Сучасні принципи діагностики й лікування тяжкої черепно-мозкової травми

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами

Сучасні принципи діагностики й лікування тяжкої черепно-мозкової травми

Черній В.І.

Черній Т.В.

Резюме

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) -- гетерогенний синдром, що включає різні типи травм. Близько 10--15 % пацієнтів мають тяжку ЧМТ, що супроводжується високими показниками інвалідності й смертності. У даний час для їх лікування широко впроваджені методи інтенсивної терапії з позиції доказової медицини (evidence-based medicine). Поряд з інтенсивною терапією велике значення має комплексна цитопротекторна програма, здійснювана препаратом Нейроцитин®, до складу якого входять цитиколін і електроліти. Нейроцитин® чинить комплексну дію, спрямовану на корекцію метаболічних і волемічних порушень, а саме підтримання адекватної церебральної перфузії, своєчасне усунення водно-електролітних порушень, енергозабезпечення тканин мозку і захист нейроваскулярного юніту від пошкодження. Лактат у складі Нейроцитину® забезпечує дезінтоксикаційну дію, зберігає і підвищує запас енергії нейронів, покращує метаболізм, мозковий кровотік і активність нейронів. Для лікування ЧМТ також застосовується нейрометаболічний препарат етилметилгідроксипіридину сукцинат (Лодиксем®). Лодиксем® нормалізує церебральний кровотік, забезпечує більш раннє завершення посттравматичної енцефалопатії і відновлення свідомості, приводить до зменшення вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, ліквідації патологічних порочних кіл, що виникають на тлі гіпоксії, ішемії та енергодефіциту в різних органах і тканинах.

Ключові слова: черепно-мозкова травма; комплексна цитопротекторна програма; Нейроцитин®; Лодиксем®

V.I. Cherniy, T.V. Cherniy

State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine

Modern principles of diagnosis and treatment of severe traumatic brain injury

Abstract

Traumatic brain injury (TBI) is a heterogeneous syndrome that includes various types of trauma. About 10--15 % of patients have severe TBI, accompanied by high rates of disability and mortality. Currently, the methods of intensive care from the standpoint of evidence-based medicine are widely used for their treatment. Along with intensive care, the comprehensive cytopro- tective program using Neurocitin®, which contains citicoline and electrolytes, is of great importance. Neurocitin® has a combined effect aimed at correcting metabolic and volemic disorders, namely, maintaining adequate cerebral perfusion, timely elimination of water-electrolyte disorders, energy supply of brain tissues and protection of the neurovascular unit from damage. Lactate in the composition of Neurocitin® provides a detoxification effect, preserves and increases the energy supply of neurons, improves metabolism, cerebral blood flow and neuronal activity. For the treatment ofTBI, the neurometabolic drug of ethylmethylhydroxypyridine succinate (Lodixem®) is also used. Lodixem® normalizes cerebral blood flow, provides an earlier resolution of post-traumatic encephalopathy and restoration of consciousness, leads to a decrease in the severity of endogenous intoxication syndrome, the elimination of pathological vicious circles that arise against the background of hypoxia, ischemia and energy deficiency in various organs and tissues. Keywords: traumatic brain injury; comprehensive cytoprotective program; Neurocitin®; Lodixem®

Черепно-мозкову травму (ЧМТ) називають гетерогенним синдромом, тому що вона включає безліч різних типів травм [1]. Причому близько 10--15 % пацієнтів з тяжкою ЧМТ мають менше від 9 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ). Ці пацієнти спостерігаються у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) і отримують високоспеціалізоване лікування. Показники смертності в цій категорії хворих з ЧМТ -- у межах від 30 до 40 %, а в тих, хто вижив, часто розвивається довічна інвалідність, включно з когнітив- ними розладами [1].

На наслідки ЧМТ важливий вплив справляють як первинні (механічні фактори), так і вторинні чинники (гіпоксемія, гіпотонія, гіпертермія, гіпер- і гіпоглікемія, гіпер- і гіпокапнія, внутрішньочерепна гіпертензія) [1, 2]. У той час як первинна травма головного мозку вважається необоротною, вторинній травмі потенційно можна запобігти інтенсивним спостереженням і доглядом за пацієнтами, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії.

