Жировая болезнь печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) - хроническое полиэтиологическое заболевание печени, которое проявляется отложением жира в печеночных клетках с прогрессированием в стеато-гепатит, стеатофиброз и цирроз. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени достаточно высокая, данная патология затрагивает до четверти населения планеты. В России этот показатель достиг 37,1%. На протяжении многих лет НАЖБП пристально изучается экспертами различных специальностей. Уже являясь основной причиной хронических заболеваний печени, это заболевание на данный момент неуклонно распространяется и, по мнению многих авторов в ближайшие 10 лет станет основной причиной трансплантации печени.

НАЖБП оказывает влияние на прогрессирование ССЗ. Эпидемиологическими исследованиями последних лет показано, что наличие у пациента НАЖБП повышает риск развития ССЗ, являясь не просто маркером сердечнососудистой патологии, но и фактором ее патогенеза. Крупными клиническими исследованиями доказано, что НАЖБП связана с высокой распространенностью ССЗ независимо от их факторов риска.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является анализ взаимосвязи неалкогольной жировой болезни печени и кардиоваскулярного риска.

Задачи исследования:

1. изучить механизмы повышения кардиоваскулярного риска у пациентов с НАЖБП;

2. провести обзор способов оценки кардиоваскулярного риска при НАЖБП;

3. проанализировать современные подходы к терапии НАЖБП и снижению кардиоваскулярного риска.

Материалы и методы: статистический анализ актуальной литературы.

На сегодняшний день доказанными факторами риска прогрессирования НАЖБП являются возраст старше 50 лет, метаболический синдром (МС), дислипидемия, инсулинорезистентность (ИР), сахарный диабет 2-го типа (СД 2), дисбиози мононуклеотидный полиморфизм гена PNPLA3. Ранее было принято считать, что НАЖБП сочетается с ожирением, однако в свете последних исследований выяснилось, что патология может развиться у людей без избыточного веса (тощая НАЖБП).

Жировая ткань является своеобразным эндокринным органом, который секретирует различные адипоцитокины, а в частности адипонектин, который обладает противовоспалительным и антиатерогенным эффектом, способен восстанавливать инсулинорезистентность тканей. К тому же адипонектин ингибирует трансформацию макрофагов в пенистые клетки, стимулируя их к выработке противовоспалительного интерлейкина-10. Так же он подавляет развитие печеночного фиброза через множественные механизмы, как прямо влияя на звездчатые клетки Купфера, так и косвенно, через свои противовоспалительные эффекты.

Инсулинорезистентность - одна из ключевых причин развития НАЖБП, а, следовательно, и ССЗ на фоне заболевания печени. Вследствие ИР ускоряется липолиз, что приводит к повышению уровня свободных желчных кислот (СЖК), которые направляются в печень, оказывают гепатотоксичное действие и способствуют появлению дислипидемии. Так же ИР может повышать экспрессию молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1), выделения эндотелина-1 и снижения выработки оксида азота (NO), что способствует развитию атеросклероза и тромбоза.

В развитии НАЖБП важную роль играет активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и параллельно депрессия антиоксидантных ферментов печени. Оксидативный стресс при переходе НАЖБП в стадию неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) запускает механизм повреждения мембран печеночных клеток и продукцию профиброгенных цитокинов. Так же, экзогенные токсические вещества, являющиеся факторами риска развития атеросклероза, могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода. Это, в свою очередь, приводит к повреждению ДНК гладкомышечных клеток, которые приобретают способность к фагоцитозу, миграции из интимы в медию и окончательному их превращению в пенистые клетки. Происходит активация миелопероксидазы в макрофагах атеросклеротических бляшек, которая участвует в окислении ЛПНП в атеросклеротической бляшке.

Оксидативный стресс - это состояние дисбаланса между образованием реактивных форм кислорода (РФК) и антиоксидантной защитой. Он играет важную роль в патогенезе НАЖБП и ССЗ. Оксидативный стресс может повреждать ДНК, белки и липиды клеток печени, вызывая перекисное окисление липидов (ПОЛ), активацию фактора ядерного транскрипционного фактора NF-kB и выделение цитокинов (TNF-a, IL-6). Так же данный процесс может повреждать интиму сосудов и соответственно вызывать атеросклероз.

