Физиология обмена магния и применение магнезии в интенсивной терапии (литературный обзор с результатами собственных наблюдений)
Снижение среднего артериального давления, периферического сопротивления сосудов и частоты изолированных и залповых желудочковых экстрасистол - назначение пероральных магниевых добавок. Анализ роли дефицита магния в патогенезе повреждения миокарда.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 18.04.2022 |
| Размер файла | 55,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Размещено на http://www.allbest.ru
Физиология обмена магния и применение магнезии в интенсивной терапии (литературный обзор с результатами собственных наблюдений)
Курсов С.В., Никонов В.В., Белецкий А.В., Киношенко Е.И., Скороплет С.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина. КНП «Харьковская клиническая больница скорой и неотложной помощи им. проф. А.И. Мещанинова». Харьковского городского совета, г. Харьков, Украина
Резюме. Мы представили в этом обзоре результаты экспериментальных и клинических исследований, которые наиболее убедительно демонстрируют место нарушений обмена магния (Mg) в развитии повреждений миокарда, фатальных аритмий и артериальной гипертензии. Мы также осветили вопросы диагностики скрытого дефицита магния в организме и роль дефицита магния в патогенезе кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности и пролапса митрального клапана.
Пероральные добавки Mg способствуют снижению среднего артериального давления, периферического сопротивления сосудов и частоты изолированных и залповых желудочковых экстрасистол и приступов неустойчивой желудочковой тахиаритмии. Ученые обнаружили, что у многих пациентов с сильно выраженным пролапсом митрального клапана уровень Mg в сыворотке крови был низким и прием добавок с Mg приводил к улучшению состояния пациентов.
Контроль статуса магниевого обмена в организме не только необходим в условиях интенсивной терапии и стационара в целом, но также актуален в амбулаторной практике. Регулярный прием препаратов Mg или пищевых добавок, содержащих Mg, может существенно улучшить результаты лечения множества заболеваний и предотвратить развитие опасных для организма осложнений.
При этом себестоимость магнезиальной терапии является достаточно низкой.
Ключевые слова: магний; дефицит магния; магнезиальная терапия; сердечные аритмии; ишемия и некроз миокарда; артериальная гипертензия; кардиомиопатия; застойная сердечная недостаточность; пролапс митрального клапана; калий; натрий; кальций
S.V. Kursov, V.V. Nikonov, O.V. Biletskyi, Ye.I. Kinoshenko, S.M. Skoroplit Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine. MNPE "O.I. Meschchaninov Kharkiv Clinical Emergency Hospital" of the Kharkiv Regional Council, Kharkiv, Ukraine. Physiology of magnesium metabolism and the use of magnesium in intensive care (literature review with the results of personal observations)
Abstract. In this review, we presented the results of experimental and clinical studies that most convincingly demonstrate the role of magnesium metabolism disorders in the development of myocardial damage, fatal arrhythmias, and arterial hypertension. We also highlighted the diagnosis of latent magnesium deficiency in the body and the role of magnesium deficiency in the pathogenesis of cardiomyopathy, congestive heart failure, and mitral valve prolapse. Oral Mg supplementation helps to reduce mean arterial pressure, peripheral vascular resistance, and the frequency of isolated and burst ventricular extrasystoles and attacks of unstable ventricular tachyarrhythmia.
The researchers found that many patients with severe mitral valve prolapse had low serum Mg levels, and Mg supplementation was associated with improved patient outcomes.
Monitoring the status of magnesium metabolism in the body is necessary not only in intensive care and in the hospital as a whole but is also relevant in outpatient practice.
The cost of magnesia therapy is quite low, but at the same time, regular intake of magnesium preparations or dietary supplements, containing mainly magnesium, can significantly improve the results of treatment of many diseases and prevent the development of complications that are dangerous for the body.
Keywords: magnesium; magnesium deficiency; magnesium therapy; cardiac arrhythmias; myocardial ischemia and necrosis; arterial hypertension; cardiomyopathy; congestive heart failure; mitral valve prolapse; potassium; sodium; calcium
Курсов С.В., Ніконов В.В., Білецький О.В., Кіношенко Є.І., Скоропліт С.М. Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна. КНП «Харківська клінічна лікарня швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова» Харківської міської ради, м. Харків, Україна. Фізіологія обміну магнію і застосування магнезії в інтенсивній терапії (літературний огляд із результатами власних спостережень)
Резюме. Ми надали в цьому огляді результати експериментальних і клінічних досліджень, які найбільш переконливо демонструють місце порушень обміну магнію в розвитку пошкоджень міокарда, фатальних аритмій і артеріальної гіпертензії. Ми також висвітлили питання діагностики прихованого дефіциту магнію в організмі і роль дефіциту магнію в патогенезі кардіоміопатії, застійної серцевої недостатності і пролапсу мітрального клапана. Пероральні добавки Mg сприяють зниженню середнього артеріального тиску, периферичного опору судин і частоти ізольованих і залпових шлуночкових екстрасистол і нападів нестійкої шлуночкової тахіаритмії. Вчені виявили, що в багатьох пацієнтів із сильно вираженим пролапсом мітрального клапана рівень Mg в сироватці крові був низьким і прийом добавок з Mg призводить до поліпшення стану пацієнтів. Контроль статусу магнієвого обміну в організмі не тільки необхідний в умовах інтенсивної терапії та стаціонару в цілому, але також актуальний в амбулаторній практиці. Регулярний прийом препаратів Mg або харчових добавок, що містять в основному Mg, може істотно поліпшити результати лікування численних захворювань і запобігти розвитку небезпечних для організму ускладнень. При цьому собівартість магнезіальної терапії є досить низькою.
Ключові слова: магній; дефіцит магнію; магнезіальна терапія; серцеві аритмії; ішемія і некроз міокарда; артеріальна гіпертензія; кардіоміопатія; застійна серцева недостатність; пролапс мітрального клапана, калій; натрій; кальцій
Введение
Первые две части обзора были посвящены вопросам содержания магния в организме, его роли в многочисленных процессах обмена веществ, методам определения концентрации магния в биологических жидкостях организма, основным причинам развития гипомагниемии, оценке роли магния в механизмах защиты организма от повреждения в условиях тяжелого стресса, воспаления, интоксикации.
Целью нового этапа работы является оценка роли магния в защите организма от патологии сердечнососудистой системы.
