Бронхиальная астма аллергическая форма

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2

Зав.кафедрой: д.м.н., доцент Бакиров Б.А.

Преподаватель: к.н, доцент Нурмухаметова Р.А.

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Куратор - студент 5 курса

Л517а группы лечебного факультета

Шаяхметов Алмаз Ринатович

Уфа 2021г



а. Диагноз клинический Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Дата установления «18» декабря 2021 г.

б. Диагноз заключительный клинический:

основной: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение

Код по МКБ J45.0

сопутствующий: Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

с. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые

6. Исход заболевания: благоприятный



І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы при поступление: на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение на домашнюю пыль. Учащение приступов одышки. Приступы астмы возникают в запыленных помещениях. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю).

ІІ. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Со слов пациента: заболел около 1,5 года назад после перенесенной сильной простуды. Случился первый приступ бронхиальной астмы. В последующем обследовался в ГКБ №18 и в 2019 году проходил лечение. 17.12.2021г. ночью случился некупируемый ИКГС (сальбутамолом) приступ одышки, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №18 с диагнозом: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Аллергический ринит, конъюнктивит, круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (к аллергенам клещей домашней пыли).

ІІІ. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование.

Работал строителем, на данный момент безработный. Работа была связана с высоким пылевым загрязнением.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в кирпичном доме, один. Домашних животных нет.

Питание регулярное, сбалансированное. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, хр. фарингит. Операции - грыжесечение более 10 лет назад.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и близких отрицает.

Наследственность не отягощена .

Трансфузионный анамнез - отрицательный.

Алергоанамнез:

1. Аллергические заболевания в семье: отрицает

2. Перенесенные заболевания: хр. бронхит, хр фарингит, аллергический конъюктивит и ринит (с юношеского возраста).

3. Реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов отрицает.

4. Сезонность заболевания не отмечает

5. Приступы возникают в запыленном помещении. Отмечает ночные приступы удушья.

6. Пищевые продукты переносит хорошо.

7. Проживает в кирпичном доме, один. Домашних животных нет.

8. Плесневые грибки на стенах и сантехнике в доме отрицает. Грибковых заболеваний нет.

9. На лекарственные препараты реакции не отмечает.

10. Бывшая работа была связана с высокой степенью запыленности.

ІV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 174, вес 90. Температура тела 36.6 С.

Кожные покровы чистые, бледно розовые. Кожа несколько повышенной влажности, эластичная, тургор сохранен. Целостность слизистых оболочек не нарушена. Слизистые розового цвета. Оволосенение по мужскому типу без участков выпадения. Ногти розовые без патологических изменений. Ожирения нет; отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.

Костно-мышечная система. Уплощенный поясничный лордоз, S-образный сколеоз поясничного отдела позвоночника, снижение объема движения в поясничном отделе, при пальпации паравертебральная область и остистых отростков позвонков безболезненна. Суставы без видимых патологических изменений. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено.

Система дыхания.

Грудная клетка нормостеническая; над и подключичные ямки слабо выражены; ребра средней ширины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают; в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки; переднее задний размер грудной клетки меньше бокового; тип дыхания грудной; дыхание ритмичное, глубокое; Пальпаторно зон болезненности и ригидности мышц не выявлено. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон на симметричных участках.

Экспираторная одышка, приступы удушья. ЧД - 22 в мин.

При сравнительной перкуссии грудной клетки звук на симметричных участках одинаковый, ясный легочной.

Высота стояния верхушек: спереди - на 3см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;

Ширина полей Кренига - справа 6 см, слева- 5,5 см.

Нижняя граница легких: по окологрудинной верхний край 6 ребра;

По срединной ключичной нижний край 6 ребра;

По передней, срединной и задней аксиллярным соответственно

нижним краям 7,8,9 ребер соответственно;

По лопаточной нижний край 10 ребра;

По околопозвоночной на уровне остистого отростка 2 грудного позвонка.

Топография легких соответствует норме.

Величина дыхательной экскурсии: по срединной подмышечной равна 6 см.

По лопаточной и правой среднеключичной равна 4см.

Окружность грудной клетки:

на высоте вдоха -95

на высоте выдоха - 87

при спокойном дыхании -90

Аускультация легких: в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Верхушечный толчок невиден, патологическая пульсация сосудов отсутствует.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок: локализация - на 1.5 см кнутри от средней ключичной линии.

Высота - умеренная

Резистентность - умеренная

Пульс на лучевых артериях: одинаковый на обеих руках, частота 98 ударов в минуту, ритмичный, напряжение удовлетворительное, соответствует частоте сердечных сокращений. Артериальная стенка мягкая, эластичная.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Относительная тупость сердца: правая граница - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница - на 1 см кнутри от среднеключичной линии;

верхняя граница - на уровне верхнего края 3 ребра

Конфигурация сердца - нормальная

Поперечник сердца: 8 см

Ширина сосудистого пучка 5 см

Абсолютная тупость сердца: правая граница - в 4 межреберье у левого края грудины;

Левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя - на уровне нижнего края 4 ребра

Аускультация сердца и сосудов

Деятельность сердца ритмичная, тоны сердца ясные чистые. Изменений в 1-ом и 2-ом тоне нет. Добавочных тонов, шумов нет. При аускультации крупных сосудов патологических изменений не выявлено. АД на момент курации 135/90.

При объективном обследовании органов кровообращения отклонений от нормы не выявлено, кроме увеличенных цифр АД.

Система пищеварения

Язык сухой не обложен. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.

Исследование живота в вертикальном положении:

Выпячиваний, расширений вен на передней брюшной стенке, рубцов, сыпи, пигментации нет; грыжи не выявлены;

Исследование живота в горизонтальном положении

Форма нормальная; Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Размеры печени: верхняя граница - по правой окологрудинной линии на уровне верхнего края 6 ребра, по среднеключичной линии на уровне нижнего края 6 ребра, по передней подмышечной линии- на уровне нижнего края 7 ребра. Нижняя граница абсолютной тупости - по передней подмышечной линии - на уровне края 10 ребра, по срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой окологрудинной линии - на уровне нижнего края реберной дуги. бронхиальный астма легкое

По правой окологрудинной линии 8 см

По срединно - ключичной 9см

По передней подмышечной 10см

Расмеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная 9 см

По передней срединной линии 8см

Косой размер - 7см.

Размеры селезенки: поперечный - 5см, продольный - 7 см.

Печень и селезенка не увеличены в размерах. Печень пальпируется по окологрудинной линии на уровне края реберной дуги.

Селезенка не пальпируется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Пальпация по Образцову:

Сигмовидная кишка при пальпации в виде цилиндра, умеренно плотная, толщиной в большой палец, безболезненна, обладает пассивной подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка при пальпации мягкая, эластичная, безболезненная, диаметром примерно 4 см, с умеренной подвижность 4 см.

Терминальный отрезок подвздошной кишки в виде цилиндра диаметром 1 см, средней плотности, урчащий, безболезненный.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Поперечно - ободочную кишку, восходящую часть толстой кишки, нисходящий отдел толстой кишки пальпировать не удалось.

При пальпации кишечника, печени, селезенки отклонений от нормы не выявлено.

Мочеполовая система

Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система и органы чувств

Нервная система и органы чувств.

1. Черепно-мозговые нервы: ширина глазных щелей в норме, объем движений глазных яблок удовлетворительный, косоглазие, двоение отсутствуют. Нистагм в норме. Величина и форма зрачков нормальная. Реакция зрачков на свет нормальная.

Мимическая мускулатура: симметричность лица; полное смыкание век; язык; движения его полноценны, симметричны.

2. Органы чувств:

- обоняние не нарушено

-вкус не нарушен

- зрение не снижено

- слух и вестибулярный аппарат не нарушены.

3. Сила мышц, координация движений не нарушены. Проба Ромберга отрицательна.

4. Походка больного обычная.

5. Гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тики, дрожание, синдром паркинсонизма отсутствуют.

6. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности и их границы, болевые точки по ходу нервных стволов, симптомы натяжения отсутсвуют.

7. Менингиальные симптомы отрицательные (ригидность затылочных мышц, симптомы Керинга, Брудзинского)

8. Рефлексы (кожные, со слизистых оболочек, сухожильные, их симметричность, выраженность) не нарушены.

9. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.) отрицательны.

10. Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана) отрицательные.

11. Вегетативная нервная система: красный дермографизм, нормогидроз без трофических нарушений.

12. Состояние психики и высшей корковой деятельности: речь без расстройства; чтение, письмо, счет в норме, адекватность суждений.

V. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента: : на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение на домашнюю пыль. Учащение приступов одышки. Приступы астмы возникают в запыленных помещениях. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю).

На основании данных истории заболевания: заболел около 1,5 года назад после перенесенной сильной простуды.

На основании аллергоанамнеза: бывшая работа была связана с высокой степенью запыленности, сенсибилизация к бытовым аллергенам (клещевой пыли).

На основании объективного исследования: Экспираторная одышка, приступы удушья. ЧД - 22 в мин.

аускультация легких - в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы.

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение.

VІ. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1) ОАК

2) Биохимический анализ крови

3) ОАМ

4) Спирометрия

5) Исследование мокроты

6) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

7) ЭКГ

8) Исследование газового состава крови

9) Скарификационные пробы

VІІ. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови от 17.12.2021

Гемоглобин (Hb) - 153 г/л (норма 130,00 - 160,00 г/л)

Эритроциты (Э) в анализе крови - 4.2 х 1012/л (норма 4,50-5,00*1012/л)

Лейкоциты (L) - 7,2 х 109/л ( норма(4 - 9) х 109/л)

Нейтрофилы: 47-78%

Эозинофилы: 2% ( норма 0,5 - 5,0%)

Базофилы:0 - 1%

Моноциты (М): 3-11%

Лимфоциты : 62% (норма 19 - 37 %)

Моноциты: 7%;

Палочкоядерные 3%;

Сегментоядерные: 35%;

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) :15мм/ч ( в норме)

Заключение: в общем анализе крови наблюдается повышение эозинофилов, лимфоцитов в крови.

2) Биохимический анализ крови от 17.12.2021

Мочевина - 5,4ммоль./л (N 4,2-8,3ммоль/л)

Холестерин общий- 4,3 ммоль/л (N 3,9-5,2 ммоль/л )

Билирубин общий - 8,2 ммоль /л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)

Глюкоза - 5,5 ммоль /л (N 3,88-5,5 ммоль/л)

АСАТ - 25 МЕ (N 5-40 МЕ )

АЛАТ - 18 МЕ (N 8-55МЕ)

Заключение: в биохимическом анализе значительных отклонений не наблюдается.

3)Анализ мочи 17.12.2021

Цвет - соломенно-желтая

Прозрачность - полная

Реакция - кислая

Плотность -1.022

Белка нет

Глюкозы нет

Плоский эпителий 0-1 ед. в п/з

Лейкоциты 0-2 ед. в п/з

Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы

4)Спирометрия от 17.12.2021

Заключение: начальное проявление нарушение по обструктивному типу.

5)Исследование мокроты от 19.12.2021

Характер: слизистый

Цвет: белесоватый

Консистенция: вязкая

Альвеолярные Кл. 4-7-18

Лейкоциты: 30-35

Нейтрофилы: 60%

Эозинофилы: 60%

Эпителий цилиндр.: 4-6

Эпителий плоский 2-5

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Кристаллы Шарко-Лейдена: обнаружено.

Спирали Куршмана: обнаружены.

6) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 19.12.2021 предварительный диагноз заболевание диагноз

Заключение: Корни обычных размеров, структурны. Повышение прозрачности легочной ткани.

7) ЭКГ от 19.12.2021

Заключение: Ритм не регулярный, синусовый. ЧСС 58 в мин. Брадисистолия. Горизонтальное положение электрической оси сердца

8) Исследование газового состава крови от 20.12.2021 - снижение насыщения кислородом крови

9) Скарификационные пробы бытовые аллергены от 20.12.2021

Пыль домашняя С. 312	++
Клещ	+++
Пыль библиотечная	++
Перо подушек	++
П. лошади	+
В. человека	++
Ш. собаки	+
Ш. кошки	++
Ш. овцы	+
Ш. м. свинки	+
Ш. кролика	-
контроль	-



VIІІ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ УТОЧНЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Критерии исключения альтернативного диагноза
ХОБЛ, Asthma-COPD overlap	Сходность симптоматики, частые обострения, неполный эффект от терапии, возраст пациента старше 40 лет, курение в анамнезе, признаки бронхита и гиперинфляции на рентгенограмме и КТ	Начало заболевания ранее 20 лет, отсутствие анамнеза длительного курения или воздействия патогенных частиц. Симптомы ухудшаются ночью или утром, связаны с контактом с аллергенами или неспецифическими раздражителями Симптомы варьируют в течение суток или недель Семейный или личный отягощенный аллергоанамнез. Установленный ранее диагноз Астмы. ФВД может быть нормальной в межприступном периоде или сильно варьировать с течением времени Наличие сенсибилизации к различным аллергенам, влияние которых анамнестически связано с астмой. Эозинофилия мокроты.
Поражения ВДП (синдром хронического кашля при поражении ВДП, дисфункция голосовых связок, инородные тела, полипоз и т.п.)	Инспираторная одышка или чувство нехватки воздуха, превалирование кашля над обструктивными изменениями, характерный анамнез	Отсутствие поражения ВДП характерное для данных заболеваний, заключение ЛОР-врача, исключающее данные патологии.
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Наличие гастроэзофагеальной симптоматики, анамнеза язвенной болезни желудка, эрозивного гастрита и т.п. Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии.	Нормальные или почти нормальные показатели ФГДС, отрицательные пробы на НР. Отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез	Частые обострения, недостаточный эффект от терапии, присоединение кровохарканья	Отсутствие высоких титров общего IgE и специфических IgE и IgE к Aspergillus spp. Отсутствие признаков грибковой контаминации в мокроте и смывах. Отсутствие эффекта от противогрибковой терапии.
Бронхоэктазы	Частые обострения, большое количество мокроты, особенно слизисто-гнойной, прогрессирующее течение, недостаточный эффект от терапии	Отсутствие характерных признаков бронхоэктазов при имидж-диагностике, бронхоскопии, диффузное поражение нижних дыхательных путей. Эозинофильный характер воспаления.
Интерстициальные поражения легких (фиброзирующие заболевания, поражения легких при ревматологических патологиях и т.п.)	Прогрессирующее течение, превалирование симптомов дыхательной недостаточности, полиорганное поражение, высокие показатели СОЭ и ревмопроб, отсутствие эффекта от терапии	Отрицательные данные обследования, заключение ревматолога, исключающее данные патологии.
Туберкулез легких, различные формы	Длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, перенесенный ТВС в анамнезе, контакт с больными туберкулезом, характерный социальный статус пациента, очаговые изменений на ФГ, отсутствие эффекта от терапии.	Отрицательные данные обследования на туберкулез легких, заключение фтизиатра, исключающее туберкулез легких.
Опухоли легких (центральные и периферические)	Пожилой возраст пациента, длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, высокие показатели СОЭ, отсутствие эффекта от терапии	Отрицательные данные обследования на новообразования легких, заключение онколога, исключающее опухоль легких
Побочные действия лекарственных средств	Зависимость астматической симптоматики и ее совпадение с приемом различных групп препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т.п.)	Отсутствие изменений в астматической симптоматике после отмены данных групп препаратов.

ІХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента: на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение на домашнею пыль. Учащение приступов одышки. Приступы астмы возникают в запыленных помещениях. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю).

На основании данных истории заболевания: заболел около 1,5 года назад после перенесеной сильной простуды. На данный момент ночные приступы одышки.

На основании аллергоанамнеза: бывшая работа была связана с высокой степенью запыленности, сенсибилизация к бытовым аллергенам (клещевой пыли).

На основании объективного исследования: Экспираторная одышка, приступы удушья. ЧД - 22 в мин.

аускультация легких - в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы.

На основании дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови - эозинофилия и лимфоцитоз.

Скарификационных проб - сенсибилизация к бытовым аллергенам.

Спирограмма - начальное проявление нарушение по обструктивному типу.

