Диагноз клинический: аутоиммунный тиреоидит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

Образования «Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургической стоматологии и челюсто-лицевой хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О:

Марина Геннадьевна

Возраст: 44 лет

Диагноз клинический: аутоиммунный тиреоидит

Студентки

5 курса, 34 группы

Канасе Рушабх

Краснодар, 2022



1. Паспортная часть

1.Ф.И.О.: Марина Геннадьевна

2.Время поступления:25.03.2022г.

3.Время выписки:14.04.2022г.

4.Пол: женский

5.Возраст: 4.05.1978г (44 года)

6.Профессия и место работы: мастер по пошиву женской одежды

7.Место постоянного жительства:

8.Семейное положение: замужем

9.Диагноз при поступлении: ХАТ, диффузно-узловая форма

10.Клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма, III стадия, эутиреоз

11.Осложнения: нет

12.Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.

13.Название операции: тиреоидэктомия, длительность операции - 30 минут

14.Обезболивание: местное - раствор новокаина 0,5%;

15.Послеоперационные осложнения: без осложнений.

16.Исход болезни: выздоровление; заживление раны первичным натя-

2. Анамнез данного заболевания

* Жалобы при поступлении: головная боль, дискомфорт из-за ощущения повышенной температуры,Непереносимость резких запахов, слабость; при ходьбе возникает одышка.

* Начало и дальнейшее развитие заболевания: В поликлинике №10 делали анализы. В ноябре 2001 года в Клинике Савиных проводили пункцию щитовидной железы. Направили на операцию. 25 марта 2002 года Поступила в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению узлов Щитовидной железы

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

* Период роста, направленность развития - росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала

* Половая зрелость - в нормальные сроки, половая жизнь Ллергические заболевания ) - не страдала

* Вредные привычки - нет.

* Росла в Юргинском районе Кемеровской области до 15 лет, затем переехала в Томск (в 1950 году)

Семейный анамнез:

(наследственные и конституционные болезни в семье - туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли,Болезни обмена, алкоголизм, нервные, душевные болезни, болезни сердца, сосудов) : не выявлены. У старшей Дочери выявлено увеличение щитовидной железы.

Аллергологический анамнез: не отягощен

4. Данные объективного исследования (Status presens)

Общее состояние больного - удовлетворительное

Положение - активное

Сознание - ясное

Температура - 37,2 Сo

Пульс - 80 уд / мин

АД - 140/75

Дыхание - 16 движ/мин

Телосложение - нормостеник

Вес - 68 кг

Кожа: эластична, рубец (10 см) в правой подвздошной области от грыжесечения, цвет - здоровый, зуд -

Отсутствует, влажность - умеренная

Окраска слизистых - розовая

Подкожная клетчатка - развита умеренно, отеки отсутствуют, равномерна. хронический аутоиммунный тиреотоксикоз

Лимфатические узлы (консистенция, величина, болезненность, сращения) - нормальной консистенции, не

Увеличены, безболезненны, сращений не выявлено.

Мышечная система (степень развития) - средняя

Костная система (конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболез-ненна, остеохондроз

Суставы - обычной конфигурации, безболезненны

Голова, лицо - без особенностей

Ротовая полость - миндалины - не увеличены, язык - розовый, нормальной величины и формы; десны -

Гиперемированы. Зубная формула:

3 2 1 1

0 3 2 2 3 4

Шея (щитовидная железа, сосуды) - щитовидная железа увеличена, при пальпации определяются узловатые

Образования плотной консистенции

Грудная клетка:

Строение - нормальная

Межреберья - не выбухают

Над- и подключичные пространства - выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений - симметричны

Экскурсия - нормальная

Перкуссия легких:

Границы:

Ле-вая Правая

Нижняя - 5мреб

Парастернальная линия - 6 реб

Среднеключичная 7 7

Передняя подмышечная 8 8

Средняя подмышечная 9 9

Задняя подмышечная 2см 3 см от угла лоп

Лопаточная 7 7

Околопозвоночная 7 7

Поля Кренига 8 8

Высота верхушки легкого

Спереди 4 4

Сзади Ур ост отр 7 ш позв

Характер перкуторного звука верхушки легких - коробочный

Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 6см

Аускультация легких:

Характер дыхания - везикулярное

Хрипы - нет

Шум трения плевры - отсутствует

Бронхофония - равномерное проведение звука

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует

Пальпация:

Верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

Перкуссия:

Граница относительной тупости сердца : верхняя - 3 ребро

Правая - 1см от грудины Левая - по среднеключичной линии

Аускультация сердца:

1 тон -- лучше слышен на верхушке

- Совпадает с пульсом на лучевой артерии

- Выслушивается после длительной паузы

- На верхушке громче 2 тона

- На верхушке ниже по тональности чем 2 тон

2 тон -- на основании сердца громче чем 1 тон

- Выслушивается после короткой паузы

- Выше по тональности

- Сильнее на аорте, чем на легочной артерии

Пульс - одинаковый на обеих руках, нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы,Ритмичный, не учащен, стенка сосудов эластична

Исследование живота

Общий осмотр - живот ровный, участвует в акте дыхания, расширенное пупочное кольцо, входные ворота - до 1,5 см, печень по краю легочной дуги. Striae gravidarum

Исследования:

Желудка Невозможно не увеличена

Печени размеры по Курлову - 10: 9: 8

Селезенки верхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)

Тонкого кишечника Невозможно

Толстого кишечника Невозможно

Мочеполовая система - без особенностей

Состояние психики и нервной системы

Память - удовлетворительная

Контакт с окружающими - общительная

Поведение - без особенностей



5. Данные исследования заболевшего участка (status localis morbi)

В правой доле щитовидной железы определяется узел до 2 см. Крепитация хрящей.

Диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма, III стадия

6. Лабораторные и инструментальные исследования:

Кровь (26.03)

Гемоглобин 134

Эритроциты 4,61

Цветной показатель 0,9

Лейкоциты 4,8

СОЭ 20

Лейкоциты %

Сегментоядерных 52

Базофилов

Эозинофилов 1

Лимфоцитов 35

Моноцитов 12

Показатели гемостаза

Протромбиновый индекс 92,8 (80-105%)

АЧТВ 29 (25-35 с)

Фибриноген общий 3,5 (2,5-3,5 г/л)

Фибриноген Отр (отр)

Содержание гормонов в сыворотке крови на фоне (20.02.2022)

ТЗ

ТЧ

ТТГ 2,2 МЕ/л (0,23-3,0)

Моча светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1020, белок отрицательный, единичные лейкоциты в поле

Зрения

Специальные исследования:

ЭКГ - вертикальное положение оси сердца, ритм синусовый (87 в 1 мин), незначительно выраженные

Изменения миокарда левого желудочка, PQ=0,2 сек

Дополнительные исследования (26.03)

Билирубин общий 9.71 мкмоль/л (3.5-19)

Прямой - отсутствует

Глюкоза - 4.7 ммоль \ л (3.3-5.5)

Креатинин - 45.5 мкмоль \ л (50-130)

Мочевина - 4.8 ммоль/л(3.5-9)

* Цитологическое исследование - 1, 2 лимфоидных элементов, выраженная пролиферация с атипией

Отдельных клеток

* УЗИ - контур ровный, правая доля 25 х 23 х 67, V=18,45 см3; левая доля 32 х 30 х 71, V=32,65 см3, перешеек 11Мм, 51,1 см3, эхогенность - снижена, структура - крупнозернистая.

В правой доле в н/з гипоэхогенный участок - 9 мм - с нечетким контуром

В левой доле - гипоэхогенные очаги до 3 мм

Тканевый кровоток выражен обычно, регионарные лимфатические узлы не увеличены

Заключение: диффузные изменения щитовидной железы

* Радионуклидное обследование - на сцинтиграммах определяется увели-чение щитовидной железы в …

Нижнего полюса левой доли, визуализируется узел (или конгломерат узлов) с повышенным накоплением

Индикатора («горя-чий» узел)

7. Дифференциальный диагноз

Хронический аутоиммунный тиреотоксикоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями

Щитовидной железы:

1. Узловой эутиреоидный зоб

Узловую форму ХАТ приходится дифференцировать с узловым эутиреоидным зобом. Отличительные

Признаки узлового эутиреоидного зоба:

* в крови нет антитиреоидных антител;

* в пунктате щитовидной железы нет лимфо- и плазмоклеточной инфильтрации, клеток Ашкенази.

2. Рак щитовидной железы

Узловая форма ХАТ и рак щитовидной железы имеют общие признаки -- наличие узлов и плотность

Щитовидной железы.

Отличительные признаки рака -- малая подвижность или не¬подвижность узла, спаянность с окружающими

Тканями, регионарная лимфаденопатия, наличие в пунктате узла недифференци¬рованных клеток с

Признаками пролиферации.

3. Диффузный токсический зоб

У больных ХАТ на ранних стадиях заболевания возможны клинические проявления гипертиреоза («хаси-Токсикоз»).

Однако в отличие от ДТЗ при ХАТ выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет Прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже Самостоя¬тельное восстановление эутиреоидного статуса, характерны высо¬кие титры антитиреоидных Антител (при ДТЗ антитела к тиреогло¬булину и микросомальной фракции встречаются редко и в не¬больших Титрах).

У больной характерно, общее с этими заболеваниями, увеличение размеров щитовидной железы. В пунктате Железы обнаруживаются лифоциты и выраженная пролиферация с атипией отдельных клеток, что не Соответствует узловому эутиреоидному зобу. Щитовидная железа нормальной консистенции с узлами, обладающими умеренной подвижностью, что Противоречит раку щитовидтоксическог Для заболевания больной характерно медленное развитие, что не характерно для диффузного токсического Зоба

8. Диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза, объективных лабораторных, инструментальных исследований больной Поставлен следующий клинический диагноз: ХАТ, диффузно-узловая форма, III степень, эутиреоз.

9. Предоперационный эпикриз

Больная 73 г., пенсионер, поступила 25.03.2022 в КОХ в плановом по-рядке для оперативного лечения с

Диагнозом: ХАТ, диффузно-узловая форма.

* За время нахождения в КОХ больной были проведены все необходимые лабораторные анализы,

Объективные и инструментальные исследования, осмотр анестезиолога, проведена подготовка к

Оперативному лечению. На основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования больному был

Поставлен клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма 3 стадия, эутиреоз

* Осложнения: нет

* Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.

16.02.2022 г. Планируется выполнить тиреоидэктомию.

Согласие больного на оперативное лечение получено. Противопоказаний нет. Группа крови определена: А (II);

Rh +.

10. Показания к операции

Прогрессия заболевания

11. Дооперационная подготовка

Больной были проведены следующие лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Свёртывающая система.

5. Группа крови.

6. ЭКГ.

7. Перед операцией за сутки был произведён осмотр анестезиолога.

12. Подготовка к операции

Психопрофилактика.

Гигиенический душ.

Две очистительные клизмы (накануне вечером и утром перед операцией).

Премедикация.



13. Ход операции

Название операции: тиреоидэктомия

Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка откинута кзади.Операционное поле обработано раствором Люголя, местная анестезия Sol. Novocaini 0,5% - 250,0. Воротникообразный разрез сделан выше и параллельно ключицам, от медиального края одной грудино- Ключично-сосцевидной мышцы к медиальному краю другой; рассекают кожу с подкожной клетчаткой и Поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи; несколько оттянув края разреза кверху и книзу, захватили И пересекли между двумя зажимами поверхностные шейные вены, гемостаз, введение раствора новокаина в Толщу второй и третьей фасций пересечены мышцы - выделены доли. Размер левой доли 8 х 4 х3 см, все в Узлах - проведено удаление; правая доля 7 х 4 х 4 см с узлом в центре и внутрикожным узлом.

Произведено поэтапное выделение узлов и их удаление. Контроль на гемо-стаз, наложили швы на капсулу Железы и на рассеченные мышцы, полость раны промыли раствором новокаина, наложили швы на Подкожную клетчатку, затем на кожу

15. Выписной эпикриз (13.04.22)

Больная 44 г., пенсионер, поступила 25.03.2022 в КОХ в плановом порядке для оперативного лечения с Диагнозом: ХАТ, диффузно-узловая форма. Осложнения: нет.

* Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен левой нижней конечности.

* 10 апрель 2022 года больная поступила в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по

Устранению узлов щитовидной железы (тиреоидэктомию).

За время нахождения в КОХ больной были проведены все необходимые лабораторные анализы, объективные

И инструментальные исследования. Проведена подготовка к оперативному лечению. 10.04.2002 г. Проведена Операция тиреоидэктомия Послеоперационный период протекал без осложнений.

Проводились перевязки; швы зажили первичным натпоставле

На основании данных анамнеза, жалоб, объективного, инструментального обследования больному поставлен

Окончательный клинический диагноз: ХАТ, фиброзно-узловая форма 3 стадия, эутиреоз. Осложнения: нет.

Больная выписывается 14 май 2022 года из стационара под наблюдением хирургов и лечащего врача.

Размещено на Allbest.ru