Трахома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Трахома- хронический конъюнктивит, вызываемыйChlamydiatrachomatisи характеризующийся прогрессивным течением с периодическими ремиссиями. Данное заболевание является ведущей причиной предотвратимой слепоты во всем мире. Начальные симптомы включают гиперемию конъюнктивы, отек век, фотофобию и повышенное слезоотделение. Позже развиваются неоваскуляризация и рубцевание конъюнктивы, роговицы и век. Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Лечение местными или системными антибиотиками.

Трахома обычно поражает оба глаза. В системе классификации Всемирной Организации Здравоохранения описано 5 стадий заболевания.

Трахоматозное воспаление-фолликулярное (TF): характеризуется 5 или более фолликулами на верхней части тарзальной конъюнктивы

Трахоматозное воспаление-интенсивное (TI): характеризуется выраженным воспалительным утолщением тарзальной конъюнктивы, скрывающим более половины глубоких тарзальных сосудов

Трахоматозное рубцевание (TS): характеризуется рубцеванием тарзальной конъюнктивы

Трахоматозный трихиаз (ТТ): характеризуется трихиазом как минимум одной ресницы

Помутнение роговицы (СО): характеризуется хотя бы одним участком помутнения роговицы над зрачком

Претрахома (РгТг), -- имеются лишь начальные признаки воспаления, легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация, фолликулы еще не образовались.

Трахома I стадии (Tr I) -- прогрессирующий период болезни, когда воспаление резко выражено и на фоне гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные фолликулы и сосочки. Может наблюдаться нежный паннус (рис. 131).

Трахома И стадии (ТгП) -- это стадия начинающегося регресса, характеризующаяся тем, что развитие части фолликулов завершено, начинаются их распад и дегенерация. На месте перерождающихся фолликулов появляются рубцы. В этой стадии воспалительная инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов

Трахома IV стадии (Tr IV) представляет собой законченный процесс рубцевания без воспалительных явлений. Эта стадия незаразная, стадия полного излечения болезни. Рубцово-измененная конъюнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно хорошо заметны на слизистой оболочке в области хрящей (рис. 134),

Для трахомы весьма характерно вовлечение в процесс роговой оболочки. В поверхностных слоях лимба, как правило, появляются мелкие округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими петлями сосудов. Одни из них слегка выступают над поверхностью, напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок (глазки Бонне). Затем воспалительная инфильтрация поверхностных слоев роговицы от лимба спускается ниже и весь верхний сегмент роговицы становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым нависающей пленкой. Эта пленка пронизана сосудами, продолжающимися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговой оболочки называется паннусом -- pannustrachomatosus (от греч. рап- nus--занавеска). Спускаясь постепенно вниз, паннус может занимать всю верхнюю половину роговицы и распространяться еще ниже. Однако чаще он спускается лишь до известного уровня и обрывается довольно резкой, имеющей узоры линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов паннус внешне выглядит по-разному. Различают тонкий паннус, когда имеется нежное, едва васкуляризованное помутнение, сосудистый паннус -- помутнение, богатое сосудами, и мясистый паннус, при котором из-за выраженной утолщенности и обилия сосудов верхний сегмент роговицы кажется как бы прикрытым кусочком мяса.

Клиническая картина (лимфоидные фолликулы на конъюнктиве век, линейные рубцы, паннус роговицы)

Диагноз трахома ставится на основании клинической картины, поскольку лабораторные исследования обычно недоступны в эндемичных регионах. В этом случае диагностическими критериями считаются лимфоидные фолликулы на конъюнктиве век или вдоль лимба роговицы, линейные рубцы на конъюнктиве и паннус роговицы.

Если диагноз сомнительный,C. trachomatisможет быть выделена при посеве

Антибиотики, местно или иногда системно

Операции при деформациях век и/или помутнении роговицы

Программа SAFE (хирургия, антибиотики, чистота лица, улучшение состояния окружающей среды) в эндемичных районах

Для местного лечения можно использовать 1% тетрациклиновую мазь в оба глаза 2 раза в сутки в течение 6 недель. При системной терапии эффективен (в 78-95% случаев) пероральный прием разовой дозы азитромицина 20 мг/кг (максимум 1 г). Дополнительным преимуществом использования перорального азитромицина является достоверное снижение общей детской смертности. Альтернативой является эритромицин по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней или доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней (не следует использовать беременным или кормящим женщинам или детям в возрасте до 8 лет).

