Післяопераційна вентральна грижа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетської хірургії

Історія хвороби

Післяопераційна вентральна грижа

1.Паспортні дані

післяопераційна вентральна грижа

Ім'я пацієнта: ФІО

Вік: 63 роки

Дата народження: 2.03.1954 р.

Місце роботи: стоматологічна поліклініка No2

Проживання:м.Запоріжжя

Дата отримання: 15.04.2022

Діагноз: післяопераційна вентральна грижа.

2.Скарги при надходженні

Скарги на висувне випинання в області післяопераційного рубця передньої черевної стінки протягом півроку, різкі болі, які посилюються після фізичних навантажень, при опроміненні в лівому підребер'ї.

3.Anamnesis morbi

Вважає себе хворим протягом 6 місяців. У 2017 році пацієнтці були усунені пупкові грижі і грижі білої лінії живота. Півроку тому я стала відзначати болі, що посилюються після фізичних навантажень, тяжкість і тиск в області післяопераційного рубця. Болі в епігастрії посилилися, у пацієнта з'явилося випинання на передній черевній стінці в області післяопераційного рубця, яке почало поступово посилюватися, але підлаштовувалося в черевну порожнину.

4.Anamnesis vitae

Народився 2 березня 1954 року в Запоріжжі, в сім'ї з 4 осіб, друга дитина в сім'ї. Вона росла і розвивалася відповідно до віку. Закінчила 10 класів середньої школи, і вступила до технікуму, де провчилася два роки. Потім працювала в пекарні лаборантом. Харчування: регулярне, повне. Звичне сп'яніння: алкоголь не вживають. Алергічний анамнез: Алергічні реакції на плоди, пилок рослин і алергени тварин хворий не відзначає. Алергія на новокаїн і тютюновий дим. Спадковість: Не обтяжена. Перенесені хвороби: дитячі інфекції: краснуха, вітряна віспа, ангіна. Туберкульоз, сифіліс, висипний тиф, психічні захворювання, злоякісні новоутворення заперечує. Перенесла хірургічні втручання: в 2011 році перенесла операцію з приводу пупкової грижі і грижі білої лінії живота. 2019 рік - холецистектомія. Соціально-побутовий анамнез: умови життя задовільні. Акушерський і гінекологічний анамнез: регулярні менструації з'явилися в 13 років. Клімактеричний період в 56 років, протікає без особливостей. Супутні захворювання: варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Остеопороз. Остехондроз хребта. Метаболічний поліартрит. Гіпертонія II ступеня. Недостатність кровообігу II ступеня.

5.Status praesens objectivus

Стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Положення тіла активне. Вираз обличчя звичайне, осмислене, правильної форми, пропорційне. Очі без патологічних змін, реакція обох зіниць на світло однакова. Статура правильне, форма грудей нормостійна. Зростання 167 см, вага. Температура тіла 36,8 80 кг^{° С.}

6.Обстеження органів і систем

Шкіра: колір шкіри нормальний, покриви чисті, сухі. Еластичність знижується. Нігтьові пластини не змінюються.

Видимі слизові оболонки: блідо-рожеві, без патологій. Мова рожевий, правильної форми, покритий білим нальотом. Ясна гладкі, рожеві, нормальної вологості.

Лімфатичні вузли: не пальпуються.

Опорно-руховий апарат: загальний розвиток м'язової системи добре, немає болю при пальпації м'язів. Деформації кісток, болі при пальпації суглобів. Надключичні простір без особливостей. Тип грудного дихання. Суглоби нормальної конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах в повному обсязі.

Шия: Нормальна конфігурація, симетрична, видима пульсація судин не визначається.

Дихальна система:

Характер голосу нормальний.

Дихання не утруднене, вільне. Примусове дихання здійснюється пацієнтом через ніс. Тип дихання - грудне.

Форма грудної клітини нормостеническая, симетрична, обидві половинки рівномірно беруть участь в диханні. Кут нахилу епігастральній ділянці становить 90 градусів. Дихання ритмічне, середньої глибини. Частота дихальних рухів становить 18 в хвилину.

