Характеристика стираемости твердых тканей зубов (обзор литературы)

E. A. Koretskaya, O. V. Kalmin, L. A. Zyul'kina, P. V. Ivanov

CHARACTERISTICS OF ELASTICITY OF SOLID TISSUE OF TEETH (LITERATURE REVIEW)

Abstract.

This article is an overview of domestic and foreign literature on the process of tooth erosion. The loss of hard tissues is considered from the side of changes in the dentoalveolar system, in particular the anatomo-morphological features that appear as a result of this process. The effect on the dental series of occlusive load, exogenous and endogenous factors was noted. Based on the theoretical review and analysis of scientific sources of literature and publications, questions of etiology, the dependence of this pathology on gender and age, frequency and prevalence of abrasion, as well as factors of occurrence of complications are considered. Classifications of domestic and foreign authors are considered. Clinical manifestations and risk factors for increased erosion of the teeth are analyzed. Successful treatment focuses on prevention, stabilizing the progression of abrasion and changing the habit that led to this condition. All the advantages and disadvantages of the treatment methods are analyzed in detail, which is necessary for successful treatment and reducing the likelihood of complications.

Keywords: physiological erasure, loss of hard tooth tissues, increased erasability, interalveolar height, occlusive load.

Убыль твердых тканей зуба вследствие стирания эмали и дентина протекает в течение всей жизни человека. Этот процесс, возникающий вследствие регулярного контакта как между самими зубами, так и между зубами и пищевым комком во время акта жевания, может то усиливаться, то ослабевать в течение жизни человека, и его принято считать физиологическим. Благодаря механической прочности эмали и дентина абразия как временных, так и постоянных зубов протекает относительно медленно и равномерно [1].

Помимо естественной потери твердых тканей существует повышенное истирание зубов, при котором убыль эмали и дентина идет более интенсивно. При этом скорость стирания зубов превышает физиологическую, что приводит к эстетическим и функциональным нарушениям в челюстно-лицевой области, доставляя при этом большое количество неудобств человеку [2, 3].

В соответствии с МКБ-10-С (1997) в разделе К.03 exessive attrition для толкования чрезмерного стирания твердых тканей зубов по причине их механического контакта (окклюзии) используется термин «повышенное стирание зубов», тогда как в практическом здравоохранении активно применятся такое понятие, как «патологическая стираемость зубов». К данной патологии раньше относили клиновидные дефекты и эрозии эмали, однако ряд исследований показал, что целесообразнее рассматривать их как три разные нозологические формы.

Данные о характере и происхождении патологического стирания тканей зубов немногочисленны и противоречивы. Г. А. Гаркуша и А. И. Бетель- ман (1956) считали, что стирание зубов - это физиологический процесс, а М. И. Грошиков (1985), А. Н. Пак, Г. К. Лебедева (1991) склонялись к мнению, что повышенная стираемость зуба - процесс патологический [4].

В иностранной литературе применяются как узкие термины: «attrition», «abrasion», «erosion», «abfraction», так и более широкие: «toothwear» и «toothsurfaceloss». «Attrition» (потертость) означает убыль твердых тканей на окклюзионной поверхности зуба в результате контакта с антагонистами. «Abrasion» (сошлифовывание) - процесс, локализующийся в пришеечной области и на жевательной поверхности, результатом которого является уменьшение объема эмали, дентина или реставраций, вызванное не контактами поверхностей зубов, а другими факторами, например механическим воздействием щеткой с жесткой щетиной, зубным порошком. «Erosion» (эрозия) характеризуется как убыль эмали и дентина в результате поверхностной деминерализации вследствие воздействия химических факторов, например кислот. Локализуется дефект на вестибулярных пришеечных, оральных, жевательных поверхностях. Расположение напрямую зависит от источника поступления кислоты. Узкие понятия «attrition», «erosion», «abrasion» используются в случае четкой идентификации причинного фактора [5].

J. D. Eccles ввел новый термин - «убыль твердых тканей зуба» («toothsurfaceloss» - TSL), так как зачастую трудно выделить отдельный фактор в развитии данного процесса. B. Smith и J. Khight вводят такое понятие, как «износ зубов» (toothwear), которое подходит для описания трех этиологических факторов (attrition, erosion, abrasion). M. Kelleher и K. Bishop утверждают, что понятия «убыль твердых тканей зуба» и «износ зубов» можно считать взаимозаменяемыми [6].

В настоящее время повышенная стираемость зубов занимает ведущее место среди распространенных заболеваний зубочелюстной системы. За последние несколько лет ученые всех развитых стран мира отмечают неуклонный рост распространенности и появление новых нозологических форм данного заболевания. По данным М. Г. Бушана (1979), абразия наблюдается у 11,8 % людей в возрасте от 20 до 60 лет, по данным В. И. Кобелевой - у 18 %, по данным С. Б. Садыкова - у 12,7 % с учетом ряда экзогенных и эндогенных факторов [7].

Повышенная стираемость зубов характеризуется как быстро прогрессирующая убыль твердых тканей зубов и сопровождается морфофункциональными и эстетическими изменениями. Износ, превышающий нормальный, имеет место как на окклюзионных, режущих поверхностях зубов- антагонистов, так и в области проксимальных и апроксимальных пунктов благодаря амортизирующей функции периодонта [8]. Трение между зубом и экзогенным агентом вызывает износ, называемый «истиранием».

Распространенность стирания зубов зависит от возрастной группы пациентов. С. Hiltobrendt (1940) доказал, что убыль твердых тканей - это так называемая пришлифовка коронок зубов во время акта жевания. По данным L. Мolnаr (1941), C. U. Stеnо (1977), даже чрезмерная абразия зубов, аргументируется компенсаторно-приспособительными физиологическими процессами, которые существенно облегчают движение нижней челюсти [9].

По данным Н. Г. Аболмасова (1969, 1973), зубы обладают достоверными возрастными признаками, согласно которым можно судить о количестве лет индивидууму. Необходимо учитывать уменьшение высоты и ширины коронок за счет стирания межзубных контактов. У людей в возрасте 20-24 лет и 30-39 лет у нижних резцов разница составляет 1,9 и 1,5 мм, у верхних клыков - 2,0 и 1,5 мм [10].

У молодых людей убыль тканей встречается реже, чем у людей среднего и пожилого возраста. Частота и причины стираемости у лиц молодого возраста зависят как от эндогенных, так и экзогенных факторов, отрицательно влияющих на устойчивость твердых тканей зубов и определяющих их истирание [11, 12]. В пожилом и старческом возрасте причиной развития износа твердых тканей являются частичная адентия как следствие патологии прикуса, нарушения окклюзии при некорректном ортопедическом лечении и функциональном износе зубных протезов [13]. У женщин стираемость зубов отмечается несколько реже, нежели у мужчин.

Причина повышенной стираемости зубов полиэтиологична, играют роль общесоматические заболевания организма, качество жизни человека, а также экологические, географические и многие другие факторы [14, 15].

Неполноценность структурных элементов твердых тканей, нейродис- трофические и обменные процессы, течения минерализации и функции желез внутренней секреции, функциональная перегрузка в результате потери боковой группы зубов, действие кислот существенным образом влияют на развитие повышенной стираемости [16].

Морфологическая неполноценность твердых тканей зубов, их перегрузка, функциональная недостаточность, химические факторы, стойкие профессиональные вредности являются частыми причинами возникновения повышенной стираемости зубов [17].

