Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

боль грудной клетка анамнез

Ф.И.О. ХХХ

Возраст 62 года

Профессия инвалид 2 группы

Место работы не работает

Домашний адрес г. Исламей

Дата поступления 19.01.2023 г.

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.

2. Жалобы при поступлении

Жалобы при поступлении на боли в грудной клетке в нижней доли справа, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающуюся при кашле с трудноотделяемой чаще в утреннее время мокротой желтого цвета с прожилками крови, одышку смешанного характера, усиливающуюся при подъеме по лестнице на четвертый этаж, проходящая в покое через 5 мин., повышение температуры тела до 39°С, озноб, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, периодическую головную боль в затылочной области.

3. Anamnesis morbi

Появились сначала сухой, затем влажный кашель и боли в грудной клетке при глубоком дыхании в нижней доли справа, колющего характера, одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, проходящая в покое. На боль и одышку внимания не обращал, лечения никакого не принимал. Через две недели повысилась температура до 40°С. Лечился самостоятельно, принимал ацетилсалициловую кислоту, улучшения состояния не почувствовал. Вечером 18 января вызвал скорую помощь, сделали инъекцию, отмечал улучшение, снизилась температура до 37,5°С, уменьшилась головная боль, к утру 19 января почувствовал ухудшение, усилились боли в грудной клетки, повысилась температура до 39°С, появилась слабость, недомогание, головная боль. Экстренно госпитализирован в отделение пульмонологии РКБ.

4. Anamnesis vitae

Родился в г. Нальчик 1ым ребенком, матери на момент рождения 19 года, отцу - 25 лет. Роды плановые. Рост при рождении 43 см, вес - 3500 кг. Вскармливался естественно. Ходить начал в 1 год, говорить в 1,5 года.

Детские болезни: краснуха, ветряная оспа. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо.

Трудовая жизнь: имеет среднее образование.

Семейное положение: не женат

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.

Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, ЗППП, тиф, туберкулез, малярию, онкологический заболевания отрицает. В течение последних 15 лет страдает сахарным диабетом в связи с чем принимает гипотензивные и сахароснижающие препараты, нерегулярно принимает мочегонные препараты. Контакт с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает. Переболел ОРВИ, вакцинация проводилась.

Вредные привычки: курение в количестве 10 сигарет в день в течение 15-и лет (ИК= 7,5), в течение последних 7ми лет употребляет алкоголь в количестве 1,5 л пива 4-5 раз в неделю.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные, численность семьи - человек, бюджет низкий.

Образ жизни: умеренно активный.

Наследственность: отягощена по материнской линии, мать страдает СД 1 типа.

Аллергологический анамнез: неотягощен.

5. Status praesens objectivus

Общий осмотр

Состояние больного тяжелое

Сознание в сознании

Положение пассивное

Телосложение: конституциональный тип: нормостенический, рост -182см, масса тела - 83кг, индекс Кетле -25,2кг/м²

Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи в норме, кожные покровы влажные.

Рост волос не нарушен, мужской тип оволоснения

Ногти не изменены

Видимые слизистые розового цвета, высыпаний и изменений нет, влажные

Подкожный жировой слой умеренно развит

Отеки отеки в ногах

Подкожные вены малозаметны

Лимфатические узлы затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц нормальный. Уплотнения, болезненности при пальпации не выявлены.

Костно-суставной аппарат деформации нет, болезненности нет. Конфигурация суставов нормальная, объем активных и пассивных движений не ограничен.

Температура тела в момент осмотра 36,7

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол . Правая и левая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно брюшной, вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания участвует. ЧДД 26 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание незначительно усилено в нижней доле правого легкого сзади. Шум трения плевры не определяется. Дыхательная экскурсия грудной клетки - 4см.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии определяется притупление в нижней доли справа в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек спереди: на 3 см выше ключицы справа; на 3 см выше ключицы слева.

Высота стояния верхушек сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка - справа и слева.

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева- 5 см.

Нижние границы легких:

Справа:

Окологрудинная линия - 5 межреберье

Срединно-ключичная линия - 6 ребро

Передняя подмышечная линия - 7 ребро

Средняя подмышечная линия - 8 ребро

Задняя подмышечная линия - 9 ребро

Лопаточная линия - 10 ребро

Околопозвоночная линия - 11 ребро

Слева:

Передняя подмышечная линия - 7 ребро

Средняя подмышечная линия - 8 ребро

Задняя подмышечная линия - 9 ребро

Лопаточная линия - 10 ребро

Околопозвоночная линия - 11 ребро

Подвижность нижних краев легких:

Справа:

По срединноключичной - 2 см

По средней подмышечной линии - 2,5 см

По лопаточной линии - 3 см

Слева:

По средней подмышечной линии - 2,5 см

По лопаточной линии - 3 см

Аускультация. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, единичные мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли справа в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Осмотр. При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Область сердца визуально не изменена, «сердечного горба» нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

- правая - на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;

- левая - на1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

- верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3+8 = 11 см.

Нормальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая - на 0,5 см кнаружи от левого края грудины в четвертом межреберье;

- левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

- верхняя - на уровне 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка 6 см.

Аускультация. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 78 в мин. Шумы не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 в минуту, ненапряженный, нормальной формы. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова - Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке -126/84мм рт.ст., на левой руке -126/82 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации изменений вен не отмечается.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубная формула:

0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 К 7 О

8 7 6 к 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Грыжевых выпячиваний, расширений подкожных вен на передней стенке живота, видимой перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка -82см.

Перкуссия живота. Над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Симптомов асцита нет.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети 1. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см, цилиндрической формы, диаметром 2см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4см, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка на протяжении 12 см в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3см, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2см, безболезненного, урчащего при надавливании; конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается на протяжении 10 см в виде тонкостенного цилиндра мягко-эластической консистенции, диаметром 1см, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной консистенции, диаметром 4см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 4см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову, стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявлены.

Гепатобилиарный тракт

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени:

Верхняя граница:

- по правой передней подмышечной линии - VII ребро;

- по правой срединно-ключичной линии - VI ребро;

- по правой окологрудинной линии - пятое межреберье.

Нижняя граница:

- по правой передней подмышечной линии - X ребро;

- по правой срединно-ключичной линии - край правой реберной дуги;

- по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже реберной дуги;

- по передней срединной линии - на 3 см ниже основания мечевидного отростка;

- по левой реберной дуге - на уровне левой окологрудинной линии.

Высота печеночной тупости:

- по правой передней подмышечной линии - 11 см;

- по правой срединно-ключичной линии - 9 см;

- по правой окологрудинной линии - 8 см.

Размеры печени по Курлову:

- по правой срединно-ключичной линии - 9 см;

- по передней срединной линии - 9 см;

- по левой реберной дуге - 7 см.

Пальпация печени. Печень пальпируется у нижнего края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина - Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского - Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.

Перкуссия селезенки.

Границы селезеночной тупости:

- верхняя - на уровне IX ребра;

- нижняя - на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinustra.

Размеры селезеночной тупости:

- поперечник - 5 см;

- длинник - 8 см.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Органы мочевыделения

Осмотр. При осмотре патологических изменений в области проекции почек не выявлено.

Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, выявляется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация. Почки не пальпируются.

Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно - поясничных и реберно - позвоночных точек отсутствует.

Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.

Нейроэндокринная система

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади 31 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.

Симптомы Грефе, Кохера, Елинека, Розенбаха, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные.

Размещено на Allbest.ru