Пальпація грудної клітини: безболісна, еластична, голосовий тремор рівномірно здійснюється на поверхні грудної клітини в симетричних точках з обох сторін. Переломів ребер і крепітації не спостерігається.

Перкусія легких: з порівняльною перкусією в симетричних ділянках грудної клітини, ударним звуком рівної сили.

Топографічна перкусія легких:

Лінія	Праворуч	Ліворуч
L. parasternalis	5 ребер	--
L. medioclavicularis	6 ребер	--
L. axillaris anterior	7 ребер	7 ребер
L. axillaris media	8 ребро	8 ребро
L. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. лопатка	10 Міжреберя	10 Міжреберя
L. paravertebralis	9 Міжреберя	9 Міжреберя

Рухливість нижнього краю легенів:

Права легеня	Ліва легеня	Загальна вартість.
Дихання	Видиху	Дихання	Видиху	Праворуч	Ліворуч
L. medioclavicularis	2 см	2 см	--	--	4 см	--
L. axillaris media	3 см	3 см	3 см	3 см	6 см	6 см
l. scapularis	2 см	2 см	2 см	2 см	4 см	4 см

Верхня межа верхніх кінцівок легких:

Топографічна межа	Ліва легеня	Права легеня
Верхній (над ключицею)	3 см	3 см
Висота верху	VII ш.п.	VII ш.п.
Поля Кроеніга	6 см	6 см

Аускультація легенів: при аускультації над легенями в подлопаточної, пахвовій області, на передній поверхні грудної клітини нижче 2 ребер і латеральній до перистернальної лінії чути везикулярне дихання. Над гортанню, трахеєю, в області рукоятки грудини, в міжлопаткової області на рівні III і IV грудних хребців чути бронхіальне дихання. Бічних дихальних шумів: крепітація, шум плеврального тертя не виявлено.

Серцево-судинна система

Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневої і сонної артерій. Пульс 64 удари в хвилину, не напружений, задовільне наповнення. Те ж саме на правій і лівій руці. Артеріальний тиск в плечової артерії становить 170/90 мм рт.

Пальпація: верхівковий поштовх пальпується на рівні п'ятого міжребер'я на 1 см батога від лівого L. medioclavicularis. Ширина верхівкового поштовху , стійка, не розлита, мала висоту.1,5 см

Перкусія серця:

Межі відносної тупості серця:

Кордон	Місцезнаходження
Праворуч	1 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'їв
Верх	На рівні 3 міжребер'я
Ліворуч	Збігається з апікальним тремором в 5-му міжребер'ї

Діаметр відносної тупості становить 12, 5 см.

Діаметр абсолютної дурості становить 9 см.

Ударні межі абсолютної тупості серця:

Праворуч	По лівому краю грудини в 4-му міжребер'ї
Верх	у 4-х міжребер'ях
Ліворуч	2 см батога від лівої середини ключиці в 5 міжребер'ях

Аускультація серця: I тонус серця в точках кращого слухання (п'ятий міжребер'я зліва для мітрального клапана, біля основи метагрудини для трикуспідального клапана) чіткий, збігається з апікальним тремором і з пульсом аорти і сонної артерії. II тонус серця в точках максимального прослуховування (2 міжребер'я праворуч від грудини до точки Боткіна-Ерба для аортального клапана і 2 міжребер'я зліва від грудини для легеневого стовбура) приглушений, без розщеплення, шумів. Частота серцевих скорочень становить 64 удари в хвилину.

При аускультації великих артерій шуму виявлено не було.