У даний час широко впроваджені методи інтенсивної терапії ЧМТ з позицій доказової медицини (evidence-based medicine). Рекомендації на рівні стандартів (докази 1-го рівня) для ЧМТ сформульовані для застосування глюкокортикоїдів (їх застосування збільшує летальність на 4 %). З доказів 2-го рівня прийняті такі рекомендації: необхідно уникати гіпотензії (систолічний артеріальний тиск > 90 мм рт.ст.); уникати профілактичної гіпервен- тиляції (рСО2 менше за 35 мм рт.ст.); проводити моніторинг внутрішньочерепного тиску (intracranial pressure, ICP), якщо за ШКГ менше за 8 балів і є порушення на комп'ютерній томографії (КТ); профілактичне застосування антиконвульсантів (до 7 днів); годування хворих із ЧМТ необхідно починати в перші три доби; аналгоседація: рекомендується пропофол для седації і контролю за внутрішньочерепним тиском; підтримання церебральної перфузії (церебральний перфузійний тиск (cerebral perfusion pressure, CPP) до 70 мм рт.ст.); уведення манітолу в дозі 0,25--1,0 г/кг для зниження внутрішньочерепного тиску; уведення гідроксіетилкрохмалю й гіпертонічних розчинів. З доказів 3-го рівня прийняті такі рекомендації: уникати гіпоксії (рО2 > 60 мм рт.ст., а SO2 > 90 %); уникати гіпоксії мозку (SjO2, ptiO2, rSO2); профілактика інфекційних ускладнень і венозних тромбозів; гіпотермія до рівня 32--35 °С понад 48 годин, що знижує смертність [2].

У керівництві з лікування тяжкої ЧМТ 2016 р. рекомендації 1-го рівня, як і раніше, стосувалися тільки використання стероїдів, які не рекомендуються, бо підвищують летальність. З доказів 2-го рівня прийняті такі рекомендації: уточнені показання до декомпресійної краніотомії; не рекомендується профілактична гіпотермія; для гіперосмолярної терапії -- манітол; уникати артеріальної гіпотонії; вибірковість гіпервен- тиляції; аналгоседація (пропофол); харчування хворого для досягнення базального калоричного заміщення на п'ятий-сьомий день після травми; рання трахеостомія для профілактики інфекції; протисудомні препарати (фенітоїн або вальпроати) не рекомендуються для профілактики пізніх судом. З доказів 3-го рівня прийняті: дренаж спинномозкової рідини (cerebrospinal fluid, CSF); профілактика венозних тромбозів (низькомолекулярні або нефракціоновані гепарини) в поєднанні з механічною профілактикою. Існує ризик розширення внутрішньочерепного крововиливу [3].

Як церебральний, так і системний моніторинг вважаються життєво важливими для підтримки цілеспрямованого управління корекцією гомеостазу пошкодженого мозку. У зв'язку з пріоритетним значенням контролю перфузії головного мозку в пацієнтів з тяжкою ЧМТ для оцінки ішемічних ушкоджень Brain Trauma Foundation рекомендує використання моніторингу внутрішньочерепного тиску з розрахунком церебрального перфузійного тиску у всіх пацієнтів з тяжкою ЧМТ. Моніторинг внутрішньочерепного тиску (монітор Шпігельберга) -- оцінка вираженості внутрішньочерепної гіпертензії (ICP > 20--25 мм рт.ст. необхідно знижувати). Розрахунок церебрального пер- фузійного тиску: CPP = MAP -- ICP, де MAP -- середній артеріальний тиск. У хворих із ЧМТ CPP необхідно підтримувати вище від 60--70 мм рт.ст.

Проте контроль ICP і CPP не може повністю замінити оцінку оксигенації тканини головного мозку: югулярну оксиметрію (SjO2), пряму оцінку оксигена- ції (ptiO2) або церебральну оксиметрію (rSO2). У разі зниження регіонарного кровотоку й розвитку церебральної ішемії SjO2 і rSO2 нижчі за 50--40 %; ptiO2 нижче за 20 мм рт.ст. При моніторингу оксигенації в тканинах мозку (PbrO2) предиктором смертності було граничне значення PbrO2 29 мм рт.ст., тому що в тих, хто вижив, значення PbrO2 були > 29 мм рт.ст. протягом перших 72 годин.

