Тривожно-невротичні розлади в дитячому віці: класифікація, діагностика й можливості терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

імені академіка О.М. Лук'янової НАМН України»

Тривожно-невротичні розлади в дитячому віці: класифікація, діагностика й можливості терапії

Кирилова Л.Г., Мірошников О.О., Юзва О.О., Берегела О.В.

Резюме

Уданій роботі розглядаються патогенез і причини зростання поширеності тривожних розладів і невротичних станів у дітей, підходи до менеджменту пацієнтів, роль фармакологічних і нефармакологічних методів корекції таких розладів. Окрема увага приділена визначенню й діагностиці окремих нозологічних форм тривожних розладів у дітей. Також наведені результати власного клінічного спостереження дітей з неврозоподібними станами, тривожними розладами й порушеннями сну й використання сучасної фармакотерапії в корекції цих порушень.

Ключові слова: тривожний розлад і невротичний стан; обсесивно-компульсивний розлад; конверсійний розлад; соціальна фобія; панічний розлад; заїкання; синаптична пластичність; фенібут; шкала PAS

L.H. Kyrylova, O.O. Miroshnykov, O.O. Yuzva, O.V. Berehela

State Institution "Lukianova Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine"

Anxiety and neurotic disorders in childhood: classification, diagnosis and treatment options

Abstract

This paper considers the pathogenesis and causes of increasing the prevalence of anxiety disorders and neuroticism in children, approaches to patient management, the role of pharmacological and non-pharmacological methods of correction for such disorders. Particular attention is paid to the definition and diagnosis of certain nosological forms of anxiety disorders in children. The results of own clinical observation of children with neurosis-like conditions, anxiety disorders and sleep disorders and the use of modern pharmacotherapy in the correction of these disorders are also presented.

Keywords: anxiety disorder and neuroticism; obsessive-compulsive disorder; conversion disorder; social phobia; panic disorder; stuttering; synaptic plasticity; phenibut; Preschool Anxiety Scale

Постановка завдання

Протягом останніх десятиліть значну увагу наукової спільноти привертають стрімко зростаючі в дитячій популяції тривожні розлади й невротичні стани [1]. Дана патологія вийшла на провідне місце у 2020 році через підвищений рівень стресу в суспільстві, що розвинувся у зв'язку з глобальною пандемією інфекції, викликаної коронавірусом, -- СОУГО-19, і значною кількістю спровокованих нею суспільних обмежень. Оскільки діти є однією з найбільш вразливих до дії стресових факторів верств населення, такі явища, як вимушена тривала ізоляція під час локдауну, перехід на дистанційне навчання, дистанційна робота батьків, вимушене носіння захисних масок і дотримання соціальної ізоляції в громадських місцях, страх захворіти на коронавірусну інфекцію і страх хвороби близьких, стали провідними чинниками формування низки тривожних і невротичних розладів у дітей [2, 3].

Якщо порівняно нещодавно ці стани вважалися малопоширеними й порівняно легкими в дитячому віці, то на сьогодні їх небезпека і вплив на якість життя дітей і їх родин виявилися недооціненими. На даний час тривожні й невротичні розлади залишаються однією з найменш вивчених і найбільш складних проблем сучасної дитячої неврології, що обумовлено як зростанням їх поширеності в усіх країнах світу, складністю диференціальної діагностики, так і неоднозначністю стратегій лікування.

Тривога є емоційним станом, що супроводжується очікуванням небезпечної або негативної події. Тому при бесіді з тривожною дитиною важливо переконатися в тому, що її емоційний стан і поведінка пов'язані з очікуванням якоїсь загрози. Наприклад, дитина може відмовлятися виходити на вулицю або ходити до школи, що може бути пов'язане зі страхом зараження інфекційною хворобою. У даному випадку стан дитини обумовлений неадекватним сприйняттям конкретної загрози. При тривожних розладах буде спостерігатися постійне передчуття загрози, що може набувати форм неспокою, нав'язливих роздумів, тривожного уникнення певних ситуацій або негативних думок. Крім емоційних і поведінкових симптомів, тривожні діти часто скаржаться на цілу низку фізичних проявів, які є наслідком підвищеного збудження вегетативної нервової системи: головний біль, болі в животі, нудоту, блювання, діарею, запори, м'язові болі й спазми. Характерними є порушення нічного сну у вигляді труднощів із засинанням або частих пробуджень (інсомнії), жахливі сновидіння, парасомнії (сноходіння, сноговоріння, нічні терори), рухові розлади під час сну [4--6].