Травна система органів

При огляді ротової порожнини видимі слизові оболонки бліді, чисті. Мова правильної форми, блідий, вистелений біло-жовтим нальотом, зуби продезінфіковані. Ясна рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини не виступають за межі піднебінних дуг. Слизова оболонка глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ: М'який безболісний, симетричний з обох сторін. Симптом Щеткіна-Блюмберга негативний. При поверхневій пальпації в епігастрії по середній лінії живота зліва від пупка хворий пальпує щільний післяопераційний рубець. У проекції рубця - яйцеподібний виступ 17х 6,5 см, еластичний, м'який, еластичний, безболісний, скоригований в черевну порожнину. Шкіра над виступом не змінюється. При глибокій пальпації дефект передньої черевної стінки пальпується в проекції післяопераційного рубця розміром 12х 5 см. Сигмовидна кишка визначається як гладкий щільний циліндр, довжиною 15-20 см, зміщується в межах 2,5-, безболісно. Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра 2-, При закругленому дні визначається перистальтика. Довжина, рухлива, безболісна. Висхідний і низхідний діаметр кишечника, м'яко-еластичної консистенції, безболісний, зміщений, поверхнево гладкий, бурчання при пальпації. Нижня межа шлунка по вищевказаному пупковому кільцю. Поперечна ободова кишка не пальпується. 3 см3 см10 см1,5 см4 см

ШЛУНОК: кордони не пальпуються, шум розбризкування не визначається, видима перистальтика не відзначається.

ПЕЧІНКА: нижній край печінки не виходить з-під реберної дуги. Межі печінки по Курлову:

l. medioclavicularis = 11 см.

л. середнє = 9 см.

на лівій реберній дузі = 8 см.

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА: не пальпується.

SPLEEN: не пальповані, ударні межі селезінки: верхні в 9-му міжребер'ї, нижні в 11 см міжреберні по середній пахвовій лінії. Діаметр , довгий . 5 см7 см

Стілець нормальний, незмінний.

Сечостатева система

Нирки не пальпуються, каліцтво по поперековому відділу безболісно. Симптом Пастернацького негативний. При перкусії і пальпації в проекційної області сечового міхура болю не виникає. Сечовипускання добровільне, вільне і безболісне. Нетримання сечі і гематурія відсутні.

Нервова система

Інтелект нормальний, мова незмінна, міміка адекватна, без особливостей. Очні щілини нормальної ширини. Зіниці рівномірно розширені, реагують на світло, розміщення не змінюється. Пацієнт стійкий в позі Ромберга. Дермографізм червоного кольору. Глотковий, черевний і сухожильний рефлекси зберігаються, не змінюються. Патологічних рефлексів немає.

Характер спокійний, врівноважений. Сон не порушується.

7.Статус локаліса

Попередній діагноз: післяопераційна вентральна грижа.

В епігастрії по середній лінії живота зліва від пупка хворий пальпує щільний післяопераційний рубець. У проекції рубця пальпується яйцеподібний виступ 17 6,6 см, еластичний, м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Випинання коригується в черевну порожнину. Шкіра над виступом не змінюється. Дефект передньої черевної стінки пальпується в проекції післяопераційного рубця розміром 12х5 см.

Попередній діагноз

Основна з них - післяопераційна вентральна грижа.

Обґрунтування поставленого попереднього діагнозу:

На основі:

скарги пацієнта на висувне випинання в області післяопераційного рубця передньої черевної стінки, на різкі болі, що посилюються після фізичних навантажень, на опромінення в лівому підребер'ї;

Історія хвороби: хворіла останні 6 місяців, в 2011 році їй зробили операцію з усунення пупкової грижі і грижі білої лінії живота. Ще півроку тому з'явилися болі в епігастрії, що посилюються після фізичних навантажень, тяжкість і тиск в області післяопераційного рубця. Біль посилився. Незабаром у пацієнта з'явилося випинання на передній черевній стінці в області післяопераційного рубця, яке почало поступово збільшуватися, але було налагоджено в черевну порожнину;

клінічне обстеження: в епігастрії по середній лінії живота зліва від пупка пальпується щільний післяопераційний рубець. У проекції рубця пальпується яйцеподібний виступ 17х 6,6 см, еластичний, м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Випинання коригується в черевну порожнину. Шкірні покриви над виступом не змінюються. Дефект передньої черевної стінки пальпується в проекції післяопераційного рубця розміром 12х5 см;

Ставиться попередній діагноз: післяопераційна вентральна грижа.

