Сахарный диабет второго типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра эндокринологии

История болезни

Диагноз основной: Сахарный диабет второго типа

Диагноз сопутствующий: Ожирение 3 степени

Осложнения: Диабетическая нефропатия, ХБП С3аА1. Дистальная полинейропатия, симметричная форма. Артериальная гипертензия 2 степени. Дислипидемия. Гепатоз

Куратор: студентка Л-505А группы Загидуллина А.И.

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Моругова Т.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Авзалетдинова Д.Ш.

Уфа - 2021



1. Паспортная часть

1. Возраст: 54 года.

2. Пол: женский.

3. Рост: 164 см.

4. Вес: 112 кг.

5. Профессия: заведующая складом. Работа сидячая, требующая умственной активности, большой ответственности, вызывающая психическое напряжение.

6. Бытовые условия: удовлетворительные, живет одна в квартире.

7. Приемы пищи: режим питания нерегулярный, завтраки пропускает.

8. Место жительства: РФ, РБ, г Уфа.

9. Дата поступления: 03.12.21г.

10. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет II типа.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, ХБП С3Аа1. Артериальная гипертензия 2 степени.

Сопутствующий: Ожирение 3 степени.

11. Инсулинотерапия: с 11.11.21г амбулаторно вводила инсулин Тресиба вечером, принимала таблетки Гликлазид в дозе 60 мг.

2. Анамнез

1. Жалобы при поступлении

Слабость, сухость во рту, боли и парестезии в ногах, высокие значения глюкозы при самоконтроле.

2. История настоящего заболевания

Госпитализирована в экстренном порядке в ГКБ№21, в эндокринологическое отделение с вышеуказанными жалобами. Утверждает, что накануне ухудшения состояния сильно расстроилась. Болеет сахарным диабетом 2 типа с 2006 года. По словам пациентки - заболела, когда родила второго ребенка, который в младенчестве тяжело заболел пневмонией, что вызвало сильный стресс. Обострения своего состояния связывает с повышенными эмоциональными реакциями на стрессовые ситуации. На инсулинотерапии с 11.11.2021г, амбулаторно вводила инсулин Тресиба вечером, принимала таблетки Гликлазид в дозе 60 мг. Состояние при госпитализации средней степени тяжести.

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. В детстве перенесла пиелонефрит. Часто болела ангиной. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в квартире одна. Работает заведующей складом, работа сидячая, требующая умственной активности, большой ответственности, вызывающая психическое напряжение. Наличие операций отрицает. Наследственность отягощена: все женщины по материнской линии болеют сахарным диабетом 2 типа (за исключением младшей сестры - болеет сахарным диабетом 1 типа). Вредные привычки отрицает. Гепатит, туберкулез отрицает. Отмечает менструации 1 раз в год. Реконвалесцент COVID-19 (12.01.2021-20.01.2021 гг.).

3. Объективное обследование

Состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Положение - не активное

Телосложение - правильное, равномерное

Питание - повышенное, ИМТ 41,6 кг/м2

Рост-164 см,

Масса тела -112 кг

1. Кожа

Кожные покровы чистые, обычного цвета. На лице в области переносицы и щек наблюдается гиперемия. Тургор кожи снижен. Потливость повышена. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны.

2. Сердечно-сосудистая система

Пульс - 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80 в минуту. Верхушечный толчок не определяется. Патологических изменений нет.

3. Система дыхания

Носовое дыхание свободное, ЧД 18 в минуту, грудная клетка правильной формы, перкуторно - легочный звук, голосовое дрожание не изменено, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.

4. Система пищеварения

Язык чистый, сухой. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Пациентка предъявляет жалобы на утреннюю тошноту без рвоты.

5. Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, учащено, безболезненное. Диурез увеличен. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диабетическая нефропатия, ХБП С3аА1.

Гинекологическое обследование без особенностей.

6. Нервная система и психическое состояние

Дистальная полинейропатия, симметричная форма, эмоциональная лабильность не выражена.

4. Предварительный диагноз

На основании жалоб (слабость, сухость во рту, боли и парестезии в ногах, высокие значения глюкозы при самоконтроле), данных анамнеза (госпитализирована в экстренном порядке в ГКБ№21, в эндокринологическое отделение; утверждает, что накануне ухудшения состояния сильно расстроилась; болеет сахарным диабетом 2 типа с 2006 года; Считает, что заболела, когда младший ребенок тяжело заболел пневмонией в младенчестве, что вызвало сильный стресс; обострения своего состояния связывает с повышенными эмоциональными реакциями на стрессовые ситуации; на инсулинотерапии с 11.11.2021г, амбулаторно вводила инсулин Тресиба вечером, принимала таблетки Гликлазид в дозе 60 мг; состояние при госпитализации средней степени тяжести. Работает заведующей складом, работа сидячая, требующая умственной активности, большой ответственности, вызывающая психическое напряжение; наследственность отягощена: все женщины по материнской линии болеют сахарным диабетом 2 типа, младшая сестра болеет сахарным диабетом 1 типа) можно поставить предварительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет II типа

Диагноз сопутствующий: Ожирение 3 степени.

Осложнения: Артериальная гипертензия 2 степени. Дислипидемия.

5. План обследования больного

1. Лабораторные исследования:

1) ОАК

2) ОАМ

3) Анализ мочи по Нечипоренко

4) Анализ кала на я/г

5) Коагулограмма

6) Определение антител к бледной трепонеме

7) Биохимический анализ крови

8) Гликемический профиль

9) Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР

2. Инструментальные исследования:

1) КТ ОГП

2) ЭКГ

3) Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

4) УЗИ ОБП

ОАК (03.12.21)

Мегалоциты	0,2%	Лимфоциты (абс)	4,63 (10^9/л)	HGB	156 г/л
СОЭ	25 мм/ч	Нейтрофилы (абс)	3,9 (10^9/л)	HCT	48,7 %
Базофилы (%)	0,5%	РСТ	0,33 (%)	WBC	8,63 (10^9/л)
Эозинофилы (%)	2,4%	P-LCR	23,3 %	RBC	5,4 (10^12/л)
Моноциты (%)	6,7%	MPV	9,0 фл
Лимфоциты (%)	47,9%	PDW	11,2 фл
Нейтрофилы (%)	40,5%	PLT	33,5 (10^9/л)
Базофилы (абс)	0,05 (10^9/л)	MCV	90,2 фл
Эозинофилы (абс)	0,23 (10^9/л)	MCH	28,9 пг
Моноциты (абс)	0,64 (10^9/л)	MCHC	22 г/л

Заключение: лимфоцитоз, нейтропения. Повышенные уровни гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, что говорит о сгущении крови.

ОАМ (03.12.21)

Кровь	neg
Цвет	yellow
Удельный вес	1036
Кетоновые тела	neg
Лейкоциты	neg
Нитриты	neg
Глюкоза	norm
Билирубин	neg
Аскорбиновая кислота	neg
Белок	neg

Заключение: увеличение удельного веса мочи.

Анализ крови по Нечипоренко (03.12.21)

Лейкоциты	750
Эритроциты	250

Заключение: в пределах нормы

Анализ кала на я/г (03.12.21) Не обнаружены

Коагулограмма (03.12.21) Фибриноген 3,9

Заключение: в пределах нормы

Антитела к бледной трепонеме (03.12.21) Отрицательно

Биохимический анализ крови (03.12.21)

АЛТ	61,6 ед/л
АСТ	46,1 ед/л
Общий белок	74,6 г/л
Общий билирубин	19,9 мкмоль/л
Креатинин	96,5 мкмоль/л
Мочевина	6,13 ммоль/л
Альбумин	40,2 г/л
Фосфор	1,35 ммоль/л
Кальций	2,23 ммоль/л
Холестерин	5,72 ммоль/л
Калий	4,41 ммоль/л
Натрий	141,7 ммоль/л

Заключение: повышение АСТ, погранично-высокий холестерин, повышение креатинина

Гликемический профиль (03.12.21)

Дата/время	08.00	11.00	13.00	15.00
03.12.21	8,5	8,3	9,1	10,1
06.12.21	11,1	14,1	10,3	15,2
09.12.21	9,4	10,1	7,2	9,7
12.12.21	8,5	8,1	6,3	7,0
14.12.21	4,7	7,3	6,1	8,4

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР от 03.12.21 Не обнаружено

Компьютерная томография органов грудной полости (03.12.21)

Заключение: на момент осмотра без инфильтративных изменений легких

ЭКГ (03.12.21)

Заключение: ритм синусовый с ЧСС - 58 уд в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (03.12.21)

Заключение: без патологических изменений

УЗИ органов брюшной полости (03.12.21)

Заключение: ЖКБ, Хр. калькулезный холецистит. Увеличение левой доли печени. Инфузионные изменения печени (по типу гепатоза), поджелудочной железы. Киста левого яичника.

6. Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб при поступлении: слабость, сухость во рту, боли и парестезии в ногах, высокие значения глюкозы при самоконтроле.

Истории настоящего заболевания: госпитализирована в экстренном порядке в ГКБ№21, в эндокринологическое отделение с вышеуказанными жалобами. Утверждает, что накануне ухудшения состояния сильно расстроилась. Болеет сахарным диабетом 2 типа с 2006 года. По словам пациентки - заболела, когда родила второго ребенка, который в младенчестве тяжело заболел пневмонией, что вызвало сильный стресс. Обострения своего состояния связывает с повышенными эмоциональными реакциями на стрессовые ситуации. На инсулинотерапии с 11.11.2021г, амбулаторно вводила инсулин Тресиба вечером, принимала таблетки Гликлазид в дозе 60 мг. Состояние при госпитализации средней степени тяжести.

