Динаміка відновлення функціонального стану паренхіми нирки та нормалізація основних факторів ризику кальцій-оксалатного нефролітіазу в сечі на тлі застосування комплексної метафілактики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Динаміка відновлення функціонального стану паренхіми нирки та нормалізація основних факторів ризику кальцій-оксалатного нефролітіазу в сечі на тлі застосування комплексної метафілактики

С.О. Возіанов

В.В. Черненко

Г.Г. Нікуліна

Л.Я. Мигаль

Н.І. Желтовська

Д.В. Черненко

І.Є. Сербіна

В.Й. Савчук

Р.Є. Ладнюк

ДУ «Інститут урології НАМН України», м. Київ

Анотація

Мета дослідження: проаналізувати динаміку відновлення функціонального стану паренхіми нирки за рівнями активності N-ацетил-в-D глюкозамінідази (НАГ) сечі та нормалізацію основних факторів ризику кальцій-оксалатного нефролітіазу (Са-Ок НЛ) за концентраціями кальцію, щавлевої та сечової кислот сечі на тлі застосування комплексної метафілактики протягом року після видалення конкременту.

Матеріали та методи. Обстежено 45 хворих на Са-Ок НЛ до та через 1, 3, 6 та 12 міс. після видалення конкрементів на тлі застосування комплексної метафілактики. У сечі хворих визначали активність умовно реноспецифічного ензиму НАГ та концентрації кальцію, щавлевої та сечової кислот. Персоніфікацію метафілактичних заходів проводили залежно від особливостей стану факторів ризику розвитку Са-Ок НЛ: поєднання гіпероксалурії з гіперурікемією та гіперурикурією, поєднання гіпероксалурії з гіперурікемією, наявність значної гіпероксалурії на фоні нормоурікемії та нормоурикурії, а також залежно від гіперкальційурії. До групи контролю увійшли 28 практично здорових осіб з нормальними аналізами сечі та без захворювань нирок.

Результати. У хворих на НЛ до видалення каменя активність НАГ сечі, концентрації кальцію, щавлевої та сечової кислот вірогідно перевищували дані контролю. У динаміці спостереження спостерігалося поступове зниження активності НАГ сечі, концентрацій кальцію, щавлевої та сечової кислот: активність НАГ та концентрація сечової кислоти практично не відрізнялися від даних у групі контролю через 12 міс, кальцію - через 3 міс, щавлевої кислоти - через 6 міс.

Заключення. Відновлення функціонального стану канальцевого нефротелію та нормалізація концентрацій основних факторів ризику розвитку Са-Ок НЛ на тлі застосування комплексної метафілактики досягнуто майже у 95% випадків. Отримані результати можуть бути використані для корекції та оптимізації лікувальної тактики ведення хворих на Са-Ок НЛ після видалення конкременту протягом року.

Ключові слова: кальцій-оксалатний нефролітіаз, сеча, N-ацетил-p-D-глюкозаміmдаза, кальцій, щавлева та сечова кислоти, метафілактика, моніторинг.

Abstract

Dynamics of restoration of functional state of the kidney parenchyma and normalization of main risk factors of calcium-oxalate nephrolithiasis in urine on the background of using complex metaphylaxis.

S.O. Vozianov, V.V. Chernenko, G.G. Nikulina, L.Ya. Migal, N.I. Zheltovska, D.V. Chernenko, I.Ye. Serbina, А.I. Savchuk, R.Ye. Ladnyuk.

The objective: to investigate the dynamics of restoration of the functional state of the renal parenchyma by levels of N-acetyl-p-D-glucosaminidase (NAG) activity in urine and normalization of the main risk factors of calcium-oxalate nephrolithiasis (Ca-Ox NL) - by concentrations of calcium, oxalic and uric acids in urine on the background of application of complex metaphylaxis within a year after stone removal.

Materials and methods. 45 patients with Ca-Ox NL before and after the removal of concrements in 1,3, 6 and 12 months on the background of the use of complex metaphylaxis were examined. The activity of the conditionally renospecific enzyme NAG and concentration of calcium, oxalic and uric acids were analyzed. The personification of metaphylactic measures was performed depending on the characteristics of the risk factors for the development of Ca-Ox NL: the combination of hyperoxaluria with hyperuricemia and hyperuricuria, the combination of hyperoxaluria with hyperuricemia, the presence of significant hyperoxaluria on the background of normouricemia and normouricuria and also depending on hypercalciuria. The control group consisted of 28 practically healthy persons with normal analysis of urine and free of renal diseases.

Results. In patients with NL before the removal of the stone, the activity of NAG, calcium, oxalic and uric acid concentrations probably exceeded the control data. In the dynamics of observation there is a gradual decrease in urinary NAG activity, calcium, oxalic and uric acid concentrations. NAG activity and uric acid concentration did not differ from the data in the control group after 12 months, calcium - after 3 months, oxalic acid concentration after 6 months. Conclusion. Restoration of the functional state of tubular nephrotheoia and normalization of concentrations of the main risk factors for the development of Ca-Ox NL on the background of complex metaphylaxis was achieved in almost 95% of cases. The obtained results can be used to correct and optimize the treatment tactics of patients with Ca-Ox NL after removal of the calculus during the year.

Keywords: calcium-oxalate nephrolithiasis, urine, N-acetyl-p-D-glucosaminidase, calcium, oxalic and uric acids, metaphylaxis, monitoring.

Аннотация

Динамика восстановления функционального состояния паренхимы почки и нормализация основных факторов риска кальций-оксалатного нефролитиаза в моче на фоне применения комплексной метафилактики.

С.А. Возианов, В.В. Черненко, Г.Г. Никулина, Л.А. Мигаль, Н.И. Желтовская, Д.В. Черненко, И.Е. Сербина, В.И. Савчук, Р.Е. Ладнюк.

Цель исследования: анализ динамики восстановления функционального состояния паренхимы почки по уровням активности ацетил-р-глюкозаминидазы (НАГ) мочи и нормализации основных факторов риска кальций-оксалатного нефролитиаза (Са-Ок НЛ) по концентрациям кальция, щавелевой и мочевой кислот мочи на фоне применения комплексной метафилактики в течение года после удаления конкремента.

Материалы и методы. Обследованы 45 больных Са-Ок НЛ до и через 1, 3, 6 и 12 мес. после удаления конкрементов на фоне применения комплексной метафилактики. В моче больных определяли активность условно реноспецифического энзима НАГ и концентрацию кальция, щавелевой и мочевой кислот. Персонификацию метафилактических мероприятий проводили в зависимости от особенностей состояния факторов риска развития Са-Ок НЛ: сочетания гипероксалурии с гиперурикемией и гиперурикурией, сочетания гипероксалурии с гиперурикемией, наличие выраженной гипероксалурии на фоне нормоурикемии и нормоурикурии, а также в зависимости от гиперкальцийурии. В группу контроля включены 28 практически здоровых человека с нормальными анализами мочи и без заболеваний почек.

Результаты. У больных НЛ до удаления камня активность НАГ, концентрации кальция, щавелевой и мочевой кислот достоверно превышали данные контроля. В динамике наблюдения наблюдали постепенное снижение активности НАГ мочи, концентраций кальция, щавелевой и мочевой кислот: активность НАГ и концентрация мочевой кислоты практически не отличалась от данных в группе контроля через 12 мес., кальция - через 3 мес., щавелевой кислоты - через 6 мес.

Заключение. Восстановление функционального состояния канальцевого нефротелия и нормализация концентраций основных факторов риска развития Са-Ок НЛ на фоне применения комплексной метафилактики достигнуто почти в 95 % случаев. Полученные результаты могут быть использованы для коррекции и оптимизации лечебной тактики ведения больных Са-Ок НЛ после удаления конкремента в течение года.

Ключевые слова: кальций-оксалатный нефролитиаз, моча, N-ацетил-p-D-глюкозаминидаза, кальций, щавелевая и мочевая кислоты, метафилактика, мониторинг.

На сьогодні сечокам'яна хвороба (СКХ), що виникає внаслідок порушення обміну речовин, становить в Україні від 45% до 50% усіх урологічних захворювань та є однією з актуальних проблем сучасної урології [1, 2]. Хворіють значною мірою молоді вікові категорії: приблизно у 65-70% випадків хворобу діагностують у віці 20-45 років, тобто в найбільш працездатний період життя [1, 3]. Поширеність кальцій-оксалатного нефролітіазу (Са-Ок НЛ) становить в Україні 65,4-70,2% і має тенденцію до зростання [3, 4]. Видалення конкременту будь-якого складу, як відомо, не позбавляє хворого від рецидивного каменеутворення. Важливим моментом у перебігу Са-Ок НЛ є тенденція до рецидивування в 50% випадків та більше протягом перших 5 років, особливо на першому році після видалення каменю [3, 5].

Конкремент, як відомо, чинить ушкоджувальну дію на паренхіму нирки, порушуючи мікроциркуляцію, що супроводжується виникненням та прогресуванням гіпоксично-ішемічних розладів у паренхімі, особливо в її канальцевому відділі. На сьогодні для оцінювання функціонального стану канальцевого нефротелію найбільш інформативними є ферменти сечі, оскільки серед усіх органів сечовидільної системи найбільшим джерелом ферментів сечі є нирки. Найбільш діагностично значущими щодо патології нирок вважаються ферменти лізосом, зокрема ацетил-р-глюкозамінідаза (НАГ), що переважно локалізована у канальцевому відділі нефрону [6-9].

Результати лікування СКХ, на жаль, не можна визнати цілком задовільними. Основним у метафілактиці Са-Ок НЛ є зниження концентрації в сечі каменеутворюючих солей, збільшення в сечі інгібіторів каменеутворення та корекція рН сечі. Тобто основним напрямком у метафілактиці Са-Ок НЛ повинна бути корекція гіперкристалурії, гіперкальційурії та гіперурікурії.

Ось чому акцент при наданні медичної допомоги таким хворим повинен бути зроблений, з одного боку, на удосконаленні методів метафілактики, а з іншого - на удосконаленні оцінки її ефективності щодо відновлення функціонального стану канальцевого епітелію паренхіми нирки та щодо впливу метафілактичних заходів на динаміку змін метаболізму основних факторів ризику розвитку цієї урологічної патології, а саме на динаміку змін концентрацій кальцію, щавлевої та сечової кислот у сечі кожного хворого.

Мета дослідження: проаналізувати динаміку відновлення функціонального стану паренхіми нирки за рівнями активності НАГ сечі та нормалізацію основних факторів ризику Са-Ок НЛ - за концентраціями кальцію, щавлевої та сечової кислот сечі на тлі застосування комплексної метафілактики протягом року після видалення конкременту.

Матеріали та методи.

Обстежено 45 хворих на однобічний Са-Ок НЛ (29 чоловіків та 16 жінок) віком від 18 до 57 років (середній вік - 32,3±3,7 року), які перебували на стаціонарному лікуванні в ДУ «Інститут урології НАМН України» протягом 2016-2018 рр. Первинно виявлений НЛ діагностовано у 16 (35,6%) хворих. Функція нирок у хворих за показниками креатиніну та сечовини в сироватці крові збережена, отже гострого та загострення хронічного пієлонефриту не зареєстровано.

Видалення конкременту в обстежених хворих проведено наступними методами:

- дистанційною ударно-хвильовою літотрипсією нирок - 21 хворий,

- сечоводів - 2 особи,

- контактною ретроградною уретеролітотрипсією - 3 пацієнти,

- перкутанною нефролітотрипсією (лапаксією) - 19 хворих.

Медикаментозну метафілактику у пацієнтів починали застосовувати ще до видалення конкременту. Комплексну метафілак- тичну терапію (вітамін В6, тіазидні діуретики, фітопрепарат Ка- нефрон Н, дієтотерапію з обмеженням оксалатвмісних продуктів за відсутності обмежень кальцієвмісних продуктів, посилення питного режиму) хворі отримували персоніфіковано після видалення конкрементів та всебічного обстеження [10-11]. Персоніфікацію метафілактичних заходів проводили залежно від особливостей стану факторів ризику розвитку Са-Ок НЛ:

- поєднання гіпероксалурії з гіперурікемією та гіперурикурією,

- поєднання гіпероксалурії з гіперурікемією,

- наявність значної гіпероксалурії на фоні нормоурікемії та нормоурикурії [3-4].

Хворим з високим рівнем гшеркальційурїї II типу призначали дієтотерапію з низьким вмістом кальцію, Канефрон Н, питний режим. Нестабільність гіперкальцшурії була основою для застосування тіазидних діуретиків (індапаміду, гідрохлоротіазиду). Хворим з високою гіпероксалурією призначали тіазидні діуретики та кальційвмісну дієту без обмежень [12, 13]. нефролітіаз метаболічний хворий

До групи контролю увійшли 28 практично здорових осіб з нормальними аналізами сечі та без захворювань нирок в анамнезі, в яких визначено референтні величини показників, що досліджувалися. Сечу для аналізу отримували вранці під час фізіологічного сечовипускання.

Всебічне обстеження хворих проводили до видалення конкременту (вихідні дані) та через 1, 3, 6 та 12 міс після його видалення. У ці самі терміни визначали активність НАГ сечі та концентрації кальцію, щавлевої та сечової кислот у сечі. Мірою активності ферменту є кількість пара-нітрофенолу, що утворився у результаті ферментативної реакції. Активність НАГ сечі виражали у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився протягом 1 год інкубації при 37 °С із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі (мкмоль/год/ммоль креатиніну), вміст якого визначають загальновідомим методом за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою [14]. Концентрації кальцію, щавлевої та сечової кислот у сечі виражали у ммоль/л, мг/л та ммоль/л відповідно [15]. Розраховували середню арифметичну величину та її похибку, статистичну вірогідність результатів досліджень оцінювали за t-критерієм Стьюдента за допомогою програмного забезпечення Microsoft exel, порогом значущості відмінностей вважали р<0,05.

Концентрація кальцію, щавлевої та сечової кислот у сечі хворих на однобічний кальцій-оксалатний нефролітіаз залежно від різних термінів спостереження до та після видалення конкрементів через 1, 3, 6 та 12 міс на тлі застосування комплексної метафілактики (п=45), М±m

Результати дослідження та їх обговорення

Результати визначення активності НАГ у сечі хворих на Са-Ок НЛ залежно від різних термінів спостереження після видалення конкременту на тлі метафілактичного лікування наведені на рисунку. З наведених на рисунку даних видно, що у хворих на НЛ до видалення каменя активність НАГ у 2 рази вище за дані контролю (24,95±1,28 проти 11,64±0,72; р<0,001). У динаміці спостереження спостерігають поступове зниження активності НАГ сечі: через 3 міс після операції зниження ферменту за середніми даними (17,33±1,14) статистично достовірне щодо даних до операції, так і до показників попереднього (через 1 міс) дослідження (21,92±1,31; р<0,001-0,01), через 6 міс після операції зниження ферменту за середніми даними статистично достовірне по відношенню до даних попереднього (через 3 міс) дослідження (14,19±1,03; р<0,05). Через 12 міс активність НАГ за середніми даними (11,98±1,01) практично не відрізнялася від середніх даних у групі контролю, що свідчить про нормалізацію цього показника за середніми даними та відповідно про досягнення відновлення функціонального стану канальцевого нефротелію на тлі ефективного застосування метафілактики.

Результати ретроспективного персоніфікованого аналізу хворих свідчать, що рівні активності НАГ сечі через 3 міс після видалення конкременту знижуються у середньому на 30±3%, а через 6 міс - на 40±2% проти вихідних даних до операції та на 20±2% проти попереднього дослідження (через 3 міс), через 12 міс ці показники дорівнюють середнім даним контролю.