На Міжнародній консенсусній конференції, присвяченій тяжкій травмі головного мозку (SIBICC), у Сіетлі був поданий алгоритм ведення хворих з тяжкою ЧМТ під моніторинговим контролем рівня кисню мозку й ICP [4]. Автори розробили матрицю, що являє собою схему для 4 клінічних станів: тип A відображає нормальні значення для обох моніторів і не потребує лікування; тип B включає підвищення ICP, але значення кисню в головному мозку в нормі; тип C включає гіпоксичний мозок, але нормальний ICP; тип D -- спостерігається гіпоксія головного мозку й підвищення ICP

При типі B (підвищений ICP, але значення кисню в головному мозку в нормі) покроково реалізується така програма.

й крок -- підтримка СРР на рівні 60--70 мм рт.ст., посилення аналгезії і седації для зниження ICP, підтримка РаСО2 на низькому й нормальному рівні (35--38 мм рт.ст.), болюсне введення манітолу (0,25-- 1,0 г/кг), дренування CSF через зовнішній шлуночко- вий дренаж (EVD), що є однією з найбільш поширених і важливих рятувальних процедур у неврологічному ВІТ, протисудомна терапія протягом тижня, електро- енцефалографічний (ЕЕГ) моніторинг.

й крок -- застосовується помірна гіпокапнія (РаСО2 на рівні 32--35 мм рт.ст.), нейромускуляр- на блокада в адекватно седатованих пацієнтів, якщо ефективне зниження ICP, провести тест з MAP для оцінки авторегуляції головного мозку й визначення цільового MAP і CPP в окремих пацієнтів (тест проводиться лікарем, титровано вводять вазопресори або інотропи, підвищуючи МАР не більше ніж на 10 мм рт.ст. протягом не більше ніж 20 хв, причому інші терапевтичні впливи зупиняють), підвищити СРР за рахунок болюсу рідини, вазопресорів, інотропів при низькому ІСР і збереженій авторегуляції. Повторне обстеження хворого, включно з КТ для переоцінки інтракраніальної патології. Переглянути варіанти хірургічного лікування потенційно уражених ділянок мозку. Розглянути екстракраніальні причини підвищення ICP Перегляд цих основних фізіологічних параметрів (СРР, гази крові).

й крок -- пентобарбіталова або тіопенталова титрована кома при дієвому зниженні ICP Вторинна декомпресивна краніотомія. Помірна гіпотермія (35-- 36 °С) за рахунок активного охолодження. Гіпервенти- ляція (РаСО2 на рівні 30--32 мм рт.ст.).

ТИп C (гіпоксичний мозок, але нормальний ICP). Покроково реалізується така програма.

й крок -- підтримка СРР на рівні 60--70 мм рт.ст., підвищення СРР максимально до 70 мм рт.ст. за рахунок застосування інфузії, вазопресорів, інотропів, підтримка РаСО2 > 35 мм рт.ст., якщо РаО2 уже на бажаному рівні, продовжити підвищення РаО2, збільшуючи FiO2 до 60 %, продовжити ЕЕГ-моніторинг.

й крок -- управління режимами штучної вентиляції легенів (ШВЛ) до підвищення РаО2 до 150 мм рт.ст., зниження ІСР до порога < 22 мм рт.ст., розглянути дренування CSF, посилити седацію для покращання синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ і підвищення PbtO2, нейромускулярна блокада в адекватно седатованих пацієнтів. Якщо ефективне підвищення PbtO2, провести тест з MAP для оцінки авторегуляції головного мозку й визначення цільового MAP і CPP в окремих пацієнтів (тест проводиться лікарем, титровано вводять вазопресори або інотропи, підвищуючи МАР не більше ніж на 10 мм рт.ст. протягом не більше ніж 20 хв, причому інші терапевтичні впливи зупиняють), підвищити СРР за рахунок болюсу рідини, вазопресорів, інотропів при низькому ІСР і збереженій авторегуляції.

Повторне обстеження хворого, включно з КТ для переоцінки інтракраніальної патології. Переглянути варіанти хірургічного лікування потенційно уражених ділянок мозку. Розглянути екстракраніальні причини підвищення ICP. Перегляд цих основних фізіологічних параметрів (СРР, гази крові).

й крок -- пентобарбіталова або тіопенталова титрована кома при дієвому зниженні ICP. Вторинна декомпресивна краніотомія. Помірна гіпотермія (35-- 36 °С) за рахунок активного охолодження. Гіпервенти- ляція (РаСО2 на рівні 30--32 мм рт.ст.).

Тип D (гіпоксичний мозок, підвищений ICP). По- кроково реалізується така програма.

й крок -- підтримка СРР на рівні 60--70 мм рт.ст., підвищення СРР максимально до 70 мм рт.ст. за рахунок застосування інфузії, вазопресорів, інотропів, посилення аналгезії і седації для зниження ICP, покращання вентиляції і PbtO2, підтримка РаСО2 > 35 мм рт.ст., болюсне введення манітолу (0,25--1,0 г/кг), гіпертонічного розчину, дренаж CSF за допомогою зовнішнього шлуночкового дренажу. Розглянути питання про розміщення EVD для дренування СSF, якщо спочатку використовується паренхімальний зонд. Якщо РаО2 вже на бажаному рівні, продовжити підвищення РаО2, збільшуючи FiO2 до 60 %, продовжити ЕЕГ-моніторинг.

й крок -- управління режимами ШВЛ до підвищення РаО2 до 150 мм рт.ст., посилити седацію для покращання синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ і підвищення PbtO2, нейромускулярна блокада в адекватно седатованих пацієнтів, якщо ефективне підвищення PbtO2, посилити седативний ефект для покращання ICP і PbtO2, провести тест з MAP для оцінки авторегуляції головного мозку й визначення цільового MAP і CPP в окремих пацієнтів. Тест проводиться лікарем, титровано вводять вазопресори або інотропи, підвищуючи МАР не більше ніж на 10 мм рт.ст. протягом не більше ніж 20 хв, причому інші терапевтичні впливи зупиняють і записують ключові параметри (MAP, CPP, ICP, PbtO2) до і після введення. Підбирають дозу вазо- пресорів/інотропів на підставі результатів дослідження. Підвищений CPP знизить ICP і збільшить PbtO2, якщо це пов'язано з проблемою MAP. Підвищення СРР понад 70 мм рт.ст. за рахунок болюсу рідини, вазо- пресорів або інотропів.

Повторне обстеження хворого, включно з КТ для переоцінки інтракраніальної патології. Переглянути варіанти хірургічного лікування потенційно уражених ділянок мозку. Розглянути екстракраніальні причини підвищення ICP. Перегляд цих основних фізіологічних параметрів (СРР, гази крові).

й крок -- пентобарбіталова або тіопенталова титрована кома при дієвому зниженні ICP. Вторинна декомпресивна краніотомія. Рекомендується нормо- барична гіпероксія з досягненням РаО2 понад 150 мм рт.ст. Якщо PbtO2 залишається < 20 мм рт.ст., незважаючи на оптимізацію PaO2 і СРР/МАР, розглянути питання про трансфузію однієї дози RBC, якщо Hg = 9 г/л.

Поданий алгоритм заснований на медичних доказах, зібраних 42 досвідченими, практикуючими в даний час експертами, які на основі консенсусу дійшли висновку, що PbtO2 має бути другою змінною, що відслідковується, після ICP у хворих з тяжкою ЧМТ, що являє собою крок до мультимодального моніторингу [4].

Автори не рекомендують для лікування тяжкої ЧМТ (коли контролюються обидва параметри: ICP і PbtO2): застосування манітолу шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії без болюсу, планову гіперосмолярну інфузію, поперековий дренаж спинномозкової рідини, застосування фуросеміду, регулярне вживання стероїдів, регулярне використання лікувальної гіпотермії до температури нижче за 35 °C, високі дози пропофолу для аналгоседації, зниження PaCO2 нижче за 30 мм рт.ст./4,0 кПа, регулярне підвищення CPP понад 90 мм рт.ст., використання барбітуратів як засіб лікування низького рівня PbtO2 [4].

Питання застосування пропофолу для аналгоседа- ції вимагає окремого обговорення. Актуальною проблемою у хворих з ЧМТ є вибір препаратів для проведення аналгоседації і визначення цільового рівня седації. За класифікацією Американської асоціації анестезіологів (ASA), седація за глибиною може бути мінімальною (анксіолізис), помірною, глибокою. За тривалістю: швидка (дискретна), короткочасна (до 24 год), середньої тривалості (24--72 год), тривала (понад 72 год). Для оцінки рівня седації в практиці частіше використовуються шкала ступеня седації Ramsay і шкала збудження-седації Richmond [5].

