Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Мікродискектомія поперекового відділу хребта

Мікродискектомія поперекового відділу хребта

У дослідженні зазначено, що ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія - є сучасною малоінвазивною методикою котра має ряд переваг перед відкритою мікродискектомією: мінімальне пошкодження м’яких тканин та мінімальний контакт з нервовими структурами.

Рубрика Медицина
Вид статья
Язык украинский
Дата добавления 23.09.2023
Размер файла 7,2 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мікродискектомія поперекового відділу хребта

Піонтковський Валентин Костянтинович

доктор медичних наук, доцент, Заступник директора з реформування надання медичної допомоги, КП «Рівненська обласна клінічна лікарня ім.Ю.Семенюка» РОР, м. Рівне

Анотація

Проведено ретроспективний аналіз 150 клінічних випадків хірургічного лікування гриж дисків поясничного відділу позвоночника у пацієнтів, яким була проведена ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія. Дана методика дозволяє малоінвазивно під місцевою анастезією ввести ендоскоп в дзвінковий канал і під візуальним контролем провести декомпресію нервового корешка шляхом видалення грижевого випиву. Однак методика не є універсальною і не може бути застосована всім пацієнтам. Достовірний практичний досвід показав, що хірург може зустрітися з певними технічними труднощами в краніальній або каудальній міграції секвестра, у ряді випадків доступу на рівень L5-S1 з-за високого стояння гребня підвздошної кістки. Однак при наявності правильних показань ця методика дозволяє в короткий термін вирішити проблему компресійного корешкового синдрому.

Зазначено, що ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія - є сучасною малоінвазивною методикою котра має ряд переваг перед відкритою мікродискектомією: мінімальне пошкодження м'яких тканин та мінімальний контакт з нервовими структурами; не потребує загального знечулення, може проводитись під місцевою анастезією, що є принциповим для людей старшої вікової групи та соматично обтяжених пацієнтів коморбідною патолгією; х хороша візуалізація інтраканальних структур під оптичним збільшенням зменшує ризик пошкодження нервового корінця; мінімальний ризик інфекційних ускладненнь; прямий доступ до екструзії через природній форамінальний отвір; коагуляція епідуральних судин із застосуванням радіочастотного електрода з робоччою температурою до 42 градусів по цельсію зменшує ризик епідурального фіброзу на відміну від традиційного електрокоагулятора; швидке післяопераційне відновлення зменшує кількість днів непрацездатності.

Ключові слова: грижа диску, ендоскопічна мікродискектомія, поперековий остеохондроз.

Abstract

мікродискектомія поперековий відділ хребет

Piontkovskyi Valentyn Kostyantynovich Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Deputy Director for Medical Care Reform, Rivne Regional Clinical Hospital named after Yu. Semenyuk, ROR, Rivne

MICRODISCECTOMY OF THE LUMBAR SPINE

A retrospective analysis of 150 clinical cases of surgical treatment of lumbar herniated discs in patients who underwent endoscopic transforaminal microdiscectomy has been performed. This technique allows minimally invasive insertion of the endoscope into the spinal canal under local anaesthesia to decompress the nerve root by removing hernial protrusion under visual control. However, this technique is not universal and cannot be applied to all patients. Considerable practical experience has shown that the surgeon may encounter certain technical difficulties in cases of cranial or caudal sequester migration and in some cases the access at L5-S1 level is difficult due to the high standing of the iliac crest. However, if there are correct indications, this technique allows solving the problem of radicular compression syndrome in a short time.

It is noted that endoscopic transforaminal microdiscectomy is a modern minimally invasive technique that has a number of advantages over open microdiscectomy: minimal damage to soft tissues and minimal contact with nervous structures; does not require general anesthesia, can be performed under local anesthesia, which is fundamental for people of the older age group and somatically burdened patients with comorbid pathology; x good visualization of intracanal structures under optical magnification reduces the risk of nerve root damage; minimal risk of infectious complications; direct access to the extrusion through the natural foraminal opening; coagulation of epidural vessels using a radio frequency electrode with a working temperature of up to 42 degrees Celsius reduces the risk of epidural fibrosis, unlike a traditional electrocoagulator; quick postoperative recovery reduces the number of days of incapacity for work.

Keywords: disc herniation, endoscopic microdiskectomy, lumbar osteochondrosis.