Частым осложнением трахомы является острый конъюнктивит, вызываемый различными микроорганизмами.

Инфекция, наслаивающаяся на трахоматозный процесс, отягощает течение и изменяет клиническую картину трахомы, затрудняет ее диагностику. Трахома может осложняться воспалительными процессами в слезных канальцах (каналикулиты) и слезного мешка (дакриоцистит).

К. наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойные язвы роговицы, образующиеся в центральных ее отделах по нижней границе паннуса. Они распространяются не только по поверхности, но и в глубину и могут, привести к перфорации роговицы. В лучшем случае такие язвы заживают с образованием спаянного с радужкой бельма. При более тяжелом течении инфекция попадает внутрь глаза, вызывая его гибель вследствие гнойного эндофтальмита и панофтальмита.

Развивающийся в регрессивном периоде трахомы распространенный рубцовый процесс приводит к разнообразным изменениям со стороны тканей век и глазного яблока. К этимресницы направляются в сторону глазного яблока, они постоянно травмируют роговицу Ресницы могут выпадать, край века становится облысевшим (мадароз).

Глубокий рубцовый процесс изменяет форму хряща. Он становится корытообразным, вследствие чего край века заворачивается к глазу. Рубцевание в области краев век ведет к облитерации выводных протоков мейбомиевых желез, к их кистовидному растяжению и обызвествлению, что вызывает утолщение и бугристость хряща. По ходу слезоотводящих путей развиваются рубцовые стриктуры и облитерации различной локализации, вызывающие упорное, трудно излечимое слезотечение. Распространенное рубцевание конъюнктивы приводит к укорочению конъюнктивальных сводов, образованию сращений между конъюнктивой век и глазным яблоком (с и м б л е ф а р о н). Перерождаются слизистые и слезные железки, расположенные в конъюнктиве. Они прекращают продуцировать секрет, глазное яблоко перестает смачиваться и из-за нарушения его трофики развивается одно из наиболее тяжелых последствий трахомы -- глубокий паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы

Паратрахома вызываетсяChlamydiatrachomatis, передающейся половым путем. Симптомы заболевания включают хроническую одностороннюю гиперемию и слизисто-гнойные выделения. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение системными антибиотиками.

Инкубационный период составляет от 2 до 19 дней. У большинства пациентов поражается только один глаз - наблюдаются выделения слизисто-гнойного характера. Конъюнктива век обычно более гиперемирована, чем конъюнктива глазного яблока. Характерным является заметное образование фолликулов на тарзальной конъюнктиве. Иногда наблюдаются очаги помутнения и васкуляризации в верхней части роговицы. На стороне поражения могут пальпироваться болезненные предушные лимфатические узлы. Часто симптомы сохраняются в течение нескольких недель или месяцев и не отвечают на местную антибиотикотерапию.Клиническая оценка

Лабораторные исследования

Хроническое поражение (симптомы сохраняются > 3 недель), слизисто-гнойные выделения, выраженная гиперплазия фолликулов и неэффективность местных антибиотиков позволяет дифференциировать конъюнктивит с включениями у взрослых от другихбактериальных конъюнктивитов. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать мазок, выполнить посев выделений и провести лабораторные исследования на хламидии. Для выявленияC. trachomatisиспользуют иммунофлуоресцентное окрашивание, метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и посевы на специальные среды. Мазки и соскобы изучаются под микроскопом и окрашиваются по Граму для определения типа бактерий и по Гимзе для выявления базофильных включений в эпителиальных клетках, характерных для хламидийного конъюнктивита.

Азитромицин или доксициклинвнутрь.Азитромицин 1 г перорально однократно или доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день, или эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели - для излечения конъюнктивита и сопутствующей генитальной инфекции. Половые партнеры также должны получить лечение.

Аденовирусный конъюнктивит(Adenovirusconjunctivitis)-- это острое воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивы). Его вызывают аденовирусы родаMastadenovirus, который включает множество серотипов. У каждого из них есть свои особенности, поэтому инфекция может протекать в нескольких клинических вариантах

Выделяют четыре клинических варианта болезни:

острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит;

фарингоконъюнктивальная лихорадка;

эпидемический кератоконъюнктивит;

хронический кератоконъюнктивит_[14].

