Ревматоїдний артрит: суглобова форма, стадія загострення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ЧОРНОМОРСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ПЕТРА МОГИЛИ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра хірургічних дисциплін.

Історія хвороби

Діагноз Ревматоїдний артрит суглобова форма, стадія загострення. Дифартроз дистальних фаланг обох кистей.Тиреотоксичний зоб 2 ступеню. Сахарний діабет 1 типу інсулінзалежний

Дата курації: 22.10.2021-29.10.2021 р.

Куратор: Степанова В.В.

Медичний факультет

Миколаїв-2021



Паспортна частина

Прізвище: …..

ім'я: ….

по батькові: ….

Вік: 55 років (26.04.1966 р).

Стать: жіноча.

Місце проживання: Миколаївська область, м.Миколаїв

Місце роботи,посада: на данний час вже домогосподарка.

Діагноз при надходженні: Ревматоїдний артрит суглобова форма,стадія загострення. Дифартроз дистальних фаланг обох кистей. Тиреотоксичний зоб 2 ступеню. Сахарний діабет 1 типу інсулінзалежний.

Скарги

Ниючі, інтенсивні болі, з переважною локалізацією в проксимальних суглобах пальців рук, що перебувають у стані припухлості; почуття оніміння, що розповсюджується дистально на руках до ліктьових згинів, що з'являється незабаром після виходу на холод і фізичної роботи, і під час сну, від чого хвора часто прокидається; виражені болі ниючого, мязового характеру в ліктьових, колінних і гомілковостопних суглобах, що виникають при зміні погоди, переохолодженні та посилюються до вечора; ранкова скутість, хрускіт при рухах у колінних та гомілковостопних суглобах; швидку стомлюваність, зниження працездатності, слабкість.

Відомості про спадковість:

Спадковість не обтяжена.



Анамнез життя(анамнез Віта)

Хвора все життя прожила у місті, працювала за заводі.

Туберкульоз, венеричні та психічні хвороби у себе та у родичів заперечує. На хворобу Боткіна не хворіла, цукровий діабет 1 типу інсулінзалежний,тиреотоксичний зоб 2 ступеню. Алергічний анамнез не обтяжений.Ревматоїдний артрит суглобова форма,стадія загострення.

Гінекологічний анамнез: пологи 2, аборти 0,менопауза з 47 років, супроводжувалася сильними нападоподібними головними болями. Діти здорові. Куріння та зловживання алкоголю заперечує.

Анамнез хворого(анамнез Морбі)

Вважає себе хворою з 2018 р., 52 роки, коли після переохолодження з'явилося почуття оніміння в кінчиках пальців рук і біль в дрібних суглобах кистей і променево-зап'ясткових суглобах. Однак хвора продовжувала працювати у важких умовах пов'язаних із фізичними навантаженнями.

Пізніше, через 3-4 роки приєдналася біль ниючого, ламкого характеру в ліктьових, колінних і гомілковостопних суглобах, що виникає при зміні погоди і при переохолодженні; почуття поколювання та хворобливості в дрібних суглобах кистей,яке супроводжується припухлістю та гіперемією. У зв'язку з чим у 2020 р. звернулася до лікаря за місцем проживання. Був встановлений діагноз: деформуючий артроз дистальних фаланг обоїх кистей. Лікувалася амбулаторно.На тлі проведеного курсу стан трохи покращився. І через болі, які тривають, почуття оніміння і скутості в грудні 2020 р. була направлена в ревматологічне відділення з метою уточнення діагнозу і вирішення питання про працездатність, де лікувалася стаціонарно, (які препарати приймала не пам'ятає). Наголошувала на поліпшення, проте болі в суглобах збереглися. При повному обстеженні було встановлено клінічний діагноз: Дифартроз дистальних фаланг обох кистей.Ревматоїдний артрит суглобова форма,стадія загострення.

В даний час надійшла до ревматологічного відділення у зв'язку з погіршенням без видимих ??причин самопочуття; посиленням, за частотою та інтенсивністю, больового синдрому переважно локалізується у колінних, гомілковостопних, плечових, ліктьових, променево-зап'ясткових суглобів та дрібних суглобів кистей та стоп; проксимальні суглоби пальців рук, що знаходяться в постійному стані припухлості; почуття оніміння поширилося проксимально на руках до ліктьових згинів, і з'явилося на ногах області стоп. Хвора знаходиться на лікарняному листку з 1 лютого 2021р.

Загальний статус

Загальний стан хворої: задовільний.

Свідомість: ясна.

Температура тіла:36,8С.

Хвора правильної статури.Ріст 165,вага 62 кілограми(нижче норми).

Шкірні покриви: бліді,сухі.

Очі,колір склери: патологія відсутня.

Периферичні лімфатичні вузли: не збільшені.

Набряків немає.

Щитовидна залоза збільшена у розмірах, при пальпації м'яка, однорідна, Очні симптоми Грефе, Мебіуса,Крауса позитивні.

Розвиток та тонус мускулатури нормальний. М'язова сила задовільна. Скелет пропорційний. На пальцях рук безболючі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів, дистальні фаланги згинаються не повністю. Переломів в анамнезі немає.



Попередній діагноз і його обгрунтування

На основі пред'явлених скарг: біль у суглобах " механічного типу ", які з'являються при навантаженні на суглоби, що посилюються надвечір і проходять у спокої; швидку стомлюваність та зниження працездатності; на підставі наявності в анамнезі механічних навантажень суглобів та важких умов праці; повільного початку хвороби з поступовим наростанням симптомів; переважного ураження проксимальних міжфалангових суглобів кистей з їхньою стійкою деформацією; об'єктивних даних: на пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів, з невеликим обмеженням рухливості.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові,біохімічний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі

3. Дослідження крові на білкові фракції, загальний білок та фібриноген

4. ЕХОКГ

5. РГ суглобів гомілковостопних, колінних, ліктьових, променево-зап'ясткових, дрібних суглобів кистей, стоп - для визначення комплексу рентгенологічних ознак, характерних для артрозу;

6. Томографія гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібних суглобів кистей, стоп - для точного визначення стану суглобових поверхонь кісток.

7. Консультація ендокринолога у зв'язку з обтяженим анамнезом(тиреотоксичний зоб 2 ступеню).

8. Консультація невропатолога у зв'язку із синдромом вегетативних дисфункцій



Дані обстеження

22.10.2021р.

1.Загальний аналіз крові

Ер 3,0 - 10 Т/л Hb - 110 г/л ЦП - 0,80

L - 3х10*9 Т/л тромбоцити 116,0 - 10

базофіли - 1 еозинофіли - 7 поличкоядерні - 5

сегментоядерні - 57 лімфоцити - 28 моноцити - 2

ШОЕ 20 мм/год

Зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну свідчить про анемію(є передумовою ревматоїдного артриту).

Зниження рівня лейкоцитів свідчить про синдром Фепті,підвищення ШОЕ(ревматоїдний артрит).

22.10.2021р.

Дослідження крові на білкові фракції

Загальний білок 55 г/л

Альбуміни 50% глобуліни 1,0% глобуліни 12%

глобуліни 22%

Біохімічний аналіз крові:

Загальний білок,г/л- 74,3.

Білірубін,мкмоль/л- 14,5.

Сечовина,мммоль/л- 6,3.

Загальний холестерин,мммоль/л- 4,4.

Креатинін,мкмоль/л- 71.

АСТ,Од/л- 14.

АЛТ,Од/л- 17.

Глюкоза,мммоль/л- 8,6.

Калій,ммоль/л- 4,7.

Підвищення рівня глюкози в біохімічному аналізі крові свідчить про наявність цукрового діабету.

22.10.2021р.

2.Загальний аналіз сечі

Колір світло/жовтий(соломяний), прозора, уд. вага 1012, кисла реакція,

Білок - ні, цукор - так;

Осад: епітелій 1-2-0, лейкоцити 2-3-0, бактерії - ні, слиз - ні

Наявність цукру в сечі свідчить про глюкозурію(є передумовою цукрового діабету).

24.10.2021р.

3.ЕХОКГ

Порожнина ЛШ - 4,9 см не збільшена; порожнина ЛП - 3,9 см дещо розширена, праві відділи не збільшені;

ТМЖП глобальна сполученість міокарда задовільна (% АS > 28%);

стулки мітрального клапана правильної форми; аорта ущільнена, не розширена 3,2см, відкриття повного клапана - 19мм.

24.10.2021р.

3.Консультація ендокринолога

На момент огляду щитовидна залоза пальпаторно збільшена (II ст). м'якоеластича консистенцію; ознак порушення функції немає;

Діагноз:Тиреотоксичний зоб (IIст).

Цукровий діабет 1 типу,інсулінзалежний(на підставі біохімічного аналізу крові,аналізу сечі).

24.10.2021р.

4.Консультація невропатолога

Скарги: на оніміння рук, швидку стомлюваність, зниження працездатності;

Об'єктивно: Симетрично, глибокі рефлекси S - D1 пожвавлені; гіпалгерія в руках та ногах за поліневротичним типом;

Динамометрія S=5кг Д=20кг; кисті сухі, теплі на дотик, акроціаноз кінцевих фаланг пальців рук

Діагноз: Вегетативно сенсорна поліневропатія рук.

Рекомендоване лікування: Vit В6 2,0 в/м N10.

Гумізол 2,0 в/м N10.

Новопасит по 1 ч.л. 3 рази на день.

24.10.2021р.

5.РГ кистей у долонній проекції.

На РГ кистей виявляється звуження міжфалангових суглобових щілин дистального ряду; підковоподібні загострення основ дистальних фаланг (Геберденівські вузлики);

Діагноз і його обґрунтування

На підставі раніше обґрунтованого попереднього діагнозу, даних лабораторних та інструментальних досліджень: комплекс РГ ознак - звуження суглобової щілини, деформація суглобових поверхонь,ураження дистальних міжфалангових суглобів кистей (вузлики Гебердена), та проведеної диференціальної діагностики.

Можна поставити клінічний діагноз:

Дефартроз дистальних фаланг обоїх кистей. Ревматоїдний артрит суглобова форма,стадія загострення.

Супутній діагноз:Тиреотоксичний зоб 2 ступеню.Сахарний діабет 1 типу інсулінзалежний.

Лікування

Рекомендовано: продовжити базовий курс медикаментозної терапії:

1.Хондропротектори(хондролон вводити в/м по 1 ампулі через день).Курс лікування 30 інєкцій.

2.Біогенні стимулятори(вітаміни класу D3)-Олідетрим приймати по 1 капсулі на добу.Курс лікування 2 місяці.

3. Глюкозамін та хондроїтин(солгар комплекс глюкозамін,хондроїтин.Приймати по 1 таблетці 1 раз на день.Курс лікування 2 місяці).

4.Колаген(Ostrovit Collagen приймати по 1 таблетці 3 рази на день.).Внутрішньосуглобове введення гіалуронової кислоти.

5.Ненаркотичні анальгетики (диклофенак вводити глибоко в/м 75 мг й раз на день не більше 2 днів).Потім перейти на таблетки диклофенак по 25 мг 3 рази на день.

6.НПВС(ібупрофен приймати по 200 мг 3 рази на добу).

7.Глюкокортикоїди(протизапальний ефект)-гідрокортизон вводити внутрішноьсуглобово по 25 мг).

8.Метотрексат в/м 10 мг 1 раз на тиждень.

Харчування:дієта стол номер 9(через наявність у пацієнтки цукрового діабету 1 ступеню).

Необхідно уникати фізичних перевантажень та переохолодження. Через 3 місяці після закінчення базового курсу медикаментозної терапії рекомендується санаторно-курортне лікування. З метою профілактики рекомендується уникати під час роботи фіксованих поз, по можливості чергуючи сидіння за столом із ходьбою, навантаження суглобів із розвантаженням. Для зміцнення м'язів необхідно займатися легкими фізичними вправами з наступним обов'язковим відпочинком(ЛФК).

Рекомендовано: лазеротерапія,аплікації парафіну, лікувальних грязей,масаж,бальнеотерапія.

Щоденник

№	Дата, АТ, Ps, T?	Стан хворої	Призначення
1	22.10.2021 Т - 36,8?С, Ps - 80, АТ-130/80 ЧСС-68 за хв.	Загальний стан задовільний. Хвора скаржиться на почуття оніміння у передпліччя та кистях обох рук; біль у дрібних суглобах стоп, головний біль; Об'єктивно: шкірні покриви бліді, сухі; у легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 за хв. ЧСС 68 хв, АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка на краю реберної дуги. Стілець оформлений. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовипускання безболісне, не утруднене.	Лікування згідно з листом призначення.
2	24.10.2021 Т - 36,6?С, Ps - 62, АТ-130/80 ЧСС - 60 за хв.	Загальний стан задовільний. Зберігається деяке почуття оніміння у передпліччя та кистях обох рук; з'явилося безсоння і продовжуються головні болі; Об'єктивно: шкірні покриви та видимі слизові оболонки рожевого кольору. У легенях дихання везикулярне, у нижніх відділах хрипів немає. Ритм серця правильний. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка біля краю реберної дуги. Стілець оформлений. Симптом Пастернацького негативний по обидва боки, периферичних набряків немає. Сечовипускання безболісне, не утруднене.	Лікування згідно з листом призначення.
3	26.10.2021 Т - 36,6?С, Ps - 66, АТ-125/80 ЧСС - 66 хв	Загальний стан задовільний. Зберігається деяке почуття оніміння у передпліччя та кистях обох рук; з'явилося безсоння і продовжуються головні болі; Об'єктивно: шкірні покриви та видимі слизові оболонки рожевого кольору. У легенях дихання везикулярне, у нижніх відділах хрипів немає. Ритм серця правильний. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка біля краю реберної дуги. Стілець оформлений. Симптом Пастернацького негативний по обидва боки, периферичних набряків немає. Сечовипускання безболісне, не утруднене.	Лікування згідно з листом призначення.
4	28.10.2021 Т - 36,6?С, Ps - 66, АТ-128/80 ЧСС - 62 хв.	Стан хворої задовільний. На тлі проведеного лікування самопочуття покращало, скарг немає. Об'єктивно: шкірні покриви та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Ритм серця правильний. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка біля краю реберної дуги. Стілець оформлений. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовипускання не утруднене. Лікування продовжити.	Лікування згідно з листом призначення.

Прогноз

Щодо захворювання - сумнівний (поступове зниження працездатності та розвиток тугорухливості суглобів);

Щодо життя сприятливий.

ревматоїдний артрит суглобовий

Епікриз

Хвора --- 55р. 22.10.2021 надійшла у плановому порядку до ревматологічного відділення. Скарги на: біль у суглобах " механічного типу ", тобто які з'являються при навантаженні на суглоби, що посилюються надвечір і проходять у спокої; швидку стомлюваність та зниження працездатності; в анамнезі наявність механічних навантажень суглобів та важкі умови праці; повільний початок хвороби з поступовим наростанням симптомів; переважне ураження дистальних фаланг обоїх кистей з їхньою стійкою деформацією; об'єктивно безболючі при пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів (вузлики Гебердена), дистальні фаланги згинаються не повністю. Конфігурація інших суглобів у нормі, обсяг рухів не обмежений, у колінних, гомілковостопних та ліктьових суглобах при рухах визначається хрускіт.

На підставі скарг, історії захворювання, даних об'єктивного дослідження та лабораторних даних поставлено діагноз:Дефартроз дрібних суглобів кистей.Ревматоїдний артрит суглобова форма, стадія загострення.



Перелік використаної літератури

1. Внутрішні хвороби. -Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988.

2. Внутрішні хвороби. -Маколкін В.І.. - М. Медицина, 1978.

3. Клінічна ревматологія -Насонова В.А. - М. Медицина, 1987.

4.Травматологія і ортопедія-Корнілов Н.В.-М.ГЭОТАР-Медіа,2011.

Размещено на Allbest.ru