Клинико-диагностические особенности оценки функционального состояния толстой кишки у больных с хроническими колостазами

Размещено на http://allbest.ru

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ КОЛОСТАЗАМИ

Литвинова О.Н.

Аннотация: целью нашего исследования являлось определение методами функциональной диагностики нарушения моторно-эвакуаторных свойств толстой кишки, изучение ее двигательной активности с вовлечением в патологический процесс отдельных её сегментов. В основе работы лежит опыт обследования 569 больных с хроническими колостазами при аномалиях развития толстой кишки. По результатам работы предложено выделять кологенный и терминальный хронические колостазы. В зависимости от вида колостаза представлены функциональные методы исследования толстой кишки, а также дана оценка функциональному состоянию терминальных отделов толстой кишки, её пропульсивной активности, резервуарной функции прямой кишки и состоянию замыкательного аппарата, возможности эвакуации кала. Применённые нами методы позволили индивидуализировать подход к выбору лечебной тактики от вида хронического колостаза и являются удобными при анализе отдалённых результатов лечения.

Ключевые слова: толстая кишка, хронический колостаз, диагностика.

диагностика толстая кишка хронический колостаз моторно эвакуаторный

CLINICAL AND DIAGNOSTIC FEATURES OF THE ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL STATE OF THE COLON IN PATIENTS WITH CHRONIC COLOSTASIS

Litvinova O.N.

Abstract: the purpose of our study was to determine by methods of functional diagnostics a violation of the motor-evacuation properties of the colon, to study its motor activity with the involvement of its individual segments in the pathological process. The work is based on the experience of examining 569 patients with chronic colostasis with abnormalities of the colon. According to the results of the work, it is proposed to distinguish between cologenic and terminal chronic colostases. Depending on the type of colostasis, functional methods of colon examination are presented, as well as an assessment of the functional state of the terminal parts of the colon, its propulsive activity, the reservoir function of the rectum and the state of the closure apparatus, the possibility of fecal evacuation. The methods used by us allowed us to individualize the approach to the choice of therapeutic tactics depending on the type of chronic colostasis and are convenient when analyzing long-term treatment results.

Keywords: colon, chronic colostasis, diagnosis.

Введение. Значительная распространенность хронических колостазов, трудность их ранней диагностики, хроническое течение заболевания, отсутствие эффективных методов лечения и профилактики обусловливают актуальность этой проблемы [2; 3].

Основываясь на рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки, авторы выделяют в качестве самостоятельных нозологических единиц синдромы мегадолихоколон, мегадолихосигмы, долихосигмы, мегаректум [1].

За исключением электроманометрии ректоанальной области для установления стадии заболевания, вовлечения в патологический процесс тех или иных сегментов толстой кишки имеющиеся функциональные методы исследования диагностической значимости не имеют [5;6;7].

При общепринятой диагностике хронического колостаза изучают аномалии расположения и фиксации толстой кишки, а также морфологические особенности ганглионарного аппарата кишечной стенки. Основой ее является рентгенологический метод исследования-ирригография [4]. Он позволяет определить размеры толстой кишки, ее форму, положение, наличие суженых и расширенных сегментов, дополнительных петель и фиксацию.

Цель работы. Определить методами функциональной диагностики нарушения моторно-эвакуаторных свойств толстой кишки, изучить ее двигательную активность с вовлечением в патологический процесс тех или иных сегментов.

Материалы и методы исследования. Всем больным с хроническими колостазами на фоне аномалий развития толстой кишки мы провели стационарно и амбулаторно обследование по следующей схеме: лабораторные исследования, исследование состава микробной флоры, эндоскопические, рентгенологические, патоморфологические методы исследования, исследование эвакуаторной способности прямой кишки и сегментов толстой кишки. Данную группу составили 569 больных за период с 2014 по настоящее время.

Результаты исследования и их обсуждение. Для хронических колостазов на фоне аномалий развития толстой кишки характерны две группы симптомов: субъективные и объективные. Основными субъективными симптомами являются запор, вздутие и боль в различных отделах живота. Реже отмечается отсутствие аппетита, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение памяти, ухудшение сна. При беседе с больными и тщательном сборе анамнеза эти жалобы характеризуют интоксикационный синдром.

Основными объективными симптомами являются дефицит массы тела, бледность кожных покровов, обложенность языка, вздутие и увеличение в объеме живота, пальпация каловых масс через переднюю брюшную стенку, расширенные и спазмированные участки толстой кишки, анемия, гипопротеинемия, отхождение кала малыми порциями с характерным внешним видом, каломазание.

При терминальных и реже при кологенных запорах происходит накопление и уплотнение каловых масс в прямой кишке, формируются"каловые камни". Эвакуация их становится невозможной. Возникает острое состояние, проявляющееся резким болевым синдромом и кишечной непроходимостью. Такие больные доставляются в клинику с диагнозом: острая кишечная непроходимость, синдром острого, "ложного живота".

Учитывая хроническое течение заболевания, потерю массы тела, симптомы интоксикации, бледность, вялость, снижение аппетита, наличие опухолевидного образования в брюшной полости и другие симптомы некоторые больные могут направляться участковой службой к онкологу с диагнозом "опухоль брюшной полости". И только правильно собранный анамнез и целенаправленные методы обследования дают право и возможность поставить правильный диагноз.

Основные изменения в системе гомеостаза у больных с хроническими колостазами мы наблюдали в декомпенсированной стадии заболевания. Содержание гемоглобина колебалось от 122 до 92 г/л. Снижение гемоглобина ниже 100 г/л наблюдалось у 204 (35,85 %) больных. Содержание общего белка крови было в пределах от 51,5 до 76,5 г/л. Снижение общего белка крови ниже нормального уровня наблюдалось у 183 (32,16%) больных. Остальные биохимические показатели находились в пределах нормы или нижней ее границы.

Нами проведено исследование микробной флоры толстой кишки у 270 больных хроническими запорами. Установлено, что у всех больных имеются нарушения микробного фона толстой кишки с отсутствием бифидум-бактерий, снижение титра кишечной палочки.

В микробной флоре преобладали энтерококки, гемолитические штаммы кишечной палочки, протей. Дисбактериоз I степени выявлен у 160 больных, дисбактериоз II степени у 110 больных.

Анализ этих данных свидетельствует об обеднении микробной флоры толстой кишки у больных с хроническими колостазами по сравнению со здоровыми.

Ректороманоскопию мы проводили всем больным. У 29 (5,1%) больных из-за резкого изгиба ректосигмоидного отдела и болезненности провести тубус ректоскопа выше 8-10 см не удалось. У 24 (4,2%) больных обнаружены трещины прямой кишки, возникшие из-за наличия плотных каловых масс и постоянного применения очистительных клизм, ведущих к травматизации слизистой оболочки.

У 14 (2,4%) больных с наличием каловых камней в прямой кишке обнаружены эрозивные поверхности слизистой оболочки прямой кишки.

При ректороманоскопии макроскопически установлено, что изменения в слизистой оболочке были только у больных с длительными запорами от 7-14 суток в виде сглаженности складок Хьюстона, нечеткости сосудистого рисунка. Гиперемия, отечность, инъекция сосудов прямой кишки и осмотренной части сигмовидной обнаружена у 194 (34,1%) больных. При мегаколон характерно баллонообразное расширение просвета кишки, она атонична и легко растягивается при ректоскопическом исследовании.

У 4 (0,7%) больных при ректороманоскопии обнаружена зона сужения в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Данные больные были направлены в специализированный проктологический стационар с подозрением на болезнь Гиршпрунга для дальнейшего обследования.

Всем больным с хроническими колостазами мы выполняли ирригографию, во время которой изучались анатомо-топографические особенности расположения толстой кишки и по степени опорожнения, после исследования, определяли эвакуаторную способность толстой кишки.

Степень опорожнения толстой кишки является показателем функциональной полноценности органа. При нарушении эвакуаторной функции опорожнение кишки не наступает. Причем, при кологенных колостазах опорожняются дистальные участки (прямая, сигмовидная, часть нисходящей), а эвакуация из проксимальных отделов отсутствует. При терминальных колостазах отсутствует эвакуация из дистальных отделов.

При выполнении ирригографии и сопоставлении рентгенограмм нами выявлены наиболее характерные анатомические положения сигмовидной кишки, которые согласуются с известными морфологическими описаниями:

1) классическое (левостороннее) положение, петли кишки лежат в левой половине большого таза; 2) тазовое (низкое) положение, кишка полностью лежит в полости малого таза; 3) атипичное (правостороннее) положение, петли кишки смещены вправо; 4) продольное (отвесное) положение, кишка имеет вид прямой трубки. В соответствие с этим встречаются 2 основные формы прямой кишки: ампулярная и цилиндрическая.

При ирригографии характерным для расширенных отделов толстой кишки было то, что во всех случаях наблюдалось неравномерное продвижение контраста, спазм в области физиологических сфинктеров, местами сглаженность гаустрации нисходящих отделов, служащих доказательством наличия вторичного хронического колита. После опорожнения в 100% случаев отмечался остаток контрастной взвеси, преимущественно в дополнительных петлях ректосигмоидного отдела. У 83 (14,6%) больных установлена недостаточность илеоцекального клапана. Проведенное обследование позволило установить врожденную аномалию развития толстой кишки у всех обследованных больных.

С целью оценки изменений толстой кишки во время колоноскопии проводилась биопсия в различных отделах толстой кишки макроскопически не соответствующих норме.

Слизистая оболочка толстой кишки истончена, пропитана кровью. В подслизистом слое наблюдается отек, гиперемия сосудов, кровоизлияния. В ряде случаев наблюдается значительное количество крупных лимфотических фолликулов, выражены явления склероза, стенки сосудов утолщены, с тонким просветом Состояние нервных клеток характеризуется выраженными дистрофическими изменениями. Полученные данные расценены наличием застоя кишечного содержимого в этих отделах толстой кишки и усугубляющиеся вследствие длительной интоксикации.

