Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

Лечебный факультет

Реферат

На тему:

Методы хирургического лечения острого холецистита

Выполнила: Насибуллина Е.Р.

студентка группы 503

Иркутск - 2021



Оглавление

• Введение
• Выбор тактики лечения
• Пункционно-дренирующие технологии в двухэтапном хирургическом лечении острого холецистита
• Мини-доступ в лечении острого холецистита
• Лапароскопическая холецистэктомия
• Лазерная холецистэктомия
• Заключение
• Список литературы


Введение

В России заболеваемость острым холециститом занимает третье место в структуре острых заболеваний органов брюшной полости. В 94-96% пациентов причиной возникновения острого холецистита является желчнокаменная болезнь.

Холецистэктомия является радикальным методом лечения. У 20% больных холецистэктомию выполняют по поводу острого холецистита. ЛХЕ является методом выбора при остром калькулезном холецистите, однако, дискуссионным является вопрос относительно оптимальных сроков ее выполнения. Существуют две принципиальные тактики лечения: «ранняя» холецистэктомия и консервативная терапия с последующей «плановой» холецистэктомией. Каждая из них имеет своих сторонников и противников.

До настоящего времени наиболее спорными вопросами в лечении острого холецистита являются правильность постановки диагноза и сроки выполнения хирургического вмешательства с определением вида операции.



Выбор тактики лечения

При остром холецистите применяется «активно-выжидательная» тактика, рекомендованная в 1981 году ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске.

Тактика предполагает соблюдение трёх условий:

1) экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;

2) срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12-24 часов или при прогрессировании желтухи;

3) плановая операция выполняется при успешном купировании приступа. Консервативная терапия, согласно принятым алгоритмам и стандартам, включает: постельный режим, исключение приёма пищи, локальную гипотермию, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию. В обязательном порядке производится коррекция сопутствующей патологии, водно-электролитных нарушений.

С 1882 года, когда Landenbuch выполнил первую холецистэктомию, хирургический метод лечения ЖКБ остаётся основным. Современные операции отличает сниженная хирургическая агрессивность (малая инвазивность), улучшающая качество жизни пациента и течение послеоперационного периода. Пожилой и старческий возраст не должен являться фактором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лечения.

Основными факторами повышенного риска операции являются:

- сопутствующая патология;

- осложнения основного заболевания - обструкция пузырного протока, эмпиема, деструкция;

- воспалительные изменения в стенке желчного пузыря и вокруг него (инфильтрат, абсцесс);

- воспалительные изменения в желчных протоках - холедохолитиаз, холангит и как следствие - синдром механической желтухи.

Выявленное в анамнезе хирургическое вмешательство на органах брюшной полости также является фактором риска вследствие спаечного процесса и нарушения топографо-анатомических взаимоотношений органов и тканей.

В связи с этим применение малоинвазивных пункционно-дренирующих методов под контролем УЗИ у пациентов с высоким операционно- анестезиологическим риском является наиболее оптимальным и наименее травматичным способом хирургического лечения, позволяющим максимально подготовить пациента для последующей радикальной операции из МЛД или лапароскопическим способом.

Экстренная операция показана при клинической картине распространённого перитонита, причём предоперационная подготовка должна быть кратковременной, операция должна быть проведена не позже 3 часов после поступления пациента в стационар.

Если приступ купирован в течение 24 часов, пациентам показана плановая холецистэктомия лапароскопическим способом или из мини-доступа в данный эпизод госпитализации.

Если приступ ОХ не купирован в течение 24 часов, пациенты распределяются на три группы.

1-я группа - пациенты, возраст которых не более 50 лет, с отсутствующей сопутствующей патологией, продолжительностью заболевания не более 2 суток. У них по данным УЗИ отсутствуют признаки перипузырного инфильтрата, поражения желчевыводящих путей. Больным этой группы показана срочная холецистэктомия - открытая, лапароскопическая или из мини-доступа.

2-я группа - пациенты с повышенным операционно-анестезиологическим риском. В эту группу входят пациенты пожилого и старческого возраста, пациенты с выраженными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря и прилежащих тканях, с сопутствующей патологией, требующей коррекции в предоперационном периоде.

Пациентам 2-й группы показано двухэтапное лечение с применением минимально-инвазивных технологий:

а) I этап - холецистостомия под УЗ-наведением;

б) II этап - отсроченная операция - холецистэктомия из мини-доступа, лапароскопическим или «открытым» способом. Холецистэктомия показана в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях.