8.Дані додаткових методів дослідження

Лабораторні дослідження:

Аналіз крові: 31.03.03

Еритроцити N = 3,7-5,0х1012 г \ л	4, 3
Гемоглобін N = 125-145 г / л для F.	129
Індекс кольору N=0,85-1,05	0,9
Лейкоцити N = 4, 0-9, 0х109 г / л	4,9
мієлоцити	--
Молодий	--
Базофіли	--
Эозинофилы N=4-6%	1
Палочкоядерные N=1-5%	1
Сегменты N=47-72%	65
Лимфоциты N=19-37%	30
Моноциты N=3-11%	3
ШОЕ N = 2-15 мм на годину для W	18
Дослідження сироватки крові Білірубін крові: 16.04.03г. 13,1 (N=8,55-20,5 мкмоль\л) Прямий 3.1 Непряма версія 10,0 АЛТ 0,11 ммоль/год АСТ 0,3 ммоль/год Креатинін 0,039 ммоль / л (N = 0,019-0,105 ммоль\л) Сечовина 5,4 ммоль/л (N=2,5-8,3 ммоль\л) Загальний білок 78 г/л
Загальний аналіз сечі: 31.03.03 Колір - жовтий Реакція - кисла Прозорість - повна Відноситься. Щільність - 1,016 (N=1,004-1,024) Лейкоцити - 1-2 в поле зору Еритроцити - немає Епітелій - плоский 1-2 Слиз +
Загальний аналіз сечі: 19.04.03 Колір - жовтий Реакція - кисла Прозорість каламутна Відноситься. Щільність - 1,022 (N=1,004-1,024) Лейкоцити - 2-3 в поле зору Білок 0,066 г/л Еритроцити - немає Епітелій - плоский 2-5 Глюкоза - немає
Глюкоза крові 31.03.03 4,23 ммоль/л (N=3,4-5,6 ммоль/л)

Інструментальні дані досліджень

Електрокардіографічне обстеження: 16.04.03

P=0,10 сек

PQ=0,16 сек

QRS=0,08 сек

R-R=1,00 сек

Частота серцевих скорочень=60 уд/хв

QRST=0,36 сек

Висновок: синусовий ритм, гіпертрофія лівих відділів, зміни міокарда.

Електрокардіографічне обстеження: 21.04.03

P=0,10 сек

PQ=0,16 сек

QRS=0,08 сек

R-R=1,00 сек

Частота серцевих скорочень=60 уд/хв

QRST=0,36 сек

Висновок: синусовий ритм, при порівнянні ЕКГ від 16.04.03. динаміки немає.

Флюорографія 15.04.2022

Без видимих патологічних змін.

Консультації фахівців

Терапевт: 16.04.2022

Висновок: Ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму за типом екстрасистоли (транзиторна), атеросклеротичний кардіосклероз, атеросклероз аорти, гіпертонічна хвороба II ступеня, недостатність кровообігу II ступеня.

9. Диференціальна діагностика

Вентральну післяопераційну грижу необхідно диференціювати:

при задушливій грижі, яка характеризується: болем в області грижі, непоправністю раніше вільно регульованої грижі, різким болем при пальпації, ущільненням, напругою грижового випинання, негативним симптомом кашльового тремору;

при ліпомі передньої черевної стінки, яка характеризується щільним, безболісним, рухомим утворенням різної форми і розміру, локалізованим переважно під шкірою, яка повільно збільшується в розмірах, одинична або множинна. Зазвичай має добре виражену капсулу;

при гематомі передньої черевної стінки, яка характеризується обмеженим скупченням крові з закритими ураженнями, що супроводжуються розривом судини і виливом крові в навколишні тканини;

Висновок: у даного пацієнта спостерігається безболісне випинання на передній черевній стінці живота в проекції післяопераційного рубця, це випинання піддається корекції, що говорить про наявність грижових воріт і відсутності обмеження. Відсутність синців, перенесеної раніше травми виключає діагноз гематома. Відсутність множинної локалізації, яскраво вираженої капсули, правильність освіти - заперечує діагноз ліпоми. Вищевказаний диференціальний діагноз підтверджує діагноз гематома. Попередній діагноз: післяопераційна вентральна грижа.

