Оформление истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оформление истории болезни

Титульный лист истории болезни

· Кем направлен больной (название лечебного учреждения).

· Дата поступления больного.

· Фамилия, имя, отчество.

· Возраст (полных лет, дата рождения).

· Пол.

· Национальность.

· Образование.

· Место работы (для учащихся - место учебы, для инвалидов - род и группа инвалидности).

· Профессия.

· Занимаемая должность.

· Домашний адрес больного или близких родственников, телефон для связи.

· Диагноз, с которым был направлен в клинику.

· Предварительный диагноз при поступлении в клинику.

· Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание;

б) сопутствующие заболевания;

в) осложнения.

Жалобы при поступлении

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

I. на что жалуется больной

2. точная локализация болезненных явлений

3. иррадиация боли

4. время появления (днем, ночью)

5. факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.)

6. характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий. Постоянный приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

7. чем купируется болезненное (беспокоящее) явление

8. поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающее болезненное ощущение.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие озноба, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашель, одышка, боли в животе, желтуха и т.д.).

Детализация жалоб при заболевании различных органов

Система органов дыхания.

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови, положение способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, ржавая, темная или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условии возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

Система органов кровообращения.

Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне IIV ребер и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье (asthma): время и условии возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (умеренно или резко), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование болей (самостоятельно, или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления (dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий"), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения (haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного, и геморроидального кровотечения, рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

Печень и желчный пузырь.

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их кол-во, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье. Диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

Поджелудочная железа.

Боль (epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острая, тупая, постоянная, приступообразная), условия возникновения, чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, запоры, поносы. Их подробная характеристика.

Система органов мочеотделения.

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли, чем купируются боли.

Мочеиспускание: кол-во мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи-ишурии).

Дизурические расстройства (dysuria): затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (во время, в начале, после или все время), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: цвет (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.), прозрачность, наличие примесей крови.

Отеки (oedema): локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

I. В течение какого времени считает себя больным?

II. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

III. Факторы, способствующие началу заболевания?

IV. С каких признаков началось заболевание?

V. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

VI. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых, дальнейшее развитие всех признаков заболевания.

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания. болезнь история кровообращение

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия. Санаторно-курортное лечение и др.), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, экг, рентгенологическое исследование и т.д.), эффективность проводившейся терапии.

г) трудоспособность за период заболевания.

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их кол-во и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психо-эмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.). профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пыли, ионизирующих радиаций и др.)

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Кол-во проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и регулярность пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком кол-ве. Алкоголь, с какого возраста, в каком кол-ве. Наркотики. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: возраст, длительность и тяжесть, травмы и их осложнения, производившееся лечение. Особо указать перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуха. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, были ли реакции на переливание. Указать производилось ли париетальное введение лекарств в течение последних 6 мес.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток. Наличие аллергических реакций. Причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность - с какого возраста, причина, группа.

Наследственность: родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), психические заболевания, геморрагические диатезы, алкоголизм. Туберкулез, сифилис.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр лица:

? выражение лица - спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

? наличие патологической маски

? форма носа - правильная, седловидная, деформация

? симметричность носогубной складки

? осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза, ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив, окраска склер

? расширение сосудов склер, свойства зрачка, форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

Осмотр головы и шеи:

? изменение движения головы (симптом Мюссе)

? изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

? изменение формы головы (квадратная, "башенный" череп)

? искривления шеи

? деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

? пульсация сонных артерий (умеренная, "пляска каротид")

? пульсация и набухание яремных вен

? наличие воротника Стокса

Кожные покровы:

? цвет

? влажность

? тургор

? пигментация и депигментация, локализация, форма

? сосудистые изменения - телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", локализация, кол-во

? кровоизлияния - локализация, кол-во, выраженность, размер

? рубцы - локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

? трофические изменения - язвы, пролежни, локализация, размер, характер поверхности

Придатки кожи:

