Псориаз

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортная часть

Ф.И.О.: П.К. Михайлович

Возраст: 20 лет.

Пол: мужской.

Профессия и место работы: Помощник машиниста тепловоза, локомотивное депо.

Домашний адрес: г. Витебск

Дата поступления: 19. 10. 2005.

Диагноз заболевания при поступлении: Распространённый псориаз, смешанный тип, обычная форма, прогрессирующая стадия. Вульгарные угри.

Жалобы

Жалобы на высыпания на верхних и нижних конечностях, в области локтей и голени, лёгкий зуд в этих местах. Поражения кожи спины и задней области шеи.

Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным с 18 лет, когда у него впервые появились высыпания на волосистой части головы, а затем на разгибательных поверхностях локтевых суставов и голени. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи, которые периодически появлялись и исчезали. Появление высыпаний не связывает с сезонами года и другими провоцирующими факторами. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом. Пациент последний раз лечился в 2005 г, после чего отмечал улучшение. В настоящее время ухудшение.

Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве переболел болезнью Бонкина. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, онкозаболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Вредные привычки отрицает. Образование среднее техническое, вредных условий труда не отмечает. Перенес операцию по варикоцелю. Кровь не переливалась, донором не был. Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.

Status praesens

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова бледно- розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

Состояние лимфатических узлов

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 72 ударов/мин. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.

Мочеполовые органы

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет.

Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

Нервная система

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией зрительного нерва.

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

Status localis

Псориатические высыпания распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. Локализация высыпаний - разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов. Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 1 см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек. Бляшки красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, по краям ободок гиперемии. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

На спине, задней поверхности шеи располагается выраженная распространённая угревая сыпь. Элементы сыпи расположены беспорядосно. Сыпь бакрово-красного цанта состоит из множества элементов: папул, пустул, рубчиков, корочек, чешуек. Элементы имеют различные размеры, поверхность бугристая, элементы возвышаются над поверхностью кожи.

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии на конечностях красный цвет папул исчезает.

2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов

(симптомы "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

Данные лабораторных и других методов исследования

1. Общий анализ крови от 20.10. 2005 г.

Гемоглобин - 140 г/л

Эритроциты 4,4*1012

Цв. показатель 0,9

Лейкоциты - 8,5*109

Эозинофилы - 1%

Сегментоядерные - 61%

Лимфоциты - 35%

Моноциты - 3%

СОЭ - 10 мм/час

Биохим. анализ крови от 20.10. 2005 г.

Глюкоза 3,6ммоль/л

Мочевина 4,6ммоль/л

Белок общий 66 г/л

Билирубин общ 10,2 мг/л

АЛТ 28 ед/л

Аст 29 ед/л

2. Исследование крови на RW от 20.10. 2005 г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 20.10. 2005 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1020

Прозрачность помутнена

Белок - отрицательно

Глюкоза - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

ЭКГ от 23. 06. 2005 г.Синусовая тахикардия 100 ударов в мин.

Вертикальное положение ЭОС

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является:

папулезный характер сыпи.

Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:

- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов

(венчик роста);

- наличие псориатической триады;

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

5. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:

- отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы;

- отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;

- отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

- отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

Вульгарные угри следует дифференцировать с:

Белые угри - микрокисты сальных желёз беловатого цвета без камедонов, невоспалительного характера, размерами до булавочной головки на лице.

Медикаментозные угри - нестойкие папуло-пустулёзные элементы без камедонов, исчезают после отмены лекарственного препарата.

Косметически угри

псориаз лечение высыпание

Червеобразня атрофодермия - наличие на щёках и височных областях воспалённых атрофических западений червеобразной формы, встречается до периода полового созревания.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб: на высыпания на верхних и нижних конечностях, в области локтей и голени, лёгкий зуд в этих местах. Поражения кожи спины и задней области шеи. Анамнеза заболевания страдает псориазом около 2 лет, угревая сыпь появилась около 4 лет назад,

специальных методов исследования: При диаскопии на конечностях и спине красный цвет папул исчезает, при поскабливании выявляется триада псориатических феноменов, выставлен диагноз:

Псориаз, непрерывно рецидивирующий тип, обычная форма, прогрессирующая стадия. Acne vulgaris (юношеские угри). Папуло-пустулёзная форма. Стредне-тяжёлая форма. Вторичные атрофические рубчики.

Лечение курируемого больного

Режим больного - общий.

Диета: бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбопродуктами.

Общая терапия.

Rp. Haemodesi 400 ml

D.t.d. N. 5.

S.Внутривенно по 400 мл через день.

Гемодез относится к детоксикационным средствам. Механизм действия: комплексообразование, дегидратация, нормализация проницаемости сосудистой стенки, всех показателей коагулограммы, способность связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их через почечный барьер. Гемодез применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml

D.t.d. N.5.

S. Внутривенно по 10 мл через день.

Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза.

Rp. Cetrini - 0.01

D.t.d. N.20 in tabulettis.

S.По 1 таблетке утром.

Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде гистаминовых рецепторов.

Rp. Essentiale N.50 in capsulis.

D.S.По 2 капсулы 3 раза в день.

Эссенциале оказывает нормализующее действие на метаболизм жиров, белков и на детоксицирующую функцию печени. Содержит витамины группы В, Е, фосфолипиды, никотинамид. Применяется в прогрессирующей стадии псориаза

Capsulis Tetrecyclyne 0,25

S. По 1 таблетке 4 раза в день.

Tab. Fluconosoli 150 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в месяц.

Для предотвращения развития кандидоза на фоне антибиотикотерапии

Местная терапия

Rp.: Acidi salicylici - 2.0

Sulfuris praecipitati - 2.0

Lanolini ad 100.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

Смазывать поражённые участки на конечностях.

Мазь бензил пероксид.

Смазывать поражённые участки кожи на спине и шее.

Ретиноивая мазь

Смазывать поражённые участки на спине и шее.

Физиотерапия

УФО поражённых участков кожи.

Течение заболевания (дневник наблюдения)

Жалобы на высыпания на верхних и нижних конечностях, в области локтей и голени, лёгкий зуд в этих местах. Поражения кожи спины и задней области шеи.

Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Пульс 70 в мин., частота дыхания 16 в мин. Физиологические отправления в норме. Лечение переносит хорошо. Назначения те же.

9.11.2005 г.

Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, Элементы на конечностях и спине бледнеют. Пульс - 76/мин., частота дыхания - 20/мин. Лечение переносит хорошо. Назначения те же.

9.11.2005 г.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Больной отмечает значительное улучшение. Новых высыпаний нет. Элементы на конечностях и спине бледнеют. Пульс - 76/мин., частота дыхания - 20/мин. Лечение переносит хорошо. Назначения те же.

Прогноз и трудовая экспертиза

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Профилактика заболевания

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest