Мозг

Размещено на http://www.allbest.ru/

МОЗГ

Мозг состоит из клеточных элементов, требующих для своей жизнедеятельности непрерывного притока кислорода. Функционирование нейронов мозга требует значительных затрат энергии, которую мозг получает через сеть кровоснабжения. Бесперебойная доставка с кровью энергетических субстратов, кислорода, глюкозы и удаление продуктов метаболизма является обязательным условием поддержания активности ЦНС -- головного и спинного мозга. В этой связи мозговое кровообращение обладает высокой степенью надежности и имеет многоуровневую систему дублирующих структур и механизмов регуляции. Запасы субстратов энергетического метаболизма (глюкозы и кислорода) в тканях головного мозга весьма незначительны, поэтому прекращение либо существенное снижение мозгового кровотока неминуемо проявляется нарушением функционирования ЦНС. Клинические симптомы возникают при снижении уровня кровотока ниже 25 мл на 100 г/мин, а при его падении ниже 20 мл на 100 г/мин наступают необратимые изменения, приводящие к гибели нервной ткани в течение нескольких минут.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами магистральных сосудов головы -- двумя сонными и двумя позвоночными артериями (рис. 1), которые широко анастомозируют между собой концевыми ветвями, образуя на основании мозга виллизиев круг (большой артериальный круг мозга). Эти артерии являются истоками сосудистых бассейнов: парного -- каротидного и непарного -- вертебробазилярного. Сонные артерии обеспечивают около 70-85 % притока крови к мозгу, ПА -- около 15-30 %.

КАРОТИДНЫЙ БАССЕЙН ОСА

начинается слева от дуги аорты, справа от брахиоцефального ствола и на уровне щитовидного хряща разделяется на располагающуюся поверхностно НСА и располагающуюся глубже ВСА (см. рис. 1). У здоровых людей НСА не принимает участия в кровоснабжении головного мозга -- она имеет значение только для коллатерального кровообращения при сосудистых катастрофах. НСА кровоснабжает верхнюю часть передних отделов шеи и лица и лобно-височные отделы черепа.

ОТДЕЛЫ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Выделяют экстра- и интракраниальные отделы ВСА. В экстракраниальном отделе ВСА выделяют синус (значительно расширенная часть артерии, которая богата хемо- и барорецепторами, имеет значение для регуляции мозгового кровотока) и шейный отрезок, проходящий в глубине шеи. На этом участке ВСА не разветвляется и часто подвергается механическому воздействию со стороны патологически измененных соседних тканей (травмы и т. д.). В полость черепа ВСА вступает через каротидные каналы каменистой кости. В интракраниальном отделе выделяют внутрикостный отрезок, сифон и собственно мозговой отдел (рис. 2).

Внутрикостный отрезок проходит в костном канале пирамидки височной кости. Здесь артерия располагается практически горизонтально и ее мелкие ветви отходят к соседним образованиям: дну среднего уха, твердой мозговой оболочке ската, полулунному узлу n. trigemini, гипофизу. По выходу из костного канала ВСА образует изгиб (сифон) в кавернозном синусе *. В этом месте по соседству с ВСА располагаются глазодвигательные нервы (III, IV, VI) и I ветвь тройничного (V) нерва (рис. 3), которые могут сдавливаться гематомой при ЧМТ с разрывом ВСА -- развивается синдром каротидно-кавернозного соустья **.

По выходе из кавернозного синуса через твердую мозговую оболочку ВСА направляется в субарахноидальное пространство, где и начинается ее собственно мозговой отдел. Здесь на коротком отрезке в 1,5 см артерия разделяется на конечные ветви (см. рис. 1).

ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПИТАЕМЫХ ЕЮ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет и толщина стенок равномерные. Ход магистральных артерий -- прямолинейный (рис. 4). Рис. 4. Дуплексное сканирование каротидных бассейнов (в норме) Различают несколько видов поражений магистральных артерий головы.

Стеноз -- сужение просвета сосуда (рис. 5, 6).

Окклюзия -- полное закрытие просвета сосуда (рис. 7, 8).

Аневризма -- патологически расширенная часть сосуда с истонченной стенкой (рис. 9