Визначення факторів ризику розвитку Са-Ок НЛ у сечі продемонструвало наступне. Як у доопераційному періоді, так і через 1 міс після видалення конкременту величини концентрації кальцію, щавлевої та сечової кислот у сечі статистично вірогідно перевищують аналогічні показники з групи контролю (р<0,05-0,001) (таблиця). Через 3 міс після операції спостерігали зниження концентрації кальцію та щавлевої кислоти в сечі, за середніми даними статистично достовірно по відношенню до доопераційних даних (р<0,001-0,01), водночас концентрація кальцію за середніми даними взагалі досягає значень контролю. Через 6 міс після операції концентрація щавлевої кислоти за середніми даними також досягає значень контролю. Через 12 міс після операції концентрація сечової кислоти за середніми даними практично не відрізняється від середніх даних контролю. Отже, це свідчить про нормалізацію всіх показників, що відносяться до основних факторів ризику розвитку хвороби, та про ефективність комплексних метафілактичних заходів.

Активність N-ацетил-в-D-глюкозамінідази сечі хворих на однобічний кальцій-оксалатний нефролітіаз залежно від різних термінів спостереження до та після видалення конкрементів через 1,3, 6 та 12 міс на тлі застосування комплексної метафілактики (М±m)

Результати ретроспективного персоніфікованого аналізу хворих на Са-Ок НЛ свідчать, що концентрації показників, які демонструють динаміку змін основних факторів ризику розвитку цієї хвороби, у післяопераційний період також поступово знижується, але різними темпами:

- через 3 міс після видалення каменю контрольних значень досягає концентрація кальцію,

- через 6 міс - щавлевої кислоти,

- через 12 міс - сечової кислоти, що співпадає з результатами, які були отримані за середніми даними.

Результати індивідуального аналізу також засвідчили, що як відновлення функціонального стану паренхіми нирки, за даними визначення активності НАГ, так і нормалізація концентрацій основних факторів ризику Са-Ок НЛ у сечі досягається у 95,5% випадків.

Зазначимо, що застосування комплексного протирецидивного лікування у даного контингенту хворих дозволило знизити кількість рецидивів каменеутворення протягом року після видалення конкременту до 5,17% проти 20% у літературі.

Отже, отримані результати аналізу сечі дозволяють персоніфіковано своєчасно діагностувати ішемічні ушкодження канальцевого нефротелію з боку ураження нирки конкрементом (рівні активності НАГ) та оцінити динаміку відновлення його функціонального стану протягом року (цей період вважається найнебезпечнішим щодо рецидивного каменеутворення), а також вчасно проаналізувати динаміку змін показників метаболізму кальцію, щавлевої та сечової кислот, які характеризують основні фактори ризику розвитку Са-Ок НЛ, та своєчасно визначити динаміку ефективності комплексних метафілактич- них заходів разом із даними інших методів дослідження, що необхідно враховувати для корекції та оптимізації безпосередніх та віддалених результатів метафілактичного лікування.

Висновки

Список літератури

1. Филиппова Т.В. Генетические факторы моногенных форм кальциевого уролитиаза / Т.В. Филиппова, М.М. Литвинова, В.И. Руденко, З.К. Гаджиева, Л.М. Рапопорт, Ю.Б. Казилов, А.Ю. Асанов, Т.И. Субботина, К.Ф. Хафизов // Урология. - 2018. - № 4. - 154-159.

2. Губарь А.О. Наш досвід неінвазивної діагностики обструктивних захворювань верхніх сечових шляхів / А.О. Губарь, Г.В. Бачурін, А.А. Федусенко, А.В. Бачурін // Здоровье мужчины. - 2008. - № 1. - С. 67-69.

3. Chernenko D.V. Calcium-оxalate nephrolithiasis and the bases of its metaphylaxis / D.V. Chernenko, V.V. Chernenko, N.І. Zheltovska, V.I. Savchuk // Здоровье мужчины. - 2018. - № 1 (64). - С. 92-96..

4. Черненко В.В. Дифференциальная диагностика видов гиперкальцийурии и ее роль в метафилактике кальций-оксалатного нефролитиаза / В.В. Черненко, Д.В. Черненко, В.И. Савчук, Н.И. Желтовская, Ю.Н. Бондаренко // Здоровье мужчины. - 2018. - № 2 (65). - С. 104-108.

5. Rim M.J. Rezidivierende nephrolitiasis - wie weiter? / M.J. Rim, M. Mayr // Praxis. - 2013. - Vol. 102, N 19. - P. 1177-1188.

6. Мигаль Л.Я. Діагностична інформативність ензимологічних показників лізосомного походження у дітей з вродженою обструкцією верхніх сечових шляхів / Л.Я. Мигаль, Г.Г. Ні- куліна, І.Є. Сербіна, Д.А. Сеймівський, Ф. Петербургський // Лаб. діагностика. - 2012. - № 3 (61). - С. 15-19.

7. Jungbauer C.G. Kidney injury molecule-1 and N-acetyl-p-D-glucosaminidase in chronic heart failure: possible biomarkers of cardiorenal syndrome / C.G. Jungbauer, Birner, B. Jung, S. Buchner, M. Lubnow, C. von Bary et al. // Eur. J. Heart Fail. - 2011. - Vol. 13, N 10. - P. 1104-1110.

8. Mohkam M., Ghafari A. The Role of Urinary N-acetyl-beta-glucosaminidase in Diagnosis of Kidney Diseases / M. Mohkam, А. Ghafari // Ped. Nephrology. - 2015. - N 3 (3). - P. 84-91.

9. Mygal L.Ya., Nikulina G.G., Peterburg- sky V.F., Serbina I.E., Kalishchuk O.A. Urinary enzymes as markers in diagnostics of the concealed dysfunctioning of tubular nephrothelium in children with congenital vesico-ureteric reflux. Медична та клінічна хімія науковий журнал (Матеріали XII Укр. біохім. конгресу. м. Тернопіль, 30.0904.10 2019): 2019. - Т. 21, № 3 (80) (додаток 1). - С. 219.

10. Черненко В.В. Комплексна метафілактика кальцій-оксалатного нефролітіазу / В.В. Черненко, Д.В. Черненко, Н.І. Желтовська, В.Й. Савчук // Здоровье мужчины. - 2015. - № 2. - С. 35-41.

11. Honashi Xu. Kidney stones an update on current pharmacological management and future directions / Xu. Honashi, Al. Zisman, Fl. Col, E.M. Worcester // Expert. opin. pharmacother.- 2013. - Vol. 14, N 4. - P. 435-447.

12. Черненко В.В. Дієтотерапія в мета- філактиці кальцій-оксалатного нефролітіазу / В.В. Черненко, Д.В. Черненко, Н.І. Желтовська, В.Й. Савчук // Мат. наук.-практ. конфер. «Урологія. андрологія, нефрологія» (Харків, 20-27 травня 2016). - 2016. - С. 251-256.

13. Черненко В.В. Комплексне застосування тіазидних діуретиків в метафілактиці Са-оксалатного нефролітіазу / В.В. Черненко, Д.В. Черненко, Н.І. Желтовська, В.Й. Савчук // Здоровье мужчины. - 2016. - № 1 (56). - С. 72-74.

14. Патент № 139227, иА, МПК в01Ы 33/493 (2006.01). Спосіб оцінки динаміки відновлення функціонального стану канальцевого нефротелію у хворих на кальцій-оксалатний нефролітіаз на тлі застосування комплексної метафілак- тики / С.О. Возіанов, В.В. Черненко, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Н.І. Желтовська, Д.В. Черненко, А.Л. Клюс, Р.Є. Ладнюк, І.Є. Сербіна; ДУ «ІУ НАМН України»; и 2015 08776, 11.09.2015. Опуб. 25.03.2016. Бюл. № 6. - 4 с.

15. Патент № 142513, UA, МПК (2006.01) G01N 33/493, A61Р 13/12. Cпосіб оцінки впливу комплексної метафілактики на динаміку змін основних факторів ризику кальцій-оксалатного нефролітіазу / В.В. Черненко, Л.Я. Мигаль, Н.І. Желтовська, Д.В. Черненко, Р.Є. Ладнюк, В.Й. Савчук, Л.М. Негрей. (UA); ДУ «ІУ НАМН України» (UA); № u 2019 11964, 17.12.2019. Опуб. 10.06.2020. Бюл. № 11. - 5 с

Размещено на Allbest.ru