И. Г. Лукомский (1960), С. Parma (1960, 1961), D. Genon (1974) и др. описывают высокую частоту абразии при высоком уровне стресса, наличии болевых ощущений в жевательных мышцах, депрессивных состояниях, брук- сизме. Тогда как Е. В. Боровский, П. А. Леус (1979) считают, что повышенное стирание возникает из-за недоразвития и неполноценного созревания твердых тканей зуба, от действия избыточных абразивных сил [18]. В проспективном исследовании, когда пациенты наблюдались в течение конкретного периода времени с постоянным или повторным мониторированием факторов риска, или состояния здоровья, или обеих этих характеристик, исследователи пришли к выводу, что повышенное стирание зубов в детском возрасте прогнозирует износ зубов при взрослении. Недостаточное развитие эмали и дентина считают первопричиной убыли тканей А. А. Daniberg (1962) и J. J. Pindborg (1970) [19, 20].

А. Я. Катц (1948) отмечал чрезмерное истирание зубов при неполноценной структуре их твердых тканей, а также при недостаточном обызветств- лении зубов. Изменение количественного соотношения микро- и макроэлементов в эмали является следствием определенных физиологических состояний, приводящих к изменению свойств твердых тканей. Микротвердость - один из важнейших показателей прочности, который связан с физикохимическими изменениями, происходящими в эмали в результате действия внешних и внутренних факторов. Известно, что твердые ткани у человека имеют отличные характеристики в структурном строении как у разных людей и зубов, так и в различных отделах каждого конкретного зуба. В исследованиях В. К. Леонтьева (1974); П. Г Герасимчук (1984) выявлена функциональная разнородность структуры в различных слоях эмали и дентина человека. Это свидетельствует о важной роли минерализации в возникновении и развитии патологий твердых тканей зуба. Часто диагностируются микротрещины, которые приводят к гиперчувствительности и неудовлетворительному эстетическому виду зубов. Только в эмали зуба благодаря ее связи с пульпой возможно саморегулирование растворимости и твердости основных параметров. Пересечение дентинных трубочек, изоляция эмали от пульпы ведут к потере эмалью твердости, кислотоустойчивости и способности к минерализации [21, 22].

С изменением характера пищи, по мнению ряда исследователей, отмечается новая волна редукции в зубочелюстном аппарате. Повышенная стира- емость может быть результатом особенностей характера жевания, при котором часть зубов испытывает избыточную функциональную нагрузку, что со временем приводит к осложнениям со стороны опорного аппарата - пародонта и твердых тканей - чрезмерной абразии на фоне функциональной недостаточности последних [23, 24].

Для повышенной стираемости зубов при функциональной перегрузке (более 80 %) характерно также компенсаторное увеличение толщины цемента - гиперцементоз [25].

При обследовании беременных женщин определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде вертикальной стирае- мости зубов [26, 27].

И. А. Оганезова, Т. В. Прудиева (2014) исследовали категорию лиц с язвенной болезнью в профессиональных группах работников железнодорожного транспорта. Исследование больных показало, что при структурной неполноценности твердых тканей и повышенной сопротивляемости пародонта происходит патологическая стираемость зубов, а при отсутствии структурных изменений эмали и дентина, сниженной толерантностью пародонта - поражение его тканей [28].

Корреляция заболеваний всех жизненно важных органов и систем организма с повышенным стиранием зубов неоднократно описана в отечественной литературе. В. А. Алексеев, A. M. Брозголь (1970) считают, что износ твердых тканей зубов наблюдается у категории лиц, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, заболевания печени и желчевыводящих путей). Ученые полагают, что основной причиной повышенного стирания твердых тканей является функциональная нагрузка при нарушении непрерывности зубных рядов. При эндокринных заболеваниях преобладает смешанная и вертикальная форма повышенного стирания, увеличена чувствительность зубов. Зарубежные исследователи обнаружили взаимосвязь убыли эмали и дентина с гастроэзофагеальным рефлюксом. При частых произвольных (при булимии) и непроизвольных рвотных процессах происходит постоянный контакт ротовой полости с соляной кислотой, содержащейся в желудке, что вызывает повреждения эмали, а затем и дентина зубов. Эрозии начинаются на небных поверхностях верхних зубов, а окклюзионная нагрузка содействует прогрессированию появившихся дефектов, характеризующихся медленным растворением эмали зубов в соляной кислоте желудка [29].