Патологическая деформация ВСА: - извитость (tortuosity) -- S- или C-образная деформация ВСА (рис. 10, а, б) без острых углов и видимых нарушений кровотока (тип деформации ВСА -- врожденный и гемодинамически незначимый); - петлеобразная извитость (coiling) -- характеризуется врожденной круговой деформацией с образованием петли (рис. 10, в), которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения; - перегиб артерии (kinking) -- приобретенное, гемодинамически значимое углообразование ВСА со стенозированием ее просвета (рис. 10, г). Диссекция -- расслоение артерии, наличие в ней двух просветов, возникающих в результате надрыва интимы, через который поступает кровь, отделяя внутренний слой артерии от медии. В результате нарушается кровоток через истинный просвет артерии, что приводит к развитию интрамуральной гематомы, сдавлению истинного просвета сосуда с последующей его окклюзией или развитию расслаивающей аневризмы (рис. 11). При поражении ВСА (стеноз/окклюзия) коллатеральное кровоснабжение головного мозга осуществляется через НСА (анастомозирование глазничной артерии, являющейся ветвью ВСА, с конечными ветвями лицевой и внутренней верхнечелюстной артерий, являющимися ветвями НСА). Симптомы тотального поражения ВСА: - тотальная контралатеральная гемиплегия; - гемианестезия; - гемианопсия; - парез взора в противоположную сторону; - анозогнозия, аутотопагнозия, псевдомелия; - возможна зрительно-пространственная дезориентация (агнозия) и слепота на стороне пораженной артерии. Этот симптомокомплекс называется оптико-пирамидным синдромом. При поражении доминантного полушария возникают нарушения высших мозговых функций: афазия, аграфия, алексия, зрительная агнозия; нарушения функции тазовых органов по типу императивных позывов. Заболевание протекает тяжело, с ухудшением состояния из-за развития отека головного мозга с возможным вклинением и сдавлением его ствола.

ВЕТВИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Глазничная артерия (a. оphthalmica) первой отходит от ВСА, направляется к орбите через зрительный канал и располагается под зрительным нервом, кровоснабжая его. Дальше она входит в полость глазницы, где кровоснабжает все структуры орбиты: слизистую оболочку основной пазухи, клетки решетчатого лабиринта, большую часть полости носа, твердую мозговую оболочку передней черепной ямки. При нарушении кровотока в глазничной артерии развивается слепота на стороне поражения. Задняя соединительная артерия (a. communicans posterior) отходит от задней поверхности ВСА кзади и вступает в ЗМА из ВБС -- соединяет два бассейна: каротидный и вертебробазилярный. От ЗСА отходят ветви (рис. 12): - к зрительному тракту; - гипоталамусу; - серому бугру; - сосковидным телам; - зрительному бугру (передней его трети); - задней трети задней ножки внутренней капсулы (чувствительные пути). Рис. 12. Артерии головного мозга (вид снизу) Передняя ворсинчатая артерия (a. chorioidea anterior) отходит от ВСА латеральнее ЗСА, направляется к височному (нижнему) рогу бокового желудочка, где образует переднюю часть сосудистого сплетения. Здесь артерия анастомозирует с задней ворсинчатой артерией из ВБС, что имеет значение для коллатерального кровообращения. В зону кровоснабжения ПВА входят образования (рис. 12): - зрительный тракт; - латеральные отделы боковых коленчатых тел и соседние участки зрительной лучистости; - медиальные 2 /3 бледного шара (все эфферентные экстрапирамидные двигательные пути); - передние 2 /3 задней ножки внутренней капсулы (кортикоспинальный, или пирамидный, путь); - часть миндалевидного комплекса; - крючок и передняя гиппокампова борозда; - средний мозг (часть ножек мозга, черной субстанции, красного ядра и субталамического ядра). Признаки нарушения кровотока в ПВА (контралатерально пораженной артерии): - гемиплегия; - гемианестезия; - гемианопсия; - таламические боли; - грубые вазомоторные нарушения с отеком пораженных конечностей. Передняя мозговая артерия (a. cerebri anterior) отходит под прямым углом от ствола ВСА, направляется в межполушарное пространство кпереди, проходя рядом с обонятельным трактом и обонятельной луковицей, кровоснабжая их и прилежащую часть основания лобной доли

На уровне межполушарной цистерны ПМА перегибается на внутреннюю поверхность полушария и разделяется на конечные ветви. Место перегиба -- колено артерии. Здесь обе артерии вновь соединяются непарным коротким стволиком -- передней соединительной артерией, которая соединяет два каротидных бассейна (левый и правый) и ответвляется к соседним образованиям: хиазме, зрительному нерву, мозолистому телу (рис. 12, 13). Сегменты ПМА представлены на рис. 14.

ПМА васкуляризирует: 1) поверхностными ветвями (рис. 15): - кору и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей (в том числе и парацентральную дольку -- центр «стопы» и мочеиспускания); - верхнюю лобную извилину; - верхнюю треть передней и задней центральных извилин; - верхнюю теменную дольку; 2) внутримозговыми (глубокими) ветвями (рис. 16): - колено и передние 4 /5 мозолистого тела -- переднюю часть лимбической системы (центр эмоций и сложных поведенческих реакций, частично памяти); - передние отделы полосатого тела; - головку и наружную часть тела хвостатого ядра; - переднюю ножку внутренней капсулы и ее колено. Рис. 15. Артерии головного мозга (медиальный вид) Признаки нарушения кровотока в ПМА (рис. 17): - неравномерный контралатеральный центральный гемипарез и гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (парез в руке быстро отстраивается и исчезает); - контралатеральные очагу поражения хватательные и аксиальные рефлексы; - центральный парез VЙЙ, XЙЙ ЧН с противоположной стороны; - гиперкинезы лица и руки (при поражении головки и переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер); - апраксия на гомолатеральной стороне, чаще слева (поражены корковые зоны праксиса и мозолистое тело); - гемиатаксия на противоположной очагу поражения стороне (при нарушении корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути); - «лобная психика», расстройство памяти; - заторможенность, болтливость (при поражении мозолистого тела); - аносмия на стороне поражения (при поражении обонятельного тракта); - расстройство функции тазовых органов по центральному типу (поражено доминантное полушарие или при двухстороннем поражении). Некоторые формы поражения ПМА, приводящие к нарушению кровоснабжения питаемых ею областей мозга, представлены на рис. 18- 20.