? волосяной покров - тип оволосения. Состояние волос

? ногти - форма, исчерченность, ломкость

Видимые слизистые:

? цвет

? высыпания, локализация, выраженность

? влажность

Подкожно-жировая клетчатка:

? развитие

? толщина кожной складки в см на животе, на спине

? места наибольшего отложения жира

? отеки, локализация, распространенность, выраженность, консистенция

Лимфатические узлы:

? локализация пальпируемых узлов

? их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями, кожей, состояние кожи над лимфоузлами

Мышцы:

? степень развития

? тонус

? сила

? болезненность и уплотнения при ощупывании

Кости:

? форма

? наличие деформаций

? болезненность

? состояние концевых фаланг пальцев рук и ног

Суставы:

? конфигурация, припухлость

? болезненность при ощупывании

· Система органов дыхания

Нос: форма и размеры, деформация мягких тканей носа. Покраснения, изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Состояния слизистой носа.

Осмотр грудной клетки: определение ее формы (нормальная, коническая, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, куриная, грудь сапожника). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячиваний, западаний одной стороны грудной клетки. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный, (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная). Диафрагмальный симптом Литтена. Наличие дистанционных хрипов.

Ощупывание грудной клетки: наличие ригидности или вялость мышц грудной клетки. Местная болезненность, отечность и размер ее. Пальпация голосового дрожания (усиление, ослабление), указать точно в каких местах. Ощущение трения плевры при пальпации.

Измерение окружности груди при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (измерять на уровне сосков). Экскурсия грудной клетки в сантиметрах.

Перкуссия: сравнительная - качество перкуторного звука над легкими (ясный легочный, тупой, притуплённый, тимпанический, коробочный, металлический, звук треснувшего горшка), указать точно границы изменений звука. Треугольники Раухфуса и Гарлянда. Феномены Винтриха, Герхарда, Фридрейха.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева - 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Измерение перешейков полей Кренига с обеих сторон (в норме справа и слева 6 см).

Определение нижних границ легких по всем опознавательным линиям грудной клетки, причем отдельно указывать границы правого и левого легкого.

Таблица 2 Топографическая перкуссия

	Нижняя граница
Линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	V межреберье	-
Медиоклавикулярная	VI ребро	-
Передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
Средняя аксилярная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя аксилярная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI гр. позвонка

Активная подвижность легких по средне-ключичным, средне-подмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полулунного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади. Наличие симптома "звона монеты".

Таблица 3. Подвижность нижних краев легких

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Медиоклавикулярная
Средняя аксилярная
Лопаточная

Аускультация. Сравнительная аускультация легких. Характер дыхательных шумов: везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, с затянутым выдохом, саккодированно), жесткое дыхание, бронхиальное дыхание (амфорическое, металлическое, метаморфозированное), смешанное. Сила дыхательных шумов и точная топография, обязательно указать для каждого вида дыхания. Выслушивание побочных дыхательных шумов-хрипов. Сухие хрипы-- свистящие, жужжащие. Влажные хрипы - мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Крепитация. Шум трения плевры. Сравнительная аускультация голоса - бронхофония.

· Система органов кровообращения.

Осмотр сердечной области. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Сердечный толчок. Верхушечный толчок: локализация, сила, ритм, ограниченность или распространенность (разлитой толчок). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Надчревная пульсация, пульсация крупных сосудов на шее, набухание вен и их пульсация, положительный венный пульс, кратковременная пульсация яремных шейных вен (при тромбах). Пляска каротид; пульсация аортальных стволов и других сосудов (височные, плечевые и прочие артерии), извилистость артерии. Капиллярный пульс Квинке. Симптом Оливер-Кардарелли, Альфреда Мюссе и др.

Пальпация. Определение свойств верхушечного толчка (сильный, слабый, ограниченный, разлитой) локализация его (в каком межреберье и по какой линии). Наличие "кошачьего мурлыканья". Ретростернальная пульсация аорты (погрузить пальцы за грудину в области яремной вырезки).