Исследование газового состава крови - снижение насыщения кислородом крови

Исследования мокроты: эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, альвеолярные макрофаги, эпителиальные клетки выше пределов нормы

Клинический диагноз: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Х. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют факторы риска (причиннозначимые факторы), предопределяющие возможность развития бронхиальной астмы, и провокаторы (триггеры), реализующие эту предрасположенность.

* Наиболее существенные факторы риска - наследственность и контакт с аллергенами.

Вероятность возникновения бронхиальной астмы связана с генотипом человека. Примерами наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы, являются повышенная продукция IgE [IgE-зависимая аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, обычно сочетающаяся с аллергическим ринитом и конъюнктивитом,] сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспириновая триада), гиперчувствительность дыхательных путей, гипербрадикининемия. Полиморфизм генов при этих состояниях обусловливает готовность дыхательных путей к неадекватным воспалительным реакциям в ответ на пусковые факторы, не вызывающие патологических состояний у людей без наследственной предрасположенности.

Из аллергенов наибольшее значение имеют продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, компоненты слюны и мочи некоторых животных, птичий пух, аллергены тараканов, пищевые и лекарственные аллергены.

Провоцирующими факторами (триггерами) могут быть инфекции дыхательных путей (прежде всего острые респираторные вирусные инфекции), приём в-адреноблокаторов, воздушные поллютанты (оксиды серы и азота и др.), холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных аспириновой бронхиальной астмой, психологические, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (желудочно-пищеводный рефлюкс, синуситы, тиреотоксикоз и др.).

Механизм развития аллергической бронхиальной астмы - взаимодействие антигена (Аг) с IgE, активизирующее фосфолипазу A₂, под действием которой из фосфолипидов мембраны тучной клетки отщепляется арахидоновая кислота, из которой под действием циклооксигеназы образуются простагландины (E₂, D₂, F_2б), тромбоксан A₂, простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены C₄, D₄, E₄, через специфические рецепторы повышающие тонус гладкомышечных клеток и приводящие к воспалению дыхательных путей. Этот факт даёт обоснование к применению относительно нового класса противоастматических препаратов - антагонистов лейкотриенов.

ХІ. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Консервативное лечение. Базисная терапия

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие)

Rp.: Aer. Budesonidi 50mkg/d

D.t.d: №1

S.: По 2 ингаляции 2 раза в день

2. Антилейкотриеновые средства (предотвращает избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой оболочки дыхательных путей. Уменьшает тяжесть течения бронхиальной астмы и частоту астматических приступов)

Rp: Tab. Monteluckasti 0,01

D.t.d: №10 in tab.

S: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

3. Ингаляционные в₂-агонисты длительного действия (ДДБА) в комбинации с ИГКС (будесонид/формотерол)

Rp: Pulv. Budesonidi 160 mkg

Formoteroli 4,5 mkg - 120 доз

D.S. По 1-2 вдоха 2-3 раза в сутки. Ингаляционно

4. Теофиллин замедленного действия (Стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций. Увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр)

Rp: Theophyllini 0,2

D.t.d: №50 tab

S: Внутрь после еды по 1 таблетке 2 раза в день.

5. Системный ГКС

Rp: Tab. Methylprednisoloni 0,004

D.t.d: №20 in tab.

S: Внутрь, Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл. в 11ч, 1табл. в 13ч.

ХІI. ПРОГНОЗ И ВВЭ

Прогноз для жизни благоприятный. При хорошем контроле БА возможно нормальное качество жизни больного.



ХIІІ. ПРОФИЛАКТИКА

1. Физическая реабилитация - улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких

2. Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли - сокращение мест скопления пыли

3. Отказ (избегать) от пассивного курения

4. Правильное пользование ингалятором - от техники ингаляции, правил хранения и гигиенического ухода за ингалятором зависит лечебный эффект

5. Проведение ежедневной пикфлоуметрии - снижение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от лучших результатов говорит о начале обострения

6. Соблюдение режима дня

ХІV. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

17.12.2021 11:00

Жалобы: на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение. Ночные приступы одышки.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Живот мягкий, безболезненный

Кожные покровы физиологической влажности и окраски

Видимые слизистые бледно-розовые

Тоны сердца ритмичные

АД 130/70 мм.рт.ст, пульс 84 уд/мин, ЧД 22 в мин

Аускультативно: в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы

Диурез не нарушен, стул ежедневный

Лечение по листу назначений.