Для диагностики и дифференциальной диагностики физиологической и повышенной стираемости зубов был разработан метод математического прогнозирования состояния их жевательной поверхности в возрастном аспекте. Как известно, вследствие повышенной стираемости зубов происходят различные изменения как со стороны анатомической формы зубов, так и со стороны зубных рядов и альвеолярных отростков. В результате этого снижается высота прикуса и происходят изменения деятельности всего жевательного аппарата [30, 31].

Исследования Ф. Ф. Маннановой, Г. Т. Алсынбаева (2013) показали, что при генерализованной повышенной стираемости зубов декомпенсированной формы часто наблюдаются смещения нижней челюсти латерально. Также в ходе исследований методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) было обнаружено, что характерным признаком при повышенной стираемости зубов является наличие фасеток стертости. При повышенной стираемости I-II степени были выявлены микротрещины в пределах эмали и дентина, а также между ними, что свидетельствовало о резком снижении прочности их соединения [32, 33].

Клатски (1939) подробно описал клинику стирания зубов и предложил классификацию, выделив три степени абразии зубов:

1) физиологическая стираемость зубов (начальные формы стертости с частичным обнажением дентина, функции зубов не нарушены);

2) переходная стираемость зубов (значительное повреждение дентина без повреждения пульповой камеры). Эта стадия сопровождается повышенной чувствительностью дентина к температурным раздражителям;

3) разрушающая стираемость зубов (пульповая камера открыта) [6].

М. Г. Бушам (1979) предложил классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положил клинико-анатомические признаки, степень стертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубных и альвеолярных дуг [34]:

I стадия: сформировавшая стадия с преимущественной локализацией патологического процесса в зубных рядах:

а) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;

б) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.

II стадия: развившаяся стадия с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височно-нижнечелюстных суставах.

М. И. Грошиков (1985) предложил более удобную клиникоанатомическую классификацию повышенной стираемости зубов. Она основана на локализации и степени стирания зубов:

I степень: незначительное стирание бугров и режущих краев зубов.

II степень: стертость эмали бугров, клыков, премоляров, моляров и режущих краев резцов с обнажением поверхностных слоев дентина.

III степень: стирание эмали и глубоких слоев дентина до уровня полости зуба [35].

Позже H. H. Гаража, И. С. Гаража (2004) предложили свою классификацию повышенной стираемости зубов по нескольким признакам:

а) по форме: горизонтальная, вертикальная, смешанная;

б) по тяжести (степени): легкая (I степень) - незначительное стирание поверхностных слоев эмали; средняя (II степень) - стираемость эмали с обнажением поверхностных слоев дентина; тяжелая (III степень) - стирание глубоких слоев дентина;

в) по распространенности: локализованная, генерализованная;

г) по типу: со снижением межальвеолярной высоты, без снижения межальвеолярной высоты;

д) по стадиям: активная, стабилизация [36, 37].

Пичугина Е. Н., Арушанян А. Р., Коннов В. В., Разаков Д. Х., Сальников В. Н. (2016) разработали новый комплексный количественный индекс для анализа окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов по наличию повышенной стираемости [38, 39]:

а) отсутствует - 0 баллов;

б) локализованная стираемость I-II степени - 1 балл;

в) локализованная стираемость III степени или генерализованная стираемость I степени - 3 балла;

в) генерализованная стираемость II-III степени - 5 баллов.

Р. П. Самусев, С. В. Дмитриенко, А. И. Краюшкин (2002) оценивают возрастные изменения по стертости зубов (в баллах):

• отсутствие стертости (0 баллов) - до 16 лет;

• сглаженность бугорков (1 балл) - 16-20 лет;

• появление дентина на бугорках и режущем крае (2 балла) - 20-30 лет;

• стертость жевательной поверхности, при которой эмаль сохраняется в пределах борозд (3 балла) - 30-50 лет;

• полная стертость эмали (4 балла) - 50-60 лет;

• отсутствие половины коронки (5 баллов) - 60-70 лет;

* полное стирание коронки до шейки зуба (6 баллов) - старше 70 лет [40, 41].

При визуальном осмотре зубы при повышенной стираемости можно отличить по форме фасетки потертости режущего края или жевательного бугра благодаря наличию в ее центре воронкообразного углубления в дентине. Истирание твердых тканей зубов авторы связывают с распадом неорганической, а затем и органической субстанции зуба [42, 43].

Ю. В. Мандра, С. Л. Вотяков, Г. И. Ронь, Д. В. Киселева (2008) провели оценку морфологических особенностей строения твердых тканей зубов при повышенной их стираемости с применением микроскопических методов исследования. Было установлено, что в зубах с проявлениями повышенной стираемости диаметр трубочек и их количество меньше как в поверхностном, так и в среднем слое; нечетко выражена ориентация трубочек. Просвет поверхностных канальцев уменьшается или даже полностью облитерируется. При ранних проявлениях повышенной стираемости наблюдается нечеткость кристаллической структуры, размытость контуров эмалевых призм, сглаженность рельефа и увеличение микропространств [44].

Клинические проявления стираемости зубов весьма многообразны, могут быть выражены на зубах одной или обеих челюстей, с одной или обеих сторон. Описаны случаи, когда на одной челюсти зубы были стерты значительно больше, чем на другой. В одних случаях характер и плоскость стирания на всех зубах одной или обеих челюстей были однотипны, в других - совершенно различны. Возрастные критерии, степень реактивности организма человека, вида прикуса, протяженность и локализация дефектов зубных рядов определяют картину износа твердых тканей зуба. Несмотря на многообразие клиники, описаны общие признаки абразии. Значимым является то, что процесс стираемости эмали и дентина не сопровождается их размягчением. Наиболее характерными признаками чрезмерной убыли тканей являются: нарушение их анатомической формы, снижение расстояния между альвеолярными отростками челюстей, изменение формы и их величины, гиперестезия дентина, укорочение интервала от подносовой точки до подбородка, симметричности, пропорциональности, нарушение эстетических норм, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, поражение тканей пародонта. Межальвеолярная высота понижается при генерализованной форме стираемости.

Боровой Б. Я. и соавт. (1970) описывают понижение прикуса на 3-6 мм при вертикальной стираемости. Деструктивные процессы в пародонте вследствие функциональной перегрузки наблюдаются при наличии дефектов зубных рядов, аномалий прикуса, бруксизме. На рентгенограммах признаков резорбции костной ткани альвеолярного отростка не отмечается [45].

При стирании зубов I степени функции жевания и речи не нарушены. Если имеет место гиперестезия эмали и дентина, то возникают болевые ощущения при приеме горячей, холодной, сладкой или кислой пищи. II и III степени сопровождаются снижением межальвеолярной высоты нижней трети лица и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. При стираемости III степени наблюдается симптомокомплекс функциональных нарушений, таких как боли в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, лицевые, головные, иррадиирующие в шейную и затылочную область, крепитация в суставе, глоссалгия, нарушение слуха и зрения, секреторные нарушения в полости рта. Электровозбудимость пульпы снижена. Перечисленные признаки встречаются не всегда, отслеживается четкая корреляция от вида стираемости зубов и степени. Кроме того, в литературе описаны случаи бессимптомного течения [46, 47].

Е. Н. Онопа и соавт. (2006) изучили состояние костной ткани челюстей у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной стираемостью твердых тканей зубов. Они провели анализ полученных данных и предположили, что относительная оптическая плотность костной ткани как верхней, так и нижней челюсти изменялась уже при незначительной стертости зубов [48].

