Злокачественная гипертермия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра общей и клинической фармакологии

ТЕМА РЕФЕРАТА

«Злокачественная гипертермия»

Подготовила студентка 3 курса

лечебного факультета

Пашкина Кристина Александровна

Проверил преподаватель кафедры

Мирге Марина Николаевна

Гомель, 2022

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Причины возникновения

Клинические проявления

Мера помощи при ЗГ

Список литературы

Приложение

Введение

Злокачественная гипертермия (ЗГ) является состоянием острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры, которое возникает при проведении общей анестезии или сразу после нее (вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином и, вероятно, стрессом) и проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла. ЗГ считается потенциально опасным фатальным осложнением общей анестезии.

Причины возниконевения

Злокачественная гипертермия развивается приблизительно у одного из 20 000 человек. Предрасположенность наследуется по аутосомно-рецессивному типу с вариабильной пенетрантностью. Наиболее часто вызывающая патологию мутация поражает рианодиновый рецептор скелетных мышц, однако выявлено более 22 других причинных мутаций.

Причиной злокачественной гипертермии являются мутации в двух основных генах RYR1 и CACNA1S. Причем наиболее часто, около 70-80% всех случаев, причиной заболевания являются мутации в гене RYR1, а вот мутации в гене CACNA1S находят в 1% случаев злокачественных гипертермий. В остальных случаях, причина остается невыясненной, однако к настоящему времени картировано уже 4 хромосомных локуса для которых пока не идентифицированы гены, но предполагается ассоциация со злокачественной гипертермией, что в скором времени позволит расширить возможности идентификации мутаций большинству людей с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.

В настоящее время известно, что основной патофизиологический механизм при ЗГ состоит в освобождении избыточного количества кальция из саркоплазматического ретикулума. Избыток калия в цитоплазме миоцитов запускает цепь гиперметаболических реакций, которые включают в себя активацию контрактильных элементов, гидролиз АТФ, образование тепла, СО2 и лактата, поглощение кислорода, разобщение процессов оксидации и фосфорилирования, конечное разрушение клетки с высвобождением внутриклеточного содержимого (креатинкиназы, К+, Са++ и миоглобина). Повышение содержания в крови концентрации К+ приводит к нарушению сердечного ритма и может стать причиной остановки сердца.

Установлено, что ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдромом Кинга-Денборо (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, отставание в физическом развитии и крипторхизм) и болезнью центральных волокон (миопатия мышечных волокон I типа с центральной дегенерацией). Ряд авторов связь ЗГ с другими нарушениями опорно-двигательного аппарата подвергают сомнению, за исключением мышечной дистрофии Дюшенна.

Триггерные агенты. Препараты, способные провоцировать ЗГ, называются триггерными агентами. Традиционно триггерными считают деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин) и галогенсодержащие ингаляционные анестетики, например галотан, десфлюран.

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие ацетилхолин, взаимодействуют с Н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолина, листенона, дитилина) связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от ацетилхолина, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины, которая приводит к миорелаксации.

Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Открытие натриевых каналов носит кратковременный характер, после начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. В свою очередь, реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Поскольку каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает, и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию.

Такую блокаду нервно-мышечной проводимости принято называть 1-й фазой деполяризующего блока. Деполяризующие миорелаксанты не взаимодействуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нервно-мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента - псевдохолинэстеразы (неспецифическая холинэстераза, холинэстераза плазмы крови). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер, поскольку специфические антидоты отсутствуют. Во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов на постсинаптической мембране обнаруживают изменения той или иной степени, когда исходная деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это - 2-я фаза действия («двойной блок») деполяризующих миорелаксантов.

Механизм 2-й фазы действия до настоящего время неизвестен. Однако ясно, что она может впоследствии устраняться антихолинэстеразными препаратами и усугубляться недеполяризующими миорелаксантами. Отличие деполяризующих миорелаксантов состоит в том, что при их введении может наступать 2-я фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока и высоким риском ЗГ у пациентов с наследственной предрасположенностью.

Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин и его аналоги) относительно противопоказаны для применения в детском возрасте в связи с тем, что способны вызвать гиперкалиемию у детей с недиагностированной миотонией и миопатией.

Другие препараты для внутривенной индукции (дроперидол, диазепам, мидазолам, этомидат, кетамин), опиоиды, миорелаксанты (атракуриум, пипекурониум, мивакуриум и доксакуриум), местные анестетики-эстеры и оксид азота признаны безопасными.

Клиническое течение

Первые симптомы проявляются зачастую либо спустя некоторое время после индукции триггерными препаратами, либо после оперативного вмешательства, на этапе пробуждения. Однако описаны случаи развития ЗГ спустя сутки после оперативного вмешательства, атипичное начало и течение ЗГ, в том числе с летальным исходом, случаи ЗГ без гипертермии.

Диагностические признаки ЗГ: тахикардия (необъяснимая), гиперкапния, тахипноэ, мышечная ригидность (генерализованная и/или локальная), цианоз, резкое повышение температуры тела (молниеносное от нормальных величин до 41-42 °С и выше; температура нарастает со скоростью более 0,5 °С каждые 15 минут), нестабильное кровяное давление (в ранней фазе ЗГ выражен рост артериального давления, по мере усугубления метаболических нарушений оно начинает падать в результате вторичного угнетения миокарда), аритмия (чаще желудочковая тахикардия и экстрасистолия), ацидоз (респираторный и метаболический), коагулопатия (синдром ДВС).

Очень частым симптомом ЗГ называют ригидность жевательной мускулатуры. Она представляет собой контрактуру жевательных мышц в ответ на введение сукцинилхолина и является, по-видимому, самым дискутабельным клиническим симптомом. Ригидность жевательных мышц может быть первым симптомом ЗГ. В самом деле, пациенты с ригидностью жевательной мускулатуры чаще умирают от фульминантной (молниеносной) формы ЗГ.

Ригидность жевательных мышц чаще наблюдается у детей и у тех, кому индукция осуществлялась путем аппаратно-масочной ингаляции галотана с последующим внутривенным введением сукцинилхолина, чем когда индукция проводилась только внутривенными препаратами. Ригидность жевательных мышц достигает максимума через несколько секунд после полной периферической релаксации мышц и окончания мышечных фасцикуляций. Обычно это совпадает по времени с моментом, когда анестезиолог приступает к проведению интубации. Тем не менее, ригидность жевательных мышц обычно позволяет осуществлять ручную вентиляцию через лицевую маску. Выраженность этого признака варьирует от весьма умеренной ригидности до невозможности открыть рот (симптом «стальных челюстей»)

злокачественная гипертермия

Меры помощи при ЗГ

В настоящее время единственным специфическим препаратом для лечения ЗГ остается дантролен. Дантролен вместе со стандартным набором препаратов для лечения ЗГ (8,4% раствор бикарбоната натрия, 20% раствор маннитола, 50% раствор глюкозы, фуросемид 4 ампулы по 40 мг, инсулин, 10% раствор хлорида кальция) должен находиться как можно ближе к операционной.

Пациенту, который не отреагировал на дозу 10 мг/кг, может потребоваться 20 мг/кг дантролена. Если после введения препарата в дозе 20 мг/кг никакого клинического улучшения не наступило, скорее всего, у пациента не ЗГ. Дантролен необходимо назначать в дозе, купирующей все клинические проявления ЗГ. Несоблюдение этого правила может привести к рецидиву ЗГ. Наиболее приемлемые и безопасные способы анестезии: индукция барбитуратами и сбалансированная анестезия с закисью азота, опиоидами, бензодиазепинами и нестероидными недеполяризующими мышечными релаксантами; региональная и местная анестезия на фоне медикаментозной седации.

Профилактика. Всем пациентам с ПЗГ необходима адекватная премедикация для предупреждения вероятного предоперационного стресса. Бензодиазепины и барбитураты считаются наиболее уместными для этой цели. У детей предпочтителен оральный, интраназальный или ректальный путь введения препаратов. Применение дантролена с целью премедикации в настоящее время признано необоснованным как по причине выраженных побочных эффектов, так и потому, что при адекватном мониторинге будет своевременным его введение при первых признаках развивающейся ЗГ.

Список литературы

1. Геннис Р. Биомембраны. Молекулярная структура и функции / Пер. с англ. - М.: Мир, 1997. - 624 с.

2. Салмина А.Б., Шнайдер Н.А., Михуткина С.В. Современные представления об ионных каналах и каналопатиях // Сибирское медицинское обозрение. - 2005. - № 1. - С. 75-78.

3. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В. Дистрофическая миотония: неврологические и анестезиологические проблемы (часть 1) // Вестник НГУ: Серия «Биология, клиническая медицина», 2005. - Т. 3, №1. - С. 86-98.

4. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Шнайдер В.А., Фурсов А.А. Дистрофическая миотония: неврологические и анестезиологические проблемы (часть 2) // Вестник НГУ: Серия «Биология, клиническая медицина», 2005. - Т. 3, № 3. - С. 63-72.

5. Шнайдер Н.А., Дралюк М.Г., Шнайдер В.А. и др. Роль консультанта-невролога в профилактике периоперационных неврологических осложнений общей анестезии // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск, 2003. - С. 109-110.

6. Шнайдер Н.А., Козулина Е.А., Назаров И.П. и др. Роль нейромышечных заболеваний в развитии потенциально летального осложнения общей анестезии - злокачественной гипертермии // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в неврологии и нейрохирургии: Материалы первого сибирского конгресса «Человек и лекарство» (26-28 мая 2003 г.). - Красноярск, 2003. - С. 175-179.

Приложение

Размещено на Allbest.ru