Возможности миотонометрии в диагностике физического развития детей раннего возраста со спастическими парезами церебрального и спинального происхождения

Показатель тонуса покоя у обследуемого измерялся в исходном положении лежа на спине. Пружинный миотонометр устанавливали на четырехглавой мышце бедра и регистрировали изучаемые показатели. Далее пациенту предлагалось максимально напрячь исследуемую группу мышц для определения тонуса напряжения. Тонус эластичности измерялся во время произвольного расслабления мышцы с установкой пациенту акцентировать внимание на процессе максимального расслабления.

«Миотонометрия» приборами различных конструкций (фото 1, 2) и сопоставление с данными кинестезической тонометрии невозможны по одной существенной причине: инструментальный способ позволяет регистрировать один единственный показатель - деформацию мышцы. Даже регистрация этого показателя через короткие промежутки времени (миотонография) не может считаться адекватной поставленной цели.

Целью статьи является изучение метода миотонометрии и способов диагностирования с определением мышечного тонуса.

Изложение основного материала исследования

С учетом изложенного, для достижения более высокой точности в показателях при сопоставлении инструментального способа с кинестезическим определяемым тонусом (значит, для повышения точности), нами разработана оригинальная методика переменно-дискретной тонометрии в любой позиции мышцы. Сущность ее сводится к регистрации прогиба мышцы при переменном внешнем усилии, меняющемся от 0 до 5000 г. В этом случае деформация мышцы выражается рядом чисел, характеризующих степень ее деформации, что создает возможность графической регистрации этой зависимости. Для реализации этого принципа предлагается миотонометр, позволяющий дозировать силу внешнего (тестирующего) усилия и соответствующие этим величинам показатели деформации мышцы. Прибор имеет шток 1, соединенный с опорной площадкой 2, позволяющий передавать перемещения опорной площадки и щупа 3 по отношению друг к другу. Щуп 3 с резиновым наконечником 4 погружается в толщу мышцы под влиянием пружины 5, заключенной в кожух 8. Сила сжатия пружины определяется шкалой 9, нанесенной на корпус щупа в верхней части. При сжатии пружины выдвигается щуп, погружается в мышцу, при этом опорная площадка остается на поверхности кожи. Эта разница уровней передается штоку, свободно перемещающемуся в прорези 6, вверх к втулке 7 с укрепленным на ней измерительным прибором или преобразователем линейных перемещений (часовой индикатор, резистор и др.). Пружина служит для возврата опорной площадки на исходный уровень (Рис.1).

Очевидно, что малому внешнему усилию соответствует малая деформация, большому - значительная. Это положение остается справедливым лишь в общих чертах: мышцы с различным исходным уровнем тонуса по-разному отвечают на переменное внешнее усилие. При вялом, слабом исходном напряжении мышцы происходит глубокое погружение щупа, при твердой мышце щуп встречает более энергичное противодействие.

Естественно, что такая реакция мышцы не является свидетельством простого взаимодействия уплотненного субстрата и внешней силы. В такой комбинации графическая зависимость имела бы вид восходящей прямой, тогда как нормальная, гипотоничная и гипертоническая мышцы по- разному отвечают на одну и ту же нагрузку. Следовательно, эта реакция отражает различную степень перестройки внутренней структуры мышцы, индуцируемой внешним проприоцептивным раздражителем.

Очевидно, что перестройка этой структуры мышцы может быть только рефлекторным процессом. В этом отношении переменнодискретную тонометрию можно представить как один из способов количественной рефлексометрии. Следует оговориться, что результаты миотонометрии зависят от толщины подкожно-жировой клетчатки. При избыточной подкожно-жировой клетчатке начальные усилия, создаваемые тонометром, пойдут на ее деформацию, не отражая плотности мышцы. Таким образом, наиболее информативным можно считать показатели, регистрируемые в ответ на усилие в 2, 3, 4 кг

- соответственно. Показатель тонуса по регистрирующему прибору при 2 кг усилия (ПТ2, ПТ3, ПТ4).