Адекватна аналгоседація усуває розвиток стресової реакції, дозволяє пацієнтам уникати диском- фортних відчуттів при проведенні болючих маніпуляцій, забезпечує комфорт і підвищує переносимість інтубації трахеї і штучної вентиляції легенів зі збереженням здатності адекватно реагувати на словесні команди або тактильну стимуляцію, полегшує догляд за хворим.

Недостатня седація призводить до посттравматичного стресового розладу, що спостерігається в 15--27 % пацієнтів ВІТ і суттєво погіршує якість їхнього життя. Ажитація (збудження) спричинює асинхронію з апаратом ШВЛ, підвищує споживання кисню, продукцію СО2 і лактату, що призводить до розвитку респіраторного й метаболічного ацидозу. Надлишкова седація може привести до пролонгації ШВЛ і розвитку пов'язаних з нею ускладнень. Це призводить до збільшення термінів перебування у ВІТ, погіршення прогнозу, зростання витрат на лікування пацієнтів [6].

Найбільш широко вживаними для проведення аналгоседації препаратами є пропофол, бензодіазепі- ни, наркотичні аналгетики, дексмедетомідин.

Пропофол -- короткодіючий гіпнотик. Механізм дії досить складний і обумовлений впливом на різні рецептори центральної нервової системи, у тому числі рецептори у-аміномасляної кислоти, гліцину, нікотинової кислоти і М1-мускаринові рецептори. Препарат має седативну, снодійну, амнестичну, протиблювальну й протисудомну дію, але позбавлений знеболюючого ефекту [7]. мозкова травма аналгоседація

Пропофол -- похідне фенолу з високою жиро- розчинністю й швидким початком дії. Він добре розчиняється в ліпідах і проникає через гематоен- цефалічний бар'єр, що забезпечує швидке настання седативного ефекту. Високий печінковий і поза- печінковий кліренс пропофолу обумовлює швидке припинення дії препарату. При тривалому застосуванні пропофолу може відбутися насичення периферичних тканин, що призведе до більш тривалої дії і повільнішого виходу із седації.

Сучасні керівництва рекомендують пропофол для аналгоседації. Встановлено сприятливий ефект пропофолу, що виявляється в зниженні ІСР, церебрального кровотоку й коефіцієнта споживання кисню мозковою тканиною [2, 3].

Однак пропофол викликає гіпотензію, може погіршити перфузію головного мозку, що потребує адекватної інфузійної терапії, застосування вазопресорів. До побічних ефектів пропофолу відносять розвиток гіпертригліцеридемії, гострого панкреатиту й міокло- нусу. Синдром інфузії пропофолу (СІП), який розвивається при тривалій інфузії препарату у ВІТ у хворих із ЧМТ і проявляється розвитком молочнокислого ацидозу, кардіальної дисфункції, може привести до рабдоміолізу, розвитку ниркової, серцево-судинної недостатності. Необхідно пам'ятати про ризик розвитку СІП при використанні дози понад 5 мг/кг/год протягом понад 48 годин. Патофізіологія СІП пов'язана з впливом пропофолу на ліпідний метаболізм і дисбаланс між утилізацією енергії і потребою мітохондрій у ній. Інші можливі ускладнення, пов'язані з використанням пропофолу, включають підвищення рівня панкреатичних ферментів і розвиток панкреатиту. Встановлено, що пропофол збільшує поріг судомної активності й з успіхом використовується в лікуванні епілептичного статусу [5]. Доза введення пропофолу у ВІТ становить 0,3--4,0 мг/кг/год і не повинна перевищувати 4 мг/кг/год. Для літніх пацієнтів швидкість інфузії препарату повинна бути знижена. Через 3 доби введення пропофолу необхідно перевірити рівень ліпідів крові. Тривалість седації пропофолом не повинна перевищувати 7 днів.

Дексмедетомідин є селективним агоністом а2- адренорецепторів, дає седативний, знеболюючий і симпатолітичний ефекти, але без протисудомної дії, дозволяє знизити потребу в опіоїдах [6]. Пацієнти, які отримують інфузію дексмедетомідину, легко прокидаються й здатні до взаємодії з персоналом, а ознаки пригнічення дихання виражені мінімально.