Материалы и методы
Проведено детальное изучение результатов современных клинических исследований, посвященных определению роли магния в организме человека и животных, особенностей обмена магния, влияния магния на течение патологических процессов и возможности интенсивной терапии с использованием препаратов магния. Анализ проведен на основании изучения и систематизации последней информации, представленной в Интернете на специализированных сайтах для профессионалов в области медицины.
Результаты
На начальном этапе работы кратко представлены результаты экспериментальных и клинических исследований, которые наиболее убедительно демонстрируют место нарушений обмена магния в развитии повреждений миокарда, фатальных аритмий и артериальной гипертензии.
Мы начинаем эту часть литературного обзора с освещения как будто уже устаревших данных. Однако примечательно, что в прошлом эта информация, на наш взгляд, не была своевременно и полноценно донесена до специалистов по медицине в странах, выросших из бывшего СССР. К тому же до сих пор глубоко впечатляет целенаправленность научной мысли, которая прослеживается в этих исследованиях, а также их высочайшее качество и информативность.
Краткая история начала применения препаратов магния в кардиологии
В 1935 г. научный сотрудник медицинской клиники Германского университета в Праге впервые сообщил, что введение магния восстанавливает синусовый ритм у пациентов с тахиаритмиями, вызванными дигиталисом. Опыты на животных показали эффективность применения магния сульфата для купирования желудочковых аритмий, вызванных передозировкой дигиталиса и строфантина, а также введением солей бария. С тех пор препараты магния широко используются для профилактики и лечения различных сердечнососудистых заболеваний [1--3]. Еще на Всемирном конгрессе по изучению сердечного метаболизма во Фрайбурге в 1973 г. был сделан вывод, что «потеря миокардиального магния может быть основным биохимическим «знаменателем» в развитии некроза миокардиальных волокон различной этиологии, инициируя стереотипное ионное неравновесие, которое включает в себя потерю кардиомиоцитами неорганического фосфора (РИ) и калия (К), а также накопление в них натрия (№) и кальция (Са), а введение солей магния (М) может иметь прямые профилактические и, возможно, терапевтические эффекты в различных экспериментальных и клинических ситуациях, в ходе которых миокардиальные волокна подвергаются потере Mg или перегрузке Са вследствие как ишемических, так и других особых метаболических событий» [4, 5].
Роль дефицита магния в патогенезе повреждений миокарда, снижении сократительной функции сердца и развитии аритмий
В работах Иескеш1ет и ЬеЪг исследователи задавались вопросом: все ли изменения содержания электролитов являются просто следствием клеточного повреждения и могут ли некоторые ранние стереотипные отклонения, особенно в отношении катионного электролитного состава живой клетки, способствовать инициированию или прогрессированию клеточного повреждения. Ведь клеточное повреждение и некроз любого органа всегда связаны с глубокими изменениями содержания электролитов в пораженной ткани [4, 6, 7].
В отношении сердца было обнаружено, что экспериментальное повреждение или некроз миокарда может быть вызван либо созданием диетического дефицита К или Mg, либо острой потерей Mg или перегрузкой Са и что тяжесть сердечных поражений, вызванных другими экспериментальными процедурами, можно увеличить за счет нагрузки № или введения минералокортикоидов. А уменьшение тяжести повреждений достигается за счет истощения № или введения солей К или Mg. Накопление внутриклеточного № постоянно связано с притоком хлора и воды, что приводит к отеку клеток. Было показано, что существенное вмешательство в механизм энергопродукции кардиомиоцитов приводит к потере внутриклеточного Mg и К и накоплению № и Са. Эти катионные изменения тесно коррелировали с резким снижением уровня креатинфосфата (КФ), аденозин-трифосфата (АТФ) и гликогена, что приводит к снижению сократимости миокарда. Указанные патологические сдвиги были неспецифическими, поскольку наблюдались в условиях моделирования респираторной гипоксии, ишемии, после введения кардиотоксических субстанций [4, 6, 7].
Установлено, что любое существенное структурное повреждение миокарда, вызванное метаболическими или физическими средствами, неизменно ассоциируется с теми же неспецифическими концентрационными катионными изменениями. Это согласуется с повышенным содержанием Са и № в сердцах пациентов, умерших от инфаркта миокарда, и в сердцах экспериментальных животных как после перевязки коронарной артерии, так и после введения кардиотоксических доз катехоламинов или точечного замораживания стенки желудочка. Весьма вероятно, что в гипоксическом миокарде именно электролитный ионный дисбаланс способствует возникновению состояния необратимого нарушения клеточной функции. Эта точка зрения согласуется с хорошо задокументированным наблюдением, что изменения внутриклеточного содержания электролитов, которые включают снижение содержания К и Mg и увеличение № и Са, не являются следствием, а скорее представляют фактор, способствующий прогрессированию гипоксической сердечной недостаточности [4].
Таблица 1. Влияние магния на электрические характеристики клеток миокарда [11]
|
Электрофизиологические эффекты низких концентраций магния |
Электрофизиологические эффекты высоких концентраций магния |
|
|
Снижение потенциала покоя Усиление автоматизма синусового узла Более частые ранние постдеполяризации Расширение комплекса QRS Удлинение интервала QT Аномалии зубца Т, возникновение зубца U Понижение порога для фибрилляции предсердий Понижение порога для фибрилляции желудочков |
Снижение автоматизма синусового узла Увеличение времени синоатриальной проводимости Удлинение рефрактерного периода миокарда предсердий и атриовентрикулярного узла Повышение порога для фибрилляции желудочков Снижение индуцированной медикаментами триггерной активности Снижение риска аритмий, связанных с ишемией |
При моделировании некроза миокарда различными способами -- с помощью наложения лигатур на коронарные сосуды, а также с помощью введения кардиотоксичных доз изопротеренола, фенилэфрина и эпинефрина -- установлено, что потеря Mg из кардиомиоцитов является самым ранним нарушением, которое может возникнуть (в течение 30--60 минут), и что это тесно коррелирует с оценками структурных повреждений. Отток Mg неизменно сопровождается значительным накоплением Са и №, причем, если оценивать процентный прирост, то в клетках наиболее значительно возрастает концентрация Са. Процентные потери К по сравнению с потерями Mg из клеток были незначительными. Примечательно, что содержание К в миокарде оставалось в пределах нормы во всех случаях формирования диссеминированного некроза миокарда. Показана возможность развития миокардиального некроза без перегрузки кардиомиоцитов Са в условиях создания значительного дефицита Mg. Введение же животным аспартата Mg позволяло резко снизить степень тяжести некроза, вызванного изопротеренолом [4, 8, 9]. Обнаружено, что в изолированном перфузируемом сердце крысы присутствие в перфузирующей жидкости Mg2+ в концентрации 20 ммоль/л заметно ингибирует распад КФ и АТФ и усиление гликогенолиза, вызванное адреналином. Этот эффект Mg преодолевается повышением внеклеточной концентрации Ca. Высокие концентрации Mg в перфузирующих жидкостях приводят к почти полному прекращению сократительной активности сердца, но последующее добавление адреналина восстанавливало сократительную способность миокарда до начального или даже большего уровня, чем в контроле [4, 10].
Аналогично у человека: при исследовании содержания катионов в кардиомиоцитах 167 сердец было показано, что электролитные нарушения имели место не только в случаях острого инфаркта миокарда, но также встречались при развитии острой сердечной недостаточности при другой патологии, например после неэффективной реанимационной акции, в условиях наличия сепсиса и уремии. Изменения во внутриклеточном электролитном составе были одинаковыми: обнаруживалось повышение содержания в кардиомиоцитах Na и Ca и уменьшение содержания K и Mg. При остром инфаркте миокарда содержание Mg в зоне формирования некроза было снижено в среднем на 42 %, тогда как в неинфарктных областях того же сердца наблюдалось снижение содержания Mg в среднем на 19 %. Такое снижение было сопоставимо с истощением запасов Mg в случаях внезапной коронарной смерти без выявленного инфаркта. Подчеркнуто, что избирательный дефицит Mg в ишемизированном миокарде предрасполагает такие сердца к фатальным аритмиям или к развитию более обширных инфарктов у пациентов, переживших острый эпизод [4, 5].
Магний повышает порог фибрилляции желудочков. Инициирование и распространение импульса изменяются за счет уменьшения частоты импульсов из синусового узла, увеличения времени восстановления синусового узла и атриовентрикулярного рефрактерного периода [11, 12]. Эти характерные воздействия на синусовый и атриовентрикулярный узел помещают Mg в группу физиологических антагонистов кальция. Кроме того, Mg влияет на возникновение аритмий, изменяя ранний и поздний потенциалы миокарда желудочков [12--14]. Низкое содержание Mg в кардиомиоцитах связано с дестабилизацией мембран, в то время как высокие концентрации Mg стабилизируют мембрану и, следовательно, обладают антиаритмическими свойствами. В табл. 1 показаны электрофизиологические последствия высоких и низких концентраций магния. Терапевтические стратегии при угрожающих жизни аритмиях в основном изучались в неконтролируемых условиях. Аритмия Torsades de pointes, аритмии, вызванные дигиталисом, мультифокальные предсердные тахикардии, стойкие желудочковые тахикардии или желудочковые тахиаритмии после приема антиаритмических препаратов класса III создают сложные методологические проблемы для контролируемых исследований [11].
Хорошо известная и доказанная эффективность парентерального применения препаратов Mg определяет показания к их назначению при тахиаритмии Torsades de pointes [15], желудочковых тахиаритмиях, вызванных дигиталисом [16], при мультифокальной предсердной тахикардии [17], для профилактики аритмий в периоперационном периоде [18--20].
Разумно использовать парентерально препараты Mg при желудочковых аритмиях из-за передозировки нейролептиков [21, 22] или трициклических антидепрессантов [23], при экстренном лечении желудочковых аритмий после введения антиаритмических препаратов III группы (среди которых: амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, азимилид, бретилий) или перед их введением [11, 24, 25] и при рефрактерной фибрилляции желудочков сердца [26, 27].
Возможными показаниями для применения препаратов Mg могут быть мономорфные желудочковые тахикардии [11, 26, 28], мономорфные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, резистентные к аденозину [26, 29, 30], аритмии при сердечной недостаточности и/или приеме диуретиков [11, 26].
Считают, что нет показаний для применения Mg при фибрилляции предсердий и асистолии. Дефицит Mg выявляется примерно у 20 % пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Тем не менее недавно опубликованные исследования не обнаружили никакого эффекта перорального приема Mg на частоту рецидивов фибрилляции предсердий. Поскольку существует ряд признанных препаратов для контроля частоты сердечных сокращений, разработанные методы профилактики и кардиоверсия, многие авторы считают, что использование Mg при фибрилляции предсердий не может быть рекомендовано. Однако, с другой стороны, во множестве публикаций указывается, что применение магния сульфата (MgSO4) способствует уменьшению доз антиаритмических препаратов и ускоряет ликвидацию фибрилляции предсердий [11, 25, 26].
Влияние обмена Mg на течение ишемической болезни сердца (ИБС) изучается уже в течение полувека. Существует множество доказательств того, что значительный процент пациентов с ИБС страдает от дефицита Mg. Магний является сильнодействующим сосудорасширяющим средством, и во время ишемии он оказывает защитное действие на клетки, препятствуя притоку ионов Са и Na, а также снижает сопротивление сосудов и систолическое артериальное давление [5, 31, 32].
В работе Teo (1991) был проведен систематический анализ всех доступных рандомизированных исследований, в которых пациенты получали либо внутривенное введение Mg, либо иное аналогичное лечение без Mg в кардиологических отделениях нескольких больниц. Число пациентов -- 1301. При оценке кратковременной летальности было зарегистрировано 25 (3,8 %) смертей среди 657 пациентов, получавших Mg, и 53 (8,2 %) смерти среди 644 пациентов, которым терапия проводилась без него. Это представляет собой снижение вероятности смерти на 55 % (р < 0,001) с 95% доверительным интервалом (ДИ) в диапазоне от примерно одной трети до примерно двух третей. 70 из 648 пациентов, получавших Mg, по сравнению с 109 из 641 контрольной группы имели серьезные желудочковые аритмии, что позволяет предположить, что Mg снижает частоту аритмий, хотя определение варьировало в разных исследованиях. Несмотря на ограниченное число рандомизированных пациентов, этот обзор предполагает, что внутривенная терапия Mg может снизить летальность у пациентов с острым инфарктом миокарда [33].
