Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра госпитальной терапии и иммунологии с курсом ПО

Представление о пациенте

ФИО: А.А.А., 78 лет (11.03.1944г.р.).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. недостаточность трикуспидального клапана II ст.

Осложнение: СН II ст. А, II ФК (по NYHA). Недостаточность трикуспидального клапана I-II ст. Фон.: Гипертоническая болезнь III ст., III степени, риск 4. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПББА слева, атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II-го типа. Ожирение I ст.

Куратор: студент 529 группы

лечебного факультета Саъдиев С.С.

Дата начала курации: 18.03.2022г.

Дата окончания курации: 10.04.2022г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО: А.А.А.

2. Пол: мужской.

3. Возраст: 78 лет. (11.03.1944г.р.).

4. Национальность: русский

5. Образование: высшее образование.

6. Профессия: не работает.

7. Место работы: не работает, пенсионер.

8. Домашний адрес: Красноярский край, г. Красноярск.

9. Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом: 18.03.2022г., ОКС. Госпитализирован в отделение кардиологии ККБ для дообследования и лечения.

10. Предварительный диагноз: ОКС

11. Клинический диагноз: Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. недостаточность трикуспидального клапана II ст.

Осложнение: СН II ст. А, II ФК (по NYHA). Недостаточность трикуспидального клапана I-II ст.

Фон.: Гипертоническая болезнь III ст., III степени, риск 4. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПББА слева, атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II-го типа. Ожирение I ст.

ишемический болезнь сердце лечение

Жалобы при поступлении

18.03.2022г. на жжение, сдавливающие боли за грудиной при подъеме в горку, при волнении, проходящие в покое, но не до конца. Колющие боли в левой половине груди в покое, купируются нитроглицерином в течении 1-3 минут. Одышка при ходьбе более 100 м. Боли в икроножных мышцах, мерзнут ноги. Боли в тазобедренных суставах при ходьбе. Повышение АД до 180/80 мм рт.ст. Слабость, утомляемость.

ANAMNESIS MORBI

АГ длительно, максимально до 200/90 мм рт.ст. Адаптирован к АД 120-130/80. Постоянно принимает кардиомагнил, другие препараты принимает нерегулярно, назвать не может (дает супруга).

Около 1,5 месяцев назад появились давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, уменьшается в покое, стал ограничивать нагрузку, слабость, утомляемость.

Находился на лечении в Березовской РБ с диагнозом: ГБ III, риск 4. СН II ст. ИБС. Стенокардия. СД 2 тип.

Направлен на консультацию к кардиологу, при поступлении синусовый ритм, ST на изолинии. Взяты ферменты, МВ-КФК 29,1, сахар 12. Госпитализирован в кардиологическое отделение 1 для дообследования, проведения КАГ, определения тактики лечения.

ANAMNESIS VITAE

Родился и развивался (согласно возрасту) в полноценной семье. Прививки по календарю. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Питается домашней пищей 2-3 раза в день. Спортом не занимается.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительны.

Хронические заболевания: хронический бронхит, бронхиальная астма, ЯБЖ - отрицает. Длительный гипертонический и коронарный анамнез.

Вредные привычки: курил раньше, бросил (индекс курильщика: 0); алкоголь не злоупотребляет Употребление наркотических и психотропных средств: отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Эпид.анамнез: гепатиты А,В,С, туберкулёз, ВИЧ - отрицает. Сахарный диабет: 2 типа компенсирует диетой. Язвенная болезнь, варикозная болезнь, ОНМК,: отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Перенесённые операции: отрицает.

Перенесенные заболевания: отрицает.

АНАМНЕЗ ВТЭ

Не работает., пенсионер. В листе о нетрудоспособности - не нуждается.

Представление о больном

Обоснование клинического диагноза

Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза, клинического и лабораторного обследования у больного можно выделить следующие клинические синдромы:

1.Ангинозный синдром - жалобы на жжение, сдавливающие боли за грудиной при подъеме в горку, при волнении, проходящие в покое, но не до конца. Колющие боли в левой половине груди в покое, купируются нитроглицерином в течении 1-3 минут.