Острый неспецифический фолликулярный конъюнктивит-- это лёгкая форма аденовирусного конъюнктивита. Определение «неспецифический» указывает на схожесть симптомов с другими видами конъюнктивита -- при болезни возникает покраснение глаз, появляется слезотечение и ощущение инородного тела в глазу. Покраснение может быть выражено не ярко, присутствует слизистое отделяемое, отекают веки. При воспалении внутренней поверхности век на ней появляются бугорки, или фолликулы. Заболевание разрешается самостоятельно в течение 10-14 дней.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка-- форма аденовирусного конъюнктивита, которую вызывают серотипы 3, 4, 6 и 7а. Лихорадка сопровождается выраженными симптомами конъюнктивита: отёком, покраснением глаз, слезотечением и образованием пузырьков на слизистой оболочке век. Могут появиться точечные кровоизлияния под конъюнктиву. Инфекция протекает на фоне повышенной температуры, ринита, фарингита и увеличения подчелюстных лимфатических узлов. Примерно в 30 % случаев в патологический процесс вовлекается роговица_[4]. При болезни оба глаза поражаются одновременно или с разницей в 1-3 дня

Хронический кератоконъюнктивитпроявляется эпизодическим покраснением глаз, слезотечением и светобоязнью после перенесённой аденовирусной инфекции. Заболевание встречается крайне редко, для постановки диагноза потребуется лабораторное обследование.

Эпидемический кератоконъюнктивит, или аденовирусный кератоконъюнктивит,-- это наиболее серьёзная форма аденовирусной инфекции. Её вызывают более 19 серотипов вируса (самые распространённые -- 8, 19, 37). Для заболевания характерно появление легко снимающихся фибриновых плёнок (псевдомембран) на поверхности конъюнктивы и вовлечение в воспаление роговицы, что проявляется её помутнением. Болезнь протекает остро с классическими симптомами: выраженное покраснение глаз, боль, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, слизистое или пенистое отделяемое. Патологический процесс в 2/3 случаев затрагивает только один глаз

покраснение конъюнктивы (от лёгкого до выраженного);отёк век и конъюнктивы;слезотечение и зуд;ощущение инородного тела в глазах («в глаз что-то попало и мешает»);слизистое отделяемое из глаз, более густое и обильное, чем слезотечение;точечные кровоизлияния под конъюнктиву;появление фолликулов на конъюнктиве (бугорки на внутренней поверхности век);образование на конъюнктиве легко снимающихся плёнок (псевдомембран)

В патологии роговицы основное место занимают воспалительные процессы --кератитыи их последствия. Субъективными симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль, ощущение постороннего и снижение зрения. Объективные признаки -- это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительност

Выделяют несколько основных симпотомов, которые могут сигнализировать опомутнении роговицы.Появление наповерхности или втолще роговицы непрозрачных серых/белых участков.Частичная или полная потеря зрения.

Лечение бельма производится хирургическим методом. При небольшом поверхностном помутнении в центральном отделе роговицы применяется эксимерный лазер (кератэктомия). Когда образовалось стойкое бельмо, прибегают к кератопластике -- пересадке роговой оболочки. Если помутнение не захватывает глубокие слои роговицы, проводится послойная кератопластика. Сквозную кератопластику проводят с лечебной оптической целью. При неэффективности кератопластики проводится кератопротезирование (замена пораженного участка искусственным роговичным имплантом).

Первичные герпетические кератиты

Первичный герпетический блефароконъ- юнктивит. Для герпетического блефарита характерно появление небольшого числа мелких пузырьков между ресницами. Течение <аболевания, как правило, острое, типичен сопутствующий конъюнктивит. Герпетический конъюнктивит чаше протекает в фолликулярной форме, реже возникает крупозный конъюнктивит, при котором пленки фибрина легко снимаются. Процесс обычно односторонний и сопровождается аденопатией.

Эпителиальный кератит, как правило, сочетается с конъюнктивитом. Он характеризуется появлением точечных беловатых или сероватых очажков помутнения и образования пузырьков, которые приподнимают эпителий. Отторжение эпителия приводит к развитию эрозии. Изменения нестойкие, быстро наступает заживление.

Кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией. При кератоконъюнктивите с изъязвлением наблюдается диффузное помутнение эпителия с последующей его деструкцией и отторжением. Одновременно некротизируются поверхностные слои стромы роговицы. Их отторжение вызывает образование язвы. Весь процесс протекает на фоне обильной ранней васкуляризации роговицы. Нередко ему сопутствуют фолликулярный конъюнктивит и аденопатия. В итоге возникает стойкое помутнение роговицы.

