Схема оформления истории болезни на курируемого пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема оформления истории болезни на курируемого пациента

Кафедра офтальмологии

Омский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор О.И. Лебедев

Преподаватель: Матненко Т.Ю.

КУРАТОР: студент 519 группы

Лечебного факультета

Макаров Никита Андреевич

ОМСК-2022



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА: Валенто Альфия Римовна

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА:

Основной:

OD: Здоров

OS: Кровоизлияние в стекловидное тело

Осложнения: -

Сопутствующий: АГ III степени, риск 4, ХСН 1, ФК II, Хронический гастрит неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, Ожирение III ст., абдоминальный тип, алиментарно-конституционального генеза. ИМТ 47.2.



I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: Валенто Альфия Римовна

2. Возраст: 59 лет

3. Домашний адрес: 16 линия дом 136 кв 1

4. Профессия: инспектор УМВД ПО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

5. Дата поступления: 02.11.2022 в 9:57

II. ЖАЛОБЫ

Снижение зрения в левом глазу (OS)

III. ANAMNESIS MORBI

30.10.2022 во время работы с бумагами начала отмечать постепенное снижение зрения в левом глазу. 02.11.2022 обратилась в КНМП, где было диагностировано кровоизлияние в стекловидное тело. Госпитализация в стационар для консервативного лечения левого глаза. Наследственный анамнез не отягощен.

IV. ANAMNESIS VITAE

Туберкулез, вирусный гепатит, кож. венерические заболевания отрицает.

Хронические заболевания: Артериальная гипертензия 3ст риск 4, атеросклеротическая болезнь сердца, ХСН 2А ФК 2 ст, сахарный диабет тип 2 инсулинозависимый. Принимаемые лекарственные средства: Лозап 50, амлодипин 10, бисопролол 5, метформин 1.0, аторис 40. Перенесенные ранее операции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен.

V. STATUS PRAESENS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Высыпаний нет. Температура 36,5 °С. АД 160/90. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 82 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Варикозно-измененные вены н/к. Мочеиспускание свободное. Стул регулярный, оформленный.

VI. STATUS LOCALIS:

Отделы глаза	OD	OS
Острота зрения	1,0	0,1
ВГД	Тпальп. - N	Тпальп. - N
Орбита и ее части	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической окраски	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической окраски
Положение глаза	правильное	Правильное
Веки	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный
Слезные органы	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски
Конъюнктива	Бледно-розовая, подвижная, блестящая, влажная	Бледно-розовая, подвижная, блестящая, влажная. Кровоизлияния в наружном углу.
Склера	Белая, сферичная	Белая, сферичная
Роговица	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная
Передняя камера	Средней глубины, влага прозрачная	Средней глубины, влага прозрачная
Радужная оболочка и зрачок	Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3,5 мм, реакция зрачка на свет живая	Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3,5 мм, реакция зрачка на свет вялая.
Хрусталик	Прозрачный, расположен в обычном месте	Прозрачный, расположен в обычном месте
Стекловидное тело	Прозрачное	Плавающие помутнения
Глазное дно	Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ход и величина сосудов не изменены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологических изменений в макулярной области не отмечается.	Осмотру недоступно.

VII. ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 02.11.2022

Отделы глаза	OD	OS
Острота зрения	1,0	0,1
ВГД	Тпальп. - N	Тпальп. - N
Орбита и ее части	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической окраски	Края ровные, безболезненные, кожа над ними физиологической окраски
Положение глаза	правильное	Правильное
Веки	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный	Физиологической окраски, смыкаются полностью, края век ровные, рост ресниц правильный
Слезные органы	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски	Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не отмечается, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски
Конъюнктива	Бледно-розовая, подвижная, блестящая, влажная	Бледно-розовая, подвижная, блестящая, влажная. Кровоизлияния в наружном углу.
Склера	Белая, сферичная	Белая, сферичная
Роговица	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная	Прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, зеркальная, влажная, чувствительная
Передняя камера	Средней глубины, влага прозрачная	Средней глубины, влага прозрачная
Радужная оболочка и зрачок	Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3,5 мм, реакция зрачка на свет живая	Радужная оболочка в цвете и рисунке не изменена, зрачок округлый, в центре, диаметром 3,5 мм, реакция зрачка на свет вялая.
Хрусталик	Прозрачный, расположен в обычном месте	Прозрачный, расположен в обычном месте
Стекловидное тело	Прозрачное	Плавающие помутнения
Глазное дно	Рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ход и величина сосудов не изменены. Рефлекс с макулярной области четкий, патологических изменений в макулярной области не отмечается.	Осмотру недоступно.

Заключение: повышенная СОЭ, лейкоцитоз, снижен уровень гемоглобина

Общий анализ мочи от 03.11.2022

Исследуемый параметр	Показатели пациента	Ед.измерения	Норма лабораторного показателя
Количество Цвет Прозрачность Отн.плотность рН Белок Глюкоза Кетоновые тела Эритроциты Билирубин Лейкоциты Соли Эпителий пл. Слизь Бактерии	35,0 Соломенный Прозрачная 1015 5,5 1,03 отсутств отсутств 0-1-2-0 отсутств 10-15-10 отсутств небольшое количество отсутств отсутств	л - - г/л р г/л ммоль/л ммоль/л - мкмоль/л - - - - -	- Оттенки желтого Прозрачная 1015-1022 5,0-6,0 до 0,12 Отсутствует Отсутствуют 1-3 в поле зрения Отсутствует 3-6 в поле зрения Отсутствуют Отсутствует Отсутств отсутств

Заключение: лейкоцитурия

Биохимический анализ крови от 03.11.2022

Исследуемый параметр	Показатели пациента	Ед.измерения	Норма лабораторного показателя
АЛТ АСТ Билирубин общий Общий белок	26,0 31,0 10,5 73,12	ед/л ед/л мкмоль/л г/л	до 31 до 31 3,4-21 65-85

Заключение: Норма

ИФА на IgM, IgG к Treponema pallidum от 02.11.2022

Заключение: ИФА отрицателен.

Исследование сыворотки крови на АТ к ВИЧ методом ИФА от 02.11.2022

Заключение: АГ/АТ к ВИЧ 1,2 не обнаружены.

ИФА крови на определение Аг (HBsAG) вируса гепатита В от 03.11.2022. пациент кровоизлияние глаз медикаментозный

Заключение: Отрицательно

ИФА крови на определение Аг (Hepatitis C virus) вирус гепатита С от 03.11.2022

Заключение: Отрицательно

Определение международного нормализованного отношения (МНО) от 03.11.2022

Исследуемый параметр	Показатели пациента	Ед.измерения	Норма лабораторного показателя
АЛТ АСТ Билирубин общий Общий белок	26,0 31,0 10,5 73,12	ед/л ед/л мкмоль/л г/л	до 31 до 31 3,4-21 65-85

Заключение: Повышено время кровотечения

Исследование уровня глюкозы в крови от 02.11.2022

Исследуемый параметр	Показатели пациента	Ед.измерения	Норма лабораторного показателя
АЛТ АСТ Билирубин общий Общий белок	26,0 31,0 10,5 73,12	ед/л ед/л мкмоль/л г/л	до 31 до 31 3,4-21 65-85

Заключение: Повышение уровня глюкозы в крови.

Электрокардиограмма от 02.11.2022.

Заключение: Синусовый ритм. Расширенный зубец Р. Слабое нарастание зубца r(V2). Аномальный зубец T(I,II,aVL,V5,V6).

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

OD здоров (норма)

OS кровоизлияние в стекловидное тело

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб на постепенное снижение зрения в левом глазу.

2) Анамнеза заболевания - кровоизлияние в стекловидное тело OS

3) Анамнеза жизни - наличие предрасполагающих ФР, таких как возраст старше 50 лет, ожирение, артериальная гипертензия).

4) Данных инструментальных методов исследования

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной:

OD: Здоров

OS: Кровоизлияние в стекловидное тело

Осложнения: -

Сопутствующий: АГ III степени, риск 4, ХСН 1, ФК II, Хронический гастрит неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, Ожирение III ст., абдоминальный тип, алиментарно-конституционального генеза. ИМТ 47.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится с отслойкой стекловидного тела: при отслойке также могут быть жалобы на появление паутинок, точек пелены, но при этом, в отличии от частичного гемофтальма, при биомикроскопии пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым, при офтальмоскопии вокруг диска зрительного нерва определяется серое овальное кольцо, субвитреальное пространство заполнено жидкостью.

Дифференциальная диагностика с деструкцией стекловидного тела:

При деструкции возможно появления сходных жалоб с частичным гемофтальмом, в частности, появление мушек и помутнений различных размеров, но в отличие от последнего, появление помутнений не носит резкий характер, при исследовании в случае деструкции стекловидного тела в зависимости о его вида (нитчатая или зернистая деструкция) обнаруживаются в стекловидном теле тонкие нити серовато-белого цвета либо зерна серовато-коричневого цвета

ХI. ДНЕВНИК. 08.11.2022

St.praesens: На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура 36,5 °С. АД 140/90. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 81 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме.

St.localis глаз OS:

Острота зрения 0.1 - не корригирует.

Положение глаза правильное, движения в полном объеме.

Веки физиологической окраски, прилежат к глазному яблоку, рост ресниц правильный, смыкание полное, край века не изменен.

Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски.

Конъюнктива: бледно-розовая, подвижная, влажная. Кровоизлияния в наружном углу.

Характеристика зоны АГО: фильтрационная подушечка умеренно выражена.

Склера белая, сферичная.

Роговица прозрачная

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная

Радужка в цвете и рисунке не изменена

Зрачок круглый, диаметр 3,5 мм, реакция на свет сохранена,живая

Хрусталик прозрачный, расположен в обычном месте

Рефлекс ослаблен

Офтальмотонус пальпаторно в норме

09.11.2022

St.praesens: На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура 36,5 °С. АД 140/90. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 81 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, ЧДД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Диурез, стул в норме.

St.localis глаз OS:

Острота зрения 0.1 - не корригирует

Положение глаза правильное, движения в полном объеме

Веки физиологической окраски, прилежат к глазному яблоку, рост ресниц правильный, смыкание полное, край века не изменен

Слезная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет, слезные точки погружены в слезное озерцо, при надавливании на область слезного мешка патологического отделяемого нет, кожа над областью слезного мешка физиологической окраски

Конъюнктива: бледно-розовая, подвижная, влажная. Кровоизлияния в наружном углу

Характеристика зоны АГО: фильтрационная подушечка умеренно выражена.

Склера белая, сферичная

Роговица прозрачная.

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

Радужка в цвете и рисунке не изменена.

Зрачок круглый, диаметр 3,5 мм, реакция на свет сохранена, живая.

Хрусталик прозрачный, расположен в обычном месте.

Рефлекс ослаблен.

Офтальмотонус пальпаторно в норме.

XII. ЛЕЧЕНИЕ

Пациент Валенто Альфия Римовна 59 лет, госпитализирована с 02.11.2022 по 11.11.2022 в отделение МХО №1 БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» с целью лечения.

Жалобы при поступлении на снижение зрения в левом глазу.

Клинический диагноз:

Основной:

OD Здоров.

OS Кровоизлияние в стекловидное тело.

Осложнения: -

Сопутствующий: АГ III степени, риск 4, ХСН 1, ФК II, Хронический гастрит неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, Ожирение III ст., абдоминальный тип, алиментарно-конституционального генеза. ИМТ 47.2

Медикаментозное лечение:

Этамзилат 12,5% 2 мл 1 рІд 7 дн..

Калия йодид 3% 10 мл, закапывать в коньюнктивальный мешок по 2 капли 4 р\д 10 дней.

Тауфон 4% 10 мл закапывать в конъюнктивальный мешок по 2 капли 3 рід в течении 3 мес.

XIII. ЭПИКРИЗ

Дата госпитализации: 02.11.2022,

Пациент Валенто Альфия Римовна 59 лет, госпитализирована с 02.11.2022 по 11.11.2022 в отделение МХО №1 БУЗОО «КОБ им. В.П. Выходцева» с целью лечения.

Жалобы при поступлении на снижение зрения в левом глазу.

Клинический диагноз:

Основной:

OD Здоров

OS Кровоизлияние в стекловидное тело

Осложнения: -

Сопутствующий: АГ III степени, риск 4, ХСН 1, ФК II, Хронический гастрит неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, Ожирение III ст., абдоминальный тип, алиментарно-конституционального генеза. ИМТ 47.2

XIV. РЕКОМЕНДАЦИИ

Наблюдение эндокринолога, хирурга, кардиолога. Консультация гинеколога. Регулярный контроль сахара крови. Ведение пищевого дневника. Контроль липидов крови 1 раз в 3 месяца. Контроль креатинина, мочевины 1 раз в 6 месяцев. Снижение веса. Исследование крови на гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца. Моча на МАУ 1 раз в 6 месяцев. Осмотр офтальмолога, кардиолога 1 раз в год. Уход за стопами. Ношение ортопедической обуви, ортеза. Контроль АД. УЗИ почек с оценкой почечного кровотока амбулаторно. Суточное мониторирование ЭКГ в плановом порядке Диета 9, исключение легкоусвояемых углеводов, употребление продуктов, богатых клетчаткой. Дробный прием пищи 4 - 5 раз в день.

Размещено на Allbest.ru