Средняя мозговая артерия (a. cerebri media) является непосредственным продолжением ВСА. Это самая большая из всех церебральных артерий (кровоснабжает 4 /5 мозга). Огибая островок, СМА направляется в сильвиеву щель (между лобной, теменной и височной долями) и по выходе на поверхность разделяется на конечные ветви (рис. 21).

Ветви СМА и области мозга, которые они кровоснабжают: 1) поверхностные (полушарные) (рис. 21): - лобно-орбитальная -- направляется к лобному полюсу, кровоснабжает среднюю и нижнюю лобные извилины; - прецентральная -- васкуляризирует заднюю часть лобной доли (задние отделы верхней лобной извилины -- переднее адверсивное поле, средней лобной извилины -- центр поворота головы и глаз в противоположную сторону (рядом центр графии), нижней лобной извилины -- центр разговорной речи Брока); - центральная -- нижние 2 /3 передней и задней центральных извилин; - теменные (передняя и задняя) -- обеспечивают питанием часть верхней и нижней теменных долек (недоминантное полушарие -- центры стереогноза и схемы тела); - угловая артерия -- надкраевую (доминантное полушарие -- центр праксиса, в котором заложен план целесообразности действий) и угловую извилины (доминантное полушарие -- центр узнавания письменной речи); - полярная, передняя, средняя и задняя височные артерии -- верхнюю и среднюю височные извилины (задние отделы верхней височной извилины -- центр понимания устной речи Вернике, задние отделы средней и нижней височной извилины -- центр слуха, внутренняя поверхность височной доли -- лимбическая система: мозолистое тело), гиппокамп (память), крючок (обоняние). 2) внутримозговые (глубокие, стриарные) (см. рис. 16, 23) -- сразу внедряются в вещество мозга и образуют заднюю часть переднего продырявленного пространства; кровоснабжают: - наружную треть бледного шара; - колено и передние 2 /3 задней ножки внутренней капсулы; - большую часть скорлупы и хвостатого ядра; - полосатое тело. Рис. 23. Артерии головного мозга (секция) Выделяют наиболее крупную из стриарных ветвей СМА -- a. hemorrhagica Sharko, которая кровоснабжает наружные отделы скорлупы и наружную капсулу -- место наиболее частого выявления спонтанных внутримозговых гематом. В отличие от ПМА СМА кровоснабжает не только кору, но и значительную часть белого вещества под корой верхнего отдела центральной дольки, относящегося к ПМА, и внутреннюю капсулу (рис. 23). Поэтому закупорка глубинных веточек СМА ведет к равномерной гемиплегии с поражением лица, руки и ноги, а поражение поверхностной прецентральной ветви -- к неравномерному гемипарезу с преимущественным поражением мышц лица и руки (рис. 24).

Признаки нарушения кровотока в СМА: - контралатеральная очагу гемиплегия (равномерная при поражении глубоких ветвей и с преимущественным парезом мышц лица и руки при закупорке корковых ветвей) (см. рис. 16); - контралатеральная очагу гемианестезия (больше выраженная в верхней части тела при закупорке поверхностных ветвей); - парез взора и поворота головы в противоположную сторону (голова и глаза смотрят на очаг поражения) -- является следствием сочетанного поражения в задних отделах средней лобной извилины; - афазия: моторная (центр Брока -- задние отделы нижней лобной извилины доминантного полушария), сенсорная (центр Вернике -- задние отделы верхней височной извилины) или тотальная; - поражение доминантного полушария: двухсторонние апраксия, акалькулия, аграфия, алексия (поражение нижней теменной дольки); - поражение недоминантного полушария: аутотопагнозия, анозогнозия, псевдомелия, экстрапирамидные расстройства (поражение области интерпариетальной бороздки недоминантного полушария); - контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия (поражение пучка Грациоле в глубине височной доли).

ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНЫЙ БАССЕЙН ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ

Поставщиками крови для ствола мозга, мозжечка и верхнешейных отделов спинного мозга являются ПА, которые с обеих сторон отходят от подключичных артерий, образуя вертебробазилярный сосудистый бассейн (см. рис. 1). Вначале ПА располагаются кпереди от поперечных отростков шейных позвонков, а на уровне VI шейного позвонка вступают в их костный канал, который покидают на уровне II шейного позвонка. В полость черепа ПА входят между атлантом и боковым краем большого затылочного отверстия и располагаются на основании продолговатого мозга. Обе артерии на границе варолиева моста и продолговатого мозга сливаются в единый ствол -- базилярную (основную) артерию (a. basilaris), которая направляется вдоль моста и в межножковой цистерне разделяется на две ЗМА (см. рис. 12, 13). Многие авторы делят ПА на четыре отрезка (сегмента) (рис. 30): - первый сегмент (V1) -- от места отхождения артерии до впадения в канал поперечных отростков на уровне VI шейного позвонка (превертебральный, или проксимальный, участок артерии); - второй сегмент (V2) -- в канале отверстий поперечных отростков от VI до II шейного позвонка; - третий сегмент (V3) -- субокципитальный сегмент -- от места выхода артерии из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка до вхождения ее в полость черепа; - четвертый (V4) -- интракраниальный сегмент -- от места прободения артерией атлантоокципитальной мембраны до точки слияния с противоположной ПА и формирования основной артерии. Такое разделение важно из-за различного хирургического доступа к этим сегментам. Рис. 30. ПА (сегменты) Экстракраниальные ветви ПА (сегмент V2): 1) мышечные -- отходят на всем ее протяжении к предпозвоночным мышцам шеи, анастомозируют с ветвями НСА; 2) корешковые (радикулярные) -- парные сегментарные ветви, которые кровоснабжают на соответствующем уровне участок двигательного сегмента: твердую мозговую оболочку, корешки и спинномозговой узел, не участвуют в кровоснабжении спинного мозга; 3) радикуломедуллярные -- они более крупные и непарные (3-5), достигают спинного мозга и разделяются на восходящие и нисходящие ветви. Анастомотическая цепь из восходящих и нисходящих ветвей -- основной источник кровоснабжения спинного мозга на всем его протяжении (за исключением самого верхнего его отдела -- II-III сегмента). Это спинальное продолжение передней и задней спинальных артерий; 4) оболочечная -- кровоснабжает твердую мозговую оболочку задней черепной ямки. Интракраниальные ветви ПА: 1) парамедианные -- отходят от основного ствола и внедряются в вещество мозга, кровоснабжают околосрединные (вентромедиальные) отделы продолговатого мозга (рис. 31); 2) короткие огибающие ветви -- огибают продолговатый мозг по боковой поверхности, достигают латеральных отделов и внедряются в вещество мозга, кровоснабжают в основном латеральное вещество мозга (рис. 32); 3) длинные огибающие ветви -- огибают продолговатый мозг по окружности, достигают дорсальных его отделов, дна ЙV желудочка. К ним относятся ЗНМА (рис. 32), задняя и передняя спинномозговые артерии. Задне-нижняя мозжечковая артерия имеет ветви: 1) бульбарные -- кровоснабжают дорсолатеральный отдел продолговатого мозга, корешки ЙX-X ЧН, нижнее ядро тройничного (V) нерва, спиноталамический путь, а также нижнюю ножку мозжечка; 2) мозжечковые -- кровоснабжают задне-нижние отделы мозжечка (полушарие, червь); 3) ворсинчатые -- образуют сосудистое сплетение ЙV желудочка на уровне продолговатого мозга. Признаки нарушения кровотока в ЗНМА: - гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на лице по луковичному типу (поражение ядра поверхностных видов чувствительности тройничного нерва); - симптомы поражения ядер языкоглоточного и блуждающего нервов (гнусавость и осиплость голоса, поперхивание при еде, свисание небной занавески и выпадение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения); - синдром Горнера на стороне поражения, - симптомы поражения мозжечка (адиадохокинез, мимопопадание при пальценосовой и коленно-пяточной пробах, неустойчивость в позе Ромберга, шаткая походка с тенденцией отклонения в сторону поражения); - гемигипестезия и легкий центральный гемипарез с противоположной поражению стороны. Этот симптомокомплекс называется альтернирующим синдромом Валленберга-Захарченко