Перкуссия. Определение границ относительной сердечной тупости (верхней, правой, левой) с указанием по каким линиям определены границы или на сколько сантиметров в сторону от них они проходят: верхняя (сосудистый пучок) - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - над границей печеночной тупости на 0,5-1.5 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1-2 см кнутри от медио-клавикулярной линии. Границы относительной сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются в среднем следующим образом: правая граница сердца в I, II и III межреберьях - на расстоянии 3 см, в IV межреберье - 4, левая граница в I и II межреберьях - 3, в III межреберье - 4, в IV и V межреберьях - 9 см.

Определение границ абсолютной тупости (верхней и правой): верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - по левому краю грудины от нижнего края IV реберного хряща вниз; левая - в V межреберье по медиоклавикулярной линии у верхушечного толчка.

Измерение сосудистого пучка (во II межреберье, ширина сосудистого пучка 6 см).

Длинник сердца, поперечник; их размеры по Курлову: длинник (N = 13 см) поперечник (N = 12 см).

Аускультация:

а) на верхушке;

б) во II межреберье справа у грудины;

в) во II межреберье слева у грудины;

г) у основания мечевидного отростка справа от серединной линии;

д) аускультация в точке Боткина.

Выслушивание проводить посредственное и непосредственное (по Образцову). Количество выслушанных тонов, их сила (ослабление, усиление, хлопающий первый тон, на верхушке). Имеется ли акцент второго тона на аорте или на легочной артерии. Какой оттенок тонов сердца: металлический, бархатный, дребезжащий; раздвоение и расщепление тонов, где и какого, постоянно ли? Ритм галопа (систолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический). Имеется ли маятникообразный или другие ритмы.

Выслушивание шумов: эндокардиальные и экстракардиальные шумы, проводные шумы, их иррадиация. Определение фазности эндокардиального шума (систолический, пресистолический мезодиастолический и протодиастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при перемене положения больного (лежа, стоя). Имеется ли усиление систолического шума на аортальных клапанах или на грудине на уровне 3-го ребра (в точке Боткина), при поднятии рук больным вверх (симптом Сиротинина-Кукковерова).

Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум трения, систолическое дыхание.

Аускультация сосудов: наличие тонов на локтевой артерии - симптом Образцова, наличие двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюразье на бедренных артериях, шум волчка на шейных зонах.

Пульс: количество ударов в одну минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дифференцированность, дефицит пульса. На обеих руках, ногах. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость). Артериальное давление: максимальное и минимальное кровяное давление.

Частота сердечных сокращений стоя, лежа (ударов в минуту). Артериальное давление стоя и лежа в миллиметрах ртутного столба (мм.рт.ст.).

· Система органов пищеварения.

Исследование полости рта: запах изо рта - кислый, гнилостный, каловый, ацетоновый (мочой при уремии, ацетоном при диабете), зловонный, алкоголя и др., наличие афт, пигментации, пятен Вельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний. Слизистая полости рта и твердого неба - цвет розовый, бледный, желтушный, влажный. Наличие высыпаний, изъявлений, лейкоплакии, молочница и пр.

Десны бледные, разрыхленные, кровоточивые. Серая кайма на деснах при профессиональных отравленияхвлажный, сухой, чистый, обложенный, трещины, прикусы, язвы, рубцы.

Зев: нормальной окраски, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты, миндалины нормальной величины, покраснение, припухлость, налеты, разрыхленность, наличие гнойных пробок.

Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение или побледнение, отечность, наличие пленочных наложений, дефекты, изъявления, рубцы).

Осмотр живота: форма его, общее выпячивание, вздутие, лягушачий живот, втянутый или запавший живот. Окружность живота стоя см, лежа - см. Участие живота в акте дыхания. Наличие местных втяжений и выпячиваний (форма и в каких областях). Наличие перистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика), наличие эпигастральной пульсации. Развитие на животе подкожных венозных анастомозов (голова медузы). Рубцы послеоперационные, стрии. Наличие грыж (белой линии живота, паховых, бедренных).

Перкуссия живота: для определения наличия свободной жидкости, перкуссия производится при изменениях положения больного (стоя, лежа на спине, лежа на боках).

Определение с помощью перкуссии наполненного мочевого пузыря.

Выявление местных ограниченных участков притупления перкуторного звука при хронических продуктивных перитонитах, опухолях, кистах и пр.

Аускультация: определение аускультативно-пальпаторным методом нижней границы желудка (шум плеска по Образцову). Выслушивание шумов трения над печенью и селезенкой.

Пальпация живота: производится в стоячем и лежачем положении больного:

а) поверхностная - ориентировочная пальпация. Выявление местной или разлитой болезненности, болевых точек, общего или местного напряжения мышц. Определение наличия асцита методом флюктуации (ундуляции). Выявление расширения паховых и бедренных колец, диастаз мышц. Пальпаторное определение небольших грыж;

б) глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову. Ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, поперечно-ободочной кишки, большой и малой кривизны желудка, привратника, их диаметр, консистенция, смещаемость, урчание. Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника в правом и левом фланке. В норме нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца.

Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. Аппендикулярные точки, болевые: Мак-Бурнея, Ланца, симптомы Щеткина-Блюмберга, Губергрица-Ситковского, Ровзинга.

Пальпация прямой кишки указательным пальцем, введенным в анальное отверстие, прощупывание через прямую кишку предстательной железы.

Пальпация печени по Образцову. Определение характера ее края, консистенция органа, наличие бугристости, пупкообразного вдавления, дрожания гидатид. Болезненность печени.

Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указывающие на патологию желчных путей (Симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Кера, симптом Захарьина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Менделя, Ортнера).

Перкуссия верхней и нижней границ печени. Три размера печени (по средне-ключичной, срединной линии, по левой реберной дуге) по Курлову.

Поджелудочная железа пальпация по Гротту, в месте проекции наличие болезненности.

Пальпация селезенки: в положении больного на спине и в диагональном положении по Сали (на правом боку). Болезненность, консистенция (мягкая, плотная, хрящевая). Поверхность ровная, гладкая, бугристая; пальпация вырезок селезенки.

Перкуссия селезенки: верхняя граница определяется глубокой пальпаторной перкуссией по средне-подмышечной линии, нижняя граница определяется глубокой перкуссией (плессиметр ставится под XII ребро, у свободного его края, наклонно передвигается плессиметр косо-кверху, к середине подмышечной линии). Задне-верхняя граница определяется глубокой пальпаторной перкуссией (плессиметр ставится параллельно позвоночнику под линией - перпендикуляром, восстановленным от верхней границы к позвоночнику), передняя граница селезенки определяется минимальной перкуссией (плессиметр ставят перпендикулярно под линией, соединяющей пупок с верхней границей селезенки и перкутируют от пупка в направлении к подмышечным линиям). Измерить длинник селезенки (между задне-верхней границей и передней), измерить ширину селезенки (расстояние между верхней границей селезеночной тупости и нижней границей) по Курлову.

· Система органов мочевыделения.

Пальпация почек: в стоячем положении по Боткину, в лежачем положении (бимануально). Пальпация по ходу мочеточников для выявления болезненности.

Перкуссия почек: симптом Пастернацкого (выявление болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева).

Аускультация почек: стенотический шум в околопупочной области при стенозе почечной артерии

1. Предварительный клинический диагноз (после первичного осмотра)

2. План обследования (определяется медико-экономическими стандартами)

У каждого больного производится:

· Клинический анализ крови.

· Биохимический анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Анализ кала (на яйца глистов).

· Анализ крови на RW.

· Рентгеноскопия грудной клетки.

· Электрокардиография.

· Другие лабораторные и инструментальные исследования проводятся по показаниям (УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭФГДС, анализ мокроты, анализ желудочного содержимого и др.).

3. Данные лабораторных, инструментальных и других специальных исследований:

4. Заключительный клинический диагноз (в соответствии с классификацией)

Основной диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Осложнения основного и сопутствующих заболеваний.