18.12.2021 10:00

Жалобы: на затруднения дыхания, кашель.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Живот мягкий, безболезненный

Кожные покровы физиологической влажности и окраски

Видимые слизистые бледно-розовые

Тоны сердца ритмичные

АД 125/80 мм.рт.ст, пульс 78 уд/мин, ЧД 20 в мин

Аускультативно: в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы

Диурез не нарушен, стул ежедневный

Лечение по листу назначений.

20.12.2021 8:05

Жалобы: на затруднения дыхания, кашель редкий

Объективно: состояние удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Живот: мягкий безболезненный

Кожные покровы физиологической влажности и окраски

Видимые слизистые физиологической окраски

Тоны сердца ритмичные

АД 120/70 мм.рт.ст, пульс 70 уд/мин, ЧД 20 в мин

Диурез не нарушен, стул ежедневный

Аускультативно: выслушивается жестковатое дыхание в области нижних сегментов

Лечение по листу назначений

ХVI. ЭПИКРИЗ

Пациент Гарифуллин Ильдар Маратович, 59 лет, поступил 17.12.2021. в плановом порядке в отделение пульмонологии ГКБ №18 г. Уфа. Клинический диагноз - Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

Жалобы: на затруднения дыхания, кашель, насморк и слезотечение на домашнюю пыль. Учащение приступов одышки. Приступы астмы возникают в запыленных помещениях. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность. Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю).

Со слов пациента: заболел около 1,5 года назад после перенесенной сильной простуды. Случился первый приступ бронхиальной астмы. В последующем обследовался в ГКБ №18 и в 2019 году проходил лечение. 07.11.2020г. ночью случился некупируемый ИКГС (сальбутамолом) приступ одышки, вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №18 с диагнозом: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Аллергический ринит, конъюнктивит, круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (к аллергенам клещей домашней пыли).

При поступлении - общее состояние средней тяжести, положение активное, состояние ясное; грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, экспираторная одышка, приступы удушья. ЧД - 22 в мин. При сравнительной перкуссии грудной клетки звук на симметричных участках одинаковый, ясный легочной. Телосложение - нормостеническое. Аускультативно: в области нижних сегментов легких выслушивается жестковатое дыхание и на форсированном выдохе свистящие хрипы. Бронхофония не изменена.

По результатам лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови - эозинофилия и лимфоцитоз.

Скарификационная проба - сенсибилизация к бытовым аллергенам.

Спирограмма - начальное проявление нарушение по обструктивному типу.

Исследование газового состава крови - снижение насыщения кислородом крови

Исследования мокроты: эозинофилия, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, альвеолярные макрофаги, эпителиальные клетки выше пределов нормы

В стационаре было назначено медикаментозное лечение - ИГКС, системные ГКС, антилейкотриеновые средства, стабилизатор мембран тучных клеток

В ходе лечения динамика заболевания положительна - улучшение состояния.

В качестве рекомендаций - вторичная профилактика заболевания (меры по снижению концентрации клеща домашней пыли), правильное пользоание ингалятором, пикфлоуметром.

Рекомендуется закаливание организма, занятия физкультурой, санация очагов инфекции, отказ от вредных привычек. Большое значение имеют предупреждение и своевременное лечение острых респираторных заболеваний. Соблюдение режима дня.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества 2017г

2. Назарова Е.В., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Алгоритм оценки контроля бронхиальной астмы. Рос. Аллергол. Журн. 2011, № 2, с. 18-23

3. Моисеев В.С., Внутренние болезни. В 2 т. Т.1. : учебник / Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 960 с

4. Чучалин А.Г., Пульмонология / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с.

5. Харкевич Д.А., Основы фармакологии [Электронный ресурс] : учебник / Д.А. Харкевич. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 720 с. - ISBN 978-5-9704-3492-5 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434925.html

Размещено на Allbest.ru