Генетические изменения, вовлеченные в патофизиологию НАЖБП, включают полиморфизмы в пататин-подобной фосфолипазе, содержащей домен 3 (PNPLA3) и трансмембранный член 6 суперсемейства 2 (TM6SF2) генов. Модификации этих генов повышают риск развития жировой дистрофии печени, НАСГ, фиброза и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако рядом исследователей было доказано что эти же гены обладают кардиопротекторными свойствами.

Дисбиоз так же так же является заболеванием, которое может привести к таким осложнениям как НАЖБП и ССЗ. Вследствиенарушения барьерной функции кишечника с последующим повышением проницаемости барьера слизистой оболочки. Следовательно, кишечные микробы и / или микробные продукты, обозначаемые как ассоциированные с микробами или патогенами молекулярные структуры (MAMP/PАМP), такие как липополисахариды или пептидогликаны, и DAMP (например, высвобождаемые из поврежденных энтероцитов), попадают в системный кровоток, где они активируют различные клеточные сигнальные пути, индуцируя системную воспалительную реакцию, связанную с дисбиозом кишечника. Это воспаление, связанное с дисбиозом кишечника, может быть центральным звеном между кишечной микробиотой и развитием кардиометаболических заболеваний, таких как атеросклероз.

На данный момент многие исследователи пришли к выводу, что смертность от ССЗ у пациентов с НАЖБП повышается. Отдельно можно выделить пациентов, больных НАЖБП с сопутствующим СД2. Распространенность НАЖБП у таких пациентов в разы больше чем в основной популяции (70-95%).В исследованиях Mantovani и соавт., а так жеJosloff и соавт. приведены доказательства того, что пациенты с СД 2, страдающие НАЖБП, имеют более высокий риск хронической болезни почек, макрососудистых повреждений и диабетических микрососудистых осложнений.

Выше были представлены патогенетические механизмы из которых следует, что у пациентов с НАЖБП более вероятно развитие как клинического, так и субклинического атеросклероза. В недавнем мета-анализе, опубликованном Tang и соавт., из 7951 пациента с НАЖБП более трети имели атеросклероз сонных артерий с отношением шансов (ОШ) 3,20 и распространенностью инсульта 5,04%. В то время как частота геморрагического инсульта составила 2,22%, частота ишемического инсульта при НАЖБП составила 6,05%. За исключением повышенного уровня аланинаминотрансферазы, не было значимого фактора, влияющего на наличие инсульта при НАЖБП, что подчеркивает необходимость рутинной оценки атеросклероза сонных артерий при НАЖБП.

Кроме того, сердечные аритмии чрезвычайно распространены у людей с заболеваниями сердца и могут иметь катастрофические последствия, такие как повышенный риск сердечной недостаточности, инсульта и внезапной смерти. Среди аритмий наиболее распространена фибрилляция предсердий. Удлинение интервала QT является хорошо известным фактором риска желудочковой аритмии и преждевременной сердечной смерти. Предварительные данные свидетельствуют о связи НАЖБП с удлинением интервала QT у лиц с СД 2 и населения в целом.

УЗИ печени, несмотря на то, что может выявить стеатоз только при повреждении 30% печени, по-прежнему рекомендуется в качестве первой линии исследования для подтверждения наличия жировой болезни печени из-за ее широкой доступности и невысокой стоимости. Менее простым, более точным и в то же время «золотым стандартом» является биопсия печени.

