Причины изменения цвета коронковой части зубов и методы лечения дисколоритов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра терапевтической стоматологии

ОТЧЕТ ПО НИР

Тема: Причины изменения цвета коронковой части зубов и методы лечения дисколоритов

Научный руководитель: Ассистент терапевтической

Стоматологии Абдулахова Джамиля Арсеновна

Исполнитель: Студент №537 и группы Кантаидоу Софиа



Содержание

коронковый зуб цвет пульпа

Введение

1. Теоретические основы изменений цвета коронковой части зубов

1.1 Причины изменения цвета зуба с жизнеспособной пульпой

1.2 Причины изменения цвета зуба с нежизнеспособной пульпой

2. Дисколориты и методы их лечения

2.1 Понятие дисколоритов и основные методы изменения цвета коронковой части зуба

2.2 Показания и противопоказания к домашнему отбеливанию зубов

2.3 Протокол процедуры домашнего способа отбеливания зубов

2.4 Методы и приспособления для домашнего отбеливания зубов

2.5 Принципы домашнего отбеливания зубов с помощью системы WhiteLight

2.6 Принципы домашнего отбеливания зубов с помощью системы Opalescence

Заключение

Список использованных источников

Приложение 1

Приложение 2



Введение

Проблема исследования. Во все времена здорового и успешного человека отличала его улыбка, а именно здоровые и белоснежные ровные зубы. С каждым годом тема о здоровом образе жизни и респектабельной внешности становится все более актуальной, а процедура отбеливания зубов - наиболее распространенной и популярной услугой в стоматологических клиниках. В последние годы на рынке медицинских товаров особое место занимают домашние комплексы для отбеливания зубов, которые получили широкое распространение среди населения.

Актуальность исследования. Мода на цвет зубов менялась в разные эпохи: были времена, когда зубы искусственным путем делали темными, так как это указывало на регулярное потребление сахара и, соответственно, служило показателем благополучия и материального достатка (Акулович А.В. с соавт., 2008). В период цивилизации майя была мода на украшение зубов нефритовыми вкладками. Более четырех тысяч лет назад в Японии была традиция по декоративному окрашиванию зубов. Это косметическая процедура называлась «охагуро». В результате такого окрашивания зубы становились темно-коричневого цвета. (Нечай Е.С. с соавт., 2001; Поповкина О.А., 2009; Ais, Ishikawa, 1999). Однако уже более двух веков человечество ведет борьбу за белоснежный цвет зубов, считая именно его эталоном красоты, здоровья (физического и душевного) и молодости (Акулович А.В. с соавт., 2008). С середины XIX века процедуру осветления девитальных зубов «мертвых» проводили с помощью хлорной извести, где активным элeментом являлся хлор, так же применялся хлорид алюминия, натрия пероксид, натрия гипофосфат, пирозон (перекисный эфир), щавелевая кислота, серная кислота и др. (Рональд E., 2000; Ватте А., 2002; Базикян Э.А., 2008; Николаев А.И. и соавт.. 2008). В 1884 году было описано отбеливание зубов перекисью водорода (H2O2). В конце XIX века было клинически испробовано отбеливание витальных зубов при помощи пероксида и эфира, а уже в начале XX века для проведения отбеливания витальных зубов использовали перекись водорода с дополнительным нагреванием и световым воздействием. Доктор Кlusmiеr в 1960 году предложил методику домашнего отбеливания зубoв c применением 10% раствора пeрoкcидa карбамида (Ральф Г., 1998; Иоффе Е., 2001; Гольдштейн Р., 2003; Крихели Н.И., 2007б). В настоящее время наиболее приемлемыми являются методики, включающие отбеливание депульпированных зубов 35% раствором натрия пербората или пероксид водорода (NaBOs - 4H2O). Витальное отбеливание проводится в кабинете врача стоматолога 35% H2O2). Так же проводится домашнее отбеливание под руководством врача с помощью 10% раствора карбамида пероксида и его аналогов (Ральф Г., 1998; Макеева И.М. и соавт., 2000; Иоффе Е., 2001).Современные исследовательские работы в области цветовой коррекции зубов позволяют делать весьма оптимистичные прогнозы в данном направлении. При выборе отбеливающего средства и оптимального метода отбеливания должны учитываться не только причины изменения цвета коронковой части зуба, но и индивидуальные особенности каждого пациента, включая такие показатели, как цвет глаз, кожи, волос, чувствительность к некоторым лекарственным средствам [2].

Благодаря последним разработкам в области стоматологии, в настоящее время в целях безупречного отбеливания зубов люди не только прибегают к помощи стоматологических клиник, но и активно используют домашние отбеливающие системы, ассортимент которых чрезвычайно разнообразен: от отбеливающих полосок и контейнеров с отбеливателями до отбеливающих зубных паст и жевательных резинок.

Цвет коронковой части зуба находится в непосредственной зависимости от многих факторов. В первую очередь, это состояние эмали, покрывающей зуб. Специалисты различают около 30 оттенков зубной эмали, определяющих цвет зубов - от желтоватого до серого, и во всех этих случаях зубы могут быть вполне здоровыми. Большую роль играет наследственность, которая часто определяет цвет коронковой части зуба [9].

Цвет зубов также может меняться с возрастом человека, а также находиться в зависимости от его привычек: у людей, пристрастившихся к кофе, чаю, табаку и красному вину, довольно часто происходит изменение цвета коронковой части зуба.

Используя последние достижения в области терапевтической стоматологии можно значительно отбелить природный цвет зубной эмали. Существуют различные методы для корректировки измененного цвета твердых тканей зубов. К ним относятся: консервативные методы (химическое отбеливание, микрообразия, профессиональная гигиена полости рта), реконструктивные (реставрационные) методы (резекция дентина с последующей композитной реставрацией и изготовление виниров или люминиров) и совмещение консервативных и реконструктивных методов.