Постановка проблеми

Хірургічне лікування гриж поперекового відділу хребта являється єдиним методм радикального вирішення проблеми компресійного корінцевого синдрому. Починаючи з 1934 року коли Mixterі Barrдоповіли про 12 успішних операцій лямінектомії і видалення грижі диску [1] і до сьогодні дане втручання пройшло ряд трансформацій.

Аналіз останніх досліджень і публікацій

До початку 2000 років золотим стандартом хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків була - мікродискектомія із застосуванням хірургічного мікроскопа та мікроінструментів за методикою Caspar[2,3]. Ця методика досить добре себе зарекомендувала завдяки малоінвазивності та атравматичності і за десятиріччя застосування набула широкої популярності серед спінальних хірургів.

Однак на початку 1990-х років зявляється альтернативна методика - ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія (ЕТМ)[4-6]. Хірурги почали використовувати два основних доступи - латеральний (RichardWolf) та задньо-латеральний (JoyMax, Thesyss, MaxMore). На думку багатьох авторів [4-6] і на нашу думку задньо-латеральний доступ має ряд переваг: можливість часткової резеції фасетки дозволяє збільшити простір для ендоскопа та вирішити проблему латерального стенозу, а також частково провести ревізію міжтілового проміжку в той час як чисто боковий підхід дозволяє тільки видалити вільні секвестри з каналу. Якщо довгий час хірурги відносились до цієї методики досить скептично то сьогодні прихильників ендоскопічної трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії все більше і більше, а велика кількість наукових публікацій вказує на значні переваги цієї методики перед відкритою хірургією[7-10].

Крім того, ряд хірургів не обмежуються лише мікродискектомією, а застосовують ендоскопічну хірургію для видалення кіст дуговідросчатих суглобів [11], та для хірургічного лікування різних форм стенозу [12-15].

Мета статті - оцінити ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії, виділити недоліки та переваги даного методу в порівнянні з традиційними методиками, на основі отриманих даних визничити основні покази та протипокази до даної процедури.

Виклад основного матеріалу

Аналіз матеріалу базується на вивченні 150 історій хвороб хворих з грижами поперекового відділу хребта, які лікувалися в Обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» з квітня 2016 року по квітень 2018 року. Серед пацієнтів було 82 жінки та 68 чоловіків віком від 16 до 87 років. Усім хворим в передоперційному періоді було проведено МРТ або КТ поперекового відділу хребта, функціональні рентгенограми, загально - клінічні обстеження.

Показами до проведення оперативного втручання були: неефективність консервативного лікування компресійного корінцевого синдрому протягом 6-8 тижнів, кауда - синдром, гострий парез ступні, наростання неврологічної симптоматики на фоні консервативного лікування.

У 102 (68%) випадків хворих грижа була на рівні L4-L5, у 37 (24,7%) хворих на рівні L5-S1, у 3(2% ) хворих на рівні - L3-L4, у 5 (3,3%) на 2 рівнях L4-L5 і L5-S1, у 1 (0,7%) хворого на рівні L1- L2 і у 2 (1,3 %) хворих на рівні L2-L3. По локалізації грижі в середині хребтового каналу розподіл хворих вказано в таблиці.

Таблиця

Розподіл хворих що до розташування грижі

Рівень

Локалізація

L1-L 2

L2-L3

L3 -L4

L4-L5

L5-S1

L4-L5-

S1

Серединна

1

2

15

5

Парамедіанна

1

1

1

78

30

4

Форамінальна

7

2

1

Екстрафорамінальна

2

Всього

1

(0,7%)

2

(1,3%)

3

(2%)

102

(68%)

37

(24.7%)

5

(3,3%)

Разом

150

Техніка проведення операції: Оперативне втручання проводили набором MaxMoreзапропонованим T.Hooglandз використанням хірургічної техніки outside- in[4-6] (рис.1)

Рис.1. Набір для проведення трансфорамінальної ендоскопії MaxMore

В положенні хворого на животі проводили розмітку для визначення траекторії входу дилятаторів. На рівні L5-S1 відступали від серединної лінії 12-14 см., на L4-L5 - 10-12 см., а на рівн^1-Ь2- L3-L4 - 8-10 см., для визначення кута входу проводили траекторію через верхівку латеральної фасетки і основу грижі. Після проведення місцевого знечулення 2% розчином лідокаїну встановлювали спінальну голку на верхівку латеральної фасетки (рис.2а), по голці вводили шпицю - провідник (рис.2б), по якій вводили мякотканинні дилятатори, голку Tom- Shidi, та кісткові розвертки від 4,5 до 9 мм почергово (рис.2в), всі дії контролювали за допомогою електронно - оптичного перетворювача в 2-х проекціях (рис.2г).

