Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с понижением ST от 29.11.19г. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. ХСН 1. ФК 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

(заведующая кафедрой ? д.м.н., профессор Д.И. Абдулганиева)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с понижением ST от 29.11.19г. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. ХСН 1. ФК 2

Куратор: студентка группы 1416 В. А. Куркова

Преподаватель: к.м.н., ассистент Д.Д. Мухаметова

Казань, 2019



I. Общие сведения

1.ФИО: Х.Х.Г

2.Возраст: 70 лет (дата рождения 12.01.1949)

3.Пол: женский

4.Место работы: пенсионер

5.Домашний адрес: с.Кошар

6.Дата поступления в стационар: 03.12.2019

7.Дата осмотра: 10.12.2019

II. Анамнез

1. Жалобы (при поступлении в клинику)

Главные жалобы:

-загрудинная боль без иррадиации

-на повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью, головокружением, общей слабостью

-на постоянное неритмичное сердцебиение, усливабщееся на фоне физической нагрузки

Второстепенные жалобы: общая слабость.

2. История настоящего заболевания

Впервые заболела 29.11.19 в 6 часов утра, когда появилась боль в груди ноющего характера, без иррадиации, в течении 30 минут боль купировалась. В течении дня загрудинной боли не было. На следующий день в 6 часов утра повторная кратковременная загрудинная боль, самостоятельно обратилась к кардиологу по месту жительства с подозрением на острый инфаркт миокарда. С приема госпитализирована в Аткинский ЦРБ. Во время стационарного лечения ангиозных болей не отмечала. Для проведения коронарной ангиографии переведена в кардиологическое отделение РКБ.

АГ много лет. Максимальное АД 180/100 мм.рт.ст. Оптимальное давление 130-140/80 мм.рт.ст.

Нарушение ритма в течении 10 лет.

3. История жизни больного

Перенесенные заболевания: Пиелонефрит 10 лет назад. Операции отрицает.

Эпидемиологичсекий анамнез: туберкулезом, гепатитом, СПИДом, венерическими заболеваниями не страдала. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была. В течение 6 последних месяцев за пределы региона не выезжала.

Аллергологический анамнез: аллергические заболевания отрицает, непереносимости пищевых продуктов, лекарств, пыли и прочих аллергенов не отмечает.

Лекарственный анамнез: эналаприл 10мг 2 раза в сутки, тромбо АСС 75 мг вечером.

Бытовой анамнез: родилась в 1949 году в селе Кошар. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Жилищно-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Питание в течение жизни регулярное, полноценное.

Семейное положение: замужем, 3 детей.

Трудовой анамнез. После получения средне-специального образования работала швеей. В 55 лет вышла на пенсию. Работа не была связана с производственными вредностями, рабочий день был нормирован.

Гинекологический анамнез: все беременности протекали нормально, роды естественным путем.

Семейный анамнез и наследственность. Не отягощено.

Вредные привычки. Не имеет.



III. Данные объективного исследования

1.Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести.

Температура тела - 36,7^оС.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Антропометрические данные. Рост - 164 см, масса тела - 78 кг, ИМТ- 28 кг/м². Гиперстенический тип конституции.

Кожа лица физиологической окраски, ксантомы, ксантелазмы, высыпания на лице отсутствуют.

Изменения рта отсутствуют. Язык розовый, без изменений.

Глазные щели симметричны, склеры слабо инъецированы, зрачки не изменены. обследование диагноз заболевание лабораторный

Симптом Франка отрицательный, образования, высыпания отсутствуют.

Шея физиологической окраски, пульсация сосудов отсутствует, яремные вены увеличены, симптом Оливера-Кардарелли отрицательный, щитовидная железа не пальпируется.

Специфический запах тела отсутствует.

Кожа шеи и лица физиологический окраски, кожные покровы тела теплые на ощупь, пигментированные; невусы, тургор отсутствует. Ногти и волосы не изменены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненности не отмечается.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

2.Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка симметричная. Дыхание ритмичное. ЧДД - 16 в минуту. Над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки не определяются. Вспомогательная дыхательная мускулатура не задействована. Эластичность грудной клетки снижена, резистентность увеличена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии симметрично определяется ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек: спереди справа - 3 см, спереди слева - 3 см выше уровня ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шеного позвонка.