а2-Агоністи активують а2А-адренорецептори в блакитній плямі (locus coereleus) і стовбурі мозку, що приводить до пригнічення викиду норадреналіну і гіперполяризації нейронів, викликаючи седативний ефект. Тому седація, викликана застосуванням декс- медетомідину, близька до природного сну. Дексмедетомідин легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр і справляє аналгетичний ефект, особливо в поєднанні з низькими дозами опіоїдів або місцевих анестетиків. Отже, симпатолітичний ефект дексме- детомідину пов'язаний зі зменшенням вивільнення норадреналіну із симпатичних нервових закінчень, а седативний ефект опосередкований зниженням збудження в блакитній плямі, основному центрі нора- дренергічної іннервації центральної нервової системи [7]. Внутрішньовенне введення дексмедетомідину забезпечує ефективну седацію в пацієнтів, які перебувають на ШВЛ і неінвазивній вентиляції легенів у ВІТ, седацію під час оперативних втручань і процедурну седацію, не викликаючи депресії дихання.

Після припинення введення дексмедетомідин не чинить будь-яких залишкових впливів на систему дихання. При використанні дексмедетомідину можуть виникати гіпотензія і брадикардія, але вони минають зазвичай самостійно, без додаткового лікування. При седації дексмедетомідином виникає також побічний ефект у вигляді розслаблення м'язів ротоглотки.

Дексмедетомідин показаний дорослим пацієнтам, які перебувають у ВІТ, для седації, необхідна глибина якої не перевищує пробудження у відповідь на голосову стимуляцію (відповідає діапазону від 0 до --3 балів за шкалою ажитації-седації Річмонда).

У пацієнтів на ШВЛ інфузію дексмедетомідину проводять з початковою швидкістю 0,7 мкг/кг/год з подальшим коригуванням дози в межах 0,2--1,4 мкг/ кг/год з метою досягнення необхідної глибини седації. Седація настає протягом 5--10 хв після початку інфузії дексмедетомідину, пік спостерігається через 1 год, тривалість дії препарату після закінчення інфузії становить 30 хв. Літні пацієнти не потребують коригування дози.

Дексмедетомідин має низку переваг порівняно з іншими седативними засобами, оскільки чинить одночасно седативну й аналгетичну дію, практично не впливає на зовнішнє дихання й не викликає кумулятивного ефекту, сприяє зменшенню часу перебування у ВІТ і на ШВЛ. Препарат рекомендований як один з основних седативних засобів для пацієнтів як на пролонгованій ШВЛ, так і на самостійному диханні [8, 9].

При седації дексмедетомідином на електроенцефалограмі відзначається характерна біоелектрична картина 2-ї стадії сну без швидких рухів очних яблук (NREM-сон), під час якої реєструються спалахи хвиль з частотою 11--15 Гц ( «веретена сну»), що практично не відрізняється від природного сну [10]. Системне введення дексмедетомідину призводить до зниження ICP і підвищення CPP Можливий механізм цього явища -- рецепторзалежна (а2В-адренорецептори) вазокон- стрикція мозкових артерій, зниження метаболічних потреб мозку на тлі симпатолізису, зниження чутливості до рівня парціальної напруги СО2, зниження CPP на тлі зміненої авторегуляції мозкового кровотоку [10].

Доведено, що дексмедетомідин забезпечує ней- ропротекцію, обумовлену впливом на адренорецеп- тори й розвитком симпатолізису, що призводить до зменшення чутливості нейронів до глутамату, зменшення наростання внутрішньоклітинної концентрації Са2+, блокади перекисного окиснення ліпідів і зниження ймовірності ішемічного пошкодження зони пенумбри.

Сучасні дослідження дозволяють моделювати й оцінювати перебіг травматичного ураження головного мозку на клітинному рівні, на рівні біохімічних процесів, які порушуються в клітинах головного мозку в результаті травми, що, у свою чергу, дозволяє цілеспрямовано використовувати такі препарати, як цитиколін, що призводить до регресу патологічного процесу [11]. Цитиколін як стабілізатор клітинних мембран, діюча речовина цитидин-5'-дифосфохолін, є незамінним попередником фосфатидилхоліну (лецитину), основного фосфоліпіду всіх клітинних мембран, включно з нейрональними. Проаналізовано 12 клінічних досліджень у різних країнах у хворих з інсультом і ЧМТ, яким як коад'ювант застосували цитиколін для лікування. Метааналіз проводився на основі неврологічної оцінки, функціональної оцінки й шкали результатів Глазго, результатів оцінки внутрішньої адаптації і когнітивних процесів. Функціональні результати були значно покращені застосуванням цити- коліну [12]. Дані, отримані в клінічних дослідженнях при веденні пацієнтів з ЧМТ, свідчать про те, що ци- тиколін прискорює одужання від посттравматичної коми, зменшує неврологічний дефіцит і скорочує терміни перебування в стаціонарі. Цитиколін також здатний викликати покращання когнітивних розладів, пов'язаних з ЧМТ Ніяких серйозних побічних ефектів він не викликає [13].