10. Передопераційний клінічний діагноз

Головна: Післяопераційна вентральна грижа.

Супутні: варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Остеопороз. Остехондроз хребта. Метаболічний поліартрит. Гіпертонія II ступеня. Недостатність кровообігу II ступеня.

Обгрунтування клінічного діагнозу

На основі:

скарги пацієнта: на висувне випинання в області післяопераційного рубця передньої черевної стінки, на різкі болі, що посилюються після фізичних навантажень, при опроміненні в лівому підребер'ї;

Історія хвороби: хворіла останні 6 місяців, в 1982 році їй зробили операцію з усунення пупкової грижі і грижі білої лінії живота. Ще півроку тому з'явилися болі в епігастрії, що посилюються після фізичних навантажень, тяжкість і тиск в області післяопераційного рубця. Біль посилився. Незабаром з'явилося випинання на передній черевній стінці в області післяопераційного рубця, яке почало поступово збільшуватися, але коригувалося в черевну порожнину;

Об'єктивний огляд: пальпація - в епігастрії по середній лінії живота зліва від пупка пальпується щільний післяопераційний рубець. У проекції рубця пальпується яйцеподібний виступ 17 6,6х см, еластичний, м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Випинання коригується в черевну порожнину. Шкіра над виступом не змінюється. Дефект пальпується в передній черевній стінці в проекції післяопераційного рубця розміром 12х5 см;

Додаткові методи дослідження:

У крові: клітинний склад в нормі, гемоглобін в нормі - 129 г / л, ШОЕ - 18 мм / год. Відсутність збільшення лімфоцитів і лейкоцитів, еозинофілія, незначне підвищення ШОЕ - свідчить про відсутність інфекційного, інфекційно-алергічного процесу

Загальний аналіз сечі: колір - жовтий, реакція - кисла, прозорість - повна, відносна щільність - 1, 016 (N = 1, 004-1, 024), лейкоцитів - 1-2 в поле зору, еритроцитів - немає, епітелій - плоский 1-2.

Диференціальна діагностика з задушеною грижею, ліпомою, гематомою передньої черевної стінки.

Висновок: на підставі наведених даних і описаної картини захворювання виправдано встановлення передопераційного клінічного діагнозу: Післяопераційна вентральна грижа. Пацієнту показано хірургічне лікування.

Етіологія і патогенез

Післяопераційні грижі утворюються в області післяопераційного рубця. Причинами їх утворення є розбіжності в краях зшитого апоневрозу або залишення в ньому дефекту (тампона), нагноєння рани, великі фізичні навантаження в післяопераційний період.

11. Хід операції

17.04.2022г. Анестезія: ендотрахеальна анестезія.

1). Два розрізи по середній лінії живота в епігастрії і зліва від пупка нашаровуються післяопераційним рубцем над грижовим випинанням з урахуванням топографо-анатомічних зв'язків в цій області. У передній черевній стінці виявлено три дефекти: верхня 2,3 3,5хз опущеною предчеревной тканиною; середні 7,5 3,5 см хі нижче 3,5 3 смхз грижовим випинанням.

2). Виділення грижового мішка.

3). Відкриття мішка і перегляд його вмісту: його вміст входило до складу великого сальника.

4). Розсічення грижових воріт: всі три дефекти передньої черевної стінки січуть, об'єднують в загальний з висіченням країв і мобілізацією апоневрозу навколо дефекту.

5). Перев'язка і зрізання мішечка на його шийці.

6). Пластикове закриття грижових воріт: дефект передньої черевної стінки зашивається вузловими швами в поперечному напрямку. Шовні лінії апоневрозу посилені капроновими швами, поліакриловою сіткою на 7 см вище і нижче лінії шва. Рана повністю зашивається, на шкіру накладаються шви.

