Эпидемический паротит(B26)

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

1. Паспортная часть

Возраст: 16

Пол: М

Дата поступления: 10.10.21

Основной диагноз: эпидемический паротит(B26),

Осложнения основного заболевания: паротитный менингит(B26.1+),

паротитный панкреатит (B26.3+)

Диагноз окончательный (клинический):

Основной диагноз: эпидемический паротит(B26),

Осложнения основного заболевания: паротитный менингит(B26.1+)

2. Данные распроса больного

1. Жалобы больного

Больной жалуется на чувство напряжения и боль в околоушной области, повышение температуры до 39С, сухость во рту, боли при жевании, открывании рта, боль и шум в ушах, снижение слуха, боли в животе, преимущественно в левом подреберье, опоясывающего характера, тошноту и рвоту, интенсивную головную боль, сонливость.

2. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 4.10.21. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8оС, болей и припухлости в околоушной области с 2-х сторон. Беспокоили боли в животе, преимущественно в левом подреберье, опоясывающего характера, тошнота и рвота. На 6 день болезни температура нормализовалась, припухлость исчезла, боли в животе уменьшились. На 7-й день вновь температура 39оС, интенсивная головная боль, повторная рвота, сонливость, адинамия.

3. Аллергический анамнез

В детстве атопический дерматит. Аллергия на куриный белок. Аллергические реакции у родственников отсутствуют.

4. Эпидемиологический анамнез

В семье у младшей сестры 14 дней назад появились лихорадка, припухлость в околоушных областях. Учится в колледже, в группе все здоровы. В течение месяца никуда не выезжал. Прививочного сертификата на руках нет, со слов, не прививался (причину не знает). Правила личной гигиены соблюдает, предметы личной гигиены индивидуальные. Питается дома.

5. История жизни

Родился первым ребенком в семье; беременность и роды протекали без патологии. Естественное вскармливание грудным молоком до полугода, затем до года - на смешанном. Жилищно-бытовые и материальные условия в детстве удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет. Учится хорошо; в физическом и психическом развитии от сверстников не отстаёт.

Из перенесенных заболеваний - ветряная оспа в детстве, респираторные инфекции 3-4 раза в год, аппендэктомия в возрасте 14 лет. Вирусные гепатиты, ТВС, ВИЧ отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Хронические заболевания отрицает.

3. Объективное обследование больного

1.Наружное исследование

Объективное обследование больного

Общее состояние больного: тяжелое.

Сознание: спутанное.

Положение больного в постели: голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных суставах, живот втянут.

Выражение лица: страдальческое.

Голова и шея: ригидность затылочных мышц, околоушные слюнные железы увеличены, тестоватой консистенции. Отечность окружающей клетчатки, распространяющаяся на щеку, височную область и область сосцевидного отростка. Положительный симптом Филатова.

Положительные симптомы Кернинга, Брудзинского.

Телосложение: правильное.

Конституция: нормостеник.

Рост 175, Вес 72 кг. ИМТ 23.5

Температура: 39^OC

Кожные покровы

Цвет: бледно-розовая

Эластичность кожи: нормальная

Влажность кожи: повышенная

Видимые слизистые

Слизистая ротоглотки сухая, определяется отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушных слюнных желез.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировой слой: развит умеренно.

Подкожные вены: малозаметны.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы

Мускулатура развита нормально.

Тонус мышц: повышен тонус мышц-сгибателей голени

Сила мышц: снижена

Ригидность затылочных мышц.

Костная система

Костная система пропорционально развита. Деформации и утолщения отсутствуют. Пальпация безболезненна.

Суставы

Осмотр: суставы правильной конфигурации, припухлостей и гиперемий над суставами нет.

Ощупывание: безболезненно, кожные покровы над суставами, суставные концы и костные выступы без патологий.

Форма позвоночника нормальная.

Вследствие положительного симптома Кернига невозможно разогнуть ногу в коленном суставе.

2. Органы дыхания

Дыхание не затруднено, выделений из носа нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Форма грудной клетки: нормальная нормостеническая;

Эпигастральный угол 90⁰.

Тип дыхания: брюшной

Глубина и ритм дыхания: ритмичное

Число дыханий в минуту: 22.

Движения грудной клеткой при дыхании: равномерное дыхание

Пальпация безболезненна.

Трение плевры не определяется.

Голосовое дрожание в норме, симметрично.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Таблица 1. Высота стояния верхушек лёгких спереди и сзади

Лёгкое	Спереди	Сзади
Правое	На 3 см выше	На уровне CVII позвонка
Левое	На 3 см выше	На уровне CVII позвонка

Ширина полей Кренига:

Правого - 6 см

Левого - 5,5 см

Таблица 2. Определение нижних границ лёгких

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	V межреберье
Среднеключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток ThXI позвонка	Остистый отросток ThXI позвонка

Таблица 3. Подвижность нижних лёгочных краев

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Среднеключичная	2	2
Лопаточная	2	2

Аускультация легких

При аускультации на лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

3. Сердечно-сосудистая система.

Артериальный пульс на лучевых артерия:

ЧСС 100 в мин

Пульс 100 в мин.

АД 115/70

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

дефицита пульса нет.

Осмотр и ощупывание области сердца

Выпячивания в области сердца отсутствуют.

Видимая пульсация отсутствует.

Верхушечный толчок положительный, локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, не смещаемый.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

Правая в 4 м/р, на 1 см от правого края грудины

Левая в 5 м/р, на 1 см кнутри от левой с.к.л.

Верхняя на 3 ребре, по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая в 4 м/р, на 1 см от правого края грудины

Левая в 5 м/р, на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Верхняя на 4 ребре

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация сердца

Тоны сердца: 100 в мин, ритмичные, приглушённые. Расщепления или раздвоения тонов нет. Ритм галопа отсутсвует.

Шумы: не выслушиваются.

4. Система пищеварения

1.Осмотр полости рта

Язык: нормальной величины, сухой, язв и трещин нет.

Зубы:

Таблица 4 Зубная формула:

		П	П							К
17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27
47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37
	К											П

Десны: бледно-розовой окраски, язв и геморрагий нет, безболезненные.

Мягкое и твердое небо: бледно-розовой окраски, язв и геморрагий нет.

Ротоглотка: слизистая ротоглотки сухая

Миндалины: не увеличены, слизистая бледно-розового цвета.

2. Исследование живота

Ориентировочная (поверхностная) пальпация: живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

1. Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.

2. Слепая кишка -- располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

3. Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1см, безболезненный, есть урчание.

4.Червеобразный отросток - не пальпируется.

5. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

6. Нисходящий отдел ободочной кишки - не пальпируется из-за болевого синдрома.

7. Поперечно - ободочная кишка - не пальпируется из-за болевого синдрома.

8. Желудок - не пальпируется из-за болевого синдрома.

9. Поджелудочная железа - пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 2см, неподвижная.

Отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Болезненность в зоне Шаффара, точке Де-Жардена

5. Гепато-лиенальная система

Печень: Печень - размеры по Курлову: 9:8:7см. Глубокая бимануальная пальпация -- печень мягкой консистенции, гладкая, безболезненная. Аускультация печени (шум трения брюшины).

Селезенка - размеры по Курлову: поперечник 5см, длинник 7см. Глубокая бимануальная пальпация -- не пальпируется.

6.Система органов мочевыделения

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный справа, слева. Периферических отеков нет.

7. Нервная система

Признаки поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.

Менингиальный симптомокомплекс (интенсивная головная боль, повторная рвота, сонливость, адинамия, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернинга, Брудзинского).

8. Психическое состояние

Ориентирование на месте, во времени и ситуации нарушено.

Контактность и направленность внимания.

Возбуждённое психомоторное состояние.

Последовательность и правильность речи, её темп и выразительность

Тревожное настроение.

4. Предварительный диагноз и его обоснование

Основной диагноз: эпидемический паротит (B26), Осложнения основного заболевания: паротитный менингит (B26.1+), паротитный панкреатит (B26.3+).

Обоснование диагноза: симптомы интоксикации (повышение температуры до фебрильных цифр, имеющее двухволновый характер), двухстороннее поражение околоушных желез, явления панкреатита (боли в животе опоясывающего характера, тошнота, рвота, болезненность в зоне Шаффара, точке Де-Жардена), менингиальный симптомокомплекс (интенсивная головная боль, повторная рвота, сонливость, адинамия, при объективном осмотре - ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернинга, Брудзинского).

5. План дополнительного обследования больного

1. Спинномозговая пункция

2. ОАК

3. ОАМ

4. Анализ мочи на диастазу

6. Результаты дополнительного обследования больного и их клиническая оценка

эпидемический паротит менингит больной

Таблица 5. Общий анализ крови

Дата исследования	10.10.21	13.10.21	Норма
Параметр
Гемоглобин	126 г/л	128 г/л	Муж.: 130 - 160 г/л Жен.: 120 - 140 г/л
Цветной показатель	1,08	1,06	0,85 - 1,05
Гематокрит	39%	39%	Муж.: 40 - 48% Жен.: 36 - 42%
Эритроциты	3,5*1012/л	3,6*1012/л	Муж.: 4,0*1012/л - 5,1*1012/л Жен.: 3,7*1012/л - 4,7*1012/л
Количество тромбоцитов	200*109/л	240*109/л	180 - 320*109 /л
Лейкоциты	5,2*109/л	5,3*109/л	4,0 - 9,0*109 /л
палочкоядерные нейтрофилы	5%	4%	1 - 6%
сегментоядерные нейтрофилы	38%	40%	47 - 72%
эозинофилы	2%	1%	1 - 3%
базофилы	1%	1%	0 - 1%
лимфоциты	49%	40%	19 - 37%
моноциты	8%	7%	3 - 11%
СОЭ	11 мм/ч	10 мм/ч	Муж.: 1 - 10 мм/ч Жен.: 2 - 15 мм/ч

Трактовка полученных результатов: анемия легкой степени, лимфоцитоз, нейтропения

Таблица 6. Общий анализ мочи

Дата исследования	10.10.21	13.10.21	Норма
Параметр
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый	Желтый (в т.ч. соломенно-желтый, светло-желтый)
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Реакция (pH)	pH 5,0	pH 5,2	Кислая (рН 4,5 - 8,0)
Удельный вес	1007	1010	1008 - 1026
Белок	отрицательный	отрицательный	0 г/л (не определяется)
Глюкоза	отрицательный	отрицательный	0 ммоль/л (не определяется)
Лейкоциты	1-2 в поле зрения	1-2 в поле зрения	0-5 в поле зрения (единичные в поле зрения)
Эритроциты	1-2 в поле зрения	1-2 в поле зрения	0-2 в поле зрения (единичные в поле зрения)
Слизь	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Соли	Отсутствуют	Отсутствует	Отсутствуют
Эпителий плоский	2-3 в поле зрения	1-2 в поле зрения	0 - 3 (единичные клетки в поле зрения)
Цилиндры	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Бактерии	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Трактовка полученных результатов:

Показатели ОАМ в норме

Спинномозговая пункция, ликвор вытекал под высоким давлением-250 мм.рт.ст(норма 120-180 мм.водн.ст.)

Прозрачность - слегка опалесцирующая (норма прозрачный).

цитоз-180 (норма 2 - 10)

нейтрофилы-20% (норма 3 - 5%)

лимфоциты-80% (норма 95 - 97%)

белок - 0,165 г/л. (норма 0,1 - 0,3 г/л)

Трактовка полученных результатов:

Серозный менингит

Диастаза мочи - 64 ед/л.(норма 25-125 ед/л).

7. Обоснование и формулировка окончательного диагноза

Основной диагноз: эпидемический паротит(B26),

Осложнения основного заболевания: паротитный менингит(B26.1+)

Обоснование диагноза: Диагноз «эпидемический паротит» выставлен на основании данных анамнеза заболевания (заболел остро, температура до 39 °С, с появления болей в околоушной области), данных объективного осмотра (симметричная припухлость в околоушных областях), эпидемиологического анамнеза (в семье у младшей сестры 14 дней назад появились лихорадка, припухлость в околоушных областях), а также данных общего анализа крови(анемия легкой степени, лимфоцитоз, нейтропения).

Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании клинических данных (повторный подъ?м температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, положительных менингеальных знаков), данных спинномозговой пункции.

8. Лечебные назначения и их обоснование

1. Постельный режим.

2. Диета №2

3. Медикаментозное лечение:

Антипиритическая терапия: парацетамол Rp: Tab. Paracetamoli 0.5 D.S.: по одной таблетке при повышении температуры свыше 38,5 С.

Дегидратационная терапия: фуросемид(1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней)

Rp.: Sol. Furosemidi 1 % 2 ml D.S. Содержимое ампулы развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и ввести внутривенно медленно

ГКС-терапия: Преднизолон(первая доза 0,5 мг/кг, затем 0,2 мг/кг каждые 6 ч. Курс лечения 3-7 дней)

Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml

D.S. Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

9. Дневник

10.10.21г. 10:00 Жалобы на сильную головную боль, тошноту, температуру, сухость во рту, боли в животе, сонливость. Состояние тяжёлое. Сознание спутанное. Температура тела 39,0 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен, отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушных слюнных желез. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 21 в минуту. Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, Ps 100 в минуту, АД - 115/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Присутствуют менингеальных симптомы. 11.10.21г. 10:45 Жалобы на головную боль, тошноту, температуру, сухость во рту, сонливость. Состояние средне-тяжёлое. Сознание спутанное. Температура тела 37,0 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен, отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушных слюнных желез. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, Ps 90 в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Присутствуют менингеальных симптомы.

12.10.21г. 10:00 Жалобы на головную боль, сухость во рту, сонливость. Состояние средне-тяжёлое. Сознание спутанное. Температура тела 36,9 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен, отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушных слюнных желез постепенно уменьшается. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, Ps 85 в минуту, АД - 116/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Присутствуют менингеальных симптомы. 13.10.21г. 10:45 Жалобы на лёгкую головную боль. Состояние средней тяжести. Сознание проясняется. Температура тела 36,8 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен, отечность и гиперемия вокруг наружного отверстия выводного протока околоушных слюнных желез. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца приглушённые, ритм правильный, Ps 80 в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Наблюдается снижение проявления менингеальных симптомов.

14.10.21г. 10:00 Жалобы нет. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 76 в минуту, АД - 115/75 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Менингеальные симптомы практически не определяются. 15.10.21г. 10:45 Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 72 в минуту, АД - 120/75 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют.

16.10.21г. 10:45 Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6 0С. Кожный покров и видимые слизистые без патологических изменений. Язык сухой, не обложен. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 70 в минуту, АД - 125/78 мм.рт.ст. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Выписной эпикриз

Поступил в инфекционное отделение ГБ№1 10.10.21 с жалобами на чувство напряжения и боль в околоушной области, повышение температуры до 39С, сухость во рту, боли при жевании, открывании рта, боль и шум в ушах, снижение слуха, боли в животе, преимущественно в левом подреберье, опоясывающего характера, тошноту и рвоту, интенсивную головную боль, сонливость. Заболевание началось 4.10.21 с повышения температуры до 38,8оС, болей и припухлости в околоушной области с 2-х сторон. На 6 день болезни температура нормализовалась, припухлость исчезла, боли в животе уменьшились. На 7-й день вновь температура 39оС, интенсивная головная боль, повторная рвота, сонливость, адинамия. Обратился к врачу 10.10.21. Был госпитализирован в инфекционное отделени. При поступлении состояние тяжёлое, температура -- 39,0С°, положительные менингеальные симптомы, сознание спутанное. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. ЧСС -- 100 ударов в минуту, АД -- 115/70. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушённые, без дополнительных шумов. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергия на куриный белок. Проживает в благоустроенной квартире.

Поставлен клинический диагноз: эпидемический паротит осложнённый серозным менингитом на основании анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза, данных осмотра, а также данных ОАК(анемия легкой степени, лимфоцитоз, нейтропения), данных спинномозговой пункции(высокое спинномозговое давление, слегка опалесцирующий ликвор, умеренный цитоз, нейтрофилы-20% (норма 3 - 5%), лимфоциты-80%(норма 95-97%).

Было проведено медикаментозное лечение:

Антипиритическая терапия: парацетамол

Дегидратационная терапия: фуросемид

ГКС-терапия: Преднизолон

Был выписан 16.10.21 в удовлетворительном состоянии.

Прогноз благоприятный.

Рекомендуется диета №5, приём витаминного комплекса компливит, а так же в связи с возможными осложнениями перенесённого заболевания рекомендуется наблюдение у невролога, гастроэнтеролога и андролога.

Размещено на Allbest.ru