Истории жизни: работает заведующей складом, работа сидячая, требующая умственной активности, большой ответственности, вызывающая психическое напряжение. Наследственность отягощена: все женщины по материнской линии болеют сахарным диабетом 2 типа (за исключением младшей сестры - болеет сахарным диабетом 1 типа).

Объективных исследований: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение не активное, телосложение правильное, равномерное, питание повышенное, рос 164 см, масса тела 112 кг, ИМТ 41,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычного цвета, на лице в области переносицы и щек наблюдается гиперемия, тургор кожи снижен, потливость повышена, лимфоузлы не увеличены, безболезненны. АД 150/100 мм.рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Пациентка предъявляет жалобы на утреннюю тошноту без рвоты. Мочеиспускание свободное, учащено, безболезненное, диурез увеличен, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный, диабетическая нефропатия, ХБП С3аА1. Дистальная полинейропатия, симметричная форма, эмоциональная лабильность не выражена.

Лабораторных и инструментальных исследований: На ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На УЗИ ЖКБ, Хр. калькулезный холецистит; увеличение левой доли печени; инфузионные изменения печени (по типу гепатоза), поджелудочной железы; киста левого яичника.

Можно поставить основной диагноз: Сахарный диабет II типа

Диагноз сопутствующий: Ожирение 3 степени.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, ХБП С3аА1. Дистальная полинейропатия, симметричная форма. Артериальная гипертензия 2 степени. Дислипидемия. Гепатоз.

Дифференциальный диагноз

При СД 2 типа проводят дифференциальную диагностику прежде всего с СД 1 типа и сахарным диабетом типа MODY.

Показатель	СД 1 тип	СД 2 тип	MODY
Наследование	Полигенное	Полигенное	Моногенное
Острота манифестации	Острое	От скрытой до тяжелой	Различная
Возраст	Наиболее часто --детский и юношеский	40-60 лет, редко у подростков (при ожирении)	Как правило до 25 лет
Ожирение	Почти не наблюдается	Наблюдается в 70-80% случаев	Почти не наблюдается
Кетоз	Часто	Редко	Редко, кроме НСД
Антитела	Положительные	Отрицательные	Отрицательные
Клиническая картина	Как правило, острое начало болезни. Характерные симптомы: жажда, полиурия, резкое похудание	Медленное развитие болезни и в большинстве случаев асимптоматическое, спокойное течение	Умеренная гипергликемия натощак (5.5-8 ммоль/л), обычно не прогрессирует десятилетия; симптомы заболевания обычно отсутствуют

Этиология и патогенез заболевания

В основе сахарного диабета второго типа лежит нарушение метаболизма углеводов вследствие повышения резистентности клеток к инсулину (инсулинорезистентности). Снижается способность тканей принимать и утилизировать глюкозу, развивается состояние гипергликемии - повышенного уровня сахара плазмы, активизируются альтернативные способы получения энергии из свободных жирных кислот и аминокислот. Для компенсации гипергликемии организм усиленно выводит лишнюю глюкозу через почки. Ее количество в моче увеличивается, развивается глюкозурия. Высокая концентрация сахара в биологических жидкостях вызывает рост осмотического давления, что провоцирует полиурию - обильное учащенное мочеиспускание с потерей жидкости и солей, приводящее к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Этими механизмами объясняется большинство симптомов СД - сильная жажда, сухость кожи, слабость, аритмии.

Гипергликемия изменяет процессы пептидного и липидного обмена. Остатки сахаров присоединяются к молекулам белков и жиров, нарушая их функции, возникает гиперпродукция глюкагона в поджелудочной железе, активируется расщепление жиров как источника энергии, усиливается реабсорбция глюкозы почками, нарушается трансмиттерная передача в нервной системе, воспаляются ткани кишечника. Таким образом, патогенетические механизмы СД провоцируют патологии сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), пищеварительной системы, желез эндокринной секреции. Более поздний патогенетический механизм - инсулиновая недостаточность. Она формируется постепенно, в течение нескольких лет, вследствие истощения и естественной программированной гибели в-клеток. Со временем умеренный дефицит инсулина сменяется выраженным. Развивается вторичная инсулинозависимость, больным назначается инсулинотерапия.

Окончательный диагноз

Диагноз основной: Сахарный диабет II типа инсулинопотребный, стадия декомпенсации

Диагноз сопутствующий: Ожирение 3 степени.

Осложнения: Диабетическая нефропатия ХБП С3аА1.дистальная полинейропатия симметричная форма. Артериальная гипертензия 2 степени. Дислипидемия. Гепатоз.

Лечебные назначения

Режим

· Регулярная двигательная активность

· Самоконтроль глюкозы крови не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. Гликированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца. Анализ на микроальбуминурию 2 раза в год.

· Контроль АД ежедневно

Лечебное питание

Питание - максимальное ограничение жиров животного происхождения и быстроусвояемых углеводов, умеренное ограничение продуктов, состоящих из сложных углеводов и белков, неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (овощи, зелень).

Диетотерапия

1. ИМТ = 112 кг/(1,64)І м = = 41,6. У пациента наблюдается ожирение 3 степени. Потребность - 15 ккал на кг массы тела

2. Расчет энергии

1) А = 112 * 15 = 1680 (ккал) - энергия на основной обмен.

2) Энергетические затраты на деятельность: 1/6 * 1680 = 280 ккал

3) А_полное = 1680 + 280 = 1960 ккал

3. Расчет основных питательных веществ

1) Белок (гр) : 164 см - 100 = 64 гр

Белок(ккал): 64 * 4 ккал = 256 ккал

2) УВ - 60%

УВ(ккал)=1960*60/100 =1176 ккал

УВ(гр)=1176/4=294 гр

Количество ХЕ = 294/12 =24,5

3) Ж(ккал) = А (полн) - белок(ккал) - УВ(ккал) = 1960-256-1176=528 ккал

Ж(гр)=528/9= 59 гр

4. Составление пищевого рациона на 1 день

	УВ, г	Белки, г	Жиры, г	Ккал	ХЕ
I Завтрак
Каша перловая	24	6	1	120	2
4 сосиски	24	24	12	316	2
II Завтрак
груша	24			96	2
стакан сока	12			48	1
салат из моркови	12			48	1
Обед
Макароны	27	6	1	145	2
авокадо	24			100	2
Котлеты с печенью	24	15	12	250	2
Банан	21			96	2
Чай	4			5
Полдник
2 чайные ложки сливочного масла			10	90	1
печенье	12	1	4	85	1
айва	12			50	1
I Ужин
Овощной салат, 1 чайная ложка растительного масла	12		3	93	1
капуста белокачанная	12			120	1
Чай с молоком	10	3	2	25	1
Яблоко	24			96	2
II ужин
100 г творога	12	12	10	194	1
Всего	290	67	57	1977	25

Лекарственное лечение

1) Гликлазид МВ 60 мг 1 табл. утром во время завтрака

2) Метформин (Сиофор, Глюкофаж) 1000 мг 2 раза в день

3) Вилдаглиптин 50 мг (Галвус) 2 р/д (или другой препарат из группы ингибиторов ДПП-4 - Кселивия, Янувия, Випидия и др.)

4) Статины (аторвастатин 20 мг, розувастатин 5 мг) длительно под контролем уровня общего холестерина, ЛПНП. Целевые значения ЛПНП менее 1,8 ммоль/л

5) Лизиноприл 10 мг 1р/д - для снижения АД

6) Инсулин Тресиба 34 ЕД - вечером п/к

При лечении СД 2 типа массу пациента умножают на 0,3

112*0,3 = 34 ЕД - в сутки

Так как Тресиба - инсулин длительного действия, то деление на два введения (утром и вечером) не требуется.

Дневник

9.12.21

Т = 36,8 ОС, АД = 140/90 мм.рт.ст. Пульс = 80 уд/мин.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на жажду, сухость во рту, потливость, головную боль. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Отеки: нет. Лечение получает.

11.12.21

Т = 36,6 ОС, АД = 130/80 мм.рт.ст. Пульс = 70 уд/мин.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Отеков нет. Лечение получает.

14.12.21

Т = 36,7 ОС, АД = 120/90 мм.рт.ст. Пульс = 76 уд/мин.

При осмотре сознание ясное, состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы отсутствуют. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярные, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Пальпация живота безболезненная во всех отделах живота. Отеков нет. Лечение получает.

Выписка.

Выписной эпикриз

Проведенное лечение

ОВД, инфузионная терапия (р-р глюкозы 5% 250 мл + калия хлорид 4% 10 мл + магния сульфат 25% 10 мл + инсулин Ринсулин Р 4 ед в/в кап), интенсиф. схема базальный инсулин гларгин 28-38 ед,

Инсулин Ринсулин Р 8.00 8 ед, 13.00 8 ед, 18.00 8 ед п/к с титрацией доз - далее отмена,

Метформин 850 мг 2р/д, гликлазид МВ 60 мг утром, вилдаглиптин 50 мг 2 р/д, биспоролол 5 мг, аторвастатин 20 мг веч, панкреатин 0,25 по 1 т. 3 р/д.

Состояние при выписке: удовлетворительное. Показатели гликемии в пределах целевых значений. диабет этиология лечебный

Прогноз

А) для жизни - благоприятный, б) для трудоспособности - неблагоприятный, в) социальный - благоприятный (нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

Размещено на Allbest.ru