Температурний лист

дата	15.04	16.04	17.04	18.04	19.04	20.04	21.04	22.04	23.04	25.04	26.04
т оС	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В	У В
40
39,5
39
38,5
38
37,5
37
36,6
36
35,5
33

Стаціонарний щоденник

Дата	Щоденник	Призначення
18.04.22	Стан задовільний, свідомість ясне. АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК 170/90, пульс 81 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. ПДД 18 в хвилину. Температура 37,3 0С. Мова вологий, шлунок в об'ємі не збільшений. Скарги на слабкість і помірні болі в рані. Пов'язка суха. Стілець, діурез - це нормально.	Рп.: Соль. Промедолі 2% - 1 мл D.t.d. N10 в ампуллі. С. 1 мл підшкірно 1 раз на добу.
19.04.22	Стан задовільний, свідомість ясне. АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК 165/90, пульс 80 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. PDD 18 в хвилину. Температура 37,0 0С. Мова вологий, шлунок в об'ємі не збільшений. Скарги на легке нездужання і помірні болі в рані. Пов'язка суха. Стілець, діурез - це нормально.	-|| -
21.04.22	Стан задовільний, свідомість ясне. АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК 170/90, пульс 76 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. НДД 16 в хвилину. Температура 36,7 0С. Мова вологий, шлунок в обсязі не збільшений. Нарікань немає. Пов'язка суха. Стілець, діурез - це нормально.	Відмова від промедолу.
22.03.22	Стан задовільний, свідомість ясне, положення активне. Артеріальний тиск 170/85, пульс 66 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. ПДД 16 в хвилину. Температура 36,7 0С. Мова вологий, живіт не збільшений. Скарг немає. Пов'язка суха. Стілець, діурез - це нормально.	Рп.: Соль. Промедолі 2% - 1 мл D.t.d. N10 в ампуллі. С. 1 мл підшкірно 1 раз на добу
24.04.22	Стан задовільний, свідомість ясне, положення активне. Артеріальний тиск 170/90, пульс 64 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. NDD 17 в хвилину. Температура 36,7 0С. Мова вологий, живіт не збільшений в обсязі. Поліпшення самопочуття. Нарікань немає. Пов'язка суха. Печінка, нирки не пальпуються. Каліка по поперековому відділу безболісна. Суглоби, лімфатичні вузли безболісні, набряклості немає. Діурез калу - це нормально.	-|| -
25.04.22	Стан задовільний, свідомість ясне, положення активне. Артеріальний тиск 170/90, пульс 64 уд / хв., ритмічне, задовільне наповнення. NDD 17 в хвилину. Температура 36,6 0С. Мова вологий, живіт не збільшений в обсязі. Поліпшення самопочуття. Претензій немає. Пов'язка суха. Печінка, нирки не пальпуються. Каліка по поперековому відділу безболісна. Суглоби, лімфатичні вузли безболісні, набряклості немає. Діурез стільця - це нормально.	-|| -

Розрядний епікриз

Пацієнт пройшов додаткове клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження, після чого був поставлений остаточний передопераційний клінічний діагноз: Післяопераційна вентральна грижа. 17.04.03. Проведено хірургічне лікування для усунення грижі, пластика дефекту передньої черевної стінки місцевими тканинами, алопластика і зміцнення лінії шва поліакриловою сіткою. Післяопераційний період протікав без особливостей. Хворому призначили 2% розчин промедолу 1 мл 1 мл 1 мл 1 один раз на добу підшкірно.

Після проведеного лікування спостерігалося поліпшення стану. Хворого виписують додому в задовільному стані.

Рекомендується:

Спостереження за дільничним хірургом за місцем проживання.

Прийом вітамінів:

Компливит (1 таблетка 1 раз на добу)

збір вітаміну N1

сироп шипшини (по 1-2 чайні ложки 2-3 рази на день до їди)

Поведінкові рекомендації:

уникати фізичних навантажень,

загальнотренувальні вправи

дихальна гімнастика з акцентом на діафрагмальне дихання, координацію дихання і кровообігу

нормалізація харчування і раціональний вибір харчування

уникнення стресових ситуацій,

Размещено на Allbest.ru