Основанием выбора метода лечения является этиологическая причина, вызвавшая изменение цвета. Самым распространённым, доступным, безболезненным и не инвазивным методом лечения дисколоритов в настоящее время является отбеливание (Рональд А. и соавт., 2002; Луцкая И.К., 2005; Поповкина О.А., 2009; Сидорова А.И. и соавт., 2012; Goldstein R.E. et al., 1995; Swift E.J. et al., 1998; Zekonis R. et al., 2003)

При отбеливания зубов с помощью химических веществ воздействуют на находящиеся в дентине пигменты а затем их активируют (Винниченко Ю.А. и соавт., 2012). Суть такого лечения заключается в осветлении ткани зубов, т.е. за счет удаления пелликулы и окрашенного налета происходит восстановлении естественного цвета эмали, или в отбеливании зубов за счет химического процесса окисления, при котором происходит изменение цвета эмали от темного до светлого. А. В. Акулович, к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ПСПбГБУЗ им. акад. И. П. Павлова, член Society for Color and Appearance in Dentistry, руководитель «Общества по изучению цвета в стоматологии» представил классификацию методов депигментации, в которой наиболее подробно описал типы и виды устранения дисколоритов.

Классификация методов депигментации Акулович А. В. И Акуловия О.Г. (2008-2012 гг.)

Осветление зубов	Отбеливание зубов
В клинических условиях
Механическое	-Абразивные пасты -Пескоструйные аппараты -Микроабразия	Аппаратное	-Фотоотбеливание -Источниками ультрафиолетового света -«Холодным»/»синим» светом -Плазменно-дуговые лампы -Лазерное
ультразвуковое	-Озонирование
		Системы химической активации
В домашних условиях
-Полоски, содержащие перекись водорода -Гели, лаки -Блески -Зубные пасты -ополаскиватели	-С индивидуальными каппами -Со стандартными каппами -Действием светоизлучающих диодов (LED)

По активному компоненту отбеливающего геля

Содержащие перекись	Не содержащие перекись
-водорода -карбамида	-молекулярное «псевдоперекисное» соединение на основе пербората натрия -Содержащие соединения хлора -патентованные композиции

Человек может изменить цвет своих зубов самостоятельно, не посещая стоматологический кабинет. В последнее время в магазинах и аптеках можно увидеть домашние отбеливающие системы. Самыми распространенными способами являются различные отбеливающие пасты, содержащие в своем составе перекись водорода, а также отбеливающие полоски и лаки. Что касается более профессионального уровня, то существуют специфические системы отбеливания, которые выдаются исключительно стоматологом и выполняются строго под его наблюдением. Такие системы могут быть клиническими и домашними. В первом случае отбеливание проходит в условиях стоматологической клиники, а во втором - отбеливание может быть проведено самостоятельно в домашних условиях с применением капп. Каппы представляют собой прозрачные пластмассовые держатели геля, которые изготовляются стоматологом и носятся на зубах дома [5]. Большинство этих методик основано на способности пероксида водорода разлагаться на воду и активный кислород тем самым они расщепляют зубной пигмент и проникают в твердые ткани зуба, вызывая их отбеливание.

Объект исследования - дисколориты. В качестве предмета исследования выступает изучение принципов лечения дисколоритов.

Цель исследования - на основе имеющихся данных изучить причины изменения цвета коронковой части зубов и рассмотреть методы лечения дисколоритов. Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

• Рассмотреть причины изменения цвета зуба с жизнеспособной пульпой;

• Рассмотреть причины изменения цвета зуба с нежизнеспособной пульпой;

• Изучить основные принципы изменения цвета коронковой части зуба;

• Изучить показания и противопоказания к домашнему отбеливанию зубов;

• Изучить протокол процедуры домашнего способа отбеливания зубов;

• Изучить принципы домашнего отбеливания зубов с помощью системы Opalescence;

• Изучить принципы домашнего отбеливания зубов с помощью системы WhiteLight.

Практическая значимость исследования. Изученные в процессе исследования методы современного домашнего отбеливания могут быть предложены в качестве системы лечения дисколоритов.

1. Теоретические основы изменений цвета коронковой части зубов

1.1 Причины изменения цвета зуба с жизнеспособной пульпой

Эмаль зуба отличается своей прозрачностью. Природный естественный цвет эмали передается по наследству, он может быть различных оттенков, от чисто белого до желтоватого и бело-голубого. Так же цвет эмали естественных зубов зависит от локализации их в зубном ряду и даже в пределах одного зуба. Оттенок зубов обычно изменяется от шейки зуба к режущему краю коронки. Пришеечная зона коронки зуба, в большинстве случаев, более темная в связи с тем, что слой эмали в этой зоне более тонкий. Если имеются обнаженные поверхности корня в пришеечной области, то они так же обладают более темной окраской, близкой к цвету дентина. Эта связано с тем, что эмаль истончается ближе к пришеечной области и в этом месте отсутствует полностью. Помимо этого, клыки, практически у всех людей, несколько отличаются от остальных зубов. Они могут иметь более темную окраску с различными вариантами оттенков (Миллер В.Д., 1998; Максимов- 15 ский Ю.М. и соавт., 2002; Ватте А., 2002; Дмитриева Л.А., 2003; Арутюнов С.Д., и соавт., 2008;). Естественный здоровый цвет зубов характеризуется наличием специфической особенности - блеска. Специалисты утверждают, что эмаль с естественной желтизной обладает большей прочностью, чем с голубоватым оттенком. Основную насыщенность цвету коронковой части зуба придает дентин, поэтому при изменении цвета зуба (потемнение, образование мутного оттенка) можно говорить о наличии патологического процесса, чаще всего скрытого.

Изменение цвета коронковой части зуба может происходить по разным причинам, как при наличии патологического процесса, так и при влиянии на зубы раздражающих внешних факторов (табакокурение, красящие напитки). В любом случае, при изменении естественного цвета зубной эмали существенно нарушается эстетика лица, особенно, когда дело касается передних зубов. В таком случае проводится отбеливание, результат которого будет напрямую зависеть от причины, которая вызвала изменение цвета [6].

Вторичная минерализация. Когда зуб травмируется или происходит его подвывих, то есть риск возникновения облитерации пульпарной камеры и дентинных канальцев коронкового дентина. Высокая степень минерализации может привести к дисфункции светопреломления тканей в коронковой части зуба, что приводит к появлению желто-коричневого окрашивания. Данное патологическое состояние может выражаться в незначительной степени и не вызывает жалоб со стороны пациентов. Люди, страдающие повышенной минерализацией, могут обращаться в стоматологическую клинику по причине чрезмерно темного оттенка зубной эмали [10].