Задняя спинномозговая артерия (парная) -- кровоснабжает самые верхние сегменты спинного мозга, заднюю его треть (дорсальные сегменты), пути и ядра глубокой чувствительности на уровне продолговатого мозга, часть вестибулоспинального пути, каудальную часть нижней ножки мозжечка, ядра XЙ, XЙЙ ЧН. Передняя спинномозговая артерия -- отходит двумя стволиками примерно в 1,5 см от места слияния двух ПА, соединяется в один непарный кровеносный сосуд, который направляется к спинному мозгу и ложится в его переднюю срединную щель (см. рис. 12, 32). Кровоснабжает самые верхние сегменты шейного отдела спинного мозга (передние его 2 /3 со всеми его образованиями), пирамидные пути, их перекрест, медиальную петлю, медиальный продольный пучок, оливо- и спиноцеребеллярные волокна, ядра X и XЙЙ ЧН. Рис. 33. Синдром Валленберга-Захарченко -- синдром дорсолатерального поражения продолговатого мозга На основании продолговатого мозга, в самых верхних его отделах, двумя верхними отрезками ПА и двумя начальными отрезками передней спинномозговой артерии образуется артериальный ромб Захарченко (см. рис. 12, 13). От него в вещество продолговатого мозга внедряются бороздковые артерии (aа. sulcici), которые кровоснабжают вентромедиальные отделы верхнего участка продолговатого мозга. Таким образом, ПА кровоснабжает практически весь продолговатый мозг, за исключением самых верхних его отделов, нижнюю ножку мозжечка, задне-нижние отделы мозжечка и самые верхние (II-III) сегменты спинного мозга. Признаки нарушения кровотока в ПА (рис. 34): - поражение ядра XII нерва (вялый парез мышц языка); - луковичное расстройство чувствительности на лице (около уха); - центральный гемипарез с противоположной стороны. К этому симптомокомплексу могут присоединяться и симптомы поражения ЗНМА в случае тромбоза ПА до ее отхождения. Варианты патологии ПА представлены на рис. 35 и 36. Рис. 34. Синдром Дежерина -- синдром медиального поражения продолговатого мозга Рис. 35. Артериовенозная мальформация ПА (обозначено стрелкой). Дигитальная субтракционная ангиография Рис. 36. Диссекция ПА (обозначено стрелкой). МРангиография

ОСНОВНАЯ АРТЕРИЯ

Выделяют следующие ветви основной артерии: 1) медианные -- отходят от основного ствола и внедряются в вещество мозга, кровоснабжают околосрединные (вентромедиальные) отделы основания мозга: пирамидные пути, серые ядра, собственные волокна моста и часть медиальной петли. При быстром темпе роста АД развиваются лакунарные инфаркты в зоне кровоснабжения медианных ветвей (наиболее частая локализация лакунарных инфарктов в области моста); 2) короткие огибающие -- огибают мост по окружности, достигают латеральных отделов и внедряются в вещество мозга, кровоснабжают в основном латеральное вещество мозга: латеральные части медиальной петли и пирамидного тракта, иногда спиноталамический путь; 3) длинные огибающие -- огибают мост по окружности, достигают дорсальных его отделов, кровоснабжают дно ЙV желудочка (верхние его отделы). Признаки нарушения кровотока в ветвях основной артерии: - синдром альтернирующей гемигипестезии (при очагах в средней и нижней трети боковой части моста): нарушение болевой и температурной чувствительности на лице на стороне поражения и гемигипестезия на все виды чувствительности с противоположной стороны тела (поражение чувствительного ядра поверхностных видов чувствительности тройничного нерва и медиальной петли) (рис. 37); - альтернирующий акустико-вестибулярный симптомокомплекс: нарушение слуха со стороны поражения, головокружение, крупноразмашистый нистагм с тошнотой, а иногда и рвотой; с противоположной стороны -- гемигипестезия на все виды чувствительности (поражение ядер кохлеовестибулярного нерва и медиальной петли); - мостовой паралич взора, изолированный или в сочетании с параличом отводящего нерва (поражение продольного пучка); - альтернирующий синдром Фовилля: сочетанное поражение отводящего и лицевого нервов на стороне поражения и гемианестезия и центральный гемипаралич с противоположной стороны (рис. 38);

- альтернирующий сидром Мийяра-Гюблера: поражение лицевого нерва по периферическому типу со стороны поражения и центральный гемипаралич с противоположной стороны (рис. 39).

Признаки острой окклюзии (тромбоза) основной артерии: - расстройство сознания вплоть до комы; - в течение нескольких часов или 2-5 дней нарастают двусторонние параличи ЧН (II, IV, V, VI, VII), центральные параличи конечностей, симптомы орального автоматизма, тризм; - наблюдаются узкие (с булавочную головку) зрачки; - вегетативно-висцеральные кризы, гипертермия; - расстройство жизненно важных функций. Варианты патологии основной артерии представлены на рис. 40-45.

