Алгоритм диагностики и лечения острого калькулезного холецистита

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Лечебное дело» Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Алгоритм диагностики и лечения острого калькулезного холецистита

Мартюшева А.А., студент 4 курс, факультет

Научный руководитель: Никонова О.Е., доцент

Россия, г. Пермь

Аннотация

В статье изучены особенности методов диагностики и лечения острого калькулезного холецистита. Подчеркнута роль своевременной диагностики, которое позволяют выявить характер воспаления и выбрать правильную тактику лечения. Представлены методы лечения с применением минимально травматичных пункционно-дренирующих технологий и операций лапароскопическим способом, из мини-доступа.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенконтрастные методы исследования желчного пузыря, холангиография, лапароскопическая холецистэктомия.

Annotation

The article examines the features of methods of diagnosis and treatment of acute calculous cholecystitis. The role of timely diagnostics is emphasized, which make it possible to identify the nature of inflammation and choose the right treatment tactics. The methods of treatment with the use of minimally traumatic puncture-drainage technologies and laparoscopic operations from mini-access are presented.

Key words: acute calculous cholecystitis, ultrasound examination of the gallbladder, radiopaque methods of examination of the gallbladder, cholangiography, laparoscopic cholecystectomy.1

Острый калькулезный холецистит -- острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения, вследствие содержания в нем конкрементов.

Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26--49 % механической желтухой, в 23--47 % -- холангитом.

Лабораторные и инструментальные методы исследования должны быть проведены в течение первых 24 часов с момента госпитализации.

Рис. 1. Диагностический алгоритм острого холецистита на госпитальном этап

Лабораторная диагностика острого холецистита:

Клинический анализ крови: выявление лабораторных признаков системного воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

Биохимический анализ крови: повышение уровня щелочной фосфатазы, прямого билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина.

Иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз.

Инструментальная диагностика острого холецистита:

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить: утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм; удвоение контура стенки желчного пузыря; конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве.

Рентгенконтрастные методы исследования желчного пузыря: внутривенная холецистохолангиография, пероральная холецистография - на снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется для выявления расширения желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени.

Эзофагогастродуоденоскопия проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома. Необходим осмотр большого дуоденального сосочка.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ЭКГ - проводят для исключения патологии лёгких, острого инфаркта миокарда, которые могут имитировать симптоматику острого живота

Лапароскопия - позволяет визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре.

Алгоритм лечения острого холецистита соблюдение трёх условий:

экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;

срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12-24 часов или при прогрессировании желтухи;

плановая операция выполняется при успешном купировании приступа.

Консервативная терапия, согласно принятым алгоритмам и стандартам, включает: постельный режим, исключение приёма пищи, локальную

гипотермию, спазмолитическую, антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную терапию. В обязательном порядке производится коррекция сопутствующей патологии, водно-электролитных нарушений. калькулезный холецистит травматичный лапароскопический

Учитывая опыт применения пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-наведением у больных с острым холециститом, необходимо разделять пациентов на три группы острого холецистита (ОХ):

я группа (ОХ-I) - пациенты с диагностированным перитонитом, при этом длительность ОХ не имеет значения. Пациентам в кратчайшие сроки показана подготовка к оперативному лечению в условиях реанимационного отделения (инфузионная терапия, коррекция водно -электролитных расстройств) и проведение лапаротомии в экстренном порядке.

я группа (ОХ-II) - пациенты с ОХ без признаков деструкции ЖП.

Подгруппа А (ОХ-II-A) - пациенты с минимальным операционным и анестезиологическим риском, с длительностью острого процесса менее 2 суток, с отсутствием выраженных паравезикальных инфильтратов по данным УЗИ. Пациентам этой группы показана холецистэктомия мини-лапаротомным или лапароскопическим способом в ближайшие 6-8 часов после поступления;

Подгруппа В (ОХ-II-B) - больные с высоким операционноанестезиологическим риском. Это пациенты пожилого возраста, чаще с тяжёлой сопутствующей патологией и сроками острого приступа более 2 суток. По данным УЗИ имеется выраженный паравезикальный воспалительный инфильтрат. В анамнезе перенесённые открытые операции на органах брюшной полости. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение 1-2 суток. Данные критерии являются показанием для первого этапа - ЧЧДЖП под УЗ-наведением.

я группа (ОХ-III) - пациенты с клиникой острого деструктивного холецистита (калькулёзного или бескаменного). Длительность острого приступа у данной группы пациентов обычно превышает 2-5 суток и боле

Алгоритм двухэтапного хирургического лечения острого холецистита.

Этапное хирургическое лечение - это метод, когда на фоне проведения комплексной консервативной терапии первым этапом, по показаниям, применяются минимальноинвазивные пункционно-дренирующие технологии, а вторым этапом - мини-лапаротомный или лапароскопический способ радикального хирургического лечения.

Таблица 1 Сравнительная характеристика мини-лапаротомного доступа от лапароскопической холецистэктомии.

Рис. 2. Алгоритм двухэтапного хирургического лечения острого холецистита

Таблица 2. Группы пациентов с острым холециститом без МЖ (группы ОХ)

Практические рекомендации по выбору операции:

Для определения показаний к этапному хирургическому лечению больных с острым холециститом необходимо правильное распределение пациентов на группы ОХ в зависимости от сроков заболевания, наличия операционных и анестезиологических рисков.

Пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском, с тяжёлой сопутствующей патологией, длительным анамнезом острого процесса, деструкцией стенки ЖП показано применение двухэтапного метода хирургического лечения - пункционно-дренирующие технологии и в последующем в «холодном периоде» холецистэктомия МЛД или ЛХЭ.

Пациентам молодого и среднего возраста, при малом сроке течения острого процесса и минимальных операционных и анестезиологических рисках показана ЛХЭ.

МЛД показан пациентам пожилого и старческого возраста с высокими операционно-анестезиологическими рисками.

МЛД показан, как вариант конверсии, при ЛХЭ.

Заключение: Приведенные данные в совокупности свидетельствуют о том, что острый калькулезный холецистит широко распространён в наше время. Своевременная диагностика и правильно выбранная тактика лечения острого калькулезного холецистита, способствует раннему выявлению данного заболевания, снижению осложнений и уменьшению процента летального исхода.

Список литературы

1. Аталиев А.Е., Мавлянов О.Р., Мадаминов Р.М. Отдалённые результаты применения мини-лапаротомного косого межмышечного доступа при операциях на желчном пузыре // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - №2. - С. 176.

2. Ермолов А.С., Гуляев А.А. Острый холецистит: современные методы лечения. // Лечащий врач. - 2005. - №2. - С. 16-18.

3. Абдулаев Э.Г., Бабышин В.В., Кончугов Р.Ю. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулёзного холецистита // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии». - Махачкала, 2005. - С. 18-21.

4. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. - СПб.: Эфа, 2000. - С. 15-19, 51-57.

5. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Минимальноинвазивные технологии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Труды конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003. - С. 56.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2001. - №1. - С. 51-53.

7. Ходаков В.В., Рямов Ю.С. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 1997. - С. 47-49.

8. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия. - М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 2005.

Размещено на Allbest.ru