Послепервичные герпетические кератиты

Несмотря на то что послепервичные герпетические кератиты могут протекать в различных клинических формах, их объединяют некоторые общие признаки: 1) частая связь с предшествующим общим инфекционным заболеванием; 2) отсутствие конъюнктивита; 3) редкость эпителиальных точечных кератитов; 4) частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов, 5) снижение чувствительности роговицы; 6) замедленная регенерация; 7) слабая тенденция к новообразованию сосудов; 8) склонность к рецидивам.

Поверхностные формы кератита

Клиника эпителиального и точечного субэпителиального послепервичных кератитов аналогична соответствующим клиническим проявлениям первичного герпеса. Важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие конъюнктивита и регионарной аденопатии.

Древовидный кератит является одной из самых частых форм послепервичного герпеса. Он сопровождается умеренно выраженными субъективными ощущениями, светобоязнью, слезотечением, выявляются группы мелких пузырьков в эпигелии и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые, соединяясь, образуют причудливые фигуры в форме веточек дерева, обломков коралла, оленьего рога (рис. 162). Слущивание эпителия приводит к образованию язвы, окруженной мутным приподнятым эпителием. Как правило, древовидный кератит протекает вяло и упорно. Нередко происходит повторное отторжение регенерировавшего эпителия. Лишь в поздние сроки возможна вялая поверхностная васкуляризация роговицы. Древовидный кератит достаточно часто сопровождается ирицоциклитом.

Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать асимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Рекомендовано лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам: 1) химиотерапия; 2) иммунотерапия; 3) комбинация этих способов. При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1 - 2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационареПристромальных формах офтальмогерпеса с изъязвлением рекомендовано: 1. противовирусная терапия (ацикловир** 3 - 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валацикловир, таблетки 500 мг 2 раза в день или Ацикловир**, таблетки 200 мг 5 раз в сутки 5 дней). 2. антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин #), при доказанной вторичной бактериальной инфекцией - антибиоткиместно, при необходимости системно); 3. противовоспалительные средства 2 - 3 раза в день; противоотечная терапия; гипотензивные препараты; десенсибилизирующие препараты; мидриатики.

Кератит при гипо- и авитаминозе А

При недостатке или отсутствии витамина А в коже, слизистых оболочках и различных оболочках глаза развиваются патологические изменения. Поражение роговицы может быть в форме прексероза, ксероза и кератомаляции. Для этого патологического состояния характерно поражение обоих глаз. При прексерозе наблюдается быстрое высыхание роговицы, роговица тусклая, при осмотре видна десквамация (отшелушивание) эпителия.

При переходе прексероза в ксероз в центральной области роговицы возникают серые бляшки. Бляшки имеют округлую форму и тусклую поверхность. На конъюнктиве также появляются бляшки белого цвета, их поверхность как бы покрыта пеной (такие бляшки называют бляшками Искерского-Бито). Ксероз имеет длительное течение. В исходе часто развивается значительное снижение зрения. Васкуляризация роговицы бывает редко.

Фликтенулезныйкератоконъюнктивит-- это заболевание глаза, сопряженное с иммунной реакцией роговицы (прозрачной оболочки, расположенной перед радужной оболочкой и зрачком) и конъюнктивы (оболочки, которая выстилает веки и покрывает белки глаз) на бактерии.

На глазу образуются маленькие желто-серые бугорки.

Распространенными симптомами являются покраснение глаз, размытое зрение, чувствительность к яркому свету, ощущение присутствия инородного тела в глазу, а также иногда видимые чешуйки омертвевшей кожи на краях век.

Врачи диагностируют фликтенулезныйкератоконъюнктивит на основании внешнего вида глаза.

Лечение заключается в назначении глазных капель или скрабов для век.

На глазу образуются маленькие желто-серые бугорки.

Распространенными симптомами являются покраснение глаз, размытое зрение, чувствительность к яркому свету, ощущение присутствия инородного тела в глазу, а также иногда видимые чешуйки омертвевшей кожи на краях век.

Врачи диагностируют фликтенулезныйкератоконъюнктивит на основании внешнего вида глаза.

Лечение заключается в назначении глазных капель или скрабов для век.