Диагностика стираемости зубов на ранних стадиях с помощью метода окклюзиографии позволила бы своевременно определить показания к ортопедическому лечению и приостановить процесс дальнейшего стирания зубов, избежать тотального протезирования в дальнейшем, предотвратить развитие нарушений в височно-нижнечелюстных суставах.

При ортопедическом лечении пациентов с патологической стираемостью зубов II и III степени отдают предпочтение цельнолитым коронкам или мостовидным протезам с литой жевательной поверхностью. Если у пациента имеются большие включенные или концевые дефекты, то применяются цельнолитые бюгельные протезы с окклюзионными накладками [49].

Нормализации высоты прикуса нижней трети лица и соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава можно достигнуть при помощи пластмассовой назубной каппы на весь зубной ряд нижней челюсти. После припасовки каппы и адаптации к ней восстанавливают высоту прикуса путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность каппы [50].

Предварительное использование назубной пластмассовой каппы позволяет подготовить протезное пространство для изготовления одиночных коронок и мостовидных протезов у пациентов, страдающих генерализованной горизонтальной повышенной стираемостью II степени.

Одномоментное разобщение зубных рядов должно составлять не более 2-5 мм каждые 1-1,5 месяца. За это время происходит полная адаптация жевательных мышц к новой высоте [51].

Не менее важным фактором коррекции повышенной стираемости зубов является замещение убыли твердых тканей зуба. Ю. В Мандра и Г. И. Ронь (2011) предложили малоинвазивную методику восстановления дефектов зубов при патологической стираемости зубов [52].

В качестве материала для лечения повышенной стираемости зубов И. М. Ткаченко (2014) предлагает использовать наночастицы. Включение в структуру кальциевого гидроксилапатита, которым представлена эмаль зуба, наночастиц из стронция позволит повысить плотность эмали [53].

Ю. В. Мандра (2008) провела сравнительную оценку малоинвазивной и традиционной техники восстановления дефектов, результаты оказались сопоставимыми по всем критериям. Дополнительным преимуществом малоинвазивной техники является щадящее отношение к тканям зуба.

Ю. В. Мандра, А. С. Ивашов, А. В. Легких (2016) провели оценку качества реставраций жевательных зубов термопластифицированными композиционными материалами у пациентов с ранней стадией, повышенной стирае- мости зубов в сравнении с традиционными способами восстановления дефектов. Применение термопластифицированных композиционных материалов повышает качество пломбирования в 1,6 раза по сравнению с традиционной методикой, позволяет стабилизировать клиническое состояние на протяжении 2 лет наблюдения [54].

R. J. Smales, T. L. Berekally (2007) в ходе исследований пришли к выводу, что через 10 лет на зубах с повышенным стиранием сохранились 62 % прямых и 74,5 % непрямых реставраций. Основными причинами неудач среди прямых реставраций из композиционных материалов были сколы, а среди коронок - потеря. Сломанные реставрации подвергались починке или замене, а после потери металлокерамических коронок необходимо было повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба [55].

D. Bartlett, G. Sundaram (2006) оценили эффективность реставрации жевательных зубов в результате патологического стирания в течение 3 лет. Из 32 реставраций сохранились 16 (7 прямых и 9 непрямых), т.е. эффективность данного метода лечения составила 50 %. В контрольной группе авторы отметили неудачные исходы в 20 % случаев. На основании выявленных различий авторы пришли к выводу, что использование композиционных материалов для прямых и непрямых реставраций стертых жевательных зубов противопоказано [56].

K. W. Hemmings, U. R. Darbar, S. Vauhan (2000), наблюдая в течение 2,5 лет за 52 реставрациями из гибридного композиционного материала, выполненных на фронтальных зубах по поводу износа зубов, установили, что эффективность лечения составила 88,5 %. Из шести неудачных исходов в двух случаях реставрации были в первозданном виде и не подвергались ни починке, ни замене [57].