Отдельно выделяют более крупные ветви основной артерии: ПНМА, ВМА и ЗМА. Передне-нижняя мозжечковая артерия отходит от нижней трети основной артерии, направляется в мостомозжечковый угол (см. рис. 12, 13, 32), где разделяется на конечные ветви: 1) артерия лабиринта -- отходит в большинстве случаев от ПНМА и направляется через внутренний слуховой проход к внутреннему уху, кровоснабжая его; это единственная артерия, которая кровоснабжает улитку и лабиринт и не имеет анастомозов; 2) стволовые ветви -- кровоснабжают каудальную часть моста, среднюю ножку мозжечка, самые верхние отделы продолговатого мозга и корешки VЙ, VЙЙ, VЙЙЙ ЧН; 3) мозжечковые ветви -- кровоснабжают передне-нижние отделы мозжечка (внутренние отделы) (рис. 46); 4) ворсинчатые ветви -- образуют сосудистое сплетение дна ЙV желудочка (на уровне моста). Признаки нарушения кровотока в ПНМА: - ипсилатеральная тугоухость; - парез лицевой мускулатуры; - парез взора в сторону очага (по горизонтали); - контралатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности; - вестибулярное (системное) головокружение, тошнота, рвота, нистагм, шум в ушах; - мозжечковая атаксия; - синдром Горнера; - окклюзия начальной части артерии (может сопровождаться поражением кортикоспинального пути).

Верхняя мозжечковая артерия отходит от a. basilaris вблизи места ее бифуркации, огибает верхний край моста и направляется к мозжечку. На уровне верхних отделов мозжечка разделяется на конечные ветви: 1) мостовые -- кровоснабжают верхнюю часть моста (преимущественно его латеральные отделы), среднюю ножку мозжечка; 2) мозжечковые -- кровоснабжают верхние отделы мозжечка (полушарие, червь), а также его ядра (рис. 46); 3) мезэнцефальные -- кровоснабжают средний мозг, а именно ножки мозга, верхнюю ножку мозжечка и задние (верхние) бугорки четверохолмия. Признаки нарушения кровотока в ВМА: - мозжечковые нарушения на гомолатеральной стороне; - расстройство болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу стороне; - хореоформные или атетоидные гиперкинезы; - парез взора мостового типа, иногда нистагм при взгляде в сторону очага; - синдром Горнера на стороне очага. Задняя мозговая артерия -- это парная артерия, располагается параллельно ВМА, проникает через отверстие мозжечкового намета на внутреннюю поверхность височной доли и направляется вдоль нижнего края нижней височной области к затылочной доле, где разделяется на конечные ветви (ЗМА схожа с ПМА и СМА, так как в эмбриональном периоде также является ветвью ВСА) (см. рис. 12, 15, 32). Ветви ЗМА: 1) поверхностные (корковые) -- передние, средние, задние нижние височные ветви, артерия шпоры, теменно-затылочная ветвь; кровоснабжают всю затылочную долю с ее зрительными центрами, медиобазальные отделы височной доли (гиппокамп, лимбическую систему, валик мозолистого тела), задне-нижние отделы теменной области; 2) мезэнцефальные -- ножковые ветви: латеральные -- кровоснабжают латеральную часть покрышки среднего мозга, медиальные -- кровоснабжают внутреннюю часть покрышки среднего мозга, нижние -- кровоснабжают основание ножек мозга; четверохолмные ветви -- кровоснабжают крышу среднего мозга, пластинку четверохолмия (в основном верхние бугорки); 3) внутримозговые (глубокие): - таламоперфорирующие (3-5) -- отходят сразу в месте бифуркации ЗМА, внедряются в вещество мозга в межножковой цистерне и образуют заднее продырявленное пространство; кровоснабжают задние отделы таламуса и гипоталамуса; - таламоколенчатые -- отходят на уровне прохождения ЗМА над коленчатыми буграми зрительного бугра; кровоснабжают коленчатые тела; - задние ворсинчатые ветви: наружная задняя ворсинчатая артерия (парная) образует заднюю часть сосудистого сплетения нижнего (височного) рога бокового желудочка, ее ветви анастомозируют с передней ворсинчатой артерией из каротидной системы; внутренняя задняя ворсинчатая артерия (непарная) образует сосудистое сплетение ЙЙЙ желудочка, центральной части бокового желудочка, участвует в кровоснабжении зрительного бугра, четверохолмия, шишковидной железы, свода. Между ВМА и ЗМА располагается глазодвигательный (ЙЙЙ) нерв, который может сдавливаться аневризмой этих артерий или аневризмой супраклиноидной части ВСА (см. рис. 3). Признаки нарушения кровотока в ЗМА (рис. 47): - контралатеральная корковая гемианопсия (при сохранности макулярного зрения), квадрантная гемианопсия, отдельные или групповые скотомы (при поражении внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды, клиновидной и язычной извилин); Рис. 47. Симптомы поражения ЗМА - зрительная агнозия (при поражении наружной поверхности левой затылочной доли); - таламический синдром: контралатеральная очагу гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламические боли, трофические нарушения; - амнестическая афазия, алексия, аграфия, акалькулия, амувзия (при поражении надкраевой, угловой, задних отделов средней височной извилин -- смежных зон височной, теменной и затылочной долей); - атетоидные, хореиформные гиперкинезы в нижней части тела (при поражении задних отделов хвостатого и чечевицеобразного ядер); - альтернирующие синдромы Вебера, Бенедикта, Клода-Бернара (при поражении ножки мозга). Варианты патологии ЗМА представлены на рис. 48, 49.

ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ

Виллизиев круг (рис. 50) соединяет не только каротидный и вертебральный бассейны, но и объединяет правую и левую системы кровоснабжения головного мозга в единую систему, что имеет огромное значение для коллатерального кровообращения. «Нормальный» виллизиев круг обнаруживается менее чем в половине случаев. У остальных он очень вариабелен, особенно его задняя дуга. В редких случаях могут отсутствовать одна и даже обе ЗСА. Эти аномалии в норме не имеют существенного значения для поддержания нормального кровообращения в головном мозге, но становятся существенными при снижении или прекращении кровотока по питающим сосудам. В таких случаях состояние виллизиева круга является решающим фактором развития ишемии, приводящей к инфаркту мозга тех или иных размеров. Здесь важна также скорость развития нарушений мозгового кровообращения. В острых случаях обычно не остается времени на перераспределение кровотока. При постепенном развитии есть шансы на восстановление достаточного коллатерального кровотока. При замкнутом виллизиевом круге резкие изменения кровотока обычно остаются без последствий. Рис. 50. Виллизиев круг при МР-ангиографии (вариант нормы): 1 -- передняя соединительная артерия; 2 -- начальные отрезки ПМА с двух сторон; 3 -- ВСА с двух сторон; 4 -- две ЗСА; 5 -- начальные участки ЗМА с двух сторон; 6 -- место бифуркации основной артерии Помимо виллизиева круга существует несколько других, менее эффективных коллатералей, которые могут активизироваться. Как упоминалось ранее, глазничные артерии анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюстной ветвями НСА. При определенных условиях они могут нести кровь из этих ветвей назад в интракраниальные ВСА. Кроме того, имеются экстракраниальные анастомозы между затылочными ветвями НСА и ПА.

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Венозная система головного мозга представлена поверхностными и глубокими венами, которые сопровождают артерии и впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 51, 52). Поверхностные мозговые вены собирают кровь из коры больших полушарий и субкортикального белого вещества. Верхние вены впадают в верхний сагиттальный синус, а нижние -- в поперечный и другие синусы основания черепа. Рис. 51. Венозная система головного мозга Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга. Они сливаются в большую вену Галена (v. serebri magna), которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка тоже частично впадают в большую вену Галена, а частично -- в синусы основания черепа. Система венозных пазух представлена 21 синусом -- 8 парных и 5 непарных (рис. 52). Стенки венозных синусов образованы листками твердой мозговой оболочки. Они довольно широкие и имеют треугольную форму. Наиболее крупным из них является верхний сагиттальный синус, который идет по верхнему краю серповидного отростка. Он широко связан с диплоическими венами и выпускниками, которые объединяют венозную систему мозга с наружными венами. В нижнем отделе серповидного отростка располагается нижний продольный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серповидного отростка и мозжечкового намета. Оба этих синуса впадают в прямой синус, который находится в месте соединения серповидного отростка с мозжечковым наметом. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу располагается парный поперечный синус. У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные вены. Рис. 52. Вены, оболочки и венозные синусы твердой мозговой оболочки головного мозга По обе стороны от турецкого седла располагаются кавернозные синусы, а по верхнему и нижнему краю пирамидки височной кости проходят одноименные синусы. Пещеристые, клиновидно-теменные и каменистые синусы анастомозируют друг с другом, а также с венами базилярного сплетения и венами глаз, лица и внутреннего уха, что может обусловить распространение инфекции из этих областей на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синус-тромбоз. В этом случае развивается отек лица, глазницы, застой диска зрительного нерва на глазном дне. Характерной особенностью венозной системы мозга является то, что в ней нет клапанов и она имеет обилие анастомозов как внутри черепа, так и с наружной венозной системой головы и лица. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой полости черепа, что необходимо для быстрого попадания гормонов гипофиза и диэнцефального отдела в системное кровообращение для нейрогуморальной регуляции всех функций организма. Венозная система мозга обеспечивает равномерное распределение внутричерепного давления, и в норме венозное давление в черепе равно внечерепному. Особенно выравнивание давления внутри черепа необходимо при патологических процессах, ограничивающих внутричерепное пространство. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематомы, гиперпродукция ликвора и т. д.).

