План ведения родов

Размещено на http://allbest.ru

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

И.О. пациентки: *****

Возраст пациентки: 20 лет

Место работы: *****

Профессия: медсестра в поликлинике

Место жительства: *****

Возраст отца: 25 лет

Профессия отца: фельдшер

Дата поступления в клинику: 17.12.2012 г.

Дата курации: 21.12.2012г.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении: пациентка жалуется на тянущую, ноющую боль в области поясницы.

Жалобы на момент курации: жалоб на момент курации пациентка не предъявляет.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в 1992 году в пос. *****, в полной семье, была единственным ребенком. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошела в школу.

Профессиональный анамнез: в настоящее время работает *****, медсестра в поликлинике. Рабочий день нормирован, работа связана с эмоциональными нагрузками. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно.

Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, ОРВИ в детском возрасте. Частые ангины. Хирургических вмешательств и травм не было.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии с 2008 года, последнее обострение наблюдалось в августе месяце 2012 года на 24 неделе беременности, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, ранее принимала препараты компенсирующие железодефицит.

Привычные интоксикации: не курит. Алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Семейный анамнез: замужем.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, укусы насекомых, грызунов отрицает. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Часто бывает за границей (связано с профессиональной деятельностью).

IV. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 26 - 30 дней, умеренные, безболеззненные.

Половая жизнь: началась с 17 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 25 лет, здоров.

Перенесенные гинекологические заболевания: не болела.

Контрацепция: не предохранялись.

Течение данной беременности:

1. Беременность первая, роды первые.

2. Дата начала последней менструации: 14 марта 2012г.

3. Течение первой половины беременности - без осложнений. Впервые обратились в женскую консультацию на 9 неделе беременности.

4. Течение второй половины беременности: на 24 неделе появились выраженные отеки на ногах, что совпадает с моментом обострения хронического пиелонефрита, лечилась в стационаре.

5. Дата первого шевеления плода - 2 августа, на 20 неделе беременности.

V. STATUS PRAESENS

1. Общий осмотр.

* Рост - 160см;

* Вес - 63 кг;

* Температура тела - 36.7⁰С;

* Тип телосложения - нормостенический;

* Общее состояние - удовлетворительное;

* Положение - активное;

* Выражение лица - спокойное;

* Сознание - ясное;

* Поведение - адекватное;

* Характер - уравновешенный;

* Походка - свободная;

* Телосложение - правильное;

* Питание больного - удовлетворительное;

* Кожные покровы и СО - бледно - розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранен, сыпь, сухость, шелушение и рубцы отсутствуют. Отеки не наблюдаются;

* Лимфатические узлы - не пальпируются;

* Мышечная система - развитие и тонус нормальные, болезненность отсутствует;

* Суставы - нормальной конфигурации, движения не нарушены.

* АД на правой руке 115/70, на левой руке 120/70.

акушерский анамнез пренатальный риск

2. Специальное акушерское исследование

* Живот формы правильного продольного овоида, увеличен за счет беременной матки. Матка с правильными контурами, в нормальном тонусе, при пальпации безболезненна.

* Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 30 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 21 см.

* Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, у роженицы - 15 см.

* Высота дна матки над лоном - 38 см.

* Окружность живота - 102 см.

* Предполагаемая масса плода - 3900 гр.

* Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (38 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупнее, менее плотный и округлый, чем головка). Продольное положение.

2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации не подвижна)

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

VI. АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 39 - 40 недель, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, крупный плод.

VII. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз: беременность 39 - 40 недель выставляется на основании, собранного акушерского анамнеза, дата начала последней менструации 14.03.2012г., и на основании достоверных признаков беременности, ощущение шевеления плода врачом при пальпаторном обследовании и аускультативное выслушивание сердцебиения плода.

Сопутствующее заболевание: диагноз хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выставляется на основании данных анамнеза и показаний лабораторных исследований (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко).

Сопутствующее заболевание: диагноз железодефицитная анемия в стадии ремиссии выставляется на основании данных анамнеза и показаний лабораторных исследований (клинический анализ крови).

Осложнение: хроническая фетоплацентарная недостаточность выставляется на основании наличия у пациентки сопутствующих заболеваний (хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, железодефицитная анемия в стадии ремиссии).

Осложнение: крупный плод, выставляется на основании данных специального акушерского исследования: высота дна матки над лоном - 38 см, окружность живота - 102 см.

VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Начать консервативное ведение родов.

В первом периоде родов необходимо следить за характером родовой деятельности и сердцебиением плода, проводить профилактику гипоксии плода, медикаментозное обезболивание и введение спазмолитиков проводить только по показаниям.

Во втором периоде необходимо следить за вставлением и продвижением головки в полости малого таза, в случае клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, роды закончить путем операции кесарева сечения.

Третий период родов необходимо вести активно. В момент рождения туловища, необходимо ввести 10ЕД окситоцина подкожно в область бедра. Допустимая кровопотеря 0,2, к исходной массе тела.

IX. ПРЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Эмоциональные нагрузки на работе: 1 балл

Обострение заболеваний почек: 4 балла

Анемии: 2 балла

Сумма: 7 баллов

По шкале риска: 7 баллов соответствует средней степени риска. Плоду угрожает внутриутробное инфицирование и внутриутробная гипоксия.

Размещено на Allbest.ru