Ширина полей Кренига слева - 4,5 см, справа - 5,0 см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края легких (см):

Топографические линии	Справа	Слева
	вдох	выдох	сумм.	Вдох	Выдох	сумм.
Среднеключичная	2	3	5	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	4	7
Задняя подмышечная	2	3	5	3	3	6
Лопаточная	1,5	2	3,5	2,5	3	5,5

Аускультация легких: дыхание везикулярное симметричное.

3. Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, слабо пальпируется в пятом межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой (площадь 2,5 см²), низкий, умеренной силы, нерезистентный. Сердечная пульсация не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правой грудинной линии;

Левая: 1 см от левой срединно-ключичной линии;

Верхняя: четвертое межреберье по левой парастернальной линии.

Конфигурация тупости сердца нормальная. Размеры поперечника относительной тупости сердца 13 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: левый край грудины;

Левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя: IV ребро.

Поперечник абсолютной тупости 4,5см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные, приглушенные.

Исследование сосудов:

Пульс 85 уд./мин., умеренной величины, симметричный, аритмичный, полный, умеренно напряженный. Аускультативно патологические изменения артерий не обнаруживаются. Обнаруживаются варикозные расширения вен нижних конечностей.

Артериальное давление

АД на левой руке - 130/80 мм рт. ст., на правой - 128/81 мм рт. ст.

4.Система органов пищеварения

Язык и слизистые розовой окраски, влажные, чистые, с выраженными сосочками.

Живот правильной конфигурации, физиологической окраски, с выраженными мышцами брюшного пресса. Мышцы брюшного пресса активно участвуют в дыхании. Пупок и пупочное кольцо не изменены.

Перкуторно определяется тимпанический звук. Симптом флуктуации отрицательный.

При поверхностной пальпации живот болезненный в области правого подреберья и левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см, 2 см в диаметре, мягко-эластичная, гладка, подвижная, безболезненная, при пальпации не урчащая.

Слепая кишка не пальпируется.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются по фланкам живота. Цилиндрической формы, эластичные, 5 см в диаметре, не урчащие.

Поперечная ободочная кишка пальпируется.

Нижняя граница желудка и привратник не пальпируются. Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 5 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы.

5. Гепатобилиарная система, селезенка

В области печени деформаций и выпячиваний не обнаруживается. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. При пальпации нижний край печени определяется на уровне реберной дуги. Край острый, ровный, гладкий, безболезненный.

6. Селезенка

Перкуторно определяются размеры: 4 см по X ребру, 3 см в поперечнике. Не пальпируется.

7. Мочевыводящая система

Визуально патологических изменений в области почек не обнаруживается. Пальпаторно почки не определяются, болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.

IV Предварительный диагноз

1. ОИМ без подъема ST. Обоснование: внезапно возникшая боль за грудиной, 180/100. Наличие факторов, повышающих вероятность ИМ: пожилой возраст, артериальная гипертензия, аритмия, ИБС в анамнезе.

2. ГБ. Стадия III. Очень высокий риск. Обоснование: пациентка сообщает об эпизодах повышения САД до 180 мм рт.ст, головокружении, головной боли

3. Фибрилляция предсердий. Обоснование: нарушения ритма в анамнезе , ЭКГ признаки фибрилляции.

4. Предожерение. Обоснование: ИМТ=28.

V. План обследования больного

1. ОАК с лейкоформулой.

2. ОАМ

3. RW.

4. Биохимический анализ крови - высокочувствительный тропонин (вчТ), электролитный состав, липидограмма, глюкоза, гликированный гемоглобин, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, гормоны тиреоидного профиля, коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген). Биохимический анализ крови на вчТ позволяет выявить подтвердить ИМ; АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ - являются дополнительными маркерами ИМ; электролитный состав крови, глюкоза, липидограмма - для оценки сопутствующих заболеваний и разработки плана лечения. Гормоны тиреоидного профиля - исключение вторичной АГ. Коагулограмма - ожидаются признаки гиперкоагуляции.

5. ЭКГ в 12 отведениях - подтвердить/опровергнуть ИМ. В случае подтверждения определить вид (с подъемом ST, без подъема ST).

6. ЭхоКГ - для выявления участков регионарного гипо-/акинеза, оценки ФВЛЖ, оценки состояния стенок коронарных сосудов, степень окклюзии.

7. Коронарная ангиография - оценить степень окклюзии коронарных артерий.