У рамках тривожних розладів у дітей можна виділити декілька окремих нозологічних форм [4]:

-- тривожний розлад, викликаний страхом перед розлукою, -- страх або неспокій з приводу того, що з людиною, до якої дитина прив'язана, станеться щось погане;

-- генералізований тривожний розлад -- схильність до неспокою через широкий діапазон страхів, що станеться щось негативне;

-- соціальна фобія -- страх та уникання соціальних контактів через очікувану негативну оцінку оточуючих;

-- специфічні фобії -- страхи щодо тварин, комах, темряви, клоунів, голосних звуків (грози), чужих людей, злодіїв, крові, шприців, ін'єкцій тощо;

-- панічний розлад -- страх раптових панічних атак, що супроводжуються соматичними симптомами (нестача повітря, серцебиття, пітливість) і страхом смерті або втрати свідомості;

-- агорафобія -- страх та уникання ситуацій і місць, з яких неможливо швидко вибратися (натовп, громадські заклади й транспорт, кінотеатри тощо).

Справжній панічний розлад та агорафобія рідко зустрічаються в дітей дошкільного й молодшого шкільного віку й характерні переважно для підлітків [4].

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) є одним з найбільш частих у спектрі неврологічних захворювань у дітей і підлітків. За різними даними, його поширеність становить 1--4 % усієї популяції [7]. У даний час ОКР визначається Діагностичним і статистичним керівництвом психічних розладів Американської психіатричної асоціації 5-го видання (DSM-5) як стан, що проявляється нав'язливими ірраціональними думками, потягами чи ідеями (обсесії) в поєднанні з нав'язливою поведінкою, ритуалами (ком- пульсії), які дитина змушена повторювати з метою зменшення тривоги. Зазначені симптоми обов'язково мають негативний вплив на якість життя й часто поєднуються з іншими нервово-психічними розладами [8]. Психологічні переживання при цьому сфокусовані на очікуванні певної загрози чи небезпеки (наприклад, зараження інфекційною хворобою), а ритуальна поведінка дозволяє сконцентруватися на відчутті запобігання цій загрозі або її відвернення (наприклад, миття рук, обробка речей антисептиком) [9].

Інші симптоми ОКР можуть включати імпульсивність, епізоди люті, агресивну поведінку й нав'язливі звички, пов'язані з вживанням їжі при розладах харчування. Часто виникають різноманітні страхи, що стосуються гігієни, забруднення, чистоти, дотримання одноманітності в розміщенні побутових речей у певному порядку, ритуали при вдяганні й виконанні повсякденних справ [4, 8, 9].

ОКР -- це хронічний стан, який вражає людей з раннього дитинства і до дорослого віку й має властивості спектра розладів, до яких належать як певні обсесивно- компульсивні риси, так і явний ОКР. ОКР часто залишається недіагностованим тривалий час, і нерідко діти наштовхуються на нерозуміння їх патологічної поведінки з боку батьків, членів родини й однолітків [10].

З тривогою у дітей пов'язана ціла низка властивостей темпераменту, у тому числі: поведінкова загальмованість, замкнутість, сором'язливість і боязливість. У дітей з вираженою загальмованістю в ранньому віці в подальшому відзначається високий ризик виникнення тривожних розладів [11].

До найбільш частих ознак загальмованості у віці 2--5 років належать [4]:

-- занурення в себе в нових ситуаціях;

-- нерішучість при встановленні контактів з новими людьми або однолітками;

-- непривітність;

-- труднощі з сепарацією від об'єкта прив'язаності;

-- мовчазність;

-- уникнення зорового контакту, погляд у сторону;

-- небажання досліджувати нові ситуації.

Стиль виховання тривожних дітей зазвичай характеризується надмірною опікою, нав'язливістю з боку батьків, рідше -- негативізмом. На думку дослідників, загальмовані діти здатні провокувати своїх батьків на гіперопіку, що, у свою чергу, викликає в дітей надмірну тривогу. Висловлювалися припущення, що тривожні батьки підвищують ризик тривоги у своїх дітей шляхом моделювання своїх власних страхів і стратегій вирішення проблем [4].

Одним із специфічних стресових факторів, що можуть відігравати значну роль у розвитку невротичних станів, є булінг (цькування) й глузування. Тривожні діти частіше піддаються знущанням і глузуванню з боку однолітків, ними часто нехтують, і вони рідше приймаються в колектив однолітками. У даному випадку також складно встановити напрям причинно-наслідкового зв'язку, але існує висока ймовірність, що тривожні діти більш часто піддаються цькуванню з боку однолітків [12].

Розлади адаптації формуються, коли психогенний чинник має підгострий, але пролонгований характер (зміна місця проживання, садочка, школи, розлучення батьків тощо). У клінічній структурі переважає депресивний синдром на астенічному фоні. Зниження настрою, емоційна лабільність, туга й плаксивість, як правило, нетривалі й неглибокі, слабко виражені соматовегетатив- ні симптоми. На відміну від тяжкої ендогенної депресії стан дітей погіршується у вечірні години. Характерними є дифузні іпохондричні й астенічні скарги, сльозливість, порушення сну із частим прокиданням. У ці проміжки з'являється тривога, виникають серцебиття, страхи, побоювання за своє життя або суїцидальні думки з тенденцією до самоушкоджуючої поведінки [13].

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) являє собою сукупність симптомів, таких як підвищене збудження (нервозність), нав'язливі думки й флешбеки (наприклад, відчуття напруги при нагадуванні про травму), відчуженість (наприклад, неможливість згадати важливі аспекти психотравмуючої події, апатія і втрата інтересу до життя), реакції уникнення, що виникли після важкої (такої, що загрожувала життю) події [14, 13]. Незважаючи на те, що багато дітей в нашій державі переживали небезпечні для життя події, зокрема пов'язані з бойовими діями на Донбасі, ПТСР у дітей діагностується відносно рідко.

Дисоціативний (конверсійний) розлад є найтяжчою реакцією на гостру психотравмуючу подію. У клінічній картині виділяють три головні симптомокомплекси: рухові, сенсорні й вегетативні порушення. Рухові розлади представлені гіперкінезією або акінезією. Гіперкінези бувають різноманітними: грубий ритмічний тремор голови й кінцівок, тики, хореєформні посіпування, бле- фароспазм, глосолабільний спазм тощо. Акінезії спостерігаються у вигляді істеричного парезу й паралічу. Їх перебіг відбувається за типом моно-, парапарезу, рідко -- геміпарезу й плегії. Вони можуть імітувати центральні спастичні й периферичні мляві паралічі. Класичними є порушення ходи -- абазія або неможливість стояти -- астазія. При цьому тонус м'язів, сила й об'єм рухів у кінцівках зберігаються в положенні лежачи. Відносно рідко спостерігаються втрата голосу -- афонія, параліч язика, м'язів шиї, кінцівок, істеричні контрактури. Локалізація істеричних паралічів не збігається з топографією нервів; не буває патологічних рефлексів. Одним з характерних істеричних проявів є напади занепокоєння. Хворий кидається, кричить, благає про допомогу, іноді намагається бігти без будь-якої мети. У рідкісних випадках у відповідь на раптові й сильні психотравмуючі дії настає так званий емоційний параліч: тривала апатія з байдужим ставленням до загрозливої ситуації та індиферентна реєстрація того, що відбувається навколо [13].

Особливою формою конверсійного розладу є так званий синдром Мюнхгаузена (імітуючий розлад), що належить до межової психічної патології, являючи собою одну з форм розладу особистості і її поведінки, коли індивід звертається до лікаря з приводу соматичних симптомів -- або уявних, або викликаних навмисно, і стверджує, що вони є ознаками реального патологічного стану. Однак суть полягає не в тому, щоб отримати матеріальну вигоду. Основною метою життя таких пацієнтів є госпіталізація, причому процес лікування й перебування в лікарні для них важливіший, ніж результат. Відзначено, що подібні стани можуть виникати після реального соматичного захворювання, втрати близької людини, унаслідок самотності. Таким особистостям властиві порушення самооцінки, управління собою, у них сильна потреба в залежності, а при серйозному розчаруванні можливий відхід у світ фантазій [15].

Заїкання, що також має назву логоневрозу або розладу плавності мовлення дитячого віку, -- це порушення мовлення, при якому дитина може повторювати або подовжувати слово, склад, приголосний або голосний звук. Діти, які заїкаються, знають, що хочуть сказати, але не можуть швидко й плавно це зробити. Під час розмови можуть з'являтися паузи, коли дитина доходить до проблемного слова або звука [16].

Заїкання в дітей раннього віку буває нормальним етапом розвитку мовлення, коли мовленнєві навички недостатньо розвинені, щоб встигати за тим, що дитина хоче сказати. Від заїкання страждають приблизно 5 % дітей, більшість з яких переростають це порушення, і 1 % дорослих. Іноді заїкання стає хронічним і зберігається в старшому віці. Тоді це може впливати на самооцінку й спілкування з оточуючими.

Середі великих людей, які заїкалися, були Мойсей, Демосфен, Льюїс Керролл, Сомерсет Моем, Вінстон Чер- чілль, Георг VI, Брюс Вілліс, актриса Емілі Блант.

Симптоми заїкання можуть включати:

-- труднощі з початком слова, фрази або речення;

-- подовження слів або звуків у слові;

-- повторення слів або звуків у слові;

-- паузи при вимові слів (розірвані слова) або речень;

-- вставляння додаткових слів, таких як «м-м-м», при переході до наступного слова;

-- напруження або гримаси перед вимовою слова;

-- тривога перед спілкуванням;

-- проблеми зі спілкуванням.

Заїкання може супроводжуватися:

-- кліпанням очима;

-- тремором губ або щелепи;

-- тиками м'язів обличчя;

-- посмикуванням головою;

-- стисканням кулаків.

Заїкання може посилюватися, коли дитина збуджена, втомлена або перебуває в стані стресу або коли вона почуває себе ніяково, поспішає або знаходиться під впливом соціального тиску. Такі ситуації, як відповідь на уроці або спілкування з незнайомими людьми, можуть бути особливо стресовими для дітей із заїканням. Зазвичай заїкання минає, коли діти розмовляють самі із собою, співають або спілкуються в спокійних умовах.

Раніше розвиток заїкання помилково пов'язували з дефектами мовлення й голосового апарату, тривогою, психічною травмою, «переляком» або дефектами виховання. Протягом останніх двох десятиліть дослідження показали, що основні причини заїкання пов'язані з порушеннями нейромедіаторних систем і рецепторів у мозку.

Основні дослідження сконцентровані на вивченні ролі дофаміну -- нейромедіатора, що регулює емоції і точні рухи, необхідні для розбірливого мовлення. Оскільки високі рівні дофаміну в мозку пов'язані з появою заїкання, ліки, що повинні лікувати це порушення, націлені на рецептори дофаміну. Відомо, що люди з певною версією гена рецептора D2, який збільшує активність дофаміну, з більшою імовірністю страждають від заїкання [17].

Стандартне МРТ-обстеження зазвичай не виявляє змін у мозку дітей із заїканням. Припускають, що порушення лежать на рівні зв'язків між різними частинами мозку. Наприклад, у лівій півкулі мозку люди, які заїкаються, часто мають більш слабкі зв'язки між центрами слуху й експресивного мовлення (Брока). Також виявлені структурні відмінності в мозолистому тілі, що вказує на порушення міжпівкульної взаємодії [16, 17].

Ці дані вказують на те, що заїкання може бути результатом невеликих затримок у комунікації між частинами мозку. Процес мовлення особливо страждає від таких затримок, тому що його потрібно координувати з блискавичною швидкістю. У дітей, які припиняють заїкатися, зв'язки між ділянками слуху й мовленнєвими рухами із часом посилюються. Але цього не відбувається з дітьми, які продовжують заїкатися.

Також виявлений зв'язок між заїканням і роботою складних нейронних мереж. У мозку є так звана мережа пасивного режиму роботи мозку (default mode network) -- це кілька взаємодіючих ділянок головного мозку, активних у стані, коли людина не зайнята виконанням будь- якого завдання. При заїканні ця мережа починає втручатися в роботу мереж, відповідальних за увагу й точні рухи, і тим самим уповільнює мовлення.

Ці зміни в розвитку й структурі мозку можуть бути генетично детермінованими. Згідно з даними статистики, у чоловіків із заїканням імовірність появи сина з мовленнєвими порушеннями становить 22 %, тоді як для жінок така ймовірність становить 36 %. Мутації в чотирьох генах -- GNPTAB, GNPTG і NAGPA і АР4Е1 -- лежать в основі кожного п'ятого випадку заїкання [18].

GNPTAB, GNPTG і NAGPA є генами, відповідальними за правильну роботу лізосом -- структур, що виконують функцію внутрішньоклітинного перетравлювання великих молекул. В осіб з мутаціями цих генів відзначається зменшення кількості астроцитів у мозолистому тілі. Обмеження кількості астроцитів незначно уповільнює комунікацію між півкулями мозку, що помітно не тільки щодо мовлення, але й щодо розвитку моторики.

Поглиблене медичне обстеження показане у випадках, якщо заїкання:

-- триває понад 6 міс.;

-- поєднується з іншими порушеннями мовлення, поведінки, загальної моторики або тиками;

-- посилюється зі зростанням дитини;

-- супроводжується м'язовими спазмами обличчя;

-- впливає на навчання або спілкування в школі;

-- викликає тривогу, страх і уникнення спілкування.

Лікування заїкання має бути комплексним і передбачає логопедичну корекцію, когнітивно-поведінкову психотерапію і, у тяжких випадках, медикаментозну терапію або застосування електронних пристроїв для покращання швидкості мовлення. Зокрема, розроблений препарат екопіпам, який вибірково блокує дію дофаміну на рецепторах D1, не зачіпаючи рецептори D2, отже, викликаючи менше побічних ефектів, ніж антипсихотичні препарати, такі як оланзапін або рисперидон [17].

тривожний невротичний розлад дитячий

Таблиця 1. Результати лікування обстежених дітей, Mean (SD)