Современные представления и особенности профилактики гемолитической болезни новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правительство Приморского края

Министерство здравоохранения Приморского края

Филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Владивостокский базовый медицинский колледж» в г. Артёме (филиал КГБПОУ «ВБМК» в г. Артеме)

Курсовая работа

Современные представления и особенности профилактики гемолитической болезни новорожденных

по междисциплинарному курсу 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (сестринская помощь при нарушениях здоровья)» профессионального модуля 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

Выполнила студентка 4 курса 34.02.01 «Сестринское дело»:

Зайчикова Анна Владимировна

Руководитель:

Булах Марина Сергеевна - преподаватель междисциплинарного курса

Артём - 2020 год

Содержание

гемолитический болезнь новорожденный

Обозначения и сокращения

Введение

1. Современные представления о гемолитической болезни новорожденных

1.1 Этиология и факторы риска

1.2 Классификация гемолитической болезни новорожденных

1.3 Виды диагностики

2. Особенности профилактики гемолитической болезни новорожденных

2.1 Неспецифическая профилактика резус-иммунизации

2.2 Специфическая антенатальная профилактика

2.3 Специфическая постнатальная профилактика

2.4 Роль медицинской сестры в профилактике гемолитической болезни новорожденных

3. Анализ деятельности КГБУЗ «Артемовский родильный дом» по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

3.1 Краткая характеристика КГБУЗ «Артемовский родильный дом»

3.2 Анализ работы женской консультации по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

3.3 Анализ работы стационара по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

3.4 Участие медицинской сестры в профилактике гемолитической болезни новорожденных

Заключение

Список использованных источников

Приложение А

Обозначения и сокращения

АГ - антиген

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АТ - антитела

БЭ - билирубиновая энцефалопатия

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденных

ГГТ - гамма-глютамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЗПК - заменное переливание крови

КГБУЗ «Артемовский РД» - краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Артемовский родильный дом»

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - международная классификация болезней -10

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока

ОБ - общий билирубин

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИТ - палата реанимации и интенсивной терапии

ПИТН - палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных

СЗП - свежезамороженная плазма

СМА - средняя мозговая артерия

СМП - скорая медицинская помощь

ФТ - фототерапия

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

Hb - гемоглобин

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин M

Kell - определенной молекуле, которая может присутствовать или не присутствовать на поверхности красных клеток крови (эритроцитов), антиген К

Введение

Современные рыночные условия, а также формирующиеся сложные социально-экономические ситуации определяют жизненные стратегии женщин, их ценностные установки и уровень притязаний. Сейчас для многих современных женщин карьера стоит на первом месте. Большинство уверены, что материнство и успешность несовместимы, вследствие этого первая беременность заканчивается абортом, а создание семьи и рождение детей откладывается до более позднего возрастного периода.

Женщины, имеющие отрицательный резус-фактор, не понимают необходимость сохранения первой беременности, не знают, что если сделать аборт, то существует высокий риск развития резус-конфликта [1]. Как правило, во время первой беременности проблем еще не возникает, но последующие беременности вызывают иммунологический конфликт. Резус-конфликт может вызывать серьезные осложнения у плода, включая гипоксию, если не проводить вовремя профилактику иммуноглобулином. Зачастую женщины очень поздно становятся на учет по беременности, когда уже поздно делать иммуноглобулин. Не редки случаи, когда они поступают в родильное отделение необследованные, ни разу не обратившись в женскую консультацию. Важным приоритетным фактором на сегодняшний день является удаленность и низкая доступность специализированной акушерско-гинекологической и педиатрической службы для женщин, живущих в отдаленных населенных пунктах, где зачастую нет даже медицинского пункта.

Актуальность темы курсовой работы определяется тем, что несмотря на значительные достижения перинатальной медицины, проблема гемолитической болезни плода и новорожденного на фоне иммуноконфликтной беременности в нашей стране не может считаться до конца решенной [10]. Гемолитическая болезнь плода в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6% новорожденных, а показатели перинатальной смертности при гемолитической болезни плода остаются высокими и составляют 15-16 ‰ [9].

Значимость проводимого исследования обусловлена необходимостью своевременной постановки на учет по беременности, обследования и динамического наблюдения беременных с целью ранней профилактики и диагностики развития гемолитической болезни плода и новорожденного.

Цель - изучить современные представления и особенности профилактики гемолитической болезни новорожденных.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

- изучить данные литературных источников, рассмотреть причины возникновения, факторы риска, классификацию, методы диагностики и виды лечения гемолитической болезни новорожденных,

- ознакомиться с особенностями профилактики гемолитической болезни новорожденных,

- проанализировать данные по профилактической работе с беременными и роженицами с иммунологической несовместимостью на основании статистических данных КГБУЗ «Артемовский РД».

Объект исследования курсовой работы - виды профилактики гемолитической болезни новорожденных у беременных с отрицательным резус-фактором.

Предмет исследования - современные методы профилактики гемолитической болезни новорожденных у беременных, рожениц и новорожденных.

Методы исследования: теоретический, аналитический; статистический.

Структура работы состоит из введения, 3-х разделов основной части, заключения, списка использованных источников и приложения.



1. Современные представления о гемолитической болезни новорожденных

Начиная с первых недель беременности между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности, состояние матери, развитие плода и новорожденного ребенка. В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становится причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - это пренатальное заболевание, которое вызывается изоиммунизацией в результате несовместимости крови матери и плода. Происходит образование изоантител в организме матери, направленных против эритроцитов ребенка и вызывающих их гемолиз или резкое торможение их образования [11].

1.1 Этиология и факторы риска

Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери [6]. Наибольшее значение имеет ген D, поскольку он является основной причиной конфликта между матерью и плодом. При несовместимости крови по системе АВ0 развитие гемолитической болезни плода и новорожденного более часто наблюдается при наличии у матери 0(I) группы крови, у отца (и плода) - А (II) группы [7], так как А-антиген обладает более сильными антигенными свойствами. Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе АВ0 всегда была несколько больше, чем по резус-фактору, и составляла 1:200-250 родов. Поражение плода антителами системы АВ0 наблюдается в 2 - 3 раза чаще, чем другими антителами [9].

Данные акушерско-гинекологического анамнеза позволяют оценить принципиальную возможность развития сенсибилизации. Риск развития заболевания повышают:

отсутствие иммунопрофилактики при предыдущих беременностях, закончившихся искусственным или самопроизвольным абортом, родами или эктопической беременностью;

гемолитическая болезнь плода и новорожденного при предыдущей беременности, в том числе антенатальная, интранатальная или постнатальная гибель детей.

К группе риска по развитию гемолитической болезни плода также относят беременных, имеющих в анамнезе переливание крови или ее компонентов несовместимой по антигенам системы резус и от Kell-положительных доноров.

К факторам риска аллоиммунизации при настоящей беременности относят:

угрозу прерывания беременности;

акушерские осложнения, нарушающие кровообращение в системе мать-плацента-плод;

экстрагенитальные заболевания, способствующие увеличению проницаемости плацентарного барьера (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.);

инвазивные процедуры, проведенные во время беременности, особенно выполненные трансплацентарным доступом (хорионбиопсия, биопсия плаценты, амнио- или кордоцентез).

1.2 Классификация гемолитической болезни новорожденных

Наиболее полная клиническая классификация ГБН с учетом вида серологического конфликта, преобладания основного клинического синдрома, степени тяжести, сроков возникновения, периода, поражения органов и систем, сопутствующего неблагоприятного фона предложена А.В. Добронравовым и Н.П. Шабаловым (2002) [13].

В зависимости от вида иммунологической несовместимости эритроцитов матери и плода, являющегося причиной ГБН, выделяют:

несовместимость по резус-фактору;

по системе АВ0;

по редким факторам крови.

Выделяют три основные формы гемолитической болезни:

гемолитическая анемия без желтухи и водянки;

гемолитическая анемия с желтухой;

гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Наиболее легкая форма заболевания - гемолитическая анемия без желтухи и водянки.

Наиболее частой формой гемолитической болезни новорожденного является гемолитическая анемия с желтухой.

Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни новорожденного - гемолитическая анемия с желтухой и водянкой [2].

Учитывая то, что гемолитическая болезнь плода и новорожденного является перинатальным заболеванием, важна своевременная профилактика и диагностика в ранние сроки беременности.

1.3 Виды диагностики

Несмотря на развитие новых современных методов оценки состояния плода, до настоящего времени большое значение в антенатальной диагностике гемолитической болезни имеют акушерский анамнез и динамика титра антител в крови матери. Современные взгляды на гемолитическую болезнь плода и новорожденного ставят под сомнение связь титра антител у матери с тяжестью заболевания плода и новорожденного и предлагают проводить более современные методы исследований [3]:

определение в крови матери антиэритроцитарных антител. Суммарный титр антиэритроцитарных АТ позволяет выявить факт наличия сенсибилизации. Выполняется при постановке на учет беременной, на 28 неделе или после акушерских осложнений и операций, которые могут усилить сенсибилизацию. При обнаружении АТ к антигенам эритроцитов в сроки 18-24 недели беременности проводят их идентификацию и определение субклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4);

УЗИ позволяет выявить ряд признаков, характерных для заболевания плода;

допплерометрическое исследование кровотока у плода позволяет выявить увеличение его скорости, обусловленное развитием анемического синдрома;

кардиотокография. Метод используется для антенатального мониторинга функционального состояния плода во второй половине беременности, а также для контроля функционального состояния плода при проведении инвазивных вмешательств (амниоцентеза, кордоцентеза) [4];

амниоцентез - пункция амниотической оболочки с целью определения плотности околоплодных вод при помощи спектрофотометрии;

кордоцентез - пункция сосудов пуповины с целью получения крови плода для последующего исследования. В настоящее время является основным методом, позволяющим установить тяжесть заболевания [5].

Таким образом, современные представления о гемолитической болезни новорожденных заключаются в несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови, профилактика риска сенсибилизации в соответствующих группах женщин. Факторами риска ГБН являются повторнородящие женщины с анамнезом, отягощенным рождением детей с ГБН или антенатальной гибелью плода. Современный комплекс диагностических мероприятий, включая УЗИ, определение титра антител, амнио- и кордоцентез убедительны при выявлении тяжелых форм ГБ плода.

2. Особенности профилактики гемолитической болезни новорожденных

Одним из самых важных достижений в истории современного акушерства является профилактика резус-сенсибилизации. В нашей стране беременным с резус-сенсибилизацией проводят специфическую и неспецифическую профилактику ГБН [12]. Далее мы подробно рассмотрим особенности современной профилактики ГБН.

2.1 Неспецифическая профилактика резус-иммунизации

К неспецифической профилактике резус-иммунизации относят предотвращение абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, особенно важно сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови, переливание любых компонентов крови без учета резус-принадлежности крови донора. С целью прогнозирования развития тяжелых форм гемолитической болезни и новорожденного отечественным протоколом рекомендовано определение подклассов антител (IgG1- IgG3). Резус-конфликт возможно исключить в результате преимплантационной генетической диагностики при ЭКО, выбирая Rh (-) эмбрион, при условии гетерозиготного генотипа по резус-фактору у отца плода.

2.2 Специфическая антенатальная профилактика

После первого визита по постановке на учет по беременности показано определение групповой и резус принадлежности крови женщины. При выявлении/подтверждении резус-отрицательной принадлежности крови показано проведение анализа по исключению/выявлению анти-Rh-антител, а также определение групповой и резус принадлежности крови отца. В случае резус-отрицательной принадлежности крови отца, беременность ведется как неосложненная и профилактика резус-изоиммунизации при данной беременности не показана.

При отсутствии резус-изоиммунизации матери и при резус-положительной или неизвестной принадлежности крови отца каждые 4 недели показано проведение скрининговых исследований крови матери на наличие анти-Rh-антител вплоть до 28 недели беременности. В случае отсутствия резус-изоиммунизации у матери на этом сроке беременности показана антенатальная профилактика - внутримышечное введение одной дозы анти-Rh(D) - иммуноглобулина (1250-1500 МЕ - 250-300 мкг). Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана в ближайшее возможное время при любом сроке беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител.

При отсутствии резус-изоиммунизации матери после проведения инвазивных диагностических и лечебных вмешательств во время беременности показана дополнительная антенатальная профилактика резус-изоиммунизации - введение в I триместре - 625 МЕ (125 мкг), во II и III триместрах - 1250-1500 МЕ (250-300 мкг) анти-Rh(D)-иммуноглобулина.

Обязательным является введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина при неудачном завершении беременности: инструментальном прерывании беременности в конце I триместра; самопроизвольном и медицинском прерывании беременности во II триместре; антенатальной гибели плода.

Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после завершения вышеуказанных показаний, и факт ее выполнения не исключает планового введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель.

После антенатального профилактического введения aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в течении 12 недель возможно выявление следовых уровней титра анти-Rh-антител, что делает проведение скрининговых исследований нецелесообразными ввиду ложноположительных результатов.

2.3 Специфическая постнатальная профилактика

После родов показано определение групповой и резус принадлежности крови новорожденного. При резус-положительной принадлежности крови новорожденного показано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации рожениц путем внутримышечного введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в дозе 1500 ME (300 мкг). Оптимально непосредственно после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже, чем через 72 часа после родов (предпочтительно в течение первых двух часов). Однако, если по каким-либо причинам профилактика была не проведена, возможно введение aнти-Rh(D)-иммуноглобулина в период до 10 суток послеродового периода.

2.4 Роль медицинской сестры в профилактике гемолитической болезни новорожденных

Медицинская сестра - правая рука врача, его первая помощница. Представителям этой профессии нужно не только уметь выполнять все виды инъекций, сестринский уход за пациентом, заполнять документацию. Хорошая медсестра должна иметь глубокие познания в медицине и понимать смысл всех действий врача.

Немаловажным мероприятием по профилактике ГБН является санитарно-просветительская работа среди населения в направлении охраны здоровья матери и ребенка. Санитарное просвещение должно способствовать принятию супругами грамотных с медицинской точки зрения решений в отношении деторождения.

В КГБУЗ «Артемовский РД» созданы «Школы беременных», в программу которых входит освещение вопросов гигиены, беременности, послеродового периода и ухода за новорожденными. Санитарно-просветительская работа с беременными и родильницами направлена на формирование у них адекватного гигиенического поведения и навыков, необходимых для благоприятного течения и исхода беременности и родов, послеродового периода, создания оптимальных условий вскармливания и ухода за новорожденным. Оно проводится в течение всей беременности (с момента взятия на учет) и послеродового периода в форме индивидуальных бесед и занятий в школе материнства.

В группе женщин репродуктивного возраста программа должна включать пропаганду здорового образа жизни и материнства; планирование семьи и медико-генетическую информацию в целях предупреждения врожденных и наследственных заболеваний; профилактику гинекологических заболеваний и предупреждение не планируемой беременности; разъяснение вреда аборта для организма женщины, важности регулярного посещения гинеколога и необходимости ранней явки к врачу при наступлении беременности.

Санитарно-просветительская работа, проводимая медицинской сестрой, осуществляется в виде индивидуальных и групповых бесед с использованием наглядных средств пропаганды. В целях закрепления полученной информации выдается печатная продукция (листовки, памятки, буклеты), с которой женщина может ознакомить членов семьи, в первую очередь мужа.

Дифференцированно должна вестись работа с женщинами, обратившимися к акушеру-гинекологу с целью прерывания беременности. При отсутствии показаний для прерывания беременности необходимо проводить активную работу не только с женщиной, но и с мужем по предупреждению аборта, используя при этом всевозможные формы работы и средства пропаганды. Хорошо известны вредные для здоровья женщины последствия абортов. Эту информацию важно донести до женщин, имеющим отрицательный резус-фактор.

Медицинская сестра проводит беседы по проведению неспецифической профилактики ГБН: о предотвращении абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, переливание любых компонентов крови без учета резус-принадлежности крови донора. Медицинская сестра должна объяснить беременной женщине, что в подавляющем большинстве случаев резус-конфликт может быть предупрежден путем внутримышечного введения резус-отрицательной матери специальных анти-D антител (анти-Rh(D) иммуноглобулин) в период беременности или в течение 72 часов после родов или любого другого события, которое может привести к сенсибилизации матери.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что основные особенности профилактики ГБН заключаются в проведении своевременной специфической и неспецифической профилактике ГБН беременным женщинам, а при обнаружении анти-Rh-антител - введение анти-Rh(D) - иммуноглобулина при сроке 28 недель и сразу после родов. Немаловажным мероприятием по профилактике ГБН является санитарно-просветительская работа среди беременных. Медицинская сестра проводит беседы о предотвращении абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, важности сохранения первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови и необходимости учета резус-принадлежность крови донора при переливании любых компонентов крови.

3. Анализ деятельности КГБУЗ «Артемовский родильный дом» по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

3.1 Краткая характеристика КГБУЗ «Артемовский родильный дом»

Полное юридическое наименование: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Артемовский родильный дом».

В структуру ЛПУ входит стационар на 104 койки и женская консультация на 75 посещений в смену.

Женская консультация является структурным подразделением КГБУЗ «Артемовский родильный дом», оказывает первичную медико-санитарную помощь и осуществляет прием разных групп населения -- это беременные женщины, гинекологические больные, дети и подростки. Цель работы женской консультации - охранять здоровье женщин в различные периоды ее жизни.

Прием пациентов осуществляется врачами гинекологами. Кроме того, имеются кабинеты специализированного приема:

кабинет патологии шейки матки;

кабинет по сохранению и восстановлению репродуктивной функции;

кабинет приема детей и подростков;

кабинет планирования семьи.

В женской консультации работает стационар дневного пребывания на 15 коек. Дневной стационар имеет большое значение в работе женской консультации, так как позволяет лечить заболевания, не требующие круглосуточного наблюдения, не изолируя женщину из привычных условий жизни и семьи, что улучшает ее психоэмоциональное состояние и помогает достичь положительного результата.

Диагностическое подразделение ЛПУ включает в себя:

клинико-диагностическую лабораторию;

кабинет функциональной диагностики;

кабинет УЗИ.

При необходимости больные госпитализируются в круглосуточный стационар. Направление женщин на госпитализацию осуществляется участковыми врачами акушер-гинекологами, по экстренным показаниям - бригадой СМП.

Стационар КГБУЗ «Артемовский родильный дом» является межтерриториальным ЛПУ и оказывает специализированную медицинскую помощь женскому населению и новорожденным Артемовского городского округа, Надеждинского и Шкотовского районов.

В структуру стационара входят:

гинекологическое отделение на 40 коек;

отделение патологии беременности на 36 коек;

акушерское отделение на 22 койки; в т.ч. палата интенсивной терапии для рожениц - 3 койки;

отделение неонатологии на 22 койки, в т.ч. патологии новорожденных и недоношенных детей - 3 койки; палата интенсивной терапии новорожденных - 3 койки.

Застрахованным пациенткам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях оказывается бесплатно.

Далее рассмотрим анализ деятельности женской консультации по профилактике ГБН.

3.2 Анализ работы женской консультации по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

Своевременная постановка на диспансерный учет по беременности в ранние сроки, полноценное клиническое обследование, ранняя диагностика патологических состояний и проведение соответствующих профилактических мероприятий - это залог успешных родов. Уже после первого визита к врачу акушеру-гинекологу и установке факта беременности, всем женщинам выдаются направления в клинико-диагностическую лабораторию на исследование крови, в т.ч. группы крови и резус-фактора, анализ крови на ХГЧ для определения срока беременности и исключения внематочной беременности, мочи. Проводится УЗИ органов малого таза. Выдаются направления для первичной консультации у специалистов: терапевта, отоларинголога, офтальмолога, стоматолога.

Таблица 1. Обследование беременных женщин за 2017-2019 гг.

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Всего взято на учет по беременности	772	100	811	100	739	100
УЗИ беременных	772	100	811	100	739	100
Обследование на Rh-фактор	772	100	811	100	739	100
Прошли консультации у специалистов	772	100	811	100	739	100

Рисунок 1. Обследование беременных

Обследование беременных в 2017-2019 годах достаточно высокий и составляет 100%, что говорит о качественной работе врачей акушеров-гинекологов и акушерок в женской консультации.



Таблица 2. Обследование беременных на Rh-фактор

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Общее обследование на Rh-фактор	767	100	780	100	708	100
Количество беременных с Rh (-)	125	16	84	11	97	14

Рисунок 2. Обследование беременных женщин на Rh-фактор

На протяжении трех лет процент беременных с отрицательным резус-фактором существенно не меняется и составляет от 11% до 16%, что соответствует среднестатистическим данным.

Не у всех беременных с отрицательным резус-фактором развивается резус-конфликт, как это видно из таблицы 3.

Таблица 3. Показатель осложнений у беременных женщин с Rh(-)

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество беременных с Rh (-)	125	100	84	100	97	100
Количество беременных с Rh конфликтом	5	4	2	2	3	3
Количество беременных, не имеющих Rh конфликта	120	96	82	98	94	97



Рисунок 3. Количество беременных женщин с Rh конфликтом

Количество резус-конфликтов беременных за 3 года не превышает 4% от общего количества женщин, имеющих отрицательный резус-фактор.

Фактором профилактики ГБН является своевременное введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель беременности, которое представлена в таблице 4.

Таблица 4. Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина беременным

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество беременных с Rh конфликтом	5	100	2	100	3	100
Введено анти-Rh(D)-иммуноглобулина в сроке 28 недель	5	100	2	100	3	100

100% охват введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина в 28 недель беременности женщинам с резус-конфликтом говорит о качественной работе по профилактике ГБН в женской консультации.



Рисунок 4. Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина беременным

3.3 Анализ работы стационара по профилактике гемолитической болезни новорожденных за 2017-2019 гг.

КГБУЗ «Артемовский родильный дом» является межтерриториальным ЛПУ и оказывает специализированную медицинскую помощь женскому населению и новорожденным Артемовского городского округа, а также женщинам и новорожденным Шкотовского и Надеждинского районов, поэтому число беременных женщин, вступающих в роды и качество их обследования разное.

Таблица 5. Структура родов в КГБУЗ «Артемовский РД» за 2017-2019 гг.

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество родов всего	1231	100	1318	100	1159	100
Количество родов у женщин с Rh(-)	152	12	98	7	107	9
Количество родов у женщин с Rh(+)	1079	88	1220	93	1052	91



Рисунок 5. Структура родов за 2017-2019 годы

В стационаре количество родов у женщин, имеющих отрицательный резус-фактор выше, чем в амбулаторно-поликлинической службе, что связано с поступлением в роды необследованных женщин, не состоящих на учете по беременности у врача акушера-гинеколога (5-7% от общего числа госпитализированных), а также за счет госпитализаций беременных с территорий Надеждинского, Шкотовского районов.

Таблица 6. Показатель осложненных родов у женщин с Rh(-)

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Количество родов у женщин с Rh(-)	152	100	98	100	107	100
Зарегистрировано родов с Rh-конфликтом	32	21	16	16	13	12

Рисунок 6. Показатель родов с резус-конфликтом в стационаре за 2017-2019 гг.



Количество родов с резус-конфликтом, зарегистрированных в стационаре, заметно снизилось с 21% в 2017 году до 12% в 2019 году, что связано с более качественным обследованием женщин, состоящих на учете по беременности и своевременным проведением пренатальной профилактики.

После родов женщинам с резус-конфликтом проводится специфическая постнатальная профилактика путем введения анти-Rh(D)-иммуноглобулина, представленная в таблице 7.

Таблица 7. Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина роженицам

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Зарегистрировано родов Rh конфликтом	32	100	16	100	13	100
Введено анти-Rh(D)-иммуноглобулина после родов	32	100	16	100	13	100

Введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина после родов в стационаре составляет 100%.

3.4 Участие медицинской сестры в профилактике гемолитической болезни новорожденных

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов. В «Школе беременных» в женской консультации проводится физическая и психопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам.



Таблица 8. Количество пациенток, прошедших «Школу беременных» за 2017-2019 гг.

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Всего взято на учет по беременности	772	100	811	100	739	100
Школа беременных	713	92	765	94	693	94

Неотъемлемой частью в профессиональной деятельности медицинской сестры является санитарно-просветительская работа среди населения в направлении охраны здоровья матери и ребенка. Санитарно-просветительская работа медицинской сестры включает в себя: индивидуальные, групповые беседы с беременными, подготовку и выпуск санитарных бюллетеней.

Таблица 9. Количество бесед по профилактике ГБН за 2017-2019 гг.

Показатель	2017 год	2018 год	2019 год
	абс.	часов	абс.	часов	абс.	часов
Всего проведено бесед	88	44	88	44	88	44
Сохранение первой беременности	18	9	20	10	18	9
Предотвращение абортов	18	9	20	10	18	9
Переливание крови и ее компонентов	6	3	6	3	6	3
О ранней постановке на учет по беременности	18	9	16	8	20	10
Отрицательный резус-фактор	10	5	10	5	10	5
Что такое резус-конфликт	4	2	2	1	2	1
Проведение профилактики ГБН у беременных с резус-конфликтом	2	1	2	1	2	1
Что такое анти-Rh(D)-иммуноглобулин	12	6	12	6	12	6

При санитарно-просветительской работе с женщинами репродуктивного возраста основной акцент делается на ведении здорового образа жизни. Рассказывают о материнстве, планировании семьи, преподносят знания о медико-генетических исследованиях с целью профилактики наследственных или генетических патологий у будущего ребенка. Также медицинская сестра уделяет особое внимание информированности женщин о методах профилактики нежелательной беременности, гинекологических заболеваний, разъясняет вред аборта. Призывает к прохождению регулярных гинекологических осмотров и ранней явки к специалисту при наступлении беременности.

С пациентками, имеющими отрицательный резус-фактор, проводятся индивидуальные беседы, уделяются внимание факторам риска развития гемолитической болезни новорожденного, методам профилактики ГБН и развитию осложнений для новорожденного. Медицинская сестра подкрепляет свои слова тематическими печатными материалами - памятками и буклетами, где содержатся конкретные советы для устранения причин, факторов, составляющих угрозу здоровью (Приложение А).

Таким образом, анализируя показатели работы КГБУЗ «Артемовский РД» по профилактике ГБН, можно сделать вывод, что ранняя постановка на учет по беременности позволяет своевременно выявлять факторы риска ГБН, всем беременным, состоящим на диспансерном учете проводится исследование на группу и резус-фактор, УЗИ органов малого таза. Беременным с резус-конфликтом проводится профилактика путем введения анти-резус(D)-иммуноглобулина в 28 недель. После родов всем женщинам с резус-конфликтом вводится анти-резус(D)-иммуноглобулин. Проводится санитарно-просветительская работа с беременными, где уделяется особое внимание информированности женщин о методах профилактики нежелательной беременности, гинекологических заболеваний, разъясняется вред аборта. Санитарно-просветительская работа медицинской сестры включает в себя: индивидуальные, групповые беседы с беременными, подготовку и выпуск санитарных бюллетеней и памяток.



Заключение

В заключение необходимо отметить, что поставленная цель в исследовательской работе была достигнута в полном объеме. Для достижения цели были решены поставленные задачи.

Проведя анализ литературных источников, было определено, что гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) - это пренатальное заболевание, которое вызывается изоиммунизацией в результате несовместимости крови матери и плода. Факторами риска развития гемолитической болезни новорожденных являются повторнородящие женщины с анамнезом, отягощенным рождением детей с ГБН или антенатальной гибелью плода; угрозу прерывания беременности; акушерские осложнения; экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.). Современный комплекс диагностических мероприятий, включая УЗИ, определение титра антител, амнио- и кордоцентез выявляет тяжелые формы ГБ плода, и прежде всего отечную. Определение концентрации гемоглобина и гематокрита при кордоцентезе, а также допплерометрия скорости кровотока средней мозговой артерии плода являются наиболее эффективным методом определения тяжести анемии плода и служит основанием для внутриутробной трансфузии, что позволяет пролонгировать беременность до сроков жизнеспособности плода. Эффективным патогенетически обоснованным методом лечения данного заболевания плода являются внутриутробные трансфузии ему отмытых эритроцитов донора. В консервативной терапии ГБН используют фототерапию. При тяжелых формах ГБН проводят заменное переливание крови.

Изучены особенности профилактики ГБН. К неспецифической профилактике резус-иммунизации относят предотвращение абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, особенно важно сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови, переливание любых компонентов крови без учета резус-принадлежности крови донора. Целью специфической антенатальной и постнатальной профилактики является введение анти-Д-иммуноглобулина в сроках 28-30 недель, после родов, а также при возникновении факторов риска, проведении инвазивных процедур во время беременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови. Деятельность медицинской сестры в системе родовспоможения должна быть направлена на сохранение здоровья и репродуктивной функции женщины. Своевременный контроль медицинской сестрой над соблюдением врачебных назначений и обследований беременных помогает в снижении риска развития ГБН.

Проведенный анализ работы КГБУЗ «Артемовский РД» по профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного показал, что практически всем беременным, состоящим на диспансерном учете проводится исследование на группу и резус-фактор, УЗИ органов малого таза, все беременные проходят консультации у специалистов. Беременным с резус-конфликтом проводится профилактика путем введения анти-резус(D) иммуноглобулина в 28 недель. После родов всем женщинам с резус-конфликтом вводится анти-резус иммуноглобулин. Неотъемлемой частью в профессиональной деятельности медицинской сестры является санитарно-просветительская работа. Медицинская сестра проводит беседы о предотвращении абортов у женщин с резус-отрицательным фактором крови, как важно сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательным фактором крови и что при переливании любых компонентов крови должно быть учтены резус-принадлежность крови донора. Наиболее популярными формами санитарной пропаганды являются выпуск санбюллетеней и памяток, беседы с пациентками.

Список использованных источников

1. Савельева, Г.М. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол) / Г.М. Савельева [и д.р.] - Москва, 2017. - 14 с.

2. Иванова, А.В., Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни по резус-фактору // Автореферат к дисс. канд. мед. наук. Ек.,- 2017.

3. Коноплянников, А.Г., Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного // Автореферат к дисс. канд. мед. наук. М.,- 2018.

4. Айламазян, Э.К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии, и хирургии болезней плода. // Вестник PAMH.-2015.-N 1.-С. 6-11.

5. Коноплянников, А.Г. Современные методики диагностики и лечения гемолитической болезни плода / А.Г. Коноплянников, [и д.р.] // Акушерство и гинекология. - 2016. № 6.

6. Акушерство: учебное пособие. Под ред. Малевича Ю.К. Минск, Беларусь, 2017. - 511 с.

7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Учебное пособие / А.А. Вялкова [и д.р.] - Оренбург. 2016. - 159 с.

8. Байбарина, Е.Н. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2016. - 237 с.

9. Коноплянников, А.Г., Изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. / А.Г. Коноплянников, Н.Г. Павлова. - Москва: ГЕОТАР-Медиа 2015. - 324 с.

10. Минеева, Н.В. Группы крови человека (основы иммунологии) / Н.В. Минеева - Санкт-Петербург, 2016. - 360 с.

11. Айламазян, Э.К. Акушерство [Электронный ресурс]: учебник / Э.К. Айламазян [и др.]. - 10-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - Режим доступа: http://KingMed.info.

12. Исаханов, М.А. Профилактика и неинвазивная диагностика гемолитической болезни плода /М.А. Исаханов, М.Г. Шарипова, Г.К. Манабаева // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2019. № 4(59). Режим доступа: http://7universum.com/ru/med/archive/item/7477.

13. Савельева, Г.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: руководство [Электронный ресурс] / Г.М. Савельева, А.Г. Коноплянников, М.А. Курцер. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 144 с. - Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425633.html.



Приложение А

Памятка для пациентки «Профилактика гемолитической болезни новорожденных»

Уважаемые женщины! Если у Вас отрицательный резус-фактор, то следуя данным рекомендациям, можно значительно снизить риск развития гемолитической болезни плода и новорожденного.

Женщины с отрицательным резус-фактором должны понимать необходимость сохранения первой беременности.

Вставать на учет по беременности в наиболее ранние сроки.

Пройти исследование, желательно вместе с партнером, на группу крови и резус-фактор.

Пройти исследование на количество антител в крови.

На 28-30 неделе беременности пройти профилактику путем введения анти-резус иммуноглобулина.

Введение анти-резус иммуноглобулина обязательно в первые 72 часа после родов.

Обязательно проводить профилактику путем введения анти-резус иммуноглобулина после абортов, выкидышей и внематочной беременности.

Если у Вас в анамнезе было переливание крови или ее компонентов несовместимой по антигенам системы резус.

Помните, что первая беременность может не вызывать резус-конфликта!

Во второй и последующих беременностях риск развития резус-иммунизации очень велик, что приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.

Размещено на Allbest.ru