8. УЗИ экстракраниальных сосудов - ожидаются атеросклеротические изменения.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови

Показатель	Значение
Гемоглобин	120 г/л
Эритроциты	4.76 * 1012/л
Цветовой показатель	0,73
СОЭ	5 мм/ч
Лейкоциты	6.1 * 109/л
Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы	3
сегментоядерные нейтрофилы	59.2%
эозинофилы	5%
базофилы	1%
лимфоциты	20.9%
Тромбоциты	268*109/л

Общий анализ мочи

Показатель	Значение
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Мутная
Относительная плотность	1,017
Реакция	Кислая
Белок	Отриц.
Глюкоза	Отриц.
Клетки плоского эпителия	Отриц.
Лейкоциты	4-6.
Эритроциты	Отриц.
Цилиндры	Отриц.

Биохимический анализ крови

Показатель	Значение
Глюкоза	5,5 ммоль/л
Мочевина	10,2 ммоль/л
Креатинин	73 ммоль/л
Калий Натрий	4,8 ммоль/л 141 ммоль/л
АСТ	29 U/L
АЛТ	11 U/L
Общий билирубин:	17,3 ммоль/л
Общий холестерин	3.96ммоль/л
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)	1,59 мкмоль/л
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП)	1,86 мкмоль/л
Триглицериды	1,12
АЧТВ	31,4 с.
МНО	1,25
Фибриноген	3,1 г

ЭКГ

От 06.12.2019: ЧСС 110 уд./мин

Заключение: Фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ-110 в минуту. Депрессия сегмента ST максимально до -2,8мм.

От 07.12.2019: ЧСС 116 уд./мин

Заключение: Фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ-116 в минуту. Депрессия сегмента ST уменьшилась до -0,6-2,5мм.

ЭхоКГ

Заключение: Увеличение обоих предсердий. Уплотнение стенок аорты, кальциноз аортального клапана. Аортальная регургитация первой степени. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация второй-третьей степени. Легочная гипертензия.

Рентгенограмма ОГК

На снимке легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурные. Синусы раскрываются. Сердце широко лежит на диафрагме, все границы увеличены. Дуга аорты удлинена, уплотнена.

Экстракраниальное дуплексное сканирование

Заключение: эхографические признаки стенозирующей стадии атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Стеноз ОСА, ПКА справа.

VI. Дневник курации

10.12.19

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Температура тела 36.6 градусов. Дыхание везикулярное, симметричное с обеих сторон. ЧДД 18. Тоны сердца аускультативно приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный. Периферические отеки отсутствуют.

11.12.19

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Температура тела 36.6 градусов. Дыхание везикулярное, симметричное с обеих сторон. ЧДД 18. Тоны сердца аускультативно приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный. Периферические отеки отсутствуют.

12.12.19

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Температура тела 36.6 градусов. Дыхание везикулярное, симметричное с обеих сторон. ЧДД 18. Тоны сердца аускультативно приглушенные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Диурез адекватный. Периферические отеки отсутствуют.

VII. Дифференциальный диагноз

1) ИМ необходимо дифференцировать с остеохондрозом позвоночника, т.к. сдавление корешков нервов на уровне шейных позвонков очень часто приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке. Однако эти боли как правило связаны с движениями (при движении руками, согнутыми в локтевых суставах, назад, движениями в шейном отделе позвоночника), больной может находить определенную позу, в которой стихают боли, а также купировать их прикладывая тепло к позвоночнику или приемом НПВС, боли не имеют четкой связи с нагрузкой. У пациентки отсутствуют боли при в позвоночнике при движении, болезненности в паравертебральх точках

2) Боль в области сердца и за грудиной характерна для расслаивающей аневризмы аорты, при которой наблюдается внезапное появление, часто на фоне артериальной гипертензии, чрезвычайно интенсивных болей в грудной клетке с иррадиацией в обе руки, спину, с последующей распространением болей сверху вниз по позвоночнику, без четкой связи с физической нагрузкой и отсутствием эффекта от нитроглицерина. У данного пациента болевой синдром не был очень интенсивным, не отмечалось повышения артериального давления (в анамнезе также отсутствует артериальная гипертензия), не было характерной для данного заболевания иррадиации и миграции болей, исчезновения пульса на обеих лучевых артериях. На ЭКГ при расслаивающей аневризме чаще изменения сегмента ST в виде его депрессии, маркеры некроза миокарда отрицательны, зоны гипокинезии не выявляются. При Эхо-КГ у данного больного признаков аневризмы аорты и ее расслаивания также не было обнаружено, что позволяет исключить данное заболевание

3) Ангинозоподобный вариант болей может наблюдаться при тромбоэмболии легочной артерии. При этом боль, интенсивная, появляется внезапно (без связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, цианозом, нередко кровохарканьем. В данном случае болевой приступ развился также внезапно, однако по анамнезу подобная же боль провоцировалась и ранее физической нагрузкой и нервно-эмоциональным напряжением, проходила в покое, не отмечалось одышки и кровохарканья. Нет объективных и анамнестических данных в отношении заболеваний, повышающих риск развития ТЭЛА (тромбофлебиты, переломы, послеоперационный период).

VIII. Заключительный диагноз

1. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с понижением ST.

Обоснование: жалобы на интенсификацию и увеличение продолжительности загрудинных болей характерного качества, возникших в покое. Внезапное ухудшение клинических характеристик указывает на прогрессирующий характер течения болезни.

2. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия 1. ФК 2.

Значительных клинических признаков серьезных нарушений гемодинамики не выявлено, что позволяет выставить 1 стадию ХСН. Поскольку в покое и при незначительной физической нагрузке пациентка чувствует себя хорошо, за исключением повышенного сердцебиения, можно выставить 2 функциональный класс

3. Гипертоническая болезнь 3 ст. Очень высокий риск.

Обоснование: из анамнеза известно о стойком повышении АД с эпизодами подъема САД до 180 мм рт. ст. и выше. При лабораторных и инструментальных исследованиях не было выявлено патологий, позволяющих подозревать вторичный генез АГ, что приводит к выводу об эссенциальном характере АГ. На основании подъема уровня АД и наличия возраста старше 65 риск оценивается как очень высокий.

4. Фибрилляция предсердий.

Обоснование: нарушение ритма в анамнезе, так же признаки на ЭКГ.

5. Аортальная, митральная и трикуспидальная регургитации..

На основании ЭхоКГ

Аортальная регургитация первой степени. Митральная регургитация второй степени. Трикуспидальная регургитация второй-третьей степени.

6. Предожирение

Обоснование: ИМТ = 28, что соответствует предожирению.

IX. Этиология и патогенез основного заболевания

1. ИБС. Ишемия и гипоксия миокарда - результат несоответствия его потребности в кислороде и адекватности перфузии. Это влечет за собой повышение в венозной крови аденозина и ионов водорода, являющихся активаторами болевых рецепторов и обуславливающих характерный болевой синдром.

2. В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение сопротивления периферических артерий, что вызывает гипоперфузию внутренних органов, в т.ч. почек. Из-за гипоперфузии клубочковых артерий происходит активация РААС, что запускает порочный круг большего увеличения ОПСС и, следовательно, АД.

3. Органические заболевания сердца могут вызывать структурное ремоделирование предсердий и желудочков. В предсердиях этот процесс обусловлен пролиферацией и дифференцировкой фибробластов в миофибробласты, повышенным отложением соединительной ткани и фиброзом. Всё это приводит к электрической диссоциации мышечных пучков и неоднородности проведения, тем самым способствуя развитию и сохранению фибрилляции предсердий.

X. Лечение

Немедикаментозное:

1. Палатный режим, стол 10.

2. Диета с низким содержанием соли, жиров животного происхождения, холестерина. Рекомендуется увеличить объем потребляемых овощей, фруктов, жирной рыбы. Также необходимо следить за объемом выпитой жидкости и диурезом для исключения задержки жидкости.

3. Необходимо ограничить физические нагрузки, избегать эмоциональных стрессов.

4. Необходим ежедневный контроль АД.

Хирургическое: стентирование коронарных артерий.

Медикаментозное:

Цель: замедлить прогрессирование заболеваний, уменьшить риск возникновения осложнений. Терапия патогенетическая.

1. Аторвастатин (статины), 20мг 1 раз в сутки.

2. Клопидогрель (антиагрегант), 75мг 1 раз в сутки.

3. Метопролол сукцинат (бета-адреноблокатор), 25мг 1 раз в сутки.

4. Периндоприл (ингибитор АПФ), 5мг 1 раз в сутки.

Размещено на Allbest.ru