Діагностика гострих отруєнь наркотичними та психотропними речовинами на основі визначення токсидрому

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностика гострих отруєнь наркотичними та психотропними речовинами на основі визначення токсидрому

Курділь Н.В.

ДП «Науковий центр превентивної токсикології, харчової та хімічної безпеки імені академіка А! Медведя Міністерства охорони здоров'я України», м. Київ, Україна

Резюме

Актуальність. Отруєння наркотичними та психотропними речовинами -- одна з основних причин надходження пацієнтів до відділень невідкладної допомоги в більшості країн світу. Метою даного дослідження було обрано вивчення сучасної структури токсичних синдромів у пацієнтів із гострими отруєннями та аналіз існуючих підходів до діагностики отруєнь наркотиками і психотропними речовинами на основі синдромного підходу. Матеріали та методи. Досліджені медичні дані 2978 пацієнтів із діагнозом «гостре наркотичне отруєння» (МКХ-10: Т40.0--Т40.3) за період 2016--2020рр. Лабораторні дослідження здійснено в Київському токсикологічному центрі (імунохроматографічний аналіз, експрес-тестування) та в бюро судово-медичних експертиз (хроматомасспектрометрія, прилад Aligent 6850/5973N, колонка HP-5MS). Використана програма Statistica 12.6 (Windows 10/7). Результати. За даними Центру психічного здоров'я та моніторингу наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров'я України, у 2018році найбільш поширеними речовинами, що викликають зловживання, визначені: алкоголь -- 14,6 %, коноплі -- 2,8 %, опіоїди -- 2,1 %, заспокійливі препарати -- 1,1 %, розчинники -- 0,9 %, стимулятори амфетамінового типу -- 0,2 %, кокаїн -- 0,1 % та галюциногени -- 0,1 %. Спектр речовин, що протягом 2016--2020рр. обумовив тяжкі отруєння в дорослих, представлений: етанолом -- 29,2 %, опіоїдами -- 42,3 %, канабіноїдами -- 8,4 %, седативними і снодійними засобами -- 9,5 %, кокаїном та стимуляторами, включаючи кофеїн -- 7,4 %, галюциногени -- 5,5 %, розчинники -- 2,1 %. Діагностовані такі токсидроми: седативний -- у 46,3 % від усіх пацієнтів, опіоїдний -- у

37,6 %, симпатоміметичний -- у 17,7 %, антихолінергічний -- у 9,5 %, серотоніновий -- у 0,4 % і синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормона -- у 0,2 % пацієнтів. За період дослідження кількість комбінованих отруєнь збільшилась у 1,8 раза (із 20,5 до 37,1 %), а серед комбінацій наркотичних та психотропних речовин найбільш поширені такі: метадон + етанол, метадон + бензодіазепіни, метадон + амфетамін, опіоїди + кокаїн + етанол, опіоїди + марихуана, а також інші комбінації за участю метамфетаміну, галюциногенів, знеболюючих засобів. Висновки. Ідентифікація токсидрому є важливою з позиції діагностики та лікування гострого отруєння. Багатьма дослідниками зазначається, що її важливість перевищує значення експрес-тестів на визначення отруйної речовини, а життєві показники пацієнта та уважний огляд є найкращими підказками для обрання тактики лікування.

Ключові слова: гострі отруєння; наркотики; психотропні речовини; діагностика

N.V. Kurdil

State Enterprise "L.I. Medved Scientific Center of Preventive Toxicology, Food and Chemical Safety of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine

Diagnosis of acute poisoning by addictive and psychotropic substances based

on the toxidrome

Abstract. Background. Poisoning by addictive and psychotropic substances is one of the main reasons for the admission of patients to emergency departments in most countries of the world. The purpose of this study was to investigate the current structure of toxic syndromes in patients with acute poisoning and to analyze existing approaches to the diagnosis of addictive and psychotropic substance poisoning based on the syndromic approach. Materials and methods. Medical data of 2987 patients treated with the diagnosis: “Acute drug poisoning” (ICD-10: T40.0-T40.3) in the Kyiv Toxicological Center were studied. Laboratory studies of addictive and psychotropic substances in the biological environment were performed using immunochromatographic analysis (rapid tests) and chromate-mass spectrometry (device Aligent 6850/5973N, column HP-5MS). Statistical analysis was performed using the program Statistica 12.6 (Windows 10/7). Results. According to the Center for Mental Health and Monitoring of Drugs and Alcohol of the Ministry of Health of Ukraine in 2018, the most common substances that result in abuse were: alcohol -- 14.6 %, cannabis -- 2.8 %, opioids -- 2.1 %, sedative agents -- 1.1 %, solvents --

0. 9 %, amphetamine-type stimulants -- 0.2 %, cocaine -- 0.1 %, and hallucinogens -- 0.1 %. The range of substances that caused severe poisoning in adults in 2016--2020 represented by: ethanol -- 29.2 %, opioids -- 42.3 %, cannabinoids -- 8.4 %, sedative agents and hypnotics -- 9.5 %, cocaine, and stimulants, including caffeine -- 7.4 %, hallucinogens -- 5.5 %, solvents -- 2.1 %. The following toxidromes were diagnosed: sedative in 46.3 % of patients, opioid -- 37.6 %, sympathomimetic -- 17.7 %, anticholinergic -- 9.5 %, serotonin -- 0.4 %, and syndrome of inappropriate diuretic hormone secretion (SIADH) -- 0.2 %. During the study period, the number of combined poisonings increased 1.8 times (from 20.5 to 37.1 %), and among the combinations of addictive and psychotropic substances, the most common are methadone + ethanol, methadone + benzodiazepines, methadone + amphetamine, opioids + cocaine + ethanol, opioids + cannabis, as well as other combinations involving methamphetamine, hallucinogens, analgesics. Clinical diagnosis of combined poisonings is difficult, miosis may be absent in tramadol and meperidine poisoning, in cases of combined use of opioids and stimulants, or extremely severe cases, when the patient shows signs of deep post- hypoxic encephalopathy. Modern synthetic opioids (fentanyl and buprenorphine analogues) significantly outweigh the toxic effects of heroin, so there is a fairly common approach to using higher initial doses of naloxone in the treatment of such overdoses. However, approaches to the use of naloxone differ in various scientific sources. The practical experience in the Kyiv Toxicological Center proves that treatment can be started with standard doses of naloxone and quickly increased in the absence of side effects (agitation, convulsions, pulmonary edema). Given the fact that modern test systems are aimed at finding a small range of narcotic and psychotropic substances and do not determine their concentration, considerable attention should be paid to clinical diagnosis based on the definition of pathological symptoms and syndromes. Since the main target for narcotic and psychotropic substances is the nervous system, the identification of biomarkers of its dysfunction at different levels is key in the diagnosis of poisoning. Based on certain biomarkers, an understanding of the existing toxic syndrome (toxidrome) is formed. Today, opioids play a key role in morbidity and mortality from drug poisoning in Ukraine. A threatening trend in recent years is the increase in the proportion of combined poisonings by opioids and other substances, which complicates the determination of the toxidrome. It is important to note that the “fashion” for the use of combinations of narcotic drugs and psychotropic substances among drug users is constantly changing, so doctors try to regularly update information on available drugs and psychotropic substances in the region, which are popular among consumers and characteristic manifestations of poisoning. The universal approach ABCDE should be used in cases where there are no specific tests for toxic substances, and because more than a third of positive tests show the presence of two or more xenobiotics. Conclusions. Identification of toxi- drome is important from the standpoint of diagnosis and treatment of acute poisoning. Many researchers note that its importance exceeds the value of rapid tests to determine the toxic substance, and the patient's vital signs and careful examination are the best clues for choosing treatment tactics. In cases of combined poisoning with drugs or psychotropic substances, or in situations where it is not possible to conduct rapid testing of the patient's urine for toxic substances, it is necessary to approach the use of antidotes (naloxone) with caution. It is important to remember that the object of medical intervention in any poisoning is the patient, not the toxin or the results of laboratory tests, which do not always correctly indicate the poison. Pharmacological interventions in the treatment of a patient with acute addictive or psychotropic substance poisoning should be aimed at correcting the underlying pathological syndrome (if possible), taking into account not to exacerbate its manifestations, but rather to minimize its severity and duration.

Keywords: acute poisoning; drugs; psychotropic substances; diagnosis

Вступ

Отруєння -- це, мабуть, одна з основних причин надходження пацієнтів до відділень невідкладної допомоги та реанімації в більшості країн світу. Фундаментальні дослідження особливостей токсичної дії ксенобіотиків були покладені в основу численних підручників та керівництв, що протягом багатьох десяти літь слугували клінічним токсикологам основою для прийняття рішень під час діагностики та лікування гострих отруєнь [1--3].

Однак після 2000-х років відбулися радикальні зміни в епідеміології наркотиків, що знайшло відображення в так званій «кризі передозування опіоїдів у США» та експонентному зростанні числа нових синтетичних препаратів, що, за даними Європейського моніторингового центру з наркотиків та наркотичної залежності (EuropeanMonitoringCentreforDrugsandDrugAddiction -- EMCDDA), офіційно отримали назву «нові психоактивні речовини». Одночасно досягнутий великий прогрес у галузі хіміко-аналітичного скри- нінгу та експрес-методів хімічного аналізу, що надало можливості лікарям, які відповідають за пацієнта з отруєнням, швидко отримувати точний діагноз.

Сьогодні провідними токсикологічними школами США та країн Європейського Союзу переглядаються рекомендації з клінічної практики щодо гострих отруєнь наркотичними та психотропними речовинами (НПР) із метою визначення тих, що можуть бути покладені в основу нових діагностичних підходів з оцінки пацієнта та протоколів лікування. Пошук нових підходів знаходить відображення в сучасній науковій літературі [4--8]. отруєння наркотичний психотропний хімія

Метою даного дослідження були вивчення та узагальнення сучасних підходів до діагностики гострих отруєнь наркотичними і психотропними речовинами з огляду на існуючі рекомендації з клінічної оцінки пацієнтів на основі синдромного підходу.

Матеріали та методи

Досліджено медичні дані 2978 пацієнтів, пролікованих із діагнозом «гостре наркотичне отруєння» (МКХ-10: Т40.0--Т40.3) у токсикологічному центрі Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за 2016--2020 рр.; дані звітів токсикологічної лабораторії та матеріалів. Хіміко-ана- літичні дослідження на вміст наркотичних і психотропних речовин у біологічному середовищі пацієнтів здійснено методом імунохроматографічного аналізу і хроматомасспектрометрії (прилад Aligent 6850/5973N, колонка HP-5MS). Статистичний аналіз проведено за допомогою програми Statistica 12.6 (Windows 10/7).

Огляд наукових публікацій виконаний із використанням реферативних баз даних наукових бібліотек PubMed, Medline, видавництв Elsevier, PubMedCentral, BMJ Group та охоплює період із 1 січня 2016 року по 30 січня 2021 року. Використані методи системного, порівняльного і контент-аналізу.

Дане дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи «Наукове обґрунтування безпечності для здоров'я людини пестицидів та агрохімікатів, нових технологій, речовин, матеріалів, виробів, об'єктів довкілля, харчових продуктів та продовольчої сировини; розробка відповідних медичних критеріїв і показників (санітарних та епідеміологічних); санітарно-хімічна, токсиколого-гігієнічна оцінка, регламентація, нормування» (державний реєстраційний номер 0112U001133) на тему: «Встановити причинно-наслідкові зв'язки при формуванні сучасних побутових токсикозів та обґрунтувати модифікацію технологій штучної детоксикації організму при соціально значущих отруєннях хімічними речовинами та їх мікстами».

Дослідження виконані відповідно до Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людини у якості об'єкта дослідження» (1964 p.) та схвалено місцевим комітетом з етики.

Результати та їх обговорення

За даними останнього дослідження ДУ «Центр психічного здоров'я та моніторингу наркотиків та алкоголю Міністерства охорони здоров'я України», у 2018 році найбільш поширеним речовинами, що стають причиною зловживань, були такі: алкоголь -- 14,6 %, коноплі -- 2,8 %, опіоїди -- 2,1 %, заспокійливі препарати -- 1,1 %, розчинники -- 0,9 %, стимулятори амфе- тамінового типу -- 0,2 %, кокаїн -- 0,1 % та галюциногени -- 0,1 % [9]. Багаторічні спостереження доводять, що НПР стабільно займають перші сходинки в структурі токсикантів, поступово збільшуючи свої позиції (рис. 1).

Рисунок 1. Динаміка структури основних груп хімічних речовин, виявлених під час токсикологічногоскринінгу в лабораторії Київського токсикологічного центру (1991-2020 рр.)