а

б

в

г

Рис.2. Етапи проведення трансфорамінального доступу: а - розмітка траекторії входу і місцева анастезія; б - введення шпиці - провідника; в - введення кісткових розверток; г - ЕОП - контроль.

Після проведення часткової резекції латеральної фасетки трансфорамінально вводили робоччу канюлю (рис.3а) по котрій вводили ендоскоп (рис3б) з постійною подачою стерильного фізрозчину попередньо підігрітого до температури тіла з тиском 80 мм. водного стовпчика. Після ідентифікації грижового випячування видаляли його за допомогою мікроронжера (рис.3в), а великі секвестри котрі не поміщалися в робоччий канал ендоскопа евакуйовували разом з оптикою (рис.3г).

а

Б

в

г

Рис. 3. Етапи проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії: а - введення робоччої канюлі; б - введення ендоскопа з постійною подачею стерильного фізрозчину; в - ідентифікація і видалення грижового випячування; г - евакуація великого секвестру.

Для повного видалення дрібних часточок диску, епідуральних злук та розволокненої задньої поздовжньої зв'язки застосовували радіочастотний електрод Trriger- Fle xщо приєднували до радіочастотного генератора з робоччою температурою на його кінці до 42 градусів по цельсію. Низькотемпературна коагуляція зменшує реакцію навколишніх канин на втручання і є профілактикою утворення епідурального фіброзу. Позитивною ознакою повної декомпресії корінця вважали наявність пульсації твердої мозкової оболонки та корінця (рис 4)

Рис.4. Візуалізація нервового корінця після повного видалення грижі.

В післяопераційному періоді проводили контрольне МРТ обстеження для верифікації повного видалення грижі (рис5.)

Рис.5. Фотовідбитки МРТ пацієнта М. 44 роки, а - до та б - після проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії

Варто зупинитися на слідуючих технічних складнощах та ускладненнях з котрими ми зустрілися:

1) В 3-х випадках (2%) на рівні L5-S1, у хворих з астенічною тілобудовою, не вдалося провести трансфорамінальний доступ через високе стояння крила здухвинної кістки, що стало причиною проведення відкритої операції.

2) На початкових етапах освоєння методики у 5 (3,3%) хворих не була проведена повна евакуація матеріалу грижового випячування черезвідсутність досвіду, та значну міграцію секвестру по каналу, що стало причиною повторного проведення оперативного втручання.

3) У 10 хворих протягом 6 місяців виник рецидив грижі - даний факт ми повязуємо з тим що методика трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії не передбачає радикальної ревізії та кюретажу порожнини диску, що може призвести до міграції вільних фрагментів з міжтілового проміжку в хребтовий канал в подальшому. За даними різних літературних джерел [2, 3] рецидив гижі диску після відкритої мікродискектомії складає від 5 до 7% цей показник є незначно меншим в порівнянні з нашими результатами 9,9% ( 6,6% - рецидивів та 3,3% - не повної евакуації грижового випячування). У решти 132 (88%) хворих відмічено позитивна динаміка по неврологічному дефіциту.

4) У 2-х (1,3%) хворих з початковими явищами нестабільності через 6 та 8 місяців наросли явища нестабільності, яка проявлялася посиленням болю в спині без неврологічного дефіциту, що потребувало проведення транспедикулярної фіксації.

5) Асептичний спондилодисцит розвинувся у 2 (1,3%) хворих, який було куповано традиційною медикаментозною терапією.

6) У 2 (1,3%) хворих відбулося інтраопераційне пошкодження твердої мозкової оболонки, на нашу думку через наявність епідурального злукового процесу внаслідок тривалої хвороби та виражений центральний стеноз хребтового каналу. Для профілактики ликвореї було застосовано губку ТахоКомб та на накладання глибокого шва на рану. Дане ускладнення ніяк не відобразилось на результатах лікування, а його відсоток не є вищим ніж при проведенні традиційної мікродискектомії.

Відповідно до міжнародного опитувача якості життя - Oswestryсередній показник склав 21,1% що відповідає доброму результату. Динаміка больового синдрому оцінювалася за ВАШ і в передопераційному періоді складала - 8,5 балів, а через 6 місяців після операції 1,5 бали з переважанням люмбалгії і з майже повною відсутністтю корінцевого болю.