3-я группа - пациенты с крайне высоким операционно- анестезиологическим риском (старческий возраст, тяжёлая сопутствующая патология). Пациентам этой группы показано формирование «широкой» холецистостомы из мини-лапаротомного доступа под эпидуральной или местной анестезией с одновременным удалением конкрементов во время операции или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопа или рентгено-телевизионного контроля.

Пункционно-дренирующие технологии в двухэтапном хирургическом лечении острого холецистита

При ЧЧМХС, выполняемой под УЗ-наведением, используются следующие методики:

1. Двухмоментная методика Сельдингера с введением в просвет желчного пузыря дренажа «pig talе» (поросячий хвост) 7-8 Fr. При этом выполняется пункция ЖП через печень под УЗ-наведением, далее применяется рентгенотелевизионный контроль.

2. Одномоментная методика ЧЧМХС стилет-катетером, когда дренаж (обычно 9 Fr., например фирмы «Balton») является наружным кожухом пункционной иглы. Методика менее травматична, нежели двухмоментная техника Сельдингера; осуществляется под УЗ-контролем без применения рентгено-телевидения, не требует обученного ассистента и коротка во времени.

3. Пункция, аспирация и промывание полости желчного пузыря растворами антисептиков через просвет иглы с последующей установкой через неё холецистостомы. Это наименее приемлемый вариант дренирования, поскольку техника манипуляции предполагает несоответствие диаметра дренажа и пункционного канала. Это может привести к крово- и желчеистечению по пункционному каналу в свободную брюшную полость. Фиксация катетера в дренирующем положении достигается избытком дренажной трубки в полости желчного пузыря и в поддиафрагмальном пространстве, что помимо сомнительной фиксации еще и ухудшает дренирующие свойства установленной холецистостомы. Недостатком методики представляется микробное обсеменение пункционного канала в его интрапечёночном отделе при обратном ходе иглы.

4. Методика чрескожного дренирования полостных образований, разработанная В.Г. Ившиным, с предлагаемым комплектом инструментов для её осуществления. Данная техника наиболее близка к стилет-катетерному дренированию. Разница в том, что интубированный специальной канюлей дренаж низводится в полость желчного пузыря по гибкому направляющему проводнику. При этом снижается травматичность манипуляции, а извлечение иглы через просвет устанавливаемого дренажа исключает обсеменение пункционного канала инфицированным содержимым желчного пузыря.

Показания к чрескожной транспечёночной холецистостомии под УЗ- наведением при остром холецистите:

1. Острый деструктивный холецистит (калькулёзный и бескаменный).

2. Острый холецистит при неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 суток у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском.

3. Острый холецистит и холедохолитиаз, осложнённые синдромом механической желтухи, при неэффективности консервативной терапии и ЭПСТ.

4. Острый холецистит, осложнённый механической желтухой, на фоне острого панкреатита.

Пункционно-дренирующие операции рекомендуем проводить разработанным на нашей кафедре хирургии и внедрённым в хирургическую практику методом «свободной руки» (патент Российской Федерации №2157660 от 22.02.00.). Суть метода заключается в том, что мы отказались от использования пункционных насадок и датчиков, поддерживающих траекторию движения иглы.

Отсутствие фиксации иглы в пункционной насадке позволяет хирургу корректировать траекторию её движения в процессе дренирования. В свою очередь это даёт возможность коррекции направления хода движения пункционной иглы в пределах нескольких миллиметров.

ЧЧДЖП под УЗ-наведением у больных с диагностированным деструктивным холециститом производится рентген-контрастными полиуретановыми дренажами с фиксирующим дистальным концом типа «pig tаlе» размером 9 Fr., что позволяет надёжно фиксировать холецистостому в полости желчного пузыря.

Дренажи фирмы МИТ устанавливаются с помощью устройства дренирования полостных образований Ившина (УДПО) - патент Российской Федерации №2019200 от 15.09.94 года. Устройство представляет собой иглу с подвижной наружной металлической частью и одетым дренажом.

Этапы дренирования желчного пузыря под УЗ-наведением:

Дренирование желчного пузыря аппаратом УДПО включает четыре этапа:

1. Анестезия кожи и капсулы печени (0,25-0,5% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина). Под УЗ-наведением в плоскости сканирования после надсечения кожи методом «свободной руки» производим пункцию желчного пузыря.