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ МОЗГА

мозг кровоснабжение сонный артерия

Сосудистая система ЦНС имеет ряд особенностей как в своем развитии, так и строении. Развитие сосудистой системы головного мозга соответствует этапам функционального созревания основных структур ЦНС. Первоначально васкуляризируются задние, филогенетически более древние, зрелые отделы мозга, где формируются жизненно важные центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Затем васкуляризируются среднемозговые и переднемозговые образования. Каротидная и вертебральная системы в первые месяцы эмбрионального развития формируются отдельно, независимо друг от друга. Слияние их и образование виллизиева круга происходит на третьем месяце внутриутробного периода развития плода. Система позвоночных артерий в отличие от каротидной характеризуется малым содержанием эластических волокон в среднем слое и адвентиции. Просвет церебральных сосудов с возрастом непрерывно увеличивается, однако несколько отстает от темпа роста мозга, поэтому мозг ребенка по сравнению со взрослым относительно лучше кровоснабжается (благодаря широким путям доставки крови к мозгу и оттоку ее из полости черепа). Несмотря на наличие виллизиева круга и широкой сети анастомозов, кровоснабжение левого полушария во всех возрастных периодах находится в более благоприятных условиях по сравнению с правым. Это объясняется поступлением крови в левую каротидную систему непосредственно из аорты, а также большей площадью просвета сосудов левого полушария. Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие воротной системы. Ветви виллизиева круга не входят в мозговое вещество, как это наблюдается в других органах (печени, легких, почках), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно разделяясь на мелкие веточки, отходящие под прямым углом. Такое строение сосудистой системы обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий и создает наиболее благоприятные условия васкуляризации коры мозга. Крупные артериальные сосуды расположены между париетальным и висцеральным листком сосудистой оболочки. Они фиксированы за счет трабекул паутинной оболочки, таким образом они подвешены над мозговым веществом и не соприкасаются с ним, чем обеспечивается нераздражение мозгового вещества. Этим же объясняется и отсутствие крупных сосудов в веществе мозга -- преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наибольшая разветвленная сеть капилляров находится в области гипоталамуса и субкортикальном белом веществе. В мозге нет лимфатической системы. Она заменена пространствами Вирхова-Робина. Между сосудистой оболочкой и мозговым веществом находятся пространства, сообщающиеся с ликворной системой и заполненные ликвором. Эти пространства являются внутримозговыми ликвороносными путями, и их закупорка ведет к повышению внутримозгового и внутричерепного давления. Внутримозговая капиллярная система имеет еще ряд особенностей. Так, капилляры мозга не имеют клеток Роже, обладающих сократительной способностью, и лишь окружены тонкой эластической оболочкой, нерастяжимой в физиологических условиях. Капилляры других органов, сохраняющие способность к сокращению, выполняют одновременно и функцию транссудации, и функцию всасывания, причем в зависимости от внутрикапиллярного давления преобладает либо одна, либо другая. Всасывание всегда несколько отстает от транссудации, и избыточная жидкость из межтканевого пространства удаляется через лимфатическую систему. Таким образом устраняется возможность развития отека. Капилляр в мозге -- нерастяжимый сосуд. В связи с этим функции транссудации и всасывания выполняют прекапилляры и посткапилляры, причем различия между скоростью кровотока и внутрисосудистым давлением создают условия в прекапилляре для транссудации жидкости, а в посткапилляре -- для всасывания. Таким образом, усложненная система «прекапилляр - капилляр - посткапилляр» обеспечивает равновесие процессов транссудации и всасывания без помощи лимфатической системы. Особенностью кровеносной системы мозга является и наличие демпферной системы, которая гасит мощную пульсовую артериальную волну. Это обеспечивается наличием сифона ВСА, а также тем, что все артерии на поверхности и внутри мозга сопровождаются венами, непосредственно к ним прилегающими. Частично этому способствуют наличие пространств Вирхова-Робина, расположение артериальных сосудов над поверхностью мозга и отсутствие крупных стволов артерий внутри мозгового вещества. Надежность мозговой гемодинамики обеспечивается четырехуровневой системой анастомозов. Первый уровень -- это сообщение между системой ВСА и НСА, что в основном осуществляется через анастомозирование глазничной артерии с лицевой, а также анастомозами между ветвями вертебральной и подключичной артерий. Второй уровень -- это виллизиев круг, который обеспечивает сообщение между каротидной и вертебральной системами кровоснабжения, а также между системами правого и левого полушарий. Третий уровень -- это наличие анастомозов между конечными ветвями ПМА, СМА и ЗМА на поверхности мозга. Четвертый уровень -- это наличие анастомозов между мелкими артериями, прекапиллярами и капиллярами вышеуказанных артерий в субкортикальном слое полушарий головного мозга. В неврологической практике необходимо четко знать синдромы поражения бассейна того или иного церебрального сосуда (рис. 53). Однако не всегда можно четко установить границы сосудистого бассейна. Обилие анастомозов обеспечивает содружественную васкуляризацию смежных областей мозга, иногда весьма значительных по площади. Кроме того, существует множество индивидуальных отклонений в кровоснабжении отделов мозга, находящихся на границе двух бассейнов. Наконец, в детском возрасте трудность четкого клинического определения границ сосудистого поражения может быть обусловлена незаконченностью дифференциаций функций между основными центрами мозга, зоны которых еще не имеют четко очерченной территории. И все же знание классической симптоматики поражения отдельных сосудистых бассейнов необходимо для постановки клинического диагноза в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга.

Размещено на Allbest.ru