Середній ліжко - день склав 3 дні, вертикалізація хворого проводилася через 2-3 години після завершення процедури. В післяопераційному періоді хворим було рекомендовано прийняття нестероїдних протизапальних, габапентинів, периферичних міореласантів до 7 днів. Нейроторопна терація рекомендувалася до 1 місяця.

У звязку з цим можемо визначити основні покази до проведення ендоскопічної трансфорамінальної мікродискектомії:

- наявність кили міжхребцевого диску на будь-якому рівні поперекового відділу хребта з наявністю компресійного корінцевого синдрому що не піддається консервативному лікуванню пртягом 6-8 тижнів;

- гострий парез ступні;

- кауда - синдром.

До протипоказів відносимо:

- високе стояння крил здухвинної кістки що унеможливлює проведення трансфорамінального доступу на рівні L5-S1;

- наявність нестабільності хребтово - рухового сегменту на оперованому рівні;

- виражений центральний стеноз хребтового каналу;

- далека краніальна, або каудальна міграція вільного секвестру.

Висновки

Ендоскопічна трансфорамінальна мікродискектомія - є сучасною малоінвазивною методикою котра має ряд переваг перед відкритою мікродискектомією:

- мінімальне пошкодження мяких ткани та мінімальний контакт з нервовими структурами;

- не потребує загального знечулення, може проводитись під місцевою анастезією, що є принциповим для людей старшої вікової групи та соматично обтяжених пацієнтів коморбідною патолгією;

- хороша візуалізація інтраканальних структур під оптичним збільшенням зменшує ризик пошкодження нервового корінця;

- мінімальний ризик інфекційних ускладненнь;

- прямий доступ до екструзії через природній форамінальний отвір;

- коагуляція епідуральних судин із застосуванням радіочастотного електрода з робоччою температурою до 42 градусів по цельсію зменшує ризик епідурального фіброзу на відміну від традиційного електрокоагулятора;

- швидке післяопераційне відновлення зменшує кількість днів непрацездатності.

Певні анатомічні обмеження та особливості міграції вільних секвестрів потребують детального підбору пацієнтів та передопераційного планування. Ключем до вирішення цих проблем вбачаємо розробку нового інструментарію, що в майбутньому дозволить значно зменшити кількість рецидивів гриж дика.

Література:

1. Mixter W.J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal / W.J. Mixter, J.S. Barr // N.Engl.J.Med. - 1934. - Vol.211. - P.210 - 215.

2. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach / W.Caspar // Advances in Neurosurg. - 1977. - Vol.4. - P. 74 - 77.

3. Kambin P. History of disc surgery // Arthroscopic microdiscectomy. - Baltimore, 1991. - P.3 - 8.

4. Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with forminoplasty for lumbar disc herniation / T.Hoogland // Surg Tech Orthop. - 2003. - P.1-6

5. Hoogland T., Scheckenbach C. Die endoskopische transforminale diskektomie bei lumbalen bandscheibenforfallen. Orthop Prax / T.Hoogland, C.Scheckenbach // - 1998. - Vol.34. - P. 352-355.

6. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases / T.Hoogland, M. Schubert, B. Miklitz et all // Spine. - 2003. - Vol.31. - P.890-897.7. Rutten S. Endoscopic lumbar disc surgery / S. Rutten // in: Vieweg U, Grochulla F (eds) Manual of Spine Surgery. Springler, Heidelberg, New York, Dordreccht, London. - 2012. - P.303 - 308.

8. Ahn Y. Outcome predictors of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty for discogenic low back pain / Y. Ahn, S.Lee // Acta Neurochir. - 2010. - Vol. 152(10). - P.1695-1702.

9. Wang H, Huang B, Li C, Zhang Z, Wang J, Zheng W, Zhou Y Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Oct;115(10):1987-91. doi: 10.1016/ j.clineuro.2013.06.008. Epub 2013 Jul 2

10. Lee S, Kim SK, Lee SH et al (2007) Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J 16:431-437.

11.Operation of lumbar zygoapophyseal joint cyst using a full - endoscopic inter-laminar and transforaminal approach: prospective 2-year results of 74 patients / M. Komp., // P.Hahn., S.Oezdemir // Surg. Innov. - 2014. - Vol.21. - P.605 - 614.