Стирание и истончение эмали. Возрастные изменения цвета коронковой части зуба могут дополняться влиянием таких факторов, как частое применение абразивных средств гигиены ротовой полости, чрезмерная чистка зубов, а также употребление кислой пищи и напитков. Все это приводит к истончению эмали и появлению просветов более темного дентина. Возрастные изменения цвета зубной эмали также могут происходить в результате естественной стираемости и воздействия микрофлоры ротовой полости. После истончения эмали изменяется щечная поверхность зуба - она становится более плоской. Прозрачный эмалевый слой становится меньше, и зуб меняет свой цвет. Истончение эмали способствует формированию вторичного дентина по причине включения естественного защитного механизма. Данная огромная масса дентина также темнеет. Сочетание истонченной эмали и потемневшего дентина способствует формированию «старческого» вида коронковой части зубов [14].

Дефекты эмали. Пористая структура эмали объясняется пониженным содержанием в ней минеральных веществ, а также в результате нарушенного обмена веществ. В результате пищевые красители активно оседают на поврежденных участках, что приводит к серьезным эстетическим нарушениям (рис. 2).

Рис. 2 Гипоплазия эмали

Серьезные эстетические нарушения наблюдаются и у пациентов, у которых в период роста и развития зубов отмечалось чрезмерное поступление фтора в организм (рис. 3).

Рис. 3 изменение цвета зубов при флюорозе

Специалистами установлено, что повышенная концентрация фтора в зубной эмали способствует нарушению обмена веществ амебобластов, что ведет к формированию дефектной матрицы, а также к нарушению минерализации. Гистологическое исследование пораженных зубов показывает недостаточно минерализованный пористый слой, находящийся под здоровым поверхностным слоем эмали. Данное патологическое состояние носит название эндемичный флюороз эмали. При флюорозе могут наблюдаться два типа поражения - это цветовое изменение эмали и поверхностные дефекты. Отличительной особенностью пораженных зубов является блестящая поверхность с сочетанием желтых или коричневых участков. Окрашиваются при этом любые участки коронковой части зуба. В некоторых случаях могут наблюдаться точечные углубления. При серьезных поражениях эмали она теряет свой естественный блеск. При повышении концентрации ионов фтора тяжесть поражения усиливается [15].

При флюорозе зубов комплекс отбеливающих процедур является очень эффективным методом. Хороший эффект наступает при простом флюорозном окрашивании (коричневая пигментация на гладкой эмали). Меньший эффект от отбеливания наблюдается при опаковом флюорозе, характерной особенностью которого является появление плоских серых штрихов или опаковых пятен [16].

Системный прием лекарственных препаратов. Комплексное применение медикаментов во время роста и развития зубов может способствовать чрезмерному окрашиванию эмали со значительным нарушением эстетики. Самым распространенным явлением считаются так называемые тетрациклиновые зубы(рис. 4). Различная лекарственная форма медикамента определяет степень окрашивания эмали от желтого оттенка до коричневого или темно серого [3].

Рис. 4 тетрациклиновые зубы

В данном случае окрашивание возникает по причине взаимодействия тетрациклина с кристаллами гидроксиаппатита, при воздействии на ту часть зуба, которая была сформирована в момент лечения препаратами тетрациклина. В связи с этим тетрациклиновое окрашивание чаще возникает в области дентина, а не эмали зуба. В настоящее время специалисты различают три степени окрашивания тетрациклиновыми медикаментами.

Тетрациклиновое окрашивание первой степени. Окрашивание характеризуется наличием желтоватых или сероватых оттенков, которые равномерно распределяются по коронковой части зуба. При этом на эмали не образуются полоски или отдельные пигментированные пятна. Первая степень тетрациклинового окрашивания легко поддается отбеливанию при небольшом количестве сеансов (в среднем за четыре посещения стоматологического кабинета или за один сеанс домашнего отбеливания) [14].

Тетрациклиновое окрашивание второй степени. Такое окрашивание характеризуется возникновением более темных оттенков желтого или серого цвета без образования выделяющихся полосок или пятен. Тетрациклиновое окрашивание второй степени также хорошо поддается отбеливанию, но для оптимального эффекта требуется более длительное посещение стоматолога. В таких случаях более предпочтительно сочетание отбеливания в клинике и домашнего отбеливания с применением каппы. Если проводить только домашнее отбеливание, то оно может занять от 2 до 6 месяцев.

Тетрациклиновое окрашивание третьей степени. Данное окрашивание характеризуется появлением сильно выраженного темно-серого или голубого цвета с образованием специфических полосок. Отбеливание позволяет сделать коронковую часть зуба немного светлее, но пигментированные полоски при этом остаются. Для достижения положительного эстетического результата может потребоваться использование виниров с опакерами [9].

В настоящее время проблема тетрациклинового окрашивания изучена достаточно подробно, поэтому лекарственные средства с тетрациклином не назначаются беременным женщинам и детям (возраст до 8 лет). Изменение цвета коронковой части зуба может также происходить при чрезмерном попадании в организм железа.

Довольно распространенной причиной изменение цвета коронковой части зуба является воздействие различных пищевых красителей и курение. В результате воздействия табака образуется желто-коричневое окрашивание, чаще всего при этом страдает пришеечная часть зубов и лингвальные поверхности (рис. 5).

Рис. 5 изменение цвета коронковой части зуба в результате табакокурения

Курительные вещества довольно активно воздействуют на эмаль зуба - жевательный табак способствует образованию на эмали темных пятен, а марихуана вызывает образование четких колец в пришеечной части зубов рядом с десневым краем. Такие темные напитки, как чай и кофе могут вызывать образование выраженных коричневых и черных пятен. Данные пятнас трудом удаляются из ямок, фиссур, бороздок или дефектов эмали [12].

Таким образом, основными причинами изменения цвета зубов с жизнеспособной пульпой являются такие факторы, как вторичная минерализация, дефекты эмали, чрезмерное поступление фтора в организм, а также продолжительный прием антибиотиков тетрациклинового ряда.



1.2 Причины изменения цвета зуба с нежизнеспособной пульпой

При изменении цвета коронковой части зуба с нежизнеспособной пульпой решающее воздействие оказывают следующие причины.

Некроз пульпы. В настоящее время это самая распространенная причина изменение цвета зуба (рис. 6). Происходит всасывание продуктов тканевого распада в дентинные канальца (основной процент - это клетки крови), в результате чего формируется коричневое или серое окрашивание.

Рис. 6 изменение цвета зуба в результате некроза пульпы

В некоторых случаях окрашивание может приобретать черный оттенок, что может быть вызвано образованием в дентинных канальцах сульфида железа. В данном случае железо поступает из гемоглобина, а сера появляется в процессе жизнедеятельности бактериальных клеток. В связи с этим лечение направлено на полное удаление некротизированных тканей пульпы. Врачебной ошибкой может считаться отсутствие обработки рогов пульпы, где остаются некротизированные ткани. Это может способствовать изменению цвета коронковой части зуба [6].

Лекарственные препараты и материалы, используемые в эндодонтии. Изменению естественного цвета зубной эмали также способствуют некоторые лекарственные препараты или стоматологические материалы. В свое время такими материалами являлись нитрат серебра и серебросодержащие корневые цементы.

После пломбирования корневого канала необходимо тщательно удалять оставшиеся лишние части материала из пульпарной камеры. При нарушении данного правила может происходить деформация светопроведения твердыми тканями зуба. Также отмечено, что материалы, содержащие цинк-оксид-эвгенол, могут со временем темнеть [10].

Пломбировочные материалы. Что касается пломбировочных материалов, к изменению цвета зубов может привести использование различных видов амальгам (рис. 7).

Рис. 7 потемнение зуба (серо-голубое окрашивание коронковой части) в результате использования пломбы из амальгамы

Такое окрашивание является наиболее неприятным с эстетической точки зрения, поэтому амальгаму не используют при пломбировании зубов переднего отдела зубного ряда. Также амальгама не рекомендуется для закрывания трепанационных полостей на лингвальных поверхностях депульпированных зубов, это также может вызвать потемнение.

Окрашивание зубов в результате применения амальгамы довольно плохо поддается отбеливанию. Изменение цвета зубов в результате применения пломбировочных материалов может быть связано с нарушением краевого прилегания реставраций и проникновением красителей, входящих в состав табака, кофе, чая, красного вина и т.п., в дентин зуба. Появление метода адгезивной реставрации композитными материалами привело к значительному снижению частоты окрашивания зубов после их пломбирования [12].

Таким образом, основными причинами изменения цвета зуба с нежизнеспособной пульпой могут стать такие, как некроз, лекарственные препараты и пломбировочные материалы.



2. Деколориты и методы их лечения

2.1 Понятие дисколоритов и основные методы изменения цвета коронковой части зуба

Как известно, зубная эмаль обладает специфической прозрачностью. Однако основной цвет зубу придает дентин, так что если эмаль темнеет, мутнеет и приобретает неестественный оттенок, это может говорить о наличии какого-либо скрытого патологического процесса.

Изменение цвета зубной эмали в стоматологии получило название дисколорит зубов. Существуют различные классификации дисколоритов зубов По происхождения: врожденные, приобретенные. По количеству пораженных зубов: локальные и системные. По глубине поражения: внешние (только в переделах эмали зубов) и внутренние (окрашивание эмали и дентина). По механизму проникновения красящих веществ: эндогенные и экзогенные. По состоянию пульпы зубов: витальные и девитальные. (Миллер В.Д., 1998; Луцкая И.К., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Боровский Е.В. и соавт., 2011; Nathoo S.A. 1997; Hattab F.N., 1999).

Если наблюдается приобретенный или врожденный дисколорит зубов, то в первом случае изменение цвета коронковой части зуба происходит в течение жизни под влиянием различных внешних и внутренних факторов. Во втором случае дисколорит передается по наследству или от матери плоду в результате патологических отклонений.

В некоторых случаях изменение цвета коронковой части зуба зависит от проживания пациента, где может быть питьевая вода с большим содержанием минералов и солей, а также наличие вредного промышленного производства. Большое значение для окрашивания эмали имеют вредные привычки человека [1].

Изменение цвета зубной эмали может быть вызвано какой-либо травмой, в результате которой в трещинки зуба могут проникать красители. В результате неправильного гигиенического ухода за полостью рта и чрезмерного употребления красящих напитков может происходить окрашивание налета. В данном случае лечение будет направлено на удаление налета. Отбеливание же эмали при ее глубокой окраске не всегда дает положительный эффект. Причины появления каждого из этих неестественных оттенков представлены в таблице. Данные для таблицы взяты мною из диссертации Шахбазова Олега Игнатьевича «Эффективность стоматологических мероприятий при лечении дисколорита твердых тканей зубов. Оптимизация рационального выбора технологий» 2015 год.

Цвет эмали	Возможные причины окрашивания
Красная	Наследственная болезнь порфирия, характеризующаяся нарушением пигментации мягких тканей, очень часто дает осложнения и на зубную эмаль, окрашивая ее в красный цвет. Также к покраснению эмали ведет разрыв пульпарного мешочка и кровоизлияние при сильном травмировании зуба.
Синяя или голубая	Посинение эмали может происходить из-за некроза пульпы, связанного как с инфекционным заражением, так и с травмированием. Кроме того, после удаления пульпы, нежизнеспособный зуб может с годами приобрести синеватый оттенок. Голубые и синие оттенки эмали присущи такому заболеванию, как гипертиреоз. Длительное лечение тетрациклином также может привести к изменению естественного цвета эмали на голубой, особенно если препарат применяется матерью на последних сроках беременности или прописывается ребенку в первые месяц жизни, когда формируется эмаль молочных и коренных зубов. Одна из форм тетрациклина, миноциклин, назначаемый взрослым для лечения артрита и акне, при длительном применении тоже ведет к формированию синеватых пятен на зубной эмали. Еще одна причина окрашивания эмали в синий цвет -- длительное потребление воды насыщенной железом.
Зеленая	Зеленый налет на зубной эмали или ее окрашивание в этот цвет явно говорят о присутствии специфического грибка. Зубы могут зеленеть и при контакте с некоторыми металлами. Так при наличии ранее вылеченных зубов с пломбами из амальгамы, содержащей никель или медь, эмаль может окраситься в зеленый цвет. Тот же эффект возникает у работников металлургических предприятий при постоянном вдыхании паров, содержащих частички этих металлов.
Коричневая	Этот цвет эмали свойственен людям с вредными привычками -- частое курение, бесконтрольное употребление кофе и крепкого черного чая. Коричневый налет у таких людей образуется очень быстро. Полоскание рта раствором марганцовки, вдыхание паров железа, марганца и никеля, длительное отравление организма парами свинца и ртути, продолжительное воздействие на организм растворами йода или хлорированной водой также ведут к окрашиванию эмали в коричневый цвет. Кариозное пятно может по началу казаться простым потемнением эмали до коричневого оттенка. Тот же эффект иногда достигается при наличии кислотного некроза. При наличии резус-конфликта матери и ребенка, из-за разрушения значительного числа эритроцитов, зубная эмаль малыша также может окраситься в коричневый цвет.
Черная	В настоящее время в стоматологии уже не применяются материалы, окрашивающие зубы в черный цвет. К ним относятся хромовая кислота, магнезия и ляпис. Однако все еще применяемая серебряная амальгама тоже со временем приводит к почернению зуба. Тесный длительный контакт с такими металлами, как железо, марганец, никель, ртуть способствуют окрашиванию эмали в черный цвет. А вот крошащиеся черные зубы -- это явный признак, выдающий метамфетаминового наркомана.
Розовая	При травмах незначительное повреждение пульпы и внутреннее кровоизлияние, проникающее в микротрещины зубной полости и дентинные трубочки, способствует окрашиванию эмали в розовый цвет. При этом зуб не обязательно теряет свою жизнеспособность. Если при лечении и обработке канала перед пломбированием применялся резорцин-формалиновый состав, со временем эмаль такого зуба розовеет.
Серая	Серебряная амальгама при контакте с эмалью по началу дает серый оттенок, но со временем темнеет вплоть до черного. Некротированнаянеудаленная пульпа, а также в некоторых случаях ее удаление, ведут к окрашиванию зуба в темно-серый цвет с потерей характерного здорового блеска. Отравление свинцом и ртутью, продолжительное лечение тетрациклином в первые месяцы после рождения, а также серьезная болезнь аргирия, при которой в организме происходит бесконтрольное и не выводимое накопление серебра, также ведут к окрашиванию эмали в насыщенный серый цвет.
Желтая	К пожелтению зубов могут привести травмы, длительное воздействие антибиотиков, злоупотребление сахаросодержащими продуктами, вредные привычки, возрастные изменения состава эмали, истончение эмалевого слоя, ведущее к просвечиванию желтоватого от природы дентина. Кроме того этот оттенок эмали присущ таким заболеваниям, как аддисонова болезнь и гематогенная желтуха, а также проблемам с надпочечниками.

Профессиональные методы отбеливания делятся на две группы - это наружное, или витальное отбеливание, и внутреннее, или отбеливание депульпированных зубов. При витальном отбеливании используется 30%-ная перекись водорода - супероксол (Н₂О₂) или 3%-ная перекись водорода в сочетании с перборатом натрия. Принцип витального отбеливания состоит в нанесении отбеливающего средства на изолированную поверхность коронковой части зуба, которую затем освещают галогеновой лампой. Отбеливающие процедуры могут проводиться в несколько этапов, видимый результат становится заметен уже при первом посещении. Современной специфической процедурой отбеливания является лазерное отбеливание, сущность которого заключается в применении аргонового лазера [6].

Процедуру отбеливания зубов необходимо отличать от осветления. ( таблица ) Осветление зубов- восстановление естественного цвета зубов за счет абразивного снятия пелликулы и поверхностных пигментаций (Садовский В.В., 2004; Крихели, Н.И., 2008;). Его можно добиться в домашних условиях (индивидуальная гигиена полости рта) с помощью различных абразивных зубных паст (Blend-a-med Multicare+White,President, Rembrandt,Sensodyne Dental Weiss) и в условиях кабинета(профессиональная гигиена полости рта) с помощью ультрозвукового скеллинга и системы Air Flow, а так же жевательных резинок с бикарбонатом натрия и карбамидом. (Гольдштейн Р.,2003; Вавилюк А.А., 2004, Крихели Н.И., 2010 ). В.К. Леонтьев (2001) считает, что применение зубной пасты, содержащей пирофосфат (3,3%), флуористат и запатентованное кремниевое соединение(31%) с частицами округлой формы безопасно для эмали т. к. снижает ее образивность. (Леонтьев В.К 2001; Крихели Н.И., 2010). Еще одним методом лечения измененных в цвете зубов является микроабразия эмали. Суть заключается в том, что снимается микроскопически тонкий слой эмали, шлифуется специальным составом, содержащим кислотно- абразивную смесь с помощью механического наконечника (Теодор П.Кролл, Марк Л.Хелпин, 2004; Крихели Н.И., 2008). Из исследований Теодора П. Кролл и Марка Л.Хелпин (2004) микроабразивная обработка - эффективное средство для лечения изменений цвета эмали у детей и подростков, связанных с нарушением ее минерализации ((Теодор П.Кролл, Марк Л.Хелпин,2004). По данным Н.И. Крихели (2009)

Отбеливание депульпированных зубов.

Отбеливание депульпированных зубов - явление довольно распространенное. Так называемый «мертвый» зуб уже имеет характерные цветовые отличия от здоровых зубов. Это вызвано наличием большой поверхности для соприкосновения с красящими веществами, а также отсутствием пульпы, в результате чего в зубе происходят патологические цветовые изменения. Таким образом, депульпированные зубы требуют особого индивидуального подхода при окрашивании и изменении цвета коронковой части.

Изменить цвет депульпированным зубам можно при помощи офисного или домашнего отбеливания. Чаще всего применяется комплексное отбеливание, которое включает сочетание клинического и ночного (домашнего) отбеливания.

Перед проведением процедуры отбеливания пациента тщательно фотографируют. Затем с помощью рентгена проверяют состояние периапикальных тканей и качество пломбирования корневого канала.Плохо проведеннаяобтурация канала является прямым показанием для повторного эндодонтического лечения, при отсутствии которого возникающие в процессе отбеливания химические соединения будут проникать в периапикальные ткани, что приведет к развитию воспалений. При обработке коронковои части зуба удаляются все реставрации, а также по возможности участки сильно измененного в цвете дентина, например, в области рогов пульпы. Устьевая часть канала распломбировывается на 1-2 мм таким образом, чтобы пломбировочный материал оказался ниже уровня десневого края, после чего поверх гуттаперчи накладывается слой полимерно-усиленного цинк-оксид-эвгенолового цемента для герметичной изоляции устьев канала (рис. 8). Десна вокруг отбеливаемого зуба и вокруг близ расположенных зубов смазывается вазелином для защиты мягких тканей от раздражающего воздействия составляющих отбеливающей системы [7].

Рис. 8 последовательность проведения отбеливания депульпированных зубов. А -- выполняется частичнаяраспломбировка устьевой части канала ниже уровня десневого края. Для повышения эффективности отбеливающего агента все поверхности зуба подвергаются кислотному травлению. Зуб покрывается ватным тампоном, смоченным перекисью водорода. Для активации выделения кислорода используется тепловая или световая энергия. В -- домашнее отбеливание. Полость зуба заполняется смесью пербората натрия с перекисью водорода и временно пломбируется полимерно-усиленным цинк-оксид-эвгеноловым цементом. С -- реставрация зуба после отбеливания. Вновь проводится кислотное травление зубов и нанесение адгезива. Полость доступа пломбируется композитным материалом

После этого проводится изоляция измененного в цвете зуба коффердамом, который закрепляется за счет вощеной зубной нити. В этом случае коффердам должен закрывать носовую полость пациента. Затем с помощью воздуха происходит сушка зуба. После окончательного осмотра остатки пломбировочного материала и окрашенный дентин иссекаются шаровидным бором №2. Это также позволяет освежить стенки полости. Затем выполняется тотальное травление зубов гелем, содержащим 37% ортофосфорную кислоту, в течение 1 минуты.

Особенностью нанесения геля является то, что он должен полностью покрывать всю поверхность дентина и эмаль на вестибулярной и лингвальной поверхности зуба. Это приводит к удалению смазанного слоя, что в последующем значительно повышает эффективность отбеливающих агентов. Ортофосфорная кислота удаляется большим количеством воды, затем зуб подвергается сушке с помощью воздуха, спирта и хлороформа. После всех проведенных манипуляций приступают к процессу отбеливания [9].

Отбеливающие вещества

В качестве отбеливающих средств довольно часто используются окислители, в основном перекись водорода 3%. Данный окислитель полностью разлагается при действии высоких температур, выделяя при этом кислород. В настоящее время появились специальные приборы, с помощью которых можно нагреть перекись водорода до достаточно высокой температуры. Также существуют специальные лампы, выделяющие как световую, так и тепловую энергию. Еще одним мощным окислителем является перборат натрия. В сухом виде представляет собой стабильное вещество, но при смешивании с водой происходит его разложение на перекись водорода и кислород. В связи с этим для отбеливания используется пастообразная смесь 3% перекиси водорода с перборатом натрия, которая вносится в полость зуба и оставляется там до следующего посещения. Такой метод получил название домашнего отбеливания. При домашнем отбеливании специалистами отмечено образование газа.

Например, при применении для временного пломбирования полости зуба непрочного материала (пасты цинк-оксид-эвгенола), во второе посещение отмечается возникновение во временном пломбировочном материале многочисленных пор, через которые происходило выделение газа. В случае недостаточно герметичной изоляции устьевой части канала проникновение газа в периапикальные ткани может вызвать болезненную реакцию зуба на перкуссию и появление болевых ощущений в области верхушки корня [17].

Процедура отбеливания

После проведения таких процедур, как кислотное травление, промывание и высушивание, вся поверхность зуба подвергается смачиванию 3% раствором перекиси водорода при помощи ватного тампона. При этом поверхность зуба включает пульпарную камеру, трепанационную полость и эмаль на вестибулярной и лингвальнойповерхностях зуба. Затем на перекись воздействуют при помощи световой или тепловой энергии. При использовании для активации световой энергии освещение проводится в течение 10--20 мин. При использовании разогретого инструмента его используют на всех поверхностях зуба. Обязательное условие отбеливания - контроль за ватными тампонами, которые обязательно должны быть влажными. Для этого необходимо постоянно добавлять перекись водорода. Разогретый инструмент помещают в полость зуба 4--5 раз подряд, после чего прикладывают к наружным поверхностям зуба по 4--5 раз с каждой стороны.

Чаще всего для получения оптимального результата применяют комплексное отбеливание, сочетающее клиническое и домашнее отбеливание. Суть домашнего отбеливания состоит в том, что в зубную полость вносится паста на основе пербората натрия и 3% перекиси водорода. Паста должна заполнять всю пульпарную камеру, прилегая к вестибулярной стенке зуба таким образом, чтобы на лингвальной поверхности оставалось достаточно места для временной пломбы толщиной не менее 2--3 мм. Обычно для пломбирования используется полимерно-усиленный цинк-оксид-эвгеноловый цемент, однако при значительном разрушении коронковой части зуба предпочтение следует отдавать композитным материалам. В таком состоянии зуб находится в течение недели. Если в следующее посещение цвет зуба соответствует ожиданиям пациента, выполняется постоянное пломбирование зуба. В противном случае процедуру отбеливания повторяют [8].

Между вторым и третьим посещением проводят дополнительный курс домашнего отбеливания. Если после третьего посещения улучшения практически не отмечается, отбеливание прекращают.

Реставрация зубов после отбеливания

Реставрацию зубов после отбеливания проводят для восстановления утраченных тканей и для укрепления зуба. Также реставрация проводится для сохранения результатов отбеливания на более длительное время.

Рис. 9 А - выраженное иссиня-черное окрашивание центрального резца верхней челюсти в результате некроза пульпы. Окрашивание возникло в результате проникновения продуктов тканевого распада в дентинные канальцы. В -- после эндодонтического лечения, отбеливания и реставрации коронковой части зуба адгезивным пломбировочным материалом получен прекрасный результат

Полость зуба необходимо тщательно отчистить от временного пломбировочного материала и пербората натрия. Затем все поверхности зуба протравливают и восстанавливают адгезивным композитным материалом (рис. 9). Адгезив наносится на стенки полости и раздувается струей воздуха. Это обеспечивает его затекание в дентинные канальцы. Отверждение композитного материала проводится в течение 1 минуты. В целях избежания затемнения композитных материалов, для заполнения пульпарной камеры и эндодонтического доступа рекомендуется использовать материал на один тон светлее собственного цвета зуба. Наружные поверхности зуба покрываются материалом, соответствующим цвету зуба.

В завершение на поверхность зуба вновь наносится адгезив, который затекает в микропоры эмали, образующиеся в результате кислотного травления, запечатывая поверхность зуба от воздействия ротовой жидкости. Разумеется, со временем в результате чистки зубов и естественного стирания адгезив исчезает с поверхности зуба. Однако частички адгезива, заполняющие поры эмали, обеспечивают надежную защиту поверхности зуба доегореминерализации [6].

Отбеливание зубов с жизнеспособной пульпой

Отбеливание зубов с жизнеспособной пульпой является менее эффективной и менее предсказуемой процедурой. Незначительное окрашивание эмали хорошо поддается отбеливанию. Окрашивание дентина, напротив, практически не поддается наружному отбеливанию, при этом в большинстве случаев успех отбеливания бывает лишь временным.

Отбеливание зубов с дефектами эмали Гипоплазия. Чаще всего проводить отбеливание в зубах с пятнистой гипоплазией эмали вообще не следует. Даже в случае эффективности самой процедуры отбеливания в области дефекта вскоре вновь произойдет преципитация красителей. Более стойкий результат можно получить путем обработки поверхности зуба шаровидным бором №1--2 с последующим кислотным травлением и адгезивной реставрацией [1].

Флюороз. Изменение цвета зубов в результате флюороза лучше поддается отбеливанию (рис. 10). Мягкие ткани изолируются вазелином и коффердамом в соответствии с описанными выше принципами. Измененные в цвете поверхности зуба протравливаются 37% ортофосфорной кислотой в течение 60 с. Зуб промывается водой, после чего поверхность эмали высушивается спиртом или хлороформом.

Рис. 10 изменение цвета зуба в результате флюороза

На пораженные области несколько раз накладываются ватные тампоны, смоченные в 3% растворе перекиси водорода. Активация отбеливающего агента проводится в течение 10--20 мин с использованием тепловой или световой энергии. Иногда перед отбеливанием поверхность зуба аккуратно обрабатывается тонким полировочным диском или финиром. После получения ожидаемого результата поврежденные участки эмали вновь протравливаются ортофосфорной кислотой и покрываются адгезивом, затекающим в микропоры эмали, по возможности предотвращая дальнейшее изменение цвета зуба [15].

Отбеливание зубов с окрашенным дентином

Несколько лет назад наиболее распространенной причиной изменения цвета дентина являлся системный прием тетрациклина. К счастью, в последние годы подобное окрашивание практически не встречается. Мы также не будем рассматривать такой сложный, но недостаточно эффективный с точки зрения отдаленных результатов метод отбеливания, как использование 30% раствора перекиси водорода в сочетании с сильным нагреванием (более 52°С).

Более стабильные результаты отбеливания тетрациклиновых зубов удается получить в случае их депульпирования, поскольку это дает доступ к окрашенному дентину через эндодонтический доступ. Однако это также очень сложный метод, поскольку для отбеливания может потребоваться депульпирование всей передней группы зубов. Некоторым пациентам с этим видом окрашивания зубов может больше подойти эстетическая реставрация с помощью керамических виниров [8].

Отбеливание зубов, изменивших свой цвет в результате гиперминерализации коронкового дентина, а также отложения вторичного дентина вдоль стенок пульпарной камеры, возможно только после эндодонтического лечения. При этом проводится иссечение минерализованных тканей, заполняющих пульпарную камеру, после чего полость эндодонтического доступа восстанавливается светлым композитным материалом. Этот метод больше подходит для отбеливания гиперминерализованных, нежели тетрациклиновых, зубов, поскольку гиперминерализация чаще всего захватывает отдельные зубы, в то время как от тетрациклина изменение цвета наступает во всех зубах. Наружное отбеливание в зубах с гиперминерализацией коронкового дентина неэффективно [11].

Таким образом, дисколорит представляет собой процесс изменения цвета коронковой части зуба. Для лечения дисколоритов специалисты используют витальное отбеливание и отбеливание депульпированных зубов.



2.2 Показания и противопоказания к домашнему отбеливанию зубов

Мероприятия по изменению цвета зубов зависят от эстетических потребностей пациента. Не существует абсолютных показаний к отбеливанию зубов, все показания к проведению отбеливания являются относительными. Установлено, что не в каждом случае гарантирован результат, достаточный для удовлетворения эстетических желаний пациента. Необходимо отметить, что выделяют наружное отбеливание и отбеливание депульпированных зубов (внутреннее). Врач в индивидуальном порядке принимает решение, какой способ лучше подходит для данного пациента, исходя из его анамнеза, образа жизни, вредных привычек и аллергического статуса. В некоторых случаях наиболее целесообразно сочетание методик домашнего и кабинетного отбеливания (смешанное отбеливание).

Существует ряд относительных показаний, при которых врач стоматолог может рекомендовать пациенту провести курс домашнего отбеливания зубов:

* Цвет рядом стоящих зубов различен

* Возрастное изменение цвета зубов

* Окрашивание от пищевых продуктов (чай, кофе)

* Флюороз

* Тетрациклиновое изменение цвета

* Изменения цвета депульпированных зубов

* До и после-реставрационное лечение

Значительное тетрациклиновое изменение цвета требует комплекса лечебных мероприятий, таких как отбеливание и использование эстетических реставрации/виниров. Предварительное отбеливание уменьшает необходимость глубокого препарирования твердых тканей зуба при подготовке к винирам, что было бы необходимо для маскировки потемнения. Отбеливание зубов при флюорозе с множественными точечными повреждениями различных цветов сочетают с микроабразией. Отбеливание рекомендовано перед эстетическим пломбированием или протезированием в переднем отделе ротовой полости для улучшения общего оттенка, к которому затем подбирают оттенок восстанавливаемых зубов. Отбеливание может потребоваться и после реставрационных работ, когда оттенок реставрации светлее, чем естественные зубы пациента.

В своей монографии Л.А.Денисова (2002) систематизировала противопоказания для процедуры домашнего отбеливания на общие и стоматологические.

К общим противопоказаниям для использования отбеливающих систем относят:

* Аллергические реакции пациента к компонентам отбеливающего препарата

* Аллергия к материалу, из которого будет изготавливаться каппа

*Лицам до 18 лет

* Беременность и период лактации

К стоматологическим противопоказаниям для использования отбеливающих систем автор отнесла:

*Выраженную патологическую или возрастную убыль эмали

*Наличие обширных кариозных и некариозных дефектов коронковой части зубов

*Старые пломбы (более двух лет)

* Эндодонтические болезни

* Заболевания периодонта в период обострения

* Чувствительность зубов, трещины и обнаженный дентин

* Коронки или обширные реставрации в зоне улыбки

* Значительная рецессия маргинального парадонта с обнажением шеечной и корневой части зубов

Шахбазов О.И. в ддиссертации на тему «эффективность стоматологических мероприятий при лечении дисколорита твердых тканей зубов. Оптимизация рационального выбора технологий» указал еще о таких противопаказаниях как:

* Тяжелые общие заболевания пациентов

* При постоянном применении сильнодействующих препаратах

* Патологии височно-нижнечелюстного сустава

* Завышенные ожидания пациентов (Морган Д. 2004)

Следует отметить, что наличие кариеса, периапикальные болезни, болезни периодонта и чувствительность зубов не являются противопоказанием, если провести лечение до процедуры отбеливания. В случае кариеса проводят реставрацию временным пломбировочным материалом и спустя две недели с момента окончания курса отбеливания производят реставрацию материалом соответствующим новому оттенку зубов. Эти две недели нужны для того, чтобы произошла стабилизация цвета и расселся остаточный кислород, который может замедлять бондинг композита с эмалью и дентином. После эндодонтического лечения устье корневого канала эффективно герметизируют стеклоиономерным цементом, и затем проводят отбеливание. Пациентам с повышенной чувствительностью зубов, перед процедурой домашнего отбеливания, а также после нее рекомендуют в течении двух недель пользоваться гелем для снижения чувствительности. Такими десенсибилизирующими свойствами обладает гель фирмы Opalescence Ultra EZ. Так же к противопоказаниям относятся те случаи, при которых имеющиеся коронки или реставрации необходимо заменять после отбеливания, но пациент не хочет или не может себе позволить дополнительные финансовые затраты.

2.3 Протокол процедуры домашнего способа отбеливания зубов

1..Домашнее отбеливание зубов проводят не чаще одного раза в полгода под контролем врача стоматолога для обеспечения безопасности этого метода.

2. Для того, чтобы результат был прогнозируемым для изменения цвета твердых тканей зуба при назначении домашних отбеливающих средств необходимо изучать их рецептуру. Следует предупреждать пациента о том, что для достижения оптимального отбеливающего эффекта используются системы с содержанием пероксид

3. Для получения максимально эффективного результата, а также во избежании осложнений необходимо информировать пациента об отказе от курения, употребления красящих продуктов питания не только в период проведения домашнего отбеливания, но и после него. А на момент отбеливания зубов соблюдать «белую» диету.

4. В Своем автореферате на тему «Сравнительная характеристика эффективности безопасности использования средств и систем для домашнего отбеливания зубов» Поповкина О. Н. провела научные исследования и доказала, что для получения стабильных результатов отбеливания зубов в домашних условиях и уменьшения возможности возникновения осложнений следует придерживаться разработанного алгоритма:

* Сбор анамнеза.

* Установить причин дисколорита зубов и записать в историю болезни пациента.

* Рассказать пациенту о всех возможных методах устранения дисколорита зубов: отбеливание, реставрация композитными материалами, виниры, коронки или сочетание этих методов. Результат обсуждений записать в медицинскую карту.

* Наличие показаний/противопоказаний для отбеливания зубов в домашних условиях.

*Клиническое обследование. Зубы, которые планируем отбелить должны проверить по следующим параметрам: кариес, жизнеспособность, наличие рецессий, трещин, дефектов развития и обнаженный дентин. Все эти дефекты должны быть исправлены до начала отбеливания зубов.

* Определение переапикальных изменений с помощью рентгеновского снимка. Так же по снимку смотрят на размер и жизнеспособность пульпы зубов и предсказывают уровень чувствительности зубов.

* Обсуждение возможных осложнений после процедуры домашнего отбеливания зубов, а также поведения пациента после проведения курса домашнего отбеливания зубов (отказ от курения, употребления красящих продуктов питания).

* При наличии у пациента пломб, виниров, коронок его следует предупредить, что они не изменят своего оттенка.

* Оформление информированного добровольного согласия пациента на проведение процедуры лечения дисколорита зубов в домашних условиях.

* Выбор домашнего отбеливающего средства.

Выбор определяется образом жизни пациента, его предпочтениями и расписанием.Если у пациента получается носить каппы в ночное время, то ему назначают 10% перекись карбамида на 8 часов в ночное время в течении 2 недель. Со второй недели возможно увеличении концентрации перекиси карбамида (15% и 20%).Есть пациенты, которые не могут носит каппы на верхнюю и нижнюю челюсть одновременно и тогда их курс отбеливания составляет 4 недели. Так же есть пациенты, которые не могут носить каппы ночью и тогда им назначают одевать каппы на 2 часа в дневное время. Минусом такого способа ношения каппы является то, что повышенная гиперсаливация и окклюзионное давление снижает концентрацию геля.