В Україні випускається вітчизняний препарат Нейроцитин®, що має унікальний збалансований склад -- комбінацію цитиколіну й електролітів. В 1 мл Нейроцитину® міститься: натрію лактату -- 3,2 мг, цитиколіну -- 10 мг, натрію хлориду -- 6 мг, калію хлориду -- 0,4 мг, кальцію хлориду дигідрату -- 0,27 мг.

У складі Нейроцитину® цитиколін стимулює біосинтез структурних фосфоліпідів у мембрані нейронів, що сприяє покращанню функцій мембран, у тому числі функціонуванню іонообмінних насосів і нейрорецеп- торів. Завдяки стабілізуючій дії на мембрану цитико- лін виявляє протинабрякову дію, пригнічує діяльність деяких фосфоліпаз, перешкоджає залишковому виникненню вільних радикалів, запобігає пошкодженню мембранних систем і забезпечує збереження захисної антиоксидантної системи [11, 12]. Як розчинник для цитиколіну в складі Нейроцитину® використаний збалансований електролітний розчин, який містить іони калію, натрію, кальцію і лактат, що регулює кислотно- лужний стан, зменшує ризик розвитку гіперхлореміч- ного ацидозу, стабілізує процеси гомеостазу. Наявність лактату в складі Нейроцитину® як резервної лужності забезпечує дезінтоксикаційну дію, тому що, усуваючи ацидемію, зберігає і підвищує запас енергії нейронів, підтримує аксональні функції, покращує метаболізм, мозковий кровотік і активність нейронів.

Нейроцитин® -- це готовий розчин для внутрішньовенного введення, що забезпечує зручність застосування препарату й відсутність пірогенних реакцій при його використанні.

Із широко застосовуваних нейрометаболічних засобів для лікування черепно-мозкової травми доведену ефективність має етилметилгідроксипіридину сукцинат. Будучи синтетичним антигіпоксантом з антиоксидантними властивостями, препарат має здатність купірувати прогресування ішемічних ушкоджень у результаті окси- дантного стресу, що розвинувся, тим самим зменшує зону вторинного пошкодження при тяжкій ЧМТ. Препарат стабілізує біомембрани клітин, підсилює зв'язування ендогенних речовин, відновлює симпатичну передачу й взаємозв'язок структур мозку, покращує мікроциркуля- цію і реологічні властивості крові. Етилметилгідрокси- піридину сукцинат підвищує вміст у головному мозку дофаміну, викликає посилення компенсаторної активації аеробного гліколізу й зниження ступеня пригнічення окисних процесів у циклі Кребса в умовах гіпоксії з підвищенням вмісту аденозинтрифосфату і креатинфосфа- ту, активацію енергосинтезуючих функцій мітохондрій, стабілізацію клітинних мембран. При цьому не спостерігається активуючої дії, порушень сну, підвищення судомної готовності.

У максимально рекомендованому дозуванні (800 мг/добу протягом 10 днів) етилметилгідроксипіри- дину сукцинат при ЧМТ забезпечує позитивну динаміку щодо нормалізації церебрального кровотоку, більш раннє завершення посттравматичної енцефалопатії і відновлення свідомості. Дана терапія сприяє зменшенню вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, ліквідації патологічних порочних кіл, що виникають на тлі гіпоксії, ішемії та енергодефіциту в різних органах і тканинах [14]. В Україні випускається вітчизняний препарат етилметилгідроксипіридину сукцинату під назвою Лодиксем®.