12. Bilateral decompression of lumbar central stenosis using the full-endoscopic inter-laminar technique: a prospective, randominized, controlled study / M. Komp, P. Hanh, S.Oezdemir, et all // Pain Physician. - 2015. - Vol.18. - P. 61 - 70.

13. Rutten S. Current status of full - endoscopic techniques in the surgical treatment of disc herniation and spinal canal stenosis / S.Rutten, M. Komp, S. Oezdemir // Chines Journal of Bone and Joint. - 2014. - Vol.3. - P.571 - 584.

14. Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full - endoscopic, interlaminar technique / S.Rutten, M. Komp, P. Hanh et all // Oper. Orthop. Traumatol. - 2013. - DOI10.1007/s00064-012-0195-2.

15. Rutten S. Endoscopic disk and decompression surgery in: Haertl R., Korge A., (eds) AO - Spine - Minimally invasive Spine Surgery / S. Rutten // Techniques, Evidence, and Controversies. Thieme, Stuttgard, New York. - 2012. - P. 315 - 330.

16. Ruetten S1, Komp M, Merk H, Godolias G Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing fullendoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech. 2009 Apr;22(2):122-9. doi: 10.1097/BSD.0b013e318175ddb4

References:

1. Mixter W.J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal / W.J. Mixter, J.S. Barr // N.Engl.J.Med. - 1934. - Vol.211. - P.210 - 215.

2. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach / W.Caspar // Advances in Neurosurg. - 1977. - Vol.4. - P. 74 - 77.

3. Kambin P. History of disc surgery // Arthroscopic microdiscectomy. - Baltimore, 1991. - P.3 - 8.

4. Hoogland T. Transforaminal endoscopic discectomy with forminoplasty for lumbar disc herniation / T.Hoogland // Surg Tech Orthop. - 2003. - P.1-6

5. Hoogland T., Scheckenbach C. Die endoskopische transforminale diskektomie bei lumbalen bandscheibenforfallen. Orthop Prax / T.Hoogland, C.Scheckenbach // - 1998. - Vol.34. - P. 352-355.

6. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases / T.Hoogland, M. Schubert, B. Miklitz et all // Spine. - 2003. - Vol.31. - P.890-897.

7. Rutten S. Endoscopic lumbar disc surgery / S. Rutten // in: Vieweg U, Grochulla F (eds) Manual of Spine Surgery. Springler, Heidelberg, New York, Dordreccht, London. - 2012. - P.303 - 308.

8. Ahn Y. Outcome predictors of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and thermal annuloplasty for discogenic low back pain / Y. Ahn, S.Lee // Acta Neurochir. - 2010. - Vol. 152(10). - P.1695-1702.

9. Wang H, Huang B, Li C, Zhang Z, Wang J, Zheng W, Zhou Y Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Oct;115(10):1987-91. doi: 10.1016/ j.clineuro.2013.06.008. Epub 2013 Jul 2

10. Lee S, Kim SK, Lee SH et al (2007) Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J 16:431-437.

11.Operation of lumbar zygoapophyseal joint cyst using a full - endoscopic inter-laminar and transforaminal approach: prospective 2-year results of 74 patients / M. Komp., // P.Hahn., S.Oezdemir // Surg. Innov. - 2014. - Vol.21. - P.605 - 614.

12. Bilateral decompression of lumbar central stenosis using the full-endoscopic inter¬laminar technique: a prospective, randominized, controlled study / M. Komp, P. Hanh, S.Oezdemir, et all // Pain Physician. - 2015. - Vol.18. - P. 61 - 70.

13. Rutten S. Current status of full - endoscopic techniques in the surgical treatment of disc herniation and spinal canal stenosis / S.Rutten, M. Komp, S. Oezdemir // Chines Journal of Bone and Joint. - 2014. - Vol.3. - P.571 - 584.

14. Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full - endoscopic, interlaminar technique / S.Rutten, M. Komp, P. Hanh et all // Oper. Orthop. Traumatol. - 2013. - DOI: 10.1007/s00064-012-0195-2.

15. Rutten S. Endoscopic disk and decompression surgery in: Haertl R., Korge A., (eds) AO - Spine - Minimally invasive Spine Surgery / S. Rutten // Techniques, Evidence, and Controversies. Thieme, Stuttgard, New York. - 2012. - P. 315 - 330.

16. Ruetten S1, Komp M, Merk H, Godolias G Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing fullendoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision. J Spinal Disord Tech. 2009 Apr;22(2):122-9. doi: 10.1097/BSD.0b013e318175ddb4

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены