Періопераційна аналгезія абдомінальних гістеректомій: ретроспективне дослідження

Філик О.В.1, Рижковський А.В.2

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна 2Рівненська обласна клінічна лікарня ім. Юрія Семенюка, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення гінекології, м. Рівне, Україна

Резюме

Актуальність. Ефективність та універсальність регіонарних методів знеболювання в поєднанні з мультимодальним підходом до періопераційної аналгезії дозволяють використовувати їх для дедалі більшої кількості пацієнтів, зокрема при проведенні операцій в гінекології. Мета: оцінити анальгетичну ефективність TAP-блоку як компонента мультимодальної аналгезії порівняно з відсутністю застосування регіонарних методів аналгезії при проведенні абдомінальних тотальних гістеректомій. Матеріали та методи. Нами проведено ретроспективне одноцентрове дослідження у відділеннях анестезіології, інтенсивної терапії та гінекології КП «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка». У дослідження було включено пацієнтів із симптомними фіброміомами, ускладненими кровотечами зі статевих шляхів, які потребували проведення тотальної абдомінальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки з придатками), віком 40--65 років. Критеріями виключення з дослідження були: відмова пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, клас за ASA > IV, індекс маси тіла > 40 кг/м2, застосування агоністів/ агоністів-антагоністів опіатнихрецепторів до операції, неконтрольована артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця. До аналізу даних включені 43 пацієнти. Результати. Встановлено, що рівень болю за візуальною аналоговою шкалою у І групі досягав максимальних значень на етапах дослідження h12 та h24 і становив 4,8[3,3; 5,8] бала та 5,3 [3,9; 6,4] бала, тоді як у пацієнтів ІІ групи на аналогічних етапах дослідження біль було оцінено в 2,7 [2,3; 3,5] бала та 2,1 [1,6; 4,1] бала відповідно (р < 0,05). Виявлено вірогідні відмінності рівня частоти серцевих скорочень між І та ІІ групами пацієнтів на етапі дослідження h24 (93 [87; 98] уд/хв у І групі порівняно з 72 [63; 79]уд/хв у ІІ групі, р = 0,05). Не встановлено вірогідних відмінностей середнього артеріального тиску між І та ІІ групами пацієнтів на всіх етапах дослідження, проте була тенденція до зниження цього показника впродовж усього дослідження в І групі пацієнтів. Середня добова потреба в налбуфіні на етапі дослідження h24 мала тенденцію (р = 0,07) до нижчих показників серед пацієнтів ІІ групи (40,9 ± 1,1 мг/добу) порівняно з показниками пацієнтів І групи (51,4 ± 2,9 мг/добу). На етапі дослідження hJ2 потреба в налбуфіні була вірогідно нижчою (р < 0,05) в ІІ групі та становила 5,8 ± 0,8 мг/добу порівняно з 22,5 ± 4,1 мг/добу в І групі. Середня тривалість госпіталізації серед пацієнтів І групи становила 6,8 ± 0,5 дня, серед пацієнтів ІІ групи -- 4,2 ± 0,2 дня (р < 0,05). Висновки. Застосування двостороннього TAP-блоку із 0,25% бупівакаїном та ад'ювантом дексаметазоном продемонструвало тенденцію до зниження потреби в налбуфіні в першу післяопераційну добу на 25,7 %, на третю післяопераційну добу -- в 3,9 раза (р < 0,05). Тривалість госпіталізації у пацієн-тів ІІ групи зменшувалася на 2,6 дня (р < 0,05).

Ключові слова: ERAS-рекомендації; гістеректомія; регіонарна анестезія; TAP-блок; мультимодальне знеболювання

Протоколи покращення відновлення після операцій (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) та техніки регіонарної анестезії продовжують розвиватися для різних напрямків хірургічних втручань [1, 10]. Одними з компонентів ERAS є протоколи анестезії та мульти модальної післяопераційної аналгезії. Рекомендації ERAS (2019) при операціях у гінекології [2] включають та підтверджують однакову ефективність спінальної анестезії з ад'ювантом морфіном, блокади поперечних м'язів живота (Transversus Abdominis Plane Block, TAPблок) та блокади квадратного м'яза попереку. Варто відзначити, що впродовж останніх років регіонарна анестезія здійснюється під контролем ультразвуку (УЗ), що сприяло вдосконаленню її традиційних технік, підвищенню рівня безпеки та впровадженню низки нових підходів, які доповнюють стратегії ERAS.

Також відомо, що інтраопераційна мультимодальна аналгезія з використанням кетаміну, пропофолу, лідокаїну (внутрішньовенно) та уникненням застосування інгаляційних анестетиків зменшує частоту хронізації болю, тоді як опіати (різної тривалості дії) можуть індукувати виникнення гіпералгезії та хронізацію болю

[3] . Неадекватна післяопераційна аналгезія має наслідком біль, який у пацієнтів після гінекологічних втручань асоціюється з вищою частотою ускладнень, тривалим часом госпіталізації та більшими витратами на лікування [4]. Тому застосування неопіоїдних анальгетиків з різними, проте синергічними, механізмами дії є основою післяопераційного знеболювання в рамках концепції ERAS [2].

Отже, ефективність та універсальність регіонарних методів знеболювання в поєднанні з мультимодальным підходом до періопераційної аналгезії дозволяють використовувати їх для дедалі більшої кількості пацієнтів. Це дозволяє покращити клінічні результати лікування та знизити фінансове навантаження на систему охорони здоров'я.

Метою нашого дослідження було встановлення аналгетичної ефективності TAP-блоку як компонента післяопераційного знеболювання у пацієнтів, яким проводили тотальну абдомінальну гістеректомію. Робочою була гіпотеза, що використання TAP-блоку як додаткового компонента періопераційної мультимодальної аналгезії під час тотальної абдомінальної гістеректомії зменшує потребу в післяопераційному введенні опіоїдів, зменшує тривалість госпіталізації.

Матеріали та методи

Нами проведено ретроспективне одноцентрове дослідження у відділеннях анестезіології, інтенсивної терапії та гінекології Комунального підприємства «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка». У дослідження було включено пацієнтів із симптомними фіброміомами, ускладненими кровотечами зі статевих шляхів, які потребували проведення тотальної абдомінальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки з яєчниками), віком 40--65 років. Критеріями виключення з дослідження були: відмова пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, клас за Американським товариством анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) > IV, індекс маси тіла (ІМТ) > 40 кг/м2, застосування агоністів/агоністів-антагоністів опіатних рецепторів до операції, неконтрольована артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця.

У дослідження було включено 47 пацієнтів, яких ретроспективно було розподілено на І та ІІ групи. До І групи увійшли пацієнти, в яких інтраопераційно застосовували загальну анестезію з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень, до ІІ групи -- пацієнти, в яких на додачу до загальної анестезії з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень застосовували УЗ-асистований TAP-блок двосторонньо з латерального доступу. Для TAP-блок використовували 20 мл 0,25% розчину бупівакаїну в поєднанні з 4 мг дексаметазону з кожного боку. В ранньому післяопераційному періоді пацієнти обох груп отримували мультимодальну аналгезію парентерально: декскетопрофен (100--150 мг/добу) та парацетамол (3000 мг/добу). Крім того, пацієнти І групи впродовж 1-ї години після завершення операції отримували 20 мг налбуфіну внутрішньом'язово та в подальшому, при вираженості больового синдрому понад 5--6 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), -- по 20 мг налбуфіну що 8 годин упродовж перших 2--3 діб після операції; пацієнти ІІ групи при вираженості больового синдрому понад 5--6 балів за ВАШ отримували 20 мг налбуфіну парентерально. До аналізу даних включені 43 пацієнти (рис. 1).

Етапи дослідження: 6 годин (h6), 12 годин (h12), 24 години (h24), 48 годин (h48), 72 години (h72) після операції. В обох групах пацієнтів вивчали: рівень болю за ВАШ, частоту серцевих скорочень (ЧСС), середній артеріальний тиск (САТ), добову потребу в налбуфіні (в мг/добу), тривалість госпіталізації.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з допомогою MS ЕХСЄІ 2017 з розрахунком частоти (%), медіани [IQR -- interquartile range], середнього значення з урахуванням стандартного квадратичного відхилення (M ± а), рівня значущості р.

Примітка (тут і в табл. 2, 3):a -- порівняння груп за допомогою тесту Kruskal -- Wallis.

Неопіоїдні медикаменти для знеболювання включають парацетамол (потрібно віддавати перевагу пероральним формам парацетамолу, відколи можливий даний шлях їх застосування), нестероїдні протизапальні препарати, габапентин та дексаметазон. Неопіоїдні анальгетики повинні бути препаратами першої лінії про що необхідно наголошувати пацієнтам ще на передопераційному етапі [2]. Важливим компонентом мультимодальної стратегії знеболювання є інфільтрація місця хірургічного доступу місцевим анестетиком, що дозволить знизити потребу в післяопераційному знеболюванні. Серед регіонарних методів знеболювання на сьогодні широко обговорюються епідуральна аналгезія на грудному рівні та TAP-блок. Проте ще не достатньо літературних даних, які б чітко вказували на переваги епідуральної аналгезії на грудному рівні, TAP-блоку чи інфільтрації ділянки хірургічного доступу місцевим анестетиком.

Рисунок 1. Схема надходження пацієнтів у дослідження