2. С помощью 2-й упорной пластины осуществляется поступательное движение наружной канюли и дренажа по игле до полного его раскрытия. При этом с помощью 1-й упорной пластины фиксируется положение иглы.

3. Низведение дистального конца дренажа в просвет желчного пузыря. Под контролем ультразвукового датчика дренаж устанавливается на необходимой глубине в полости, дистальная часть типа «pig-tаlе» фиксируется снаружи специальными нитями.

4 Фиксация дренажа к коже, ультразвуковой контроль, эвакуация содержимого из желчного пузыря.

Мини-доступ в лечении острого холецистита

В России хирургия малых доступов связана с научными работами и разработками Михаила Иосифовича Прудкова. Широкое внедрение и обоснование целесообразности использования МЛД у пациентов с осложнёнными формами ЖКБ описано в научных трудах и исследованиях А.М. Шулутко.

Преимущества операций из МЛД по сравнению с лапароскопическим вмешательством:

1. Возможна ревизия желчных путей визуально и пальпаторно.

2. При необходимости возможно ушивание ложа желчного пузыря.

3. Более быстрый переход (конверсия) на традиционную лапаротомию.

4. Объективно меньше риск повреждения общего желчного протока.

5. Отсутствие напряжённого карбоксиперитонеума.

6. Возможность проведения операции под эпидуральной анестезией.

7. Возможность оперативного лечения пациентов с высокими операционными и анестезиологическими рисками.

8. Низкая стоимость инструментов, возможность быстрого обучения хирургов.

Показания для оперативного пособия из МЛД при ОХ:

1. Длительность приступа ОХ более 2 суток, при этом по данным УЗИ имеет место умеренная отёчность и слабо выраженный околопузырный инфильтрат.

2. Тяжёлая сопутствующая патология и связанный с этим высокий операционный и анестезиологический риск.

3. Противопоказания для эндотрахеального наркоза и карбоксиперитонеума.

4. Возраст пациентов более 70 лет.

5. В анамнезе перенесённые операции лапаротомным доступом.

6. Спаечный процесс в подпечёночном пространстве.

7. Конверсия при ЛХЭ на МЛД.

8. Синдром Мириззи.

9. Поздние сроки беременности.

Пациентам группы ОХ-II-A (рис. 16) операция из МЛД проводится при наличии описанных выше показаний, а также при противопоказаниях к ЛХЭ. Для пациентов группы OX-II-B, OX-III операция из МЛД показана вторым этапом после ЧЧДЖП в «холодном периоде», при наличии описанных выше показаний к МЛД и противопоказаний к ЛХЭ.

Холецистэктомию из МЛД необходимо производить после стихания острого гнойного процесса в ЖП, в так называемом «холодном периоде». При этом основная часть пациентов оперируется на 10-14-е сутки после ЧЧДЖП. Часть больных оперируется в сроки более 14 суток, что связано с необходимостью коррекции и дополнительной терапии тяжёлой сопутствующей патологии. Выписка пациентов производится на 2-3-и сутки после операции под наблюдение врачей поликлинического звена.

Противопоказания для оперативного пособия из МЛД:

1. Крайне высокие операционные и анестезиологические риски при тяжёлой декомпенсированной сопутствующей патологии.

2. Отсутствие возможности проведения как эндотрахеального наркоза, так и эпидуральной анестезии (по тяжести состояния или сопутствующей патологии).

3. Необходимость ревизии органов брюшной полости.

4. Перитонит.

5. Некорригируемые нарушения свертывающей системы крови.

6. Цирроз печени в стадии декомпенсации.

7. Рак желчного пузыря.

Этапы операции при МЛД:

1. Разрез кожи в правом подреберье на 2-4 см ниже рёберной дуги длиной 3-5 см, с формированием лапаростомы.

2. Установка кольца, осветителя, расширительных зеркал с ревизией подпечёночного пространства, выделение желчного пузыря, элементов печёночно-двенадцатиперстной связки.

3. Холецистэктомия, в основном от шейки, с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Ложе желчного пузыря коагулируется в режиме спрея, при необходимости ушивается (редко).

4. В случае холедохолитиаза - холедохолитотомия, интраоперационная холангиоскопия (по показаниям холангиография).