Woods et al. (1992) провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 2316 пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда, которые получали либо MgSO4 внутривенно (8 ммоль в расчете на Mg в течение 5 минут, а затем 65 ммоль в течение 24 часов), либо физиологический раствор. Первичным критерием оценки являлась 28-дневная летальность, которая была установлена у 99,3 % пациентов. Группы были хорошо сбалансированы по прогностическим факторам. Согласно анализу летальность независимо от причин составила 7,8 % в группе Mg и 10,3 % в группе плацебо (р = 0,04). Не было значительных различий между группами по частоте наблюдения сердечных блокад и по использованию антиаритмических препаратов, кардиоверсии или временной элекгрокардиостимуляции. Инфаркт миокарда был подтвержден у 65 % пациентов в каждой группе, при этом повышение сердечных ферментов было примерно одинаковым. Побочными эффектами лечения Mg были преходящие приливы, связанные со скоростью введения ударной дозы, и повышенная частота синусовой брадикардии (р = 0,02). Исследовательские анализы 28-дневной летальности в подгруппах не выявили каких-либо различий в применении тромболизиса или аспирина, в предшествующем лечении бета-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками. Авторами сделан вывод, что внутривенное введение MgSO4 -- простое и безопасное лечение, которое может применяться очень широко [34, 35].
Группа Liao (1998) исследовала связь сывороточного уровня Mg и его ежедневного диетического потребления с заболеваемостью ИБС в выборке взрослых среднего возраста (n = 13 922 человека, не имевших исходной ИБС). За 4--7 лет наблюдения у 223 мужчин и 96 женщин развилась ИБС. После корректировки социально-демографических характеристик, анализа антропометрических показателей, учета факта курения, употребления алкоголя, занятий спортом, использования диуретиков, данных определения уровня фибриногена, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, уровней триглицеридов и заместительной гормональной терапии было установлено, что относительный риск развития ИБС по квартилям уровня сывороточного Mg составлял 1,00, 0,92, 0,48 и 0,44 (P для тенденции = 0,009) среди женщин и 1,00, 1,32, 0,95 и 0,73 (P для тенденции = 0,07) среди мужчин. Скорректированный относительный риск ИБС для максимального и самого низкого квартилей потребления Mg составил 0,69 у мужчин (95% ДИ от 0,45 до 1,05) и 1,32 у женщин (95% ДИ от 0,68 до 2,55). Эти данные свидетельствуют о том, что низкая концентрация Mg в сыворотке крови и клетках может способствовать патогенезу коронарного атеросклероза или острого тромбоза [36, 37].
В 2000 г. Shechter описал значительное улучшение функции эндотелия у пациентов со стабильной стенокардией при терапии Mg [38]. В исследовании Satake (2004) было установлено, что Mg вызывает увеличение синтеза простациклина в эндотелии и мышечных клетках сосудистой стенки. Простациклин, который является антагонистом тромбоксана А2, так как снижает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию, усиливает антикоагулянтное действие гепарина. Его антиагрегационное действие связано с активацией аденилатциклазы и повышением уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в тромбоцитах. Повышение синтеза простациклина под влиянием Mg было дозозависимым в диапазоне создания его концентрации в перфузирующем растворе от 0,3 ммоль/л [39]. Напротив, дефицит Mg приводит к снижению выработки простациклина [40, 41].
Многочисленные исследования показали связь между дефицитом Mg и спазмом коронарных артерий. Магний контролирует перемещение Са в гладкомышечные клетки, что приводит к сокращению гладких мышц. У собак коронарные артерии, инкубированные в растворах с низким содержанием Mg, предрасположены к вазоспазму. Кроме того, перфузирующий раствор с низким содержанием Mg может значительно увеличить потенциал сократительной реакции на норадреналин как малых, так и крупных артерий. Эксперименты на интактных собаках и изолированных коронарных артериях свиней также показали аналогичные результаты. Низкие уровни эритроцитарного Mg были связаны с вариантной стенокардией у людей, поэтому измерение содержания Mg в эритроцитах полезно для определения риска развития вазоспазма. Guo et al. (2004) оценили внутриклеточный и внеклеточный статус Mg у 12 женщин с вариантной стенокардией и обнаружили, что 24-часовой перерыв во введении Mg в организм и внутриклеточная концентрация Mg в эритроцитах хорошо коррелировали с активностью вариантной стенокардии [42, 43].
Teragawa et al. (2000) продемонстрировали, что инфузия Mg может вызывать неспецифическую базальную коронарную вазодилатацию и подавлять индуцированный ацетилхолином коронарный спазм у пациентов со стенокардией. Инфузия Mg также была эффективна для уменьшения выраженности боли в груди и отклонений сегмента ST во время коронарного спазма. После инфузии Mg процентное изменение диаметра спастических сегментов улучшилось с --62,8 ± 2,6 % до --43,7 ± 4,7 % (р < 0,05) во время коронарного спазма. Эти исследования показывают, что Mg может быть полезным для контроля симптомов у пациентов с вариантной стенокардией [42, 44].
Значительный временной разрыв в публикациях, посвященных использованию MgSO4 у пациентов с острым коронарным синдромом, может быть обусловлен содержанием обзора, представленного в Cochrane Database. В обзоре J. Li et al. (2007) указано, что в некоторых странах Mg вводят внутривенно пациентам с сердечным приступом, чтобы ограничить повреждение сердечной мышцы, предотвратить серьезные аритмии и снизить риск смерти. Появились результаты нескольких небольших исследований, подтверждающих эту практику. Но авторы обзора обнаружили, что результаты других исследований не были опубликованы, хотя они дали отрицательные результаты. Споры разгорелись в 1995 г., когда большое хорошо спланированное исследование с 58 050 участниками не продемонстрировало какого-либо положительного эффекта от внутривенного введения Mg, что противоречит более раннему метаанализу на основе нескольких исследований со значительно меньшим количеством пациентов. Обзор J. Li (2007) включил анализ 26 клинических исследований, в которых пациентам с сердечным приступом случайным образом назначали внутривенное введение Mg или неактивного вещества (плацебо). Их результаты были неоднозначными: внутривенное введение Mg уменьшало частоту серьезных аритмий, но это лечение также увеличивало частоту выраженной гипотензии, брадикардии и приливов. Однако любые очевидные положительные эффекты Mg могли просто отражать различные предубеждения в этих испытаниях. Кроме того, в этих испытаниях не было единообразия в отношении дозировки и сроков внутривенного введения Mg, и в некоторых исследованиях использовались препараты, препятствующие свертыванию крови. Доказательства, полученные в этом обзоре, не поддерживают продолжение внутривенного использования MgSO4 у больных с острым инфарктом миокарда. Для лечения сердечного приступа следует использовать другие, эффективные методы лечения (аспирин, бета-адреноблокаторы) [45].
Поскольку предсердные и желудочковые сердечные аритмии являются одним из наиболее частых ранних осложнений после кардиохирургических операций и служат основной причиной смертности после реваскуляризации сердца, Salaminia et al. (2018), выполнив систематический обзор и метаанализ, оценили влияние введения MgSO4 на частоту сердечных аритмий после реваскуляризации сердца. 22 исследования были отобраны как подходящие для этой работы и включены в окончательный анализ. Общая частота желудочковой аритмии была ниже в группе, получавшей MgSO4, чем в группе плацебо (11,88 против 24,24 %). Такая же тенденция наблюдалась для общей частоты суправентрикулярной аритмии (10,36 % в группе MgSO4 против 23,91 % в группе плацебо). В целом метаанализ показал, что Mg может уменьшать частоту желудочковых и наджелудочковых аритмий по сравнению с плацебо (OR = 0,32; 95% ДИ 0,16--0,49; р < 0,001 и OR = 0,42; 95% ДИ 0,22--0,65; р < 0,001 соответственно). Анализ подгрупп показал, что влияние Mg на частоту сердечных аритмий не зависело от клинических условий и дозировки Mg. Метарегрессионный анализ также показал, что не было значительной связи между уменьшением частоты желудочковых аритмий и размером выборки. Результаты этого исследования позволяют предположить, что MgSO4 можно использовать безопасно и эффективно и что он является экономически эффективным способом профилактики многих желудочковых и наджелудочковых аритмий при проведении реваскуляризации сердца [46].
В работе Szapary et al. (2021) проводился тщательный метаанализ эффективности терапии Mg у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI). Последовательный анализ испытаний (TSA) был применен для оценки риска случайной ошибки, связанной с разрозненностью данных. Не было обнаружено более высокого риска развития желудочковых аритмий у пациентов, не получавших Mg. При проведении магнезиальной терапии констатировано недостоверное уменьшение фракции сердечного выброса. Зато в группе лечения Mg обнаруживалось значительное и достоверное снижение индекса движения стенки зоны инфаркта (Regional wall motion index, детально рассчитываемый с помощью ультразвукового исследования), которое свидетельствовало об уменьшении тяжести миокардиального повреждения [47].
Роль дефицита магния в развитии артериальной гипертензии и эффективность магнезиальной терапии
Артериальная гипертензия остается ведущей сердечнососудистой патологией, новые случаи которой ежегодно регистрируют почти у 1 миллиона человек во всем мире. Данные эпидемиологических, наблюдательных и клинических исследований показывают, что диета с высоким содержанием Mg (не менее 500--1000 мг/сутки) способствует снижению артериального давления (АД), но результаты исследований неоднородны [11]. Различия в результатах могут быть обусловлены неоднородностью исследуемой популяции, продолжительностью исследований, использованием сопутствующих лекарств, других питательных веществ и минералов, типом и дозами вводимых солей М, уровнем сывороточного и клеточного магния перед лечением, уровнем АД перед лечением, неадекватностью мониторинга лечения, использованием различных методик мониторинга, определением концентрации внутриклеточного Mg в различных клетках, определением содержания Mg в одной порции мочи или 24-часовой экскреции Mg с мочой, а также отсутствием оценки базовой активности ренина в плазме, статуса незаменимых жирных кислот и другими факторами. В большинстве эпидемиологических исследований была показана обратная зависимость между потреблением Mg с пищей и величинами АД [11, 48, 49]. С другой стороны, известны результаты исследований, в которых не обнаружено никаких различий в уровне АД при сравнении больших выборок, когда одни пациенты получали, а другие не получали магнезиальную терапию. Однако из-за доз Mg, которые были использованы в этих исследованиях энтерально, их нельзя рассматривать в качестве серьезной терапии магнием [50]. К тому же достаточно часто расчет в потреблении Mg ведется не на массу всей молекулы, содержащей Mg, с последующим вычислением содержания в ней Mg и потом содержания Mg в лекарственной форме в миллимолях, а просто на атомную массу магния [51]. Например, если энтерально вводится 400 мг оксида Mg в сутки, это означает, что на самом деле энтерально вводится не 16,66 ммоль Mg (400 : 24), а всего 10 ммоль (400 : 40). Учитывая тот факт, что усвоение Mg в кишечнике колеблется в пределах 4--15 %, даже в самом лучшем случае такая доза является мизерной. Ведь в сутки организм человека может легко утрачивать до 15 ммоль Mg. В условиях же критических состояний потери Mg возрастают (прим. авторов).
Увеличение дозы энтерально вводимого Mg вдвое приводило к достоверному снижению показателей АД. В исследовании (1998) 60 пациентов с артериальной гипертензией принимали дважды в сутки по 400 мг оксида Mg в течение 8 недель, что эквивалентно введению 20 ммоль Mg (800 : 40). При этом констатировано достоверное снижение уровней АД в амбулаторных, домашних условиях и при работе в офисе: на 3,7/1,7; 2,5/1,4 и на 2,5/1,4 мм рт.ст. (во всех случаях р < 0,05). Уровни Mg в сыворотке и моче коррелировали со снижением АД. У пациентов с самым высоким уровнем АД в начале исследования имело место наибольшее снижение АД [52].
В метаанализе Ка88 (2012), выполненном на основе 114 публикаций, из которых 22 испытания с 23 наборами данных (п = 1173) и периодом наблюдения от 3 до 24 недель соответствовали критериям включения, диапазон суточной дозы вводимого Mg колебался в широких пределах: от 112 до 973 мг, а средняя суточная доза в расчете на Mg составила 410 мг (17,1 ммоль). Обнаружено снижение показателей АД под влиянием магнезиальной терапии. Выраженность гипотензивного эффекта четко нарастала вместе с увеличением дозы вводимого магния. Объединенный расчет, произведенный на основе результатов всех исследований, показал снижение систолического АД на 3--4 мм рт.ст. и снижение диастолического АД на 2--3 мм рт.ст. Добавки Mg приводили к небольшому, но клинически значимому снижению показателей АД [53].
В метаанализе (2013) на основании наблюдений из 7 исследований оценивался эффект магнезиальной терапии у 135 пациентов с артериальной гипертонией с начальным уровнем систолического АД не меньше 155 мм рт.ст., которые непрерывно в течение не менее 6 месяцев принимали антигипертензивные препараты. После этого делался 2-недельный перерыв для «вымывания» их из организма. Под влиянием введения Mg среднее изменение систолического АД составило -- 18,7 мм рт.ст. (95% ДИ от --14,95 до --22,45) (р < 0,0001), и величина критерия оценки эффекта (ё Коэна = 1,19) указала на очень значимый эффект. Диастолическое АД уменьшилось в среднем на 10,9 мм рт.ст. Таким образом, единообразная подгруппа, сформированная на основании данных семи исследований, показала сильный эффект лечения Mg при артериальной гипертонии [54].
В проспективных когортных исследованиях представлены оценки эффекта с 95% ДИ для артериальной гипертонии более чем в двух категориях потребления с пищей и/или концентрации Mg в сыворотке крови. Для объединения оцененных эффектов использовались модели случайных эффектов. Метаанализ, выполненный на основании данных 180 566 участников с 20 119 случаями артериальной гипертонии показал, что ежедневное дополнительное потребление Mg в количестве 100 мг (4,17 ммоль) было связано со снижением риска гипертонии на 5 % (ОЯ = 0,95; 95% ДИ 0,90--1,00). Связь концентрации Mg в сыворотке с риском гипертонии была незначительной (ОЯ = 0,91; 95% ДИ 0,80-1,02) [55].
В работе (2019) спектрофотометрически определяли содержание Mg в сыворотке крови у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии. Обнаружена значимая отрицательная корреляция уровня сывороточного Mg и показателя систолического АД с величиной коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р) -- 0,737, а также отрицательная корреляция уровня Mg и показателя диастолического АД с величиной коэффициента корреляции Пирсона (г) = -0,457 [56].
Последний опубликованный метаанализ (2021) показывает многообещающие, но противоречивые результаты. Данные 49 исследований, посвященных эффективности перорального приема препаратов Mg при артериальной гипертонии, были разделены на 4 группы. Среди них: пациенты с нелеченой артериальной гипертонией, пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, пациенты с контролируемой артериальной гипертензией, группа контроля с отсутствием артериальной гипертензии. У пациентов с нелеченой гипертонией пероральный прием Mg ассоциировался с достоверным снижением показателей АД, если его суточная доза была не меньше 600 мг (25 ммоль). Напротив, при неконтролируемой гипертонии эффективными оказались все дозы вводимого энтерально Mg -- от 10 до 25 ммоль. При контролируемой артериальной гипертонии дополнительный пероральный прием Mg не приводил к достоверному улучшению, даже при увеличении дозы вводимого магния. У пациентов, которые не страдали артериальной гипертонией, снижения АД при приеме препаратов Mg не обнаружено [57].
Диагностика дефицита магния в организме
пероральный магниевый миокард артериальный
Последние обстоятельства позволяют предположить, что к развитию артериальной гипертензии особенно склонны пациенты, имеющие дефицит Mg в организме. Он может быть весьма значительным и формироваться в течение длительного времени. Поскольку большинство исследователей утверждают, что концентрация Mg в плазме крови, и даже в эритроцитах, совершенно не отражает его дефицит в организме, весьма актуальными становятся тесты для выявления скрытой недостаточности магния. DiNicolantonio (2017) считает, что уровень Mg в сыворотке крови < 0,82 ммоль/л (2,0 мг/дл) при 24-часовой экскреции Mg с мочой 40--80 мг/день с большой вероятностью указывает на дефицит магния. Добавление Mg рекомендовано субъектам, у которых наблюдаются симптомы, отражающие дефицит Mg, если его уровень в сыворотке крови ниже 0,9 ммоль/л, а уровень Mg менее 0,8 ммоль/л требует обязательного назначения магния [58]. Уровни Mg в сыворотке крови и суточных образцах мочи могут быть нормальными, поэтому в случае сомнений следует рассмотреть возможность парентерального введения Mg с оценкой его последующей задержки в организме [59]. О наличии гипомагниемии могут свидетельствовать следующие клинические симптомы: аритмии (вызванные перевозбуждением сердца из-за повышенной предрасположенности к деполяризации, особенно Torsades de pointes или желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT), тахикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, пролапс митрального клапана, депрессия, психотическое поведение, судороги, головные боли (мигрень), катаракта, снижение слуха, остеопороз, кальцификация мягких тканей, резистентность к паратиреоидному гормону и нарушение высвобождения/функции паратиреоидного гормона, подавленный иммунный ответ, внезапная сердечная смерть.
Потенциальные проявления дефицита магния: тревожность, агрессивность, раздражительность, спутанность сознания, дезориентация, головокружение, атаксия, болезненные спазмы мышц рук и ног, подергивание лицевых мышц в ответ на постукивание по области лицевого нерва (симптом Хвостека), фасцикуляции (кратковременные спонтанные сокращения, затрагивающие небольшое количество мышечных волокон, часто вызывающие движение под кожей), тремор, гиперрефлексия, мышечная слабость, гипералгезия в результате снижения порога ноцицепции, тиннитус (шум в ушах, особенно часто манифестирующий после приема фуросемида), снижение чувствительности к витамину Б [58--60].
Торрен предположил, что если менее 70 % от 30 мгэкв (24 : 2 х 30 = 360 мг) до 40 мг-экв (24 : 2 х 40 = = 480 мг) парентерального Mg, введенного взрослому в течение часа, выводится в течение следующих 16 часов, это может указывать на дефицит магния. Другими словами, если вы вводите около 400 мг внутривенно в течение 1 часа и если 70 % или более от этой дозы (то есть 280 мг или более) не выводится с мочой в течение следующих 16 часов, то это, вероятно, указывает на дефицит Mg в организме даже при наличии нормального уровня Mg в сыворотке крови. 360 мг Mg содержится в 7,2 мл 25% раствора магния сульфата (MgSO4). 400 мг Mg содержится в 8 мл 25% раствора MgSO4). 480 мг Mg содержится в 9,6 мл 25% раствора MgSO4. Важным недостатком этого теста является то, что у пациентов с повреждением почек, у которых много Mg может выделяться с мочой, и в сыворотке крови, как правило, концентрация Mg бывает нормальной, и наличие дефицита Mg в других тканях обнаружить невозможно [58].
Было отмечено, что у здоровых субъектов удержание Mg в организме при внутривенном введении MgSO4 составляет от 2 до 8 % [61]. Подтверждением этих результатов является другое исследование, в котором было обнаружено, что среднее удержание Mg при внутривенном введении составляет 6,3 % у здоровых пациентов в возрасте 18--66 лет. Большой процент пациентов, которые считаются здоровыми, могут иметь дефицит магния. Основываясь на этих результатах, удержание внутривенной нагрузки Mg выше 27,5 % с большой вероятностью указывает на дефицит Mg в организме. Фактически одно исследование с участием здоровых пациентов выявило 6% 24-часовую задержку Mg после внутривенной нагрузки у молодых людей, но 28% задержку у пожилых людей, что свидетельствует о том, что большой процент пожилого населения испытывает дефицит магния [58, 62, 63]. Авторы исследований пришли к выводу, что у многих из этих условно здоровых пожилых людей присутствовал значительный субклинический дефицит Mg, не обнаруживаемый с помощью определения содержания Mg в сыворотке крови. Ежедневные пероральные добавки Mg повысили содержание Mg в организме, а также улучшили функцию почек [63]. Если использовать оценку 2 (2 сигм) выше среднего значения удержания Mg после внутривенного введения у здоровых молодых пациентов, то у пожилых высокий уровень удержания Mg составит примерно 28 %. Это говорит о том, что около половины всех пожилых пациентов могут иметь скрытый дефицит Mg и связанные с этим дефицитом субклинические или значимые клинические нарушения [58, 62].
В исследовании Щиг1и (2016) у больных сахарным диабетом после 24-часового сбора мочи и определения исходной экскреции внутривенно в 5% растворе декстрозы вводился MgSO4 из расчета 0,2 мг-экв/кг элементарного Mg (0,1 ммоль/кг) в течение 4 часов (« 0,05 мл 25% раствора MgSO4/кг). Также определялись уровень креатинина в суточной моче до и после нагрузки Mg и содержание Mg в эритроцитах.
Уровень удержания Mg > 50 % указывает на его дефицит в организме.
На возможный дефицит Mg указывает уровень его удержания в пределах 25--50 %.
Нормальное содержание Mg в организме ассоциировано с уровнем его удержания < 25 % [64, 65]. Таким образом, очевидно, что наличие дефицита Mg в организме значительно проще заподозрить, чем диагностировать.
Механизмы снижения сосудистого тонуса под влиянием магния
Один из механизмов, с помощью которого Mg способствует снижению АД, заключается в том, что он действует как естественный блокатор Са-каналов. Магний конкурирует с № за участки связывания на гладкомышечных клетках сосудов, увеличивает количество простагландина Е, действуя кооперативно с калием, вызывает эндотелиально-зависимую вазодилатацию, устраняет эндотелиальную дисфункцию у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом, снижает уровень внутриклеточного Са и №. Магний более эффективно снижает АД при введении в виде своих нескольких химических соединений, а также в сочетании с К и Са, чем при ограничении введения последних [66--68].
Магний также является важным кофактором фермента дельта-6-десатуразы, который ограничивает скорость превращения линолевой кислоты в гамма-линолевую кислоту. Гамма-линолевая кислота, в свою очередь, удлиняет форму дигомо-гамма-линоленовой кислоты, которая является предшественником простагландина Е1 (РОЕ1), обладающего сосудорасширяющим действием и ингибирующего агрегацию тромбоцитов. Низкий уровень Mg приводит к недостаточному синтезу РОЕ1, способствуя сужению сосудов и повышению АД. Помимо сосудистого тонуса, Mg регулирует количество внутриклеточного Са, №, К и pH, а также массу миокарда левого желудочка, чувствительность к инсулину и артериальную податливость. Магний подавляет активность циркулирующей в крови №+-К+-АТФазы, что также уменьшает сосудистый тонус [66, 69, 70].
Ионная гипотеза артериальной гипертонии и других метаболических расстройств, разработанная Ь. Яезтск (1999), характеризуется следующими положениями:
увеличение количества свободного внутриклеточного Са и уменьшение количества свободного внутриклеточного Mg определяют степень вазоконстрикции или расширения сосудов;
повышенный уровень глюкозы и холестерина липопротеидов низкой плотности повышает уровень внутриклеточного Са и/или снижает уровень внутриклеточного Mg в гладкомышечных клетках сосудов;
артериальная гипертония, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа ассоциированы с повышенным содержанием внутриклеточного Са и снижением внутриклеточного Mg, и их тяжесть уменьшается вместе со снижением массы тела;
снижение массы тела также способствует снижению уровня внутриклеточного Са;
гормоны, способствующие увеличению реабсорбции Са в кишечнике, такие как паратиреоидный гормон (ПТГ) и 1,25-витамин И, являются вазоактивными и способствуют поглощению Са гладкомышечными клетками сосудов и кардиомиоцитами.
ПТГ способствует увеличению канальцевой реабсорбции Са, экскреции фосфатов почками, а также увеличивает кишечную абсорбцию кальция (путем индукции синтеза кальцитриола). Результатом действия ПТГ является повышение концентрации Са в плазме крови и снижение содержания Са в костях (деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови;
чем выше концентрация ПТГ, тем больше выражены расстройства сосудистого тонуса, и чем больше снижение ПТГ и 1,25-витамина И, тем больше снижение АД;
люди с чувствительной к поваренной соли и чувствительной к Са артериальной гипертонией имеют повышенный уровень внутриклеточного Са, ПТГ и 1,25-витамина И, но низкий уровень внутриклеточного Mg;
диетические добавки, содержащие Са, могут способствовать снижению АД; увеличению реабсорбции Са в кишечнике способствует глюкоза;
диетические добавки, содержащие К, снижают экскрецию Са с мочой и уровень 1,25-витамина И в плазме;
потребление Mg снижает накопление Са в тканях; повышенное потребление Mg, К и Са с сопутствующим снижением потребления № может снизить АД более эффективно, чем изменение приема любого отдельного элемента [71--73].
Роль дефицита магния в формировании кардиомиопатии
Дефицит Mg считается причиной кардиомиопатии как в опытах на животных, так и в исследованиях с участием людей [74]. В моделях на животных, получавших диету с дефицитом Mg, развилась кардиомиопатия с очагами некроза миокарда, кальцификации и умеренной мононуклеарной и гигантоклеточной инфильтрации. Кроме того, у хомяков, получавших нифедипин, наблюдалось дозозависимое уменьшение количества и диаметра очагов поражения, в то время как у хомяков, получавших дигоксин, имело место дозозависимое увеличение количества и диаметра очагов. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что поражения являются следствием перегрузки кардиомиоцитов Са и увеличения содержания Na в миокарде из-за ингибирования №+-К+-АТФазы в условиях дефицита Mg [75]. В другом исследовании хомяки, получавшие либо диету с дефицитом Mg, либо идентичную диету с добавлением 100 ммоль/кг MgCl2, оказались более уязвимыми к вызванному ишемией повреждению сердца при дефиците Mg. Высвобождение катехоламинов было значительно более высоким в процессе умерщвления животных, у которых создавался дефицит Mg в организме. Было обнаружено, что пагубный эффект избытка катехоламинов и дефицита Mg синергичен для миокарда. У кроликов добавление Mg снижает ультраструктурные повреждения миокарда, вызванные инъекцией адреналина, без влияния на изменения во внутриклеточном распределении Са, вызванные адреналином. Исследования на людях также подтверждают роль дефицита Mg в формировании кардиомиопатии. У пациентов с гиперпаратиреозом может проявляться кардиомиопатия, которая поддается лечению добавками магния. Кардиомиопатия и дефицит Mg часто наблюдаются у пациентов с высоким потреблением алкоголя. Кроме того, люди, живущие в экваториальных районах, где вода и пищевые продукты содержат низкое количество Mg, и те, кто придерживается диеты, употребляя очень пресную воду с дефицитом Mg, имеют повышенный риск развития спонтанного эндомиокардиального фиброза [75--77]. В исследовании Liu (2021) у мышей, получавших диету с низким содержанием Mg, его концентрация в сыворотке крови колебалась в пределах 0,38 ± 0,03 ммоль/л против 1,14 ± 0,03 ммоль/л у животных с нормальным питанием. Клеточный АТФ был значительно снижен в сердцах животных с низким содержанием Mg. У мышей с гипомагниемией обнаружены признаки расширения сердца и диастолической дисфункции. Изменения сопровождались митохондриальной дисфункцией с гиперпродукцией в митохондриях активных форм кислорода. Все эти изменения нормализовались при восполнении запасов Mg [74].
Роль дефицита магния в патогенезе хронической сердечной недостаточности
Дефицит Mg обычно обнаруживается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью из-за различных механизмов. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью может наблюдаться повышенная экскреция Mg с мочой, вторичная по отношению к снижению канальцевой абсорбции Mg в результате увеличения объема внеклеточной жидкости и эффектов вторичного гиперальдостеронизма [42, 78, 79]. Лекарства, такие как диуретики и дигоксин, также могут усугубить проблему и уменьшить канальцевую реабсорбцию Mg. Гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы может еще больше повышать уровень альдостерона в организме, усугубляя состояние дефицита Mg через вытеснение его вместе с К+ из организма. Кроме того, было показано, что высокий уровень норадреналина при сердечной недостаточности снижает уровень Mg за счет увеличения в крови количества жирных кислот. У пациентов с сердечной недостаточностью гипомагниемия также предрасполагает к гипокалиемии, что увеличивает вероятность развития желудочковых аритмий и гемодинамических нарушений. Наконец, истощение Mg может ухудшить сократимость сердца, усилить сужение сосудов и истощить запасы сердечной энергии [78--80]. Было показано, что дефицит Mg ухудшает клинические исходы у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. У пациентов с нормальным и низким уровнем магния летняя выживаемость составила 61 и 42 % соответственно. Высказано предположение, что гипомагниемия приводит к смерти из-за желудочковых аритмий [81]. Поскольку электролитные нарушения являются частым и потенциально опасным осложнением у пациентов с сердечной недостаточностью, Mg, вероятно, улучшает исходы у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, предотвращая желудочковые аритмии. Исследован эффект перорального приема Mg в рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании с участием 21 пациента со стабильной застойной сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к ишемической болезни сердца, который длительное время получал петлевые диуретики. Обнаружено, что пероральная добавка Mg способствовала снижению среднего АД, периферического сопротивления сосудов и частоты изолированных и залповых желудочковых экстрасистол и приступов неустойчивой желудочковой тахиаритмии [82, 83]. Обнаружено, что дефицит микронутриентов является независимым прогностическим фактором низкого качества жизни, связанного со здоровьем, и сокращает выживаемость у пациентов с сердечной недостаточностью без сердечных приступов [84].
Подобные документы
Поддержание кислотно-щелочного равновесия. Дефицит меди в организме человека и развитие микроцитарной анемии и лейкопении. Железодефицитная гипохромная микроцитарная анемия. Нарушения обмена магния. Значительное уменьшение содержания в организме магния.
реферат [22,3 K], добавлен 27.09.2011Восстановление водно-электролитного обмена и расстройств метаболизма - цели проведения инфузионной терапии. Инфекционно-токсический шок - резкое снижение артериального давления в результате действия веществ, вырабатываемых вирусами или бактериями.
презентация [6,4 M], добавлен 05.10.2017Анализ изменений в организме частоты сердечных сокращений и артериального давления при выполнении нагрузки разной мощности у спортсменок специализации карате. Возрастные особенности девушек среднего школьного возраста. Виды нагрузок и типы реакции.
курсовая работа [96,6 K], добавлен 02.10.2013Функциональные группы сосудов. Линейная скорость кровотока и сосудистое сопротивление. Классификация капилляров по строению стенки. Методы изучения артериальной и венозной системы, функции артерий. Факторы, влияющие на величины артериального давления.
презентация [4,5 M], добавлен 26.01.2014Понятие кровяного давления как гидравлической силы, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Определение давления крови, обуславливающие его величину факторы. График изменения артериального давления в различных отделах сердечно-сосудистой системы.
презентация [328,4 K], добавлен 19.03.2015Основные принципы интенсивной терапии. Выбор стратегии и тактики лечения. Выделение зон первичного и вторичного повреждения. Оценка состояния внутричерепного давления. Лечение церебрального вазоспазма. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений.
реферат [25,5 K], добавлен 24.11.2009Описание клиники инфаркта миокарда. Ознакомление со статистикой данного заболевания в России. Изучение основных элементов сестринского ухода за больными, страдающими инфарктом миокарда. Обзор обязанностей медицинской сестры в блоке интенсивной терапии.
презентация [7,4 M], добавлен 15.11.2015Изучение и анализ историй болезни пациентов с диагнозом "ревматический артрит" в отделении ревматологии. Анализ частоты возникновения заболевания, зависимость частоты от профессии пациентов, влияние проводимой терапии, веса и артериального давления.
курсовая работа [175,8 K], добавлен 18.05.2010Норма концентрации магния в плазме. Гипомагниемия, изменчивая клиническая картина при дефиците магния. Норма концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови у взрослых людей. Биологическая роль фосфора, гипофосфатемия. Нарушение баланса хлора.
реферат [21,4 K], добавлен 07.09.2009Особенности мануальных, инструментальных и аппаратных методов осмотра периферических сосудов. Характеристика обструкции периферических артерий, их пульсации. Исследование ритмичности артериального пульса. Измерение артериального и венозного давления.
лекция [35,4 K], добавлен 27.01.2010