2.Синдром сердечной недостаточности - одышка при ходьбе более 100 м; cлабость, утомляемость.

По данным физикального обследования: состояние больного - средней степени тяжести, тоны сердца приглушены, ритмичные. По данным инструментального исследования больного:

- по Эхо-КГ - митральная регургитация II ст., недостаточность трикуспидального клапана - I-II ст; ограниченный гипокинез 5 сегмента ЛЖ.

3.Гипертонический синдром - повышение АД до 180/80 мм рт.ст.; жалобы на слабость, утомляемость. По анамнезу: АГ длительно, максимально до 200/90 мм рт.ст. По данным рентгенологического исследования: увеличение левых границ сердца.

4.Дислипидемический синдром - по данным биохимического анализа крови: холестерин общий 5,72 ммоль/л, холестерин ЛПНП 3.41 ммоль/л. По данным инструментального исследования больного:

- ДС артерий нижних конечностей - признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей со стенозированием общей бедренной артерии справа,: 55-60 %, глубокой бедренной артерии справа,: 45 %, поверхностной бедренной артерии справа,: 65 %, подколенной артерии справа,: 50 %, общей бедренной артерии слева,,: 45-50 %, поверхностной бедренной артерии слева,: 55-60 %, подколенной артерии слева,,: 45 %, задней большеберцовой артерии слева,: в/3 50 %; Дополнительно В ПББА слева на уровне н/3 кровоток не определяется, более вероятно окклюзия.

- ДС БЦА - признаки атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий со стенозированием общей сонной артерии справа: биф.40 %

внутренней сонной артерии справа: устье 50 %

подключичной артерии (I сегмент) слева: 20 %

подключичной артерии (III сегмент) сслева: 30 %

общей сонной артерии слева,: биф.45 %

внутренней сонной артерии слева: устье 40 %.

5.Резорбционно-некротический синдром - по данным биохимического анализа крови - КФК-МВ 29.10 Ед/л.

6.Метаболический синдром - по данным осмотра больного: телосложение нормостеническое; вес = 80.0 кг; рост = 162 см; ИМТ=30.5 кг\м² ; Артериальная гипертензия (АД до 180/80 мм рт.ст.), СД II типа; + дислипидемия - по данным инструментального исследования больного и липидограммы:

- ДС артерий нижних конечностей - признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей со стенозированием общей бедренной артерии справа.

- ДС БЦА - признаки атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий со стенозированием общей сонной артерии справа.

8. Гипергликемический синдром - по данным биохимического анализа крови - глюкоза 12,40 ммоль/л.

На основании жалоб больного, данных анамнезов настоящего заболевания и жизни, клинического и лабораторно-инструментального обследования больному можно поставить диагноз:

Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. недостаточность трикуспидального клапана II ст.

Осложнение: СН II ст. А, II ФК (по NYHA). Недостаточность трикуспидального клапана I-II ст.

Фон.: Гипертоническая болезнь III ст., III степени, риск 4. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПББА слева, атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II-го типа. Ожирение I ст.

План обследования

Инструментальные:

1. ЭКГ.

2. УЗИ органов брюшной полости, почек + плевральных полостей

3. Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях).

4. Эхо-КГ (двумерная - трансторакальная - чреспищеводная).

5. УЗИ с допплерографией (брахиоцефальных артерий, брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, артерий нижних конечностей).

6. МСКТ.

7. МРТ.

8. Коронароангиография.

9. СМАД.

Лабораторные:

1. Развернутый анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (K, Na, Ca, Cl, Р, фракции белка, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, общий белок, СРБ, фибриноген, глюкоза, билирубин и его фракции, ЛПНП,ЛПОНП,ЛПВП).

3. КЩС.

4. Общий анализ мочи.

5. Коагулограмма.

6. ПЦР (РНК-COVID-19).

7. Проба Реберга (СКФ).

8. Группа крови, Rh-фактор.

9. ВИЧ, RW, HBsAg, HCV.

10. Гликемический профиль.

План лечения

Размещено на Allbest.ru