К неинвазивным методам так же относится индекс жировой дистрофии печени, который основан на ИМТ, соотношении АСТ / АЛТ и наличии СД 2, и этот показатель оценивает тяжесть НАЖБП. APRI (индекс отношения АСТ к тромбоцитам) - еще один простой в использовании инструмент для быстрой оценки наличия фиброза. Он был подтвержден для идентификации НАЖБП и может выявлять прогрессирующий фиброз у пациентов с вирусной инфекцией. APRI считается хорошим предиктором прогрессирующего фиброза у пациентов с НАЖБП. Другой широко используемый показатель - это показатель фиброза НАЖБП. В качестве используемых параметров используются возраст, уровни глюкозы, ИМТ, количество альбуминов и тромбоцитов, а также соотношение АСТ/АЛТ. Этот балл широко используется для прогнозирования прогрессирующего фиброза.

Лечение НАЖБП ориентировано на профилактику печеночных осложнений и снижение сердечно-сосудистого риска. Основными аспектами лечения является модификация традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений: достижение и поддержание оптимальной массы тела, борьба с абдоминальным ожирением, нормализация гликемии и липидного спектра крови. Пациентам без ожирения необходимо сбросить 5% массы тела, а с ожирением 10%.

Из немедикаментозных методов лечения на первом месте стоят снижение калорийности рациона и физическая активность. Питание при НАЖБП должно быть рациональным, с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров и повышением количества нерастворимой растительной клетчатки. В последние годы активно применяется средиземноморская диета. Физическая активность у пациентов с НАЖБП должна включать регулярную аэробную нагрузку: скандинавскую ходьбу, велосипед и т.д. Аэробные упражнения также способствуют уменьшению содержания липидов в печени даже при отсутствии существенного снижения массы тела.

Хотя НАЖБП является распространенным заболеванием, не существует утвержденных тактик медикаментозного лечения. В настоящее время было предложено несколько терапевтических средств, которые находятся на стадии оценки. На данный момент модуляторы активности глюкагоноподобного пептида 1 (GLP1) были протестированы в клинических испытаниях с многообещающими результатами. Имеющиеся данные исследований сердечно-сосудистых исходов свидетельствуют о том, что GLP-1 длительного действия (лираглутид и семаглутид) снижают основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов с СД 2 с высоким риском CCЗ.

Согласно последним данным, пиоглитазон, агонист рецептора, активируемого пролифераторомпероксисом (PPAR-г), уменьшает системную резистентность к инсулину и улучшает гистологические признаки НАЖБП / НАСГ, а именно стеатоз, некровоспалительную активность, а также прогрессирующий фиброз. Однако гепатопротекторный эффект глитазонов после отмены препарата длится недолго. Пиоглитазон умеренно снижает основные случаи ССЗ у пациентов с СД 2, но вызывает значительное увеличение веса (за счет увеличения подкожной жировой ткани) и увеличивает риск застойной сердечной недостаточности

Агонисты фарнезоидных Х-рецепторов так же находятся в поле интересов исследователей. Среди препаратов этой группы выделяется обетихолевая кислота, производная желчной кислоты, которая активирует FXR, продемонстрировала оптимистичные результаты в ряде исследований.; она снижала маркеры фиброза и воспаления печени у пациентов с НАЖБП и СД2.

Выводы

1. В основе повышения сердечнососудистого риска на фоне НАЖБП лежат общие механизмы развития этих патологий: нарушения липидного обмена, инсулинорезистетность, оксидативный стресс, субклиническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушение секреции адипоцитокинов, нарушения кишечной микробиоты.

2. При оценке величины сердечнососудистого риска у пациентов с НАЖБП необходимо учитывать и количественно оценивать степень развития фиброза печени.

3. Основными аспектами лечения НАЖБП является модификация традиционных факторов риска сердечнососудистых осложнений: достижение и поддержание оптимальной массы тела, борьба с абдоминальным ожирением, нормализация гликемии и липидного спектра крови. Медикаментозные способы лечения НАЖБП в настоящее время активно разрабатываются.

Методические рекомендации

Учитывая, что пациенты с НАЖБП имеют более выраженные проявления атеросклероза, а прогрессирование НАЖБП до неалкогольного стеатогепатита или цирроза приводит к ускорению атерогенных процессов, НАЖБП необходимо рассматривать как дополнительный фактор риска сердечнососудистых заболеваний.

печень жировой цироз гепатит

Размещено на Allbest.ru