Декомпресивна краніектомія (ДК) -- це операція, що включає видалення великого кісткового клаптя черепа [15]. Її можна використовувати як первинну процедуру, проведену одночасно з евакуацією внутрішньочерепної гематоми, або як вторинну -- з метою зменшення ІСР, стійкого до медичного лікування. У даний час є дані 5 опублікованих рандомізованих досліджень ДК при ЧМТ. Зроблені такі висновки [15]:

однобічна або біфронтальна ДК, що використовується як терапія останнього рівня для пацієнтів з тяжкою, стійкою і рефрактерною посттравматичною внутрішньочерепною гіпертензією, приводить до значного зниження смертності, але збільшує інвалідність;

рання нейропротективна біфронтальна ДК при внутрішньочерепній гіпертензії легкого й середнього ступеня тяжкості не перевершує медикаментозне лікування пацієнтів з ЧМТ; 3) велика лобно-скронево-тім'яна ДК (близько 15 см) перевершує невелику однобічну ДК (близько 8 см) для пацієнтів з однобічним набряком півкулі з великими або маленькими контузіями;

4) невелике пілотне дослідження виявило тенденцію до покращання виживаності й функціональних результатів при бітемпоральній декомпресії порівняно з медикаментозним лікуванням у дітей із посттравматичною внутрішньочерепною гіпертензією [15]. Цистерносто- мію з приводу тяжкої ЧМТ слід розглядати як новий метод, але не вистачає проспективних рандомізованих контрольованих досліджень, що дозволять з'ясувати, ефективна вона чи ні.

Висновки

У всіх пацієнтів з тяжкою ЧМТ Brain Trauma Foundation рекомендує поєднане використання моніторингу внутрішньочерепного тиску і церебрального перфузійного тиску, однак ці методи не можуть повністю замінити оцінку оксигенації тканини головного мозку. Розроблений алгоритм ведення хворих з тяжкою ЧМТ під моніторинговим поєднаним контролем рівня кисню мозку (PbrO2) і ІСР є новим кроком в інтенсивній терапії тяжкої ЧМТ.

Дексмедетомідин дає комплексний ефект на центральну нервову систему: викликає седацію, що реалізується за механізмами природного сну, редукує мозковий кровотік і метаболічні потреби мозку з підвищенням СРР, не збільшуючи ICP, забезпечує специфічну нейропротекцію.

Сучасні керівництва рекомендують пропофол для аналгоседації. Дексмедетомідин має низку переваг порівняно з іншими седативними засобами, оскільки чинить одночасно седативну й аналгетичну дію, практично не впливає на зовнішнє дихання і не викликає кумулятивного ефекту, сприяє зменшенню часу перебування у ВІТ і на ШВЛ.

Нейроцитин® здійснює комплексну цитопротек- торну програму, що включає корекцію метаболічних і во- лемічних порушень, спрямовану на підтримку адекватної церебральної перфузії, своєчасне усунення водно-електролітних порушень, енергозабезпечення тканин мозку і комплексний захист нейроваскулярного юніту від пошкодження. Лактат у складі Нейроцитину® забезпечує дезінтоксикаційну дію, зберігає і підвищує запас енергії нейронів, підтримує аксональні функції, покращує метаболізм, мозковий кровотік і активність нейронів.

Препаратом вибору для лікування черепно-мозкової травми може бути етилметилгідроксипіридину сукцинат (Лодиксем®), що нормалізує церебральний кровотік, забезпечує більш раннє завершення посттравматичної енцефалопатії і відновлення свідомості, призводить до зменшення вираженості синдрому ендогенної інтоксикації, ліквідує патологічні порочні кола, що виникають на тлі гіпоксії, ішемії та енергоде- фіциту в різних органах і тканинах.

Список літератури

Huijben J. Assessment and Improvement of Intensive Care for patients with Traumatic Brain Injury. 2021.

Guidelines of severe traumatic brain injury. 3rd edition. Journal of Neurotrauma. 2007. Vol. 24. P 43-52.

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain In - jury. Fourth edition. 2016.

A management algorithm for adult patients with both brain oxygen and intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC) Randall Chesnutl et al. Intensive Care Med. 2020. Vol. 46(5). P. 919-929. https://doi.org/10.1007/s00134-019- 05900-x.

Дадаев Х.Х., Сабиров Д.М., Юлдашев Ф.А., Красненкова М.Б. Аналгоседация в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Вестник экстренной медицины. 2015. № 2. С. 60-65.

Потиевская В.И., Гридчик И.Е., Грицан А.И., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Козлов И.А., Лебединский К.М., Левