Ротовирусная инфекция средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

Медицинский факультет

Кафедра детских болезней, акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Жетишев Рашид Абдулович

Преподаватель: Пазова Жанна Юрьевна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной клинический диагноз: Ротовирусная инфекция средней степени тяжести

Курировал студент 507 ЛД

Начоев Р.

Паспортная часть Возраст 5 лет, мальчик

Жалобы при поступлении: на повышение температуры до 39 С, 2хкратную рвоту, потерю аппетита, боли в животе

Жалоб на момент осмотра: не было

Анамнез заболевания :12 числа появились вышеуказанные сжылобы, начало заболевания было острое, после похода в дет.сад, получал жаропонижающее средство «Нурофен»-без эффектов

Анамнез жизни: ребенок от 2-ой беременности и 2-х родов, родился путем кесарево сечения. Аллергологический анамнез не отягощен. Вен. заболеваний нет, травм и сотрясении головного мозга не было, операт. вмешательств не было, наследственность не отягощена. Привит соответственно возрасту

Эпидемиологический анамнез: со слов матери контактировал с больным в дет.саде.

Объективный статус

Общее состояние: средней тяжести

Положение: пассивное

Склеры обычного цвета

Кожные покровы нормальной окраски

Сыпи нет

Слизистая ротоглотки не гиперемирована

Миндалины не гиперемирваны

Языке обложен белым налетом

Отеков нет

Вес 20кг

Костно-мышечная система: без особенностей

Органы дыхания:

Осмотр органов дыхания: ЧДД- 28 в мин, SpO2- 98%. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Участвует в акте дыхания равномерно.

Пальпация : грудная клетка эластична

Перкуссия: легочный звук

Аускультация: по всей поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет

Органы кровообращения:

Осмотр: Область сердца визуально не изменена.

Пальпация: Пульс ритмичен, полный, 126 уд/мин.

Перкуссия: границы сердца в пределах нормы

Аускультация: Тонны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. АД 95/605мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: язык обложен белым налетом

Пальпация: живот мягкий б/б, урчит. Асцит-нет.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не увеличена

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча обычного цвета

Объективное состояние на момент курации:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание : ясное.

Положение: пассивное

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: нормостеник, 20кг

Кожные покровы: цвет лица бледно-розовый. Эластичность кожи не нарушена. Высыпаний нет. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Лимфатические узлы не увеличены. Общее развитие мышечной систем нормальная.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Участвует в акте дыхания равномерно. Состояние над- и подключичных ямок без изменении.

Пальпация: Грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено. Эластичная

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук..

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не изменена. Патологических шумов нет

Органы кровообращения:

Осмотр: Деформации в области сердца нет.

Пальпация: Пульс ритмичен, полный, 120 уд/мин.

Аускультация: Тонны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. АД 90/60мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпаний нет.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом, зев розовой окраски.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный. Патологической перистальтики, рубцов и др. изменений кожных покровов не отмечается.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячивании нет. Урчит

Перкуссия:

Отмечается тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Аускультация: слышны перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушиваются. Сосудистые шумы не выявлены.

Выявлены следующие синдромы:

Синдром интоксикации на основании тошноты и рвоты

Диспепсический синдром на основании жалоб на рвоту 2раза.

Астенический синдром на основании жалоб на слабость и повышение температуры.

Предварительный диагноз: ротовирусная инфекция

Выставлен на основании:

Жалоб при поступлении: повышенная температура тела 39С, рвота 2 раза, абдоминальные боли

Анамнез заболевания :острое начало заболевания с абдоминальных болей, с резким повышением температура до 39С

Анамнеза жизни: не информативен.

Объективного статуса: состояние среднетяжелое, положение пассивное, боли в животе, живот урчит при пальпации, повышенная температура тела.

Осмотр полости рта: язык обложен белым налетом

План обследования:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, общий билирубин)

3. Копрограмма

4. Кал на яйца глистов

5. Сахар крови

6. С-реактивный белок

7. Посев кала на дизентирию и сальмонеллу

План лечения:

1. Постельный режим,

2. Дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 5% 200мл, KСl 1% в\в капель 8.0

3. Антибиотикотерапия: фуразолидон по 1 таб. 3 раза

4. Регидратационная терапия: Смекта, трисоль в\в капельно 110.0

5. Симптоматическая терапия: Papaverini 2% 0,4+Analgini 50% 0,4 в/м при температуре выше 38С

6. Очистительная клизма при отсутствии стула

Интерпретация данных анализа:

ОАК

Лейкоциты - 17.2 х10* 9 л (повышен) 2N

Эритроциты - 4.36х10*12л (норма)

Гемоглобин - 113г/л (норма)

Тромбоциты - 291х10*9л (норма)

Лимфоциты - 4.4% (понижен)

Гранулоциты - 92.2% (повышен) 2N

БАК

Общий билирубин - 10мкмоль/л

Прямой- 4мкмоль/л

Непрямой-6мкмоль/л

Общий белок - 68

Альбумин- 40

Мочевина-2.8 ммоль/л

Креатинин- 62 ммоль/

С-реактивный белок - + (12мг/л)

Сахар крови - 3.4 ммоль/л

Копрограмма: на момент курации результаты не готовы

ОАМ: на момент курации результаты не готовы

Клинический диагноз: Ротовирусная инфекция средней степени тяжести ротовирусный инфекция кровь лечение

Обоснование клинического диагноза:

Выставлен на основании:

Жалоб при поступлении: повышенная температура тела 39С, рвота 2 раза, абдоминальные боли

Анамнез заболевания: острое начало заболевания с абдоминальных болей, с резким повышением температура до 39С

Анамнеза жизни: не информативен.

Объективного статуса: состояние среднетяжелое, положение пассивное, боли в животе, живот урчит при пальпации, повышенная температура тела.

Осмотр полости рта: язык обложен белым налетом

Данных дополнительных методов исследования

ОАК

Лейкоциты - 17.2 х10* 9 л (повышен) 2N

Лимфоциты - 4.4% (понижен)

Гранулоциты - 92.2% (повышен) 2N

БАК

С-реактивный белок - + (12мг/л)

Лечение:

1. Постельный режим,

2. Дезинтоксикационная терапия: Глюкоза 5% 200мл, KСl 1% в\в капель 8.0

3. Антибиотикотерапия: фуразолидон по 1 таб. 3 раза

4. Регидратационная терапия: Смекта, трисоль в\в капельно 110.0

5. Симптоматическая терапия: Papaverini 2% 0,4+Analgini 50% 0,4 в/м при температуре выше 38С

6. Очистительная клизма при отсутствии стула

Размещено на Allbest.ru