Размещено на http://www.allbest.ru/

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева

Кафедра медицинской психологии, психиатрии и наркологии

История болезни

Генерализованное тревожное расстройство

Выполнила: ст-ка 5к. 15гр. ЛД1

Жумакадырова Нурай

Проверила: зав. кафедрой к.м.н доцент Галако Т.И

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больной:

Пол: женский

Год рождения: 1976 г.р.

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Нарынская область, Кочкорский район, с. Кочкор

Место работы: кассир в банке

Дата поступления: 21.11.2021

Клинический диагноз: Генерализованное тревожное расстройство

II. ЖАЛОБЫ

Необоснованное постоянное чувство тревоги и напряжения, затруднение дыхания, головокружения, боль в груди или в животе, чувство «кома в горле», учащенное сердцебиение.

III.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась вторым ребенком. К моменту рождения ее рождения родителям было 20-25 лет. Беременность протекала нормально. Роды вторые, срочные. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников. Сидеть начала к году, ходить к 2-м годам. В школу пошла в срок, закончила 11 классов. В данный момент работает кассиром в банке.

Вышла замуж в 21 год, замужем.

Первые менструации появились в 12 лет, регулярные, нервными проявлениями не сопровождались. Количество беременностей - одна. Роды протекали нормально. Дети - дочь. Умственное развитие и состояние здоровья - удовлетворительное. Семейный анамнез. Мать больной умерла при родах. Родители и другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, сифилисом, туберкулезом не страдали. Случаев самоубийства в семье не было.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, бронхит. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает, черепно-мозговые травмы с потерей сознания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей, эпиданамнез спокойный. Не курит. Алкоголь употребляет только по праздникам.

IV.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной в течении полугода, когда впервые появились периодические приступы сердцебиения, потливость, нехватки воздуха и чувство страха. Свое состояние она связывает с тем, что на работе должна была быть проверка, которая проходит каждый год. Когда проверка прошла у больной начались перебои в сердце, чувство тревоги, напряженности и беспокойства по поводу различных ситуаций. Очень переживала за своего мужа и маленькую дочь, вдруг с ними что то случиться . Не хотела отпускать дочь в садик , говоря: вдруг за ней там не присмотрят должным образом , побьют если не будет слушаться , будут морить голодом. Затем больная обратилась в поликлинику по месту жительства к кардиологу из за усиленного сердцебиения , повышения АД, перебои в работе сердца. После чего была направлена кардиологом в РЦПЗ г. Бишкек.

V. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное. Питание повышенное. При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание повышенное подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина 5см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. 

Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Частота пульса 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см², толчок нормальной величины и силы.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Артериальное давление на правой и левой руке 110 /70 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык обложен белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Выпячивание выше и ниже пупартовой связки отсутствует. Половые органы развиты по женскому типу.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная.

VI.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

В контакт вступает легко; . Настроение удовлетворительное. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Менингеальные симптомы не выявлены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

VII.СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Замужем с 23 лет. Имеет сына 35 лет и дочь 23 года. Состав семьи муж, дочь и сын с женой .Жилищно-бытовые условия в настоящее время удовлетворительные, живет с семь?й в частном доме , питаются регулярно.

VIII.ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная контактна, охотно рассказывает об имеющихся жалобах, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Голос и мимика соответствуют обстановке и теме разговора. Речь правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий.

Больная характеризует себя, как тревожного и внушаемого человека. Во время плохого самочувствия читает медицинскую литературу и, найдя у себя схожие симптомы, стучит по столу и произносит «тьфу-тьфу-тьфу» (во время беседы неоднократно повторяла эти действия). Отмечает нарушения сна на протяжении нескольких лет. Друзей имеет мало, старается ограничить себя в общении, считая, что «от подруг ничего хорошего не жди». С другими больными не контактирует.

С теплотой и любовью отзывается про своего мужа и дочь , очень переживает за них , говоря: « они же пропадут там без меня, голодными остануться» , беспокоиться что вдруг дочку собьет машина когда она будет переходить дорогу . К своему состоянию настроена пессимистично.

Все время жалуется на больничные условия и говорит , что ей не становится легче , хочет проконсультироваться с кардиологом и невропатологом.

Нарушения восприятия, мышления, интеллекта и памяти отсутствуют.

Диагноз по МКБ-10 :

Другие тревожные расстройства (F41)

Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они несомненно являются вторичными и менее тяжелыми.

41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Тревога является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какимилибо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, или "free-floating"). Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного ожидают его или его родственников в ближайшее время.

Диагноз выставлен на основании анамнеза заболевания и психического статуса, а также критериев ГТР:

Критерии А

1.необоснованное чувство тревоги по поводу самых различных ситуаций , вероятность наступления которых весьма мала.

2. период по меньшей мере , 6 месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей.

Критерии Б

1. Усиленное и учащенное сердцебиение

2. потливость

IX.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1.ОАК

2. ОАМ.

3. БАК.

4. Липидный спектр

Инструментальные методы:

1.КТ

2.ЭКГ

X.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

генерализованное тревожное расстройство

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги (анксиолитиков). Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу:

Анксиолитики - производные бензодиазепинов

Новарест

Лекарственные растения мелисса, пассифлора, боярышник в сочетании с микроэлементом магнием и витамином В₆ входят в состав растительного комплекса Новарест («Новатор Фарма»). Одна таблетка Новареста содержит 100 мг мелиссы лекарственной (Melissaofficinalis), 150 мг пассифлоры инкарнатной (Passifloraincarnata), 150 мг боярышника обыкновенного (Crataegusoxyacantha), 150 мг магния лактатадигидрата и 3 мг пиридоксина гидрохлорида.

Новарест применяют по одной таблетке два-три раза в день во время еды в течение одного - трех месяцев. При нарушениях сна - две таблетки за полчаса перед сном. Максимальная суточная доза - три таблетки.

Рекомендации

Помимо профессиональной помощи, в терапии и профилактике ГТР существенную роль играет образ жизни человека. 53 В первую очередь для достижения положительного результата в лечении, крайне важно придерживаться выбранного плана лечения. Это может вызывать сложности, но в итоге терапия поможет вернуться к нормальной жизни без постоянной тревоги. Рекомендуется не злоупотреблять алкоголем, кофеином в больших дозах, никотином и психоактивными веществами. Все вышеперечисленное способствует формированию повышенного уровня тревоги. Многим пациентам помогают техники релаксации (йога, глубокое дыхание, мышечное расслабление и другие). Физическая активность также может помочь улучшить настроение и усилить положительные эффекты лечения. Соблюдение режима дня, а именно нормализация ночного сна положительно сказывается на психическом самочувствии и позволит снизить вероятность развития хронической тревожности

Размещено на Allbest.ru