Глазные капли с кортикостероидом/антибиотиком

При себорейном блефарите -- скрабы для век

Людям, не страдающим туберкулезом, назначают глазные капли, которые содержат комбинацию кортикостероидов и антибиотиков.

Люди, у которых блефарит вызван заболеванием кожи под названием «себорейный дерматит» (себорейный блефарит), чтобы предотвратить рецидив болезни, могут осторожно очищать края век

Язва роговицы - это дефект эпителия роговицы с сопутствующим воспалением обычно вследствие инфицирования бактериями, грибами, вирусами илиAcanthamoeba. Она может быть вызвана механической травмой или нарушением трофики, а неконтролируемое воспаление может вызвать некроз роговицы. Симптомы включают нарастающее покраснение конъюнктивы, ощущение инородного тела, боль, светобоязнь и слезотечение. Диагноз устанавливается на основе обследования со щелевой лампой, окрашивания флуоресцеином и микробиологического исследования. Лечение является экстренным, включает местную терапию антибиотиками и часто капли для расширения зрачков и должно быть назначено офтальмологом.

Язвы роговицы обусловлены разными причинами (см. таблицуПричины язв роговицы).Герпетический кератитобсуждается в отдельном разделе.

Бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а в редких случаях - из-за вторичной инфекции вследствие травматического истирания или простого герпетического кератита. Ответ на лечение зависит главным образом от вида бактерий, бывают частные случаи, не поддающиеся лечению. Время развития различных язв зависит от их этиологии. Язвы, вызванныеAcanthamoeba(также чаще всего возникают из-за воздействия загрязненной воды во время ношения контактных линз) или грибами (вызываются травмой веществами растительного происхождения), имеют вялое прогрессирующее течение, в то время как язвы, вызванныеPseudomonasaeruginosa(наи более часто у тех, кто носит контактные линзы), прогрессируют быстро, приводя к глубокому и обширному некрозу роговицы. Появлению язв роговицы также способствует плохая дезинфекция контактных линз и их ношение во время сна (см.Контактные линзы: уход и осложнения).

Язвы характеризуются эпителиальными дефектами роговицы с сопутствующим воспалением и некрозом стромы роговицы. Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, приводящей к помутнению роговицы и снижению остроты зрения. При отсутствии лечения, а иногда даже и при самом лучшем доступном лечении, особенно если оно не было своевременным, могут возникнутьувеит, перфорация роговицы с выпадением радужки, накопление гноя в передней камере (гипопион), панофтальмит и разрушение глаза. Тяжесть симптомов и осложнений напрямую зависит от глубины язвы.Покраснение конъюнктивы, боль, ощущение инородного тела, фотофобия и слезотечение могут быть незначительно выражены в начале заболевания.

Язва роговицы начинается с дефекта эпителия роговицы, проявляющегося при окраске флуоресцеином, и непрозрачного сероватого ограниченного поверхностного помутнения (представляющего собой инфильтрат). При прогрессировании заболевания язва нагнаивается, развивается некроз и формируется «подрытая» язва. Частым симптомом является выраженная перикорнеальная инъекция. Более серьезные язвы могут распространяться по поверхности роговицы и/или проникать глубже. Также в этих случаях может развиваться гипопион (скопление лейкоцитов в передней камере). При длительно существующих язвах новообразованные сосуды могут прорастать в роговицу со стороны лимба (неоваскуляризация).

Язва роговицы

Язвы роговицы, вызванныеAcanthamoeba, очень болезненны и могут проявляться преходящими дефектами эпителия роговицы, множественными инфильтратами стромы и позднее крупным кольцевидным инфильтратом. Грибковые язвы чаще имеют хроническое течение и характеризуются интенсивной инфильтрацией в центре и многочисленными отдельными инфильтратами (сателлитные очаги) на периферии. Дендритные язвы характерны длягерпетического кератита.

Начальная терапия местным антибиотиком широкого спектра действия

Более специфичная антимикробная терапия после установления этиологии

Лечение язв роговицы любой этиологии начинается с использования моксифлоксацина 0,5% или гатифлоксацина 0,3-0,5% при небольших язвах и усиленной антибиотикотерапии (тобрамицин 15 мг/мл и цефазолин 50 мг/мл) при более выраженных язвах, особенно располагающихся в центральных зонах роговицы. Начальная терапия предполагает частое применение лекарственных препаратов (например, первые 4 дозы каждые 15 минут, затем каждый час круглосуточно). Наложение повязки противопоказано, т. к. она создает теплую, застойную среду, способствующую бактериальному росту, и препятствует нанесению местных препаратов.

Вирус простого герпесалечится каплями 1%-ого трифлуридина каждые 2 часа после пробуждения (всего до 9 раз/день), ганцикловиром 0,15% в форме геля 5 раз/день, валацикловиром по 1000 мг перорально 2 раза/день или ацикловиром по 400 мг перорально 5 раз/день (или 3 раза/день при рецидивирующем простом герпетическом кератите) в течение 14 дней.

Грибковые инфекции лечатся противогрибковыми каплями (например, натамицин 5% или амфотерицин В 0,15%, а иногда - 1% вориконазол [который менее эффективен]) сначала каждый час в течение дня и каждые 2 часа ночью. Инфицирование глубоких слоев может вызвать необходимость в назначении вориконазола 400 мг в виде двух доз 2 раза/день перорально, кетоконазола 400 мг 1 раз/день, флуконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день или итраконазола 400 мг одноразово, затем по 200 мг 1 раз/день.

При установлении инфекцииAcanthamoeba, схема лечения включает пропамидин 0,1% (в РФ не зарегистрирован), неомицин 0,175%, полигексаметиленбигуанидин 0,02% (в РФ не зарегистрирован) или хлоргексидин 0,02%, в сочетании с миконазолом 1%, клотримазолом 1% либо пероральным кетоконазолом 400 мг 1 раз/день или итраконазолом (1 доза 400 мг, остальные по 200 мг 1 раз/день). Инстилляции происходят каждые 1-2 часа до явного клинического улучшения, затем частота постепенно уменьшается до 4 раз/день и продолжается месяцами до прекращения воспаления. Полигексаметиленбигуанидин (не зарегистрирован в РФ) и хлоргексидин не продаются в готовых формах, пригодных для глазных инстилляций, но могут быть приготовлены по рецепту в аптеке. Пероральный милтефозин может быть использован при резистентных случаях.

Терапия язв любой этиологии может включать циклоплегики, такие как атропин 1%-ный или скополамин 0,25%-ный по 1 капле 3 раза/день, для уменьшения болезненных ощущений и предотворащения образования задних синехий. В тяжелых случаях проводится удаление инфицированного эпителия или сквозная кератопластика. Больные, не соблюдающие амбулаторный режим лечения, а также больные с плохо поддающимися лечению, крупными, центральными или длительно существующими язвами могут быть госпитализированы. Тщательно отобранных пациентов можно лечить с помощью капельных препаратов кортикостероидов (например, преднизолона ацетат 1% по 4 раза в день в течение 1 недели, затем уменьшать приём в течение 2-х - 3-х недель). Окончательный вид рубца и окончательный показатель остроты зрения не улучшаются при местном применении кортикостероидов. Местные кортикостероиды уменьшают боль и светобоязнь, и значительно ускоряют рост показателей остроты зрения. Так как риск ухудшения состояния язвы очень мал, назначение местных кортикостероидов показано только тогда, когда пациент должен вернуться к нормальному образу жизни (например, к работе, вождению) как можно быстрее. Такое лечение должно назначаться только офтальмологами и должно быть ограничено для пациентов, у которых клинические и микробиологические данные указывают на благоприятный ответ на антибактериальную терапию, и за состоянием которых можно внимательно следить.

Состояния, которые повреждают роговицу и ограничивают вашу способность ясно видеть, включают:

· Кератоконус: когда роговица выпячивается наружу и имеет форму конуса, а не купола.

· Фукс дистрофия: Состояние , при котором внутренний слой (эндотелиальные клетки) роговицах фильеры, и роговица становятся толстыми и опухшим. Это состояние делает зрение нечетким

· Истончение роговицы

· Рубцевание роговицы: вызвано инфекцией или травмой

· Помутнение роговицы

· Отек роговицы

· Язвы роговицы: в том числе вызванные инфекцией.

· Осложненияиз-за перенесенной операции на глазах

· Буллезная кератопатия: отек роговицы в виде волдыря, вызывающий боль и дискомфорт в глазу и приводящий к нечеткости зрения.

· Кератит: воспаление роговицы, вызванное вирусами, бактериями, грибками или паразитами.

· Перфорация роговицы: когда роговица повреждается и в ней образуется небольшое отверстие

Полнослойная трансплантация / проникающая кератопластика (ПК)

Полнослойная трансплантация (проникающая кератопластика) считается наиболее распространенным типом трансплантации роговицы.

Операция может проводиться под местной или общей анестезией и обычно занимает около 45 минут.

Во время операции ваш врач прорежет всю толщину пораженной или аномальной роговицы, чтобы удалить небольшой диск роговичной ткани размером с пуговицу . Это делается с помощью инструмента, называемоготрепаном,который действует как формочка для печенья и делает точный круговой надрез.

Донорская роговица, которая была сформирована и вырезана в соответствии с размерами глаза реципиента, будет помещена в отверстие глаза. герпетический кератит роговица антибиотик

Затем ваш хирург вставит новую роговицу на место. Швы будут сняты на контрольном приеме после операции, когда вы обратитесь к окулисту.

В некоторых случаях искусственные роговицы (кератопротезы) используются в качестве новой замены роговицы, когда пациенты не имеют права получать донорскую роговицу.

Если операция проводится под местной анестезией, вы не будете видеть сквозь этот глаз во время процесса трансплантации, поскольку анестетик временно отключит глаз.

После полной трансплантации вам необходимо будет провести в больнице 1 ночь.

Пересадка частичной толщины

Некоторые состояния роговицы не требуют трансплантации роговицы на всю толщину, и вместо этого предлагаются другие виды операций, которые удаляют только определенные слои ткани роговицы.

В зависимости от того, какой именно слой пораженной ткани необходимо заменить, ваш хирург может использовать различные методы для выполнения операции.

Трансплантация частичной толщины обычно включает замену либо передней части роговицы, либо задней части.

Пересадка передней части роговицы

Существует 2 основных метода трансплантации передних частей роговицы, к ним относятся:

· Передняя ламеллярная кератопластика(ALK) - включает только удаление и заменунаружных (передних)слоев роговицы.

· Глубокая Передняя Клееная кератопластика(DALK) - только включает удаление и заменунаружных и среднихслоев роговицы. Эта техника сохраняет внутренние (задние) слои нетронутыми.

Как и при трансплантации на всю толщину, во время обеих этих процедур ваш хирург накладывает швы на роговицу донора.

Трансплантация задней части роговицы / эндотелиальная кератопластика (ЭК)

Основные методы эндотелиальной кератопластики (ЭК) включают:

· Десцеметовая эндотелиальная кератопластика(DSEK) - включает удаление и замену внутренней оболочки роговицы вместе с примерно 20% поддерживающей ткани роговицы (стромой роговицы)

· Эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны(DMEK) - удаление и замена внутреннего слоя клеток роговицы

Оба этих метода имеют меньший риск осложнений и приводят к более быстрому восстановлению зрения.

В отличие от трансплантата роговицы на всю толщину и переднюю часть, ваш врач не будет накладывать швы на место роговицы. Вместо этого ткань роговицы будет удерживаться на месте временным пузырем воздуха.

После операции ваша команда может попросить вас как можно больше лежать на спине в течение первых нескольких дней после операции для восстановления.

Иритииридоциклит- заболевания переднего отдела увеального тракта. Так как отдельное воспаление радужной оболочки (ирит глаза) встречается достаточно редко, из-за близкого нахождения цилиарного тела и единого кровоснабжения воспаление протекает в виде иридоциклита.

Различают 3 вида иридоциклитов:травматический,токсико-аллергический,метастатический(сифилитический, бруцеллезный, туберкулезный).

Несмотря на различия клинических признаков данных заболеваний, можно выявить следующие общие симптомы иридоциклита и ирита:

· покраснение глаза, болезненность при пальпации;

· отечность радужной оболочки;

· сужение зрачка;

· возникновение спаек между передней сумкой хрусталика и радужной оболочкой (краем зрачка);

· глубокая (цилиарная) лилово-розовая инъекция глазного яблока;

· кровоизлияния на поверхности радужной оболочки с осаждением крови и образованием на дне передней камеры гифемы;

· снижение остроты зрения;

· пониженное или нормальное глазное давление.

Присерозномиридоциклите может наблюдаться незначительное помутнение влаги передней камеры.

Дляфибринозногоиридоциклита характерны слезотечение, светобоязнь, помутнение стекловидного тела, появление синехий. На внутренней поверхности роговицы откладывается фибрин.

Иридоциклит может быть острым и хроническим. Острый иридоциклит длится от 3 недель до полутора месяцев. Хронический иридоциклит может растянуться на несколько месяцев, особенно в холодную погоду.

Паренхиматозный кератит (при врожденном сифилисе)является самым частым и самым типичным поражением глаз при позднем врожденном сифилисе. Эта форма врожденного сифилиса проявляется обычно в возрасте от 5 до 20 лет, редко в возрасте 1-5 лет, в единичных случаях встречается у грудных детей. У девочек кератит встречается чаще.

Характерна для паренхиматозного кератита триада Гетчинсона: кератит, гетчинсоновские зубы, тугоухость. Полная триада в настоящее время встречается редко. Реже всего отмечается тугоухость.

Гетчинсоновские зубы и другие их дистрофии встречаются при паренхиматозном кератите также у 1/3-1/4 всех больных. С различной частотой сочетаются с паренхиматозным кератитом не глазные проявления позднего врожденного сифилиса, разнообразные поражения системы костей в форме олимпийского лба, гипертрофических периоститов, гуммозных разрушений костей, в частности носовой перегородки с деформацией носа, перфорацией твердого неба, типичные периостальные наросты на передних поверхностях большеберцовых костей (саблевидные голени), поражение суставов, в особенности коленных, изъязвившиеся гуммы кожных покровов, слизистых оболочек и др. Почти у половины больных при паренхиматозном кератите наблюдаются заболевания центральной нервной системы. Паренхиматозный кератит в большинстве случаев двусторонний (рис. 55 см. в Приложении).

Развитие типичного диффузного паренхиматозного кератита начинается с появления умеренной гиперемии глаза, светобоязни, слезотечения и помутнения роговицы, чаще сверху, вблизи участка набухшего лимба. Биомикроскопическое исследование показывает, что эти помутнения состоят из мелких инфильтратов в форме точек и штрихов, расположенных в глубоких и средних слоях роговицы.

Поверхность роговицы над помутнением делается шероховатой.

Чувствительность понижается. Постепенно все явления нарастают, увеличивается инъекция, помутнение распространяется все дальше и дальше, и наконец, вся роговица становится мутной и тусклой, как часовое стекло, приобретая иногда фарфорово-белый оттенок.

Одновременно с появлением помутнений в роговице появляются сосуды, которые идут в ее глубоких слоях и сохраняют черты глубоких сосудов. В течение периода нарастания явлений имеется сильная светобоязнь, слезотечение, часто самопроизвольные боли, а также боли при пальпации в области цилиарного тела. Если возможно рассмотреть радужную оболочку, то видно, что зрачок сужен или неправильной формы, радужка гиперемирована. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, имеются также складки десцеметовой оболочки. На высоте процесса зрение падает до 0,01 или до светоощущения.

Период нарастания явлений длится 6-8 недель, а затем они постепенно стихают, уменьшаются раздражение глаза и инъекция, ослабевают субъективные ощущения. Одновременно с периферии начинается просветление роговицы, которое распространяется к ее центру.

Центр дольше всего остается мутным, просветляясь в последнюю очередь. Процесс рассасывания идет очень медленно, и пока роговица просветлеет проходит несколько месяцев (до года и более). В нетяжелых случаях роговица кажется совершенно прозрачной, и только с помощью щелевой лампы видны остатки помутнений и запустевшие сосуды, которые остаются навсегда. В 70% случаев зрение в той или иной мере восстанавливается, однако в ряде случаев, когда на роговице остаются стойкие помутнения, острота зрения снижается значительно. Может быть отклонение от описанного типичного течения паренхиматозного кератита, когда воспалительная инфильтрация роговицы начинается с центра, а не с периферии и разрешение процесса тоже происходит с центра. Бывают случаи, когда развивается очень мало сосудов или они совсем отсутствуют. В этих случаях рассасывание помутнений идет особенно медленно. В единичных случаях паренхиматозный кератит может сопровождаться изъязвлением роговицы с тяжелым течением. Почти в половине всех случаев паренхиматозный кератит осложняется иритом, иногда с обильными жирными преципитатами и мощными задними синехиями. Внутриглазное давление в большинстве случаев понижено, но нередко оно повышается и иногда даже значительно. Все это надо учитывать при лечении. Довольно часто при паренхиматозном кератите отмечается хориоретинит, который развивается независимо от него и может быть как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе.

Размещено на Allbest.ru