Количественная статистическая оценка изменений тонуса полезна в статистической оценке эффекта лечения. Для этого графический способ измерения нами преобразован в математическое выражение.

Для вычисления использовались усредненные показатели тонуса:

т.е. тонус для 2 кг УПТ 2= (ПТ D2+ПТ S2) / 2;

для 3 кг УПТ 3= УПТ 3= (ПТ D2+ПТ S2) / 2;

для 4 кг УПТ 4= (ПТ D4+ПТ S4) / 2;

где D - правая трапециевидная мышца, S

— левая.

Для выявления изменений тонуса до и после проведенного лечения (ПИР) были введены показатели среднего тонуса (ПСТ), который вычислялся по формуле:

ПСТ= (УПТ2+УПТ3+УПТ4) / 3,

а также показатель изменения тонуса (ПИТ) до и после проведения релаксационных процедур (ПИР, ПРР, массаж, медикаментозные препараты), который вычисляется по формуле:

Показатель изменения тонуса (ПИТ) = Предварительный (исходный) показатель среднего тонуса (ПСТ) до релаксационной процедуры, минус ПСТ после соответствующей процедуры» [2].

Фото 2

Определённый интерес представляет для нас также способ миотонометрии для больных вертеброгенной патологией [5]. Данное изобретение относится к медицине и с успехом может быть использовано в неврологии и коррекционной педагогике для определения мышечного тонуса у больных с вертеброгенной патологией. С его помощью можно проводить комплексную оценку тонуса групп мышц позвоночника и конечностей в горизонтальном и вертикальном положении больного механическим миотонометром с дозированным воздействием. Отличительной особенностью данного способа является то, что оценку мышечного тонуса производят в 13 стандартных отделах при постепенном увеличении дозированной нагрузки от 0,5 кг до 2 кг путем установки щупа миотонометра на определенные топографические точки справа и слева:

1. - угол нижней челюсти для характеристики ствола головного мозга по состоянию тонуса жевательных мышц;

2. - паравертебрально на уровне VII шейного позвонка, на 2 см отступив от остистых отростков в стороны, для характеристики шейного отдела;

3. - по среднеключичной линии в проекции 4 ребра для характеристики передней группы мышц груди;

4. - на уровне VII грудного позвонка, на 2 см отступив от остистых отростков в стороны, для характеристики задней группы мышц грудного отдела позвоночника;

5. - на уровне пупка, на 5 см отступив от срединной линии, для характеристики брюшных мышц;

6. - паравертебрально на уровне III поясничного позвонка, на 2 см отступив от остистых отростков в стороны, для характеристики поясничного отдела позвоночника;

7. - на уровне V поясничного позвонка, отступив на 15 см в стороны, для характеристики ягодичной мышцы;

8. - на 15 см проксимально от коленной чашечки по средней линии для характеристики передней группы мышц бедра;

9. - на 15 см проксимальнее коленной чашечки по медиальной линии для характеристики медиальной группы мышц бедра;

10. - на 15 см проксимальнее коленной чашечки по латеральной линии для характеристики латеральной группы мышц бедра;

11. - на 15 см проксимальнее подколенной ямки по задней линии для характеристики задней группы мышц бедра;

12. -- на 15 см дистальнее от коленной чашечки по передней поверхности, отступив на 2 см от края большеберцовой кости, для характеристики передней группы мышц голени;

13. - по медиально-задней линии дистальнее коленного сустава на 15 см для характеристики задней группы мышц голени.