Нормальная дефекация возможна в том случае, когда силы изгнания преобладают над силами удержания. Для этого в прямую кишку должно попасть такое количество кала, которое может вызвать эффективный дефекационный рефлекс. При этом должно возрасти внутрибрюшное давление, усилиться пропульсивная активность прямой кишки, в ней должно возникнуть замкнутое пространство, препятствующее ретроградному забросу кала за счет закрытия ректосигмоидного сфинктера, должны расслабиться мышцы промежности, выпрямиться аноректальный угол, расшириться анальный канал и уменьшиться его длина. Таков механизм полноценной эвакуации содержимого прямой кишки.

Мы провели метод имитации акта дефекации с целью определения эвакуаторной способности прямой кишки, что послужило определению ахалазии прямой кишки.

Латексный баллон вводили в прямую кишку больному, лежащему на левом боку. Затем, после периода адаптации, через 3-5 минут в баллон последовательно вводили различный объём (50, 100 мл и т.д.) жидкости комнатной температуры. После введения определённого объёма жидкости при появлении позыва на дефекацию, больного переводили в положение «на корточки» и предлагали, тужась, эвакуировать баллон из прямой кишки. учитывали объём введённой жидкости, время, необходимое для эвакуации баллона, и число потуг.

После проведенного исследования выявлено, что при хронических колостазах эвакуаторная способность прямой кишки снижена или отсутствует потому, что время, необходимое для эвакуации баллона, и количество потуг, увеличивалось. Данную группу составили 508 (89,3%) больных, у которых был выставлен диагноз инертной прямой кишки.

Для исследования эвакуаторной способности сегментов толстой кишки был применён метод ультразвуковой диагностики. Через 1-2 часа после утренней очистительной клизмы, больной принимал внутрь 10 гранул. Через 24 часа проводили ультразвуковое исследование толстой кишки. Определяли ободочно-прямокишечный градиент как отношение числа гранул, находящихся в прямой кишке, к их общему числу. Затем в течение последующего времени подсчитывали число гранул в испражнённом кале. Определяли градиент опорожнения как % отношение числа гранул в кале к их общему числу. Если ободочно-прямокишечный градиент не превышал 90%, что свидетельствовало о наличии кологенного колостаза. Эту группу составили 110 (19,3%) больных. Эти данные соответствовали ранее установленным диагнозам долихосигмы и болезни Пайра. При градиенте изгнания менее 80% диагностировали терминальный колостаз. Эту группу составили 459 (80,7%) больных, у которых был ранее установлен диагноз мегаколон.

Среди больных с хроническими колостазами при аномалиях развития толстой кишки преобладали женщины. Данную группу составили 533(93,6%) больных. В связи с этим нами проводилась ультразвуковая диагностика эвакуаторной способности сегментов толстой кишки с применением вагинального датчика, при которой расположение гранул определялось более четко и для сопоставления ультразвуковой картины при использовании обычного датчика.

Заключение. Диагностика хронического колостаза при аномалиях развития толстой кишки трудоёмка. Применяемые нами методы позволяют индивидуализировать подход к выбору лечебной тактики в зависимости от вида хронического колостаза и выполнимы для изучения отдаленных результатов лечения. Могут проводиться амбулаторно.

Список литературы /References

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Маев И.В., Шептулин А.А., Алешин Д.В., Ачкасов С.И. и др. Диагностика и лечение запора у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2020;30(6):69-85. doi: 10.22416/1382-4376-2020-30-6-69-85.

2. Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В., Ардатская М.Д., Остроумова О.Д., Комиссаренко И.А. и др. Запоры у взрослых. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2020; 175(3):10--33. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-175-3-10-33.

3. Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Беляева А.А., Павлов М.В., Орлова Н.В., Антрощенко А.О. и др. Хронический запор. Методические рекомендации. М., 2016. 54 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://gastroscan.ru/literature/pdf/parfenov-ai-gr.zap.pdf/ (дата обращения: 30.03.2022).

4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит; 2013. 144 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://speclit.su/image/catalog/978-5-299-00561-5/978-5-299-00561-5.pdf/ (дата обращения: 30.03.2022).

5. Трухан Д.И. Дифференциальная диагностика запора. Справочник поликлинического врача. 2016 (2):4-7. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=26183326/ (дата обращения: 30.03.2022).

6. Шемеровский К.А. Проблема запора: хронофизиологический подход. Врач. Т. 2011 ;(10): 19 23. [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://elibrary.ru/item.asp?id=16757899/ (дата обращения: 30.03.2022).

7. Шемеровский К.А., Селиверстов П.В., Бочкарёв М.В., Шайдуллина С.Р. Хронофизиологический механизм регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2019;(5):150--153. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-150-153.

Размещено на Allbest.ru