Диабетическая полинейропатия. Гиперметропия двусторонняя слабой степени
Определение диагноза при поступлении: сахарный диабет первого типа. Ознакомление с анамнезом заболевания. Рассмотрение результатов топографической перкуссии. Обоснование предварительного диагноза. Исследование содержания выписного эпикриза пациента.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 06.12.2022 |
| Размер файла | 27,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кыргызская государственная медицинская академия им.И.К. Ахунбаева
Кафедра факультетской педиатрии
История болезни
Клинический диагноз: Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c7,5%, не достигнут. Диабетическая полинейропатия. Гиперметропия двусторонняя слабой степени
Зав.каф.:Алымбаев Э.Ш.
Бишкек-2022
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа
Жалобы при поступлении: Со слов матери на слабость, вялость, жажду, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, в местах инъекций отмечаются уплотнения.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов матери диагноз сахарный диабет 1 типа выставлен в марте 2019 г. Проводили стационарное лечение в отделении эндокринологии. Детская госпитализация, плановая. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение 1-2 месяцев. Состоится на "Д" учёте по м/ж. 1 раз в год получает стационарное лечение в отделении эндокринологии НЦОМиД. Госпитализируется в отделение эндокринологии для коррекции лечения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности и вредные привычки родителей: нет
Беременность 5, роды 3, аборта 2.
Психологическое состояние матери во время беременности: удовлетворительное
Роды в срок ( 39-40 недель), самостоятельные. Вес при рождении- 3333 гр, рост при рождении -51 см
Физическое и психомоторное развитие ребенка до года: соответствовало.
Прививки получала по календарю до 6 лет. Контакт с инф. больными не было
Перенесенные болезни и травмы: ОРВИ, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез: Популяция А.
Наследственность: не отягощена
Социально-бытовые условия: удовлетворительные
Данные объективного обследования на день курации.
Общее состояние удовлетворительное. Т = 36,7°С.
Оценка физического развития: Рост 135 см (+1,5СО), Вес 23 кг (+1,5СО), ИМТ: 12,6 кг/м2
Нервная система.
Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.
Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлексы в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет.
Органы чувств: 1) глаза - гиперметропия двусторонняя слабой степени; 2) слух - сохранён; 3) обоняние - сохранён; 4) болевая - сохранена; 5) тактильна - сохранена.
Кожа.
Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладони, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Отмечаются уплотнения кожи на бедре, плече и животе. Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Форма концевых фаланг не изменена. Ногтевая пластина и близлежащие мягкие ткани не изменены.
Подкожная жировая клетчатка.
Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.
Толщина подкожно-жировой складки над бицепсом - 0,7см., над трицепсом - 1,0см., над остью подвздошной кости - 1,8см., над лопаткой 1,5см.
Тургор тканей не изменен.
Лимфатические узлы. Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягко-эластической консистенции, размером до 0,5см.
Мышцы.
Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Костная система.
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.
Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.
Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.
Эпигастральный угол = 90°. Выбухание надключичных ямок.
Система дыхания.
Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный.
Частота дыхания 26 в', ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка нет
Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках ясно легочной звук;
При топографической перкуссии
|
Линии |
Справа |
Слева |
|
|
среднеключичная |
VII межреберье |
- |
|
|
среднеподмышечная |
Х межреберье |
XI межреберье |
|
|
лопаточная |
XI ребро |
XII ребро |
|
|
паравертебральная |
на уровне остистого отростка XII грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев в норме.
Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.
Система кровообращения
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.
Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.
Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 95 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.
Система пищеварения
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, - 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненная кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме
Печень и желчный пузырь.
При осмотре печень не увеличена.
При перкуссии: границы печени
верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии
нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
-по срединной линии - 5,5 см
-по среднеключичной линии - 9 см
-по передней подмышечной линии - 10 см
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации: - верхняя граница - 8 ребро
нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовые органы
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа
Обоснование предварительного диагноза:
1) На основании жалоб: Жалобы со слов матери на слабость, вялость, жажду, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, в местах инъекций отмечаются уплотнения.
2) На основании анамнеза заболевания: Со слов матери диагноз сахарный диабет 1 типа выставлен в марте 2019 г. Проводили стационарное лечение в отделении эндокринологии. Детская госпитализация, плановая. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение 1-2 месяцев. Состоится на "Д" учёте по м/ж. 1 раз в год получает стационарное лечение в отделении эндокринологии НЦОМиД. Госпитализируется в отделение эндокринологии для коррекции лечения.
3) На основании объективного обследования: Отмечаются уплотнения кожи на бедре, плече и животе. Глаза - 3 диоптрия, при длительной нагрузке может болеть и кружиться голова, наступает переутомление.
План обследования:
1.ОАК;
2.ОАМ;
3..БХ крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);
4. Глюкозурический профиль
5. Гликемический профиль
6. Гликированный гемоглобин
7. Тест-гормон на ТТГ, Т4, Т3.
8. УЗИ щитовидной железы
9. УЗИ внутренних органов
10. Антитела к тиреоидной пероксидазе.
11. ЭКГ
12. Консультация у ЛОРа, окулиста, стоматолога, невролога с целью выявления осложнений.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. ОАК (08.07.2022): Hb 132 г/л; Эр 4,61*10^12; ЦП 0,9; Тр 289*10^9; Лейк 10,9*10^9; Э: 3,7%; Б: 0%; Н: общ.-57,7*10^9, П-6%, С-71%; Л/Ф:31,9%; М:6,1%; СОЭ 14 мм/ч.
Заключение: в норме.
2. OAM (08.07.2022): цвет-соломенно-жёлтый, прозрачность-слабо-мутная, белок - нет, плотность 1016, кислая р-я, кетоновые тела - отр., эпителий переходный-4-5-4, лейк-3-4-3, цилиндры - 1-0-1, слизь- отр., бактерии- отр.
Заключение: в норме.
3. Биохимические показатели (08.07.2022): общ. билирубин-5,15 ммоль/л, общий белок- 76,6 г/л, мочевина- 6,94 ммоль/л, креатинин-58,3 ммоль/л, АСТ-19,0 ед/л, АЛТ -14,0 ед/л, холестерин- 4,01 ммоль/л, ост. азот - 2,22ммоль/л. Гликированный гемоглобин-целевой уровень >7,5%, не достигнут.
Заключение: в норме.
4. Глюкозурический профиль (07.07.2022):
|
Время |
07:00-14:00 |
14:00-19:00 |
19:00-02:00 |
02:00-07:00 |
|
|
Количество |
500 |
200 |
150 |
700 |
|
|
Ацетон |
Отр |
Отр |
Отр |
Отр |
|
|
Сахар (ммоль/л) |
14 |
28 |
5,5 |
28 |
Заключение: гипергликемия, сахарный диабет.
5. Гликимический профиль
|
Вр/дата |
08.07 ммоль/л |
10.07 |
12.07 |
13.07 |
15.07 |
16.07 |
18.07 |
|
|
09:00 |
19,1 |
15,4 |
15,8 |
8,2 |
16,0 |
16,9 |
20,1 |
|
|
13:00 |
19,4 |
10,5 |
12,2 |
6,5 |
8,4 |
11,5 |
8,9 |
|
|
19:00 |
5,8 |
13,6 |
4,4 |
13,2 |
5,9 |
5,9 |
10,5 |
|
|
21:00 |
11,5 |
10,9 |
6,3 |
4,5 |
5,9 |
12,3 |
7,6 |
Заключение: гипергликемия, сахарный диабет.
6. Гликозированный гемоглобин - 9,5% (N - 4,2-6,5%). Заключение: гипергликемия, сахарный диабет.
7. Тест-гормон: ТТГ - 2,5 мМе/мл; Т3 - 1,8 ммоль/л; Т4 - 16 ммоль/л.
Заключение: эутиреоз.
8. УЗИ щитовидной железы: V общ. = 3,7 см2 (в норме до 4,5 см2). Заключение: не увеличена, однородная.
9. УЗИ органов ЖКТ:
Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено.
10. Антитела к тиреоидной пероксидазе: 0,33 МЕ/мл (в норме до 5,61). Заключение: отрицательно.
11. ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС = 84 уд/мин. ЭОС нормальное. Синусовая аритмия.
12. Консультация невролога: DS-Диабетическая полинейропатия
11. Консультация ЛОР: ЛОР органы без видимой патологии.
12. Окулист: Глазное дно: ДЗН - бледно-розовый, СП из центра, сосуды в норме. Гиперметропия слабой степени, обоих глаз.
13. Стоматолог: DS-Хронический пульпит 6,7 зуба.
Клинический диагноз: Сахарный диабет 1 типа, без кетоза. Целевой уровень HbA1c7,5%, не достигнут.
Осложнения: Гипертрофическая липодистрофия, Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие: Гиперметропия слабой степени, обоих глаз.
Обоснование клинического диагноза:
1) На основании жалоб: Жалобы со слов матери на слабость, вялость, жажду, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, в местах инъекций отмечаются уплотнения.
2) На основании анамнеза заболевания: Со слов матери диагноз сахарный диабет 1 типа выставлен в марте 2019 г. Проводили стационарное лечение в отделении эндокринологии. Детская госпитализация ||, плановая. По согласованности по телефону зав. отделении эндокринологии Джумушалиевой Н. К. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение 1-2 месяцев. Состоится на "Д" учёте по м/ж. 1 раз в год получает стационарное лечение в отделении эндокринологии НЦОМиД. Госпитализируется в отделение эндокринологии для коррекции лечения.
3) На основании объективного обследования: Отмечаются уплотнения кожи на бедре, плече и животе. Глаза - 3 диоптрия, при длительной нагрузке может болеть и кружиться голова, наступает переутомление.
4) На основании данных лабораторных и инструментальных обследований:
Глюкозурический профиль: гипергликемия.
Гикимический профиль: гипергликемия.
Гликированный гемоглобин: гипергликемия.
Консультация у невролога - DS-Диабетическая полинейропатия, у Окулиста - гиперметропия слабой степени обоих глаз, стоматолога - DS-Хронический пульпит 6,7 зуба.
План лечения:
1. Диета стол #9.
2. Школ-диабета #7.
3. Инсулинотерапия из расчёта 1,4 ЕД/кг/сут: Ново-Рапид 4(5)-4(5)-4(5)-4(5) ЕД, Левемир 6ЕД - 6 ЕД с 08.07.2022 по 18.07.2022.
4. Нуклеодин 1,5 мл*1р/д в/м #5.
5. Физиотерапия: электрофорез, парафин, ЛФК , массаж) #10.
Дневник:
дата 13.07.22
t=36,6с
ЧСС=84уд/мин
ЧДД=18в/мин
Состояние легкой степени тяжести.
Больной жалуется на боли в ногах, характер боли не может описать.
При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом.
При пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет.
14.07.22
t=36,7с
ЧСС=86 уд/мин ЧДД=19в/мин
Состояние легкой степени тяжести.
Больной жалуется на боли в ногах, характер боли не может описать.
При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом.
При пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет.
Выписной эпикриз: находился на лечении в НЦОМиД, с диагнозом Сахарный диабет 1 типа, без кетоза. Целевой уровень HbA1c7,5%, не достигнут, осложнением гипертрофическая липодистрофия, диабетическая полинейропатия, сопутствующим заболеванием гиперметропия слабой степени, обоих глаз.
1) На основании жалоб: Жалобы со слов матери на слабость, вялость, жажду, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, в местах инъекций отмечаются уплотнения.
2) На основании анамнеза заболевания: Со слов матери диагноз сахарный диабет 1 типа выставлен в марте 2019 г. Проводили стационарное лечение в отделении эндокринологии. Детская госпитализация, плановая. Выше перечисленные жалобы беспокоят в течение 1-2 месяцев. Состоится на "Д" учёте по м/ж. 1 раз в год получает стационарное лечение в отделении эндокринологии НЦОМиД. Госпитализируется в отделение эндокринологии для коррекции лечения.
3) На основании объективного обследования: Отмечаются уплотнения кожи на бедре, плече и животе. Глаза - 3 диоптрия, при длительной нагрузке может болеть и кружиться голова, наступает переутомление.
4) На основании данных лабораторных и инструментальных обследований: диабет анамнез диагноз
Глюкозурический профиль: гипергликемия.
Гикимический профиль: гипергликемия.
Гликированный гемоглобин: гипергликемия.
Консультация у невролога - DS-Диабетическая полинейропатия, у Окулиста - гиперметропия слабой степени обоих глаз, стоматолога - DS-Хронический пульпит 6,7 зуба.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача-педиатра, эндокринолога, невропатолога по месту жительства.
2. Продлить МСЭК по месту жительства.
3. Диетотерапия по ХЕ, ведение дневника, самоконтроль гликемии.
4. Клинические анализы: Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца, ОАК по показаниям.
5. На фоне интеркурретных заболеваний (ОРВИ, ангина, гайморит, фарингит, кишечная инфекция) лечение по ситуации по решению семейного врача, дополнительно увеличить ИКД на 5-10 дней, далее перейти на исходную дозу.
6. Контрольный осмотр через 6 месяцев по записи, при себе иметь клинические анализы, направление, справка о контакте.
7. Продолжить лечение: Инсулинотерапия из расчёта 1,4 ЕД/кг/сут: Ново-Рапид 4(5)-4(5)-4(5)-4(5) ЕД, Левемир 6ЕД - 6 ЕД с 08.07.2022 по 18.07.2022.
Бетремин по 1 ч.л.*1 р/д после еды 1 месяц.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.
история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015Анамнез жизни заболевания пациента, его жалобы при поступлении. План колесного обследования больного, анализ результатов. Обоснование диагноза: диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. План лечения данного заболевания, прогноз для жизни.
история болезни [32,8 K], добавлен 28.01.2013Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.
история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка основного диагноза: сахарный диабет II типа с инсулинопотребностью, тяжелое течение, декомпенсация.
история болезни [31,8 K], добавлен 04.06.2014Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.
история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015Характеристика 2-го типа сахарного диабета. Стадии развития заболевания. Обоснование данного диагноза и осложнений на основании осмотра органов и систем пациента, данных лабораторных и дополнительных исследований. Формирование схемы лечения больного.
история болезни [31,1 K], добавлен 10.11.2015Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза - лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.
история болезни [30,5 K], добавлен 31.10.2013Постановка клинического диагноза - сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести на основании анамнеза заболевания и жалоб больного, его физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных. Прогноз жизни, профилактика и лечение болезни.
история болезни [37,6 K], добавлен 20.05.2012На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза - сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.
история болезни [19,6 K], добавлен 18.05.2015Клиническая картина и особенности проявления первых симптомов при сахарном диабете 1 типа, этапы его протекания. Порядок постановки диагноза данного заболевания, необходимые анализы и обоснование их результатов. Механизм лечения сахарного диабета.
история болезни [16,5 K], добавлен 27.03.2011