С одной стороны, такой систематизированный подход позволяет повысить объективность измерений у больных с вертеброгенными заболеваниями. Позитивными моментами данного способа мы считаем замеры тонуса в двух крайних исходных положениях тела в гравитационном поле земли: горизонтальном и вертикальном. Такая методика исследования мышечного тонуса позволит лучше изучить особенности мышечной спастичности у детей на основе ортостатического эффекта при смене исходного положения, т.е. в определённой динамике. Также нам импонирует систематизация исследования состояния тонуса мышц по условным отделам -- сегментам сверху вниз в соответствии с цефалокаудальным принципом. Чистоту проводимого исследования повышает попытка стандартизовать точки измерения тонуса, координаты которых подробно описаны в методике.

Вместе с тем следует отметить ряд моментов, которые могут снизить объективность данного способа измерения тонуса мышечных групп при обследовании детей раннего возраста. Например, очевидным является то, что в отношении малышей неправомерным будет обследование в координатной точке 1 (в углу нижней челюсти), поскольку это наверняка вызовет негативную реакцию ребёнка на манипуляцию тонометром на его лице. С тем же фактором связано и сомнительным проведение измерения тонуса в точке 2 (на уровне VII шейного позвонка) - эта зона также является для ребёнка весьма чувствительной и в определённой степени «интимной» для прикосновения к ней щупом прибора. Хотя мы не исключаем, что в отдельных случаях подопечные могут среагировать на обследование спокойно и адекватно. Это имеет очень важное значение и в определённой степени влияет на результаты тонометрии. Если испытуемый будет волноваться, плакать и кричать - тонус мышц лица и шеи будет непроизвольно повышаться по защитному механизму. В этой связи в основу методики следует положить игровой метод, моделируя какую-нибудь знакомую ребёнку жизненную ситуацию с парикмахерской, косметикой, уходом за куклами, их лечением и т.д.

К недостаткам предлагаемого способа следует отнести также не относительное описание координатных точек в зависимости от реальной длины конечностей и размеров тела ребёнка, а в абсолютных показателях: например, в 15 см ниже коленного сустава. Однако все дети имеют различные антропометрические данные - в этом случае будут сравниваться не идентичные мышечные массивы и их фрагменты. На наш взгляд, координатные точки для измерения мышечного тонуса в основных мышечных массивах должны определяться не по абсолютным, а по относительным пространственным показателям. Например, от коленной чашечки проксимально по передней поверхности на одну треть бедра или от подколенной ямки дистально по задней линии на половину голени.

Вертеброгенная патология, к которой, в частности, относятся грыжи и протрузии межпозвоночных дисков, является одним из ведущих патогенетических факторов, приводящих к нарушению регуляции мышечного тонуса на различных уровнях (преимущественно -- сегментарных центров рефлекторной регуляции) [5]. Одним из основных признаков вертебрального синдрома является ограниченная или локальная миофиксация позвоночника - фиксированное напряжение мускулатуры позвоночника с наличием признаков вертебральных синдромов. Чаще всего пораженная область позвоночного столба может находиться в неподвижном положении за счет повышения тонуса глубоких мышц спины. Любые изменения в каком-либо отделе позвоночника основного звена в опорно-двигательной системе меняют индивидуально-отличительные телодвижения во время ходьбы. Появление изменения давления внутри диска между позвонков и раздражение чувствительных рецепторов менингиальной ветви спинального нерва (синувертебральный нерв) вызывает анальгетическую миофиксацию позвоночника. Любое движение в связанной между собой структуре позвоночника, передаваясь к пораженному двигательному сегменту, вызывает боль. миотонометрия мышечный тонус диагностирование

Нарушение локальной мышечной и связочно-суставной фиксации сопровождается различными изменениями конфигурации позвоночника -- уплощением или усилением лордоза, кифозом, сколиозом, кифосколиозом или лордосколиозом.

Нарушение подвижности позвоночнодвигательных сегментов (ПДС) определяется, в первую очередь, напряжением как глубоких, так и поверхностных многосуставных мышц. Миофиксация может быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Оценка напряжения многораздельных мышц позволяет судить о степени миофиксации. Здесь мы также видим определённые проблемы в проведении механической миотонометрии у детей со спастическими видами парезов. Дело в том, что выявление тонических особенностей трёх слоёв мышц у детей раннего возраста с помощью механического тонометра не представляется возможным. В определённой степени можно вести речь о миотонометрии поверхностных мышц, при этом глубокий, самый главный слой мышц, необходимо обследовать с помощью более точных и высоких аппаратурных технологий.

Выявление степени нарушения мышечного тонуса у больных с вертеброгенной патологией является необходимым условием для определения выраженности вертебрального синдрома, что привело к разрабатыванию алгоритма диагностики, используя метод миотонометрии [6].

В настоящее время основным способом исследования мышечного тонуса является пальпаторный, который имеет ряд недостатков в связи с субъективной оценкой и отсутствием цифровых значений при определении тонуса, что затрудняет его использование при диагностике заболеваний нервной системы, при контроле эффективности проводимого лечения. Кроме того, исследование мышечного тонуса проводится миотонометрами различных конструкций, которые регистрируют только единственный показатель -- деформацию мышцы, что также недостаточно для диагностического процесса.

Выводы и перспективы дальнейших исследований

Подводя итоги проделанного исследования, следует сделать предварительные выводы:

В медицине и педагогике существуют различные способы, методы и методики исследования состояния мышечного тонуса. Большую часть из них составляют субъективные методы визуального и пальпаторного диагностирования, что несколько снижает объективность получаемых данных.

Среди более совершенных методик тонического мышечного тестирования следует выделить миотонометрию с помощью миотонометров различного принципа действия. Наиболее доступными и частоприменяемыми в этом плане являются тонометры механические.

Для исследования состояния мышечного тонуса у детей раннего возраста со спастическими видами парезов необходимо адаптировать существующие стандартные методики тонометрии с учётом психофизических особенностей данного контингента детей.

Перспективы исследования данного направления заключаются в поиске вариантов комбинации более доступных для педагогов субъективных пальпаторных методик исследования тонического состояния мышц и возможностей медицинской механической миатонометрии по адаптированным методикам.

Список источников

1. Мога Н. Д. Особенности диагностики спастичности мышц у детей раннего возраста с центральными парезами / Н. Д. Мога // Науковій вісник Південноукраїнського національного університету імені К. Д. Ушинського. Випуск 4(117). Серія: Педагогіка. Одеса: ПНПУ ім. К.Д. Ушинського. 2017. С. 63-68.

2. Иваничев Г. А. Мышечная боль. Миотонометрия. Тензоальгезиметрия / Г. А. Иваничев // Альтернативная медицина. Казань, 2007. №3. С. 12-17.

3. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника: практическое пособие / Ф. А. Хабиров. Казань: Книжный дом, 2002. 472 с.

4. http://magicspeedreading.com/books/a_mysl/ mind_machine/maind_machine_018.html

5. http://paralife.narod.ru/reabilitaciya/axundova /20-medody-i-organizaciya-issledovaniya.htm

6. http://www.findpatent.ru/patent/238/2380034. html

References

1. Moga, N. D. (2017) Osobennosti diagnostiki spastichnosti mishc u detei rannego vozrasta s centralnimi parezami. [Features of the diagnosis of muscle spasticity in young children with central paresis.] Odesa.

2. Ivanichev, G. A. (2007) Mishechnaya bol. Miotonometriya. Tenzoalgezimetriya. [Mishechnaya bol. Miotonometriya. Tenzoalgezimetriya.] Kazan.

3. Habirov, F. A. (2002) Klinicheskaya nevrologiya pozvonochnika. [Clinical spinal neurology.] Kazan.

4. http://magicspeedreading.com/books/a_mysl/ mind_machine/maind_machine_018.html

5. http://paralife.narod.ru/reabilitaciya/axundova /20-medody-i-organizaciya-issledovaniya.htm

6. http://www.findpatent.ru/patent/238/2380034. html

Размещено на Allbest.ru