5. Контрольный дренаж к ложу желчного пузыря по показаниям, послойное ушивание раны.

МЛД при остром холецистите - метод выбора, особенно у пациентов группы ОХ-II-В.

хирургический лапароскопический лазерный острый холецистит

Лапароскопическая холецистэктомия

Показания к ЛХЭ при ОХ:

1. Длительность приступа ОХ не более 2-3 суток, при этом по данным УЗИ отсутствие околопузырного инфильтрата и признаков деструкции.

2. Отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии.

3. Молодой и средний возраст пациента.

Противопоказания для ЛХЭ при ОХ:

Абсолютные:

1. Общие противопоказания к ЛХЭ.

2. Длительность приступа ОХ более 2-3 суток, по данным УЗИ плотный воспалительный околопузырный инфильтрат, признаки деструкции ЖП.

3. Крайне высокие операционные и анестезиологические риски на фоне тяжёлой сопутствующей патологии.

4. Противопоказания для эндотрахеального наркоза и карбоксиперитонеума.

5. Синдром Мириззи.

6. Поздние сроки беременности.

7. Рак желчного пузыря.

Относительные:

1. Возраст пациентов более 70 лет на фоне тяжёлой сопутствующей патологии.

2. Массивный спаечный процесс в брюшной полости после перенесённой ранее лапаротомии.

3. Высокий риск конверсии при ЛХЭ.

4. Холедохолитиаз, механическая желтуха.

5. Острый панкреатит.

6. Склероатрофический желчный пузырь.

7. Цирроз печени.

8. Язвенная болезнь.

ЛХЭ при остром холецистите - метод выбора, особенно у пациентов группы ОХ-II-А. Типичную ЛХЭ выполняют из 4 доступов

Некоторые особенности, например, гепатомегалия или внутрипечёночное расположение желчного пузыря, плотный инфильтрат, могут потребовать введения пятого троакара для введения дополнительного инструмента и отведения печени. Разработана модификация ЛХЭ из трех доступов для технически простых случаев.

Этапы ЛХЭ:

1. Создание пневмоперитонеума.

2. Первый троакар для лапароскопа вводят параумбиликально по белой линии живота ниже или выше пупка.

3. Последовательно осматривают брюшную полость.

4. Второй инструментальный троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом в 45°, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени.

5. Третий и четвёртый вспомогательные троакары вводят, соответственно, по среднеключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка.

6. Пятый троакар в левом подреберье вводят при необходимости, для дополнительного отведения печени ретрактором.

7. Осматривают печень и желчный пузырь.

8. Тракция. Цель этого этапа - приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки.

9. Рассечение брюшины. Мобилизацию начинают с рассечения брюшины L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря. Далее U-образный разрез продолжают над карманом Гартмана с переходом на латеральную стенку органа.

10. Препаровка треугольника Кало. При помощи диссектора, тупфера или «пяточки» электрохирургического крючка рассеченную брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Два правила, выработанные еще в начале ХХ века, следует строго соблюдать при выделении органа.

- Первое: ни одно трубчатое образование, идущее к желчному пузырю, не должно быть пересечено до полного прояснения анатомии этой зоны.

- Второе: необходимо убедиться, что после выполнения мобилизации лишь два трубчатых образования - артерия и проток - подходят к желчному пузырю.

11. Пересечение пузырной артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в 3-4 местах на протяжении, затем пересекают его около стенки желчного пузыря.

12. Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Размер клипсы (5 или 8 мм) выбирают в зависимости от диаметра протока. Первой накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем накладывают две проксимальные клипсы. В момент клипирования в поле зрения должны находиться пузырный проток и обе бранши клипатора. Пузырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя 2 клипсы на проксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересеченная структура имеет один просвет

13. Холангиография - основной метод интраоперационной диагностики холедохолитиаза при ЛХЭ.

14. Выделение желчного пузыря из ложа печени. Мелкие очаги кровотечения контролируют с помощью электрокоагуляции. После этого желчный пузырь поднимают над краем печени.

15. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости. В брюшную полость через пупочный порт вводят пластиковый контейнер. Производят отсечение ЖП от края печени. В контейнер помещают ЖП. Затем контейнер закрывают и удаляют из брюшной полости.

16. Контрольная ревизия органов брюшной полости и завершение операции.

После извлечения ЖП и ушивания апоневроза накладывается пневмоперитонеум. Производится контрольная ревизия и гемостаз ложа, ворот печени, аспирируются остатки жидкости, осуществляется лаваж подпечёночного и поддиафрагмального пространств.

Показаниями к дренированию брюшной полости являются технические сложности во время операции: кровоточивость ложа ЖП, сомнения в надежности гемостаза, интенсивная коагуляция тканей, перфорация желчного пузыря и истечение гнойной желчи, внутрипечёночное расположение желчного пузыря (профилактика скопления жидкости и образования абсцессов).

Извлечение троакаров должно выполняться под визуальным контролем.

Апоневроз ушивается, накладываются кожные швы или скрепки.

Лазерная холецистэктомия

Для диссекции тканей и остановки кровотечения при ЛХЭ наиболее часто используется электрокоагуляция. Однако данный метод выделения желчного пузыря и коагуляции его ложа может быть источником осложнений, таких как электроожоги полых органов и трубчатых структур с их перфорацией, электроожоги печени и ложа удаленного пузыря. В послеоперационном периоде также часто встречаются серома и абсцесс подпечёночного пространства, паренхиматозное кровотечение из ложа удаленного пузыря и др. Они приводят к неудовлетворительным результатам лечения и часто требуют повторного вмешательства или реализации пункционно-дренирующих методов.

Особое место среди физических методов при холецистэктомии занимает разработка новых физических способов диссекции и коагуляции тканей, основанных на использовании электрического, лазерного и других воздействий. В современной хирургической практике для обработки ложа желчного пузыря некоторые специалисты успешно применяют газовые углекислотные лазеры, Nd-YAG (гранат неодим-иттрий-алюминиевые) и КТР (калий титан-фосфатные) лазеры.

Преимущества лазерной обработки ложа желчного пузыря:

- отсутствие прямого механического контакта инструмента с биотканью,

- эффективный гемостаз и холестаз,

- собственно стерилизующее действие излучения и минимальное воздействие на близлежащие ткани.

Монохроматичность, строгая направленность, когерентность и способность концентрировать большое количество энергии на малых площадях предоставляют лазерным установкам возможность избирательно коагулировать, испарять и резать биологические ткани бесконтактно, обеспечивая хороший гемостаз, стерильность и абластичность.

Холецистэктомия с помощью высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ), с помощью гольмиевого лазера, осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля иглой Вериша прокалывается передняя брюшная стенка, накладывается карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст., устанавливаются рабочие 10 мм и 5 мм троакары в типичных для лапароскопической холецистэктомии местах.

Лапароскоп вводится в брюшную полость через порт в околопупочной области. При ревизии брюшной полости оценивается состояние желчного пузыря, печени и определяется возможность выполнения операции лапароскопическим доступом. После этого вводятся дополнительные 5 мм порты в правом подреберье и 10 мм порт по срединной линии живота, в эпигастрии.

На первом этапе под контролем оптики с помощью диссектора и крючка производится выделение структур шейки желчного пузыря - пузырного протока и пузырной артерии и их клипирование. После этого пересекается пузырный проток и пузырная артерия. Данный этап выполняется стандартно.

Вторым этапом в 5 мм порт, установленный в правом подреберье над желчным пузырем, вводится лазерный световод. Мы использовали отечественную лазерную установку «Compact» на основе гольмиевого лазера. Под видеоконтролем производили выделение желчного пузыря из его ложа путем диссекции дистанционно, лучом с длиной волны 2088 нм в импульсно- периодическом режиме с длиной импульса 600 мкс, максимальной частотой повторения 5-10 Гц и мощностью лазерного излучения 10 Вт.

Зона коагуляции лазером контролируется с помощью пилотного луча, который позволяет четко контролировать зону, подвергающуюся облучению. Это, в свою очередь, позволяет полностью исключить вероятность повреждения желчного пузыря, сосудов и желчных протоков.

Интенсивность коагуляции контролируется расстоянием световода от поверхности печени. Равномерный коагуляционный струп, образующийся на паренхиме печени при лазерной коагуляции, обеспечивает стойкий гемостаз.

Выделение желчного пузыря данным способом одновременно обеспечивает надежную коагуляцию ложа желчного пузыря, что позволяет сократить время оперативного вмешательства, так как повторное коагулирование ложа после выделения пузыря не требуется.

В отличие от электрокоагуляции, положительным моментом лазерной коагуляции является также образование нежного струпа на поверхности паренхимы печени и отсутствие повреждения печеночной ткани в её глубине, что обусловлено малой глубиной проникновения гольмиевого лазерного излучения (0,4 мм). Данное обстоятельство подтверждено нами при гистологических исследованиях образцов ткани печени после лазерного воздействия.

Другим положительным свойством лазерного излучения является его бактерицидность, что позволяет уменьшить количество воспалительных и гнойных осложнений в послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ осложнений при «лазерной холецистэктомии» и при холецистэктомии с использованием электрокоагуляции показал существенную разницу. Количество интраоперационных осложнений у пациентов, оперированных с использованием лазера, было в 4,4 раза меньше, чем в контрольной группе, а послеоперационных осложнений было зафиксировано в 6 раз меньше.

Применение данного способа позволило также сократить длительность операции до 20 минут в среднем по сравнению с традиционными методами лечения.

Во всех случаях применения лазера при холецистэктомии в послеоперационном периоде осложнений не было. Больные выписаны под наблюдение хирургов поликлиники по месту жительства на 3-и сутки. Швы снимались амбулаторно на 7-е сутки.

Использование высокоинтенсивного лазерного излучения вместо электрокоагуляции способствует более благоприятному течению послеоперационного периода: снижению интенсивности болевого синдрома и температурной реакции тела, активности трансаминаз после операции, воспалительной реакции тканей в ранах печени по данным ультразвукового исследования. Кроме того, не развиваются осложнения, возможные при традиционной электрокоагуляции. Глубина проникновения лазерного излучения ограничена 0,4 мм и коагуляция паренхимы печени происходит лишь на глубину 0,4 мм в отличие от электрокоагуляции (до 3,0 мм). При этом отсутствует карбонизация и ожог ткани, а гемостатический эффект достигается за счет испарения крови и скручивания сосудов, что снижает вероятность вторичного кровотечения из-за механического отрыва тромбов, возникающих при электрокоагуляции.

Особенно актуальным является использование данного метода у больных с острым холециститом, у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у больных с наличием выраженной сопутствующей соматической патологии. Метод позволяет избежать возможных осложнений, которые нередко возникают при выполнении традиционных холецистэктомий.

Таким образом, лазерная гольмиевая холецистэктомия позволяет получить минимальную травматизацию тканей, отсутствие эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности, выраженный гемостатический и антибактериальный эффект. Также позволяет уменьшить риск возникновения интраоперационных осложнений, таких как паренхиматозное кровотечение из печени, повреждение магистральных сосудов и желчных протоков, послеоперационных осложнений, таких как образование гематом, сером и абсцессов в подпечёночном пространстве.

Преимущества операций малых доступов:

- отсутствие большого послеоперационного рубца;

- снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде;

- отсутствие послеоперационного пареза кишечника;

- раннее восстановление физической активности и работоспособности;

- значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;

- снижение сроков после операционного пребывания больных в стационаре;

- уменьшенная иммуносупрессия, особенно у иммунологически ослабленных пациентов;

- снижение риска образования спаек.

Недостаток - высокая стоимость оборудования, увеличение времени операций, появление ряда специфических осложнений, особенно в период освоения методов.



Заключение

Таким образом, активная тактика лечения больных с острым холециститом должна базироваться на точных сведениях о характере, распространенности воспалительного процесса, которые необходимо получить в течение первых суток с момента госпитализации пациента. Современные ультразвуковые методы позволяют получить достаточно надежную объективную информацию и выбрать адекватную лечебную тактику у большинства больных с острым холециститом и его осложнениях.



Список литературы

1. Хирургические болезни. В 2 т. Том: учебник / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

2. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. // Вестник РГМУ. - 2000. - №3. - С. 21-26.

3. Галимов О.В. Оптимизация хирургического лечения желчекаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / О.В. Галимов, В.О. Хамов, Д.М. Зиганшин // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №4.-С. 26-30.

4. Карелина Н.В. «Безгазовая» лапароскопия в лечении желчнокаменной болезни: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Карелина. Великий Новгород, 2009, 25с.

5. Хирургическое лечение острого холецистита (критическая оценка существующих установок) / С.А. Гешелин, М.А. Каштальян, В.В. Мищенко [и др.] // Клиническая хирургия. - 2008. - №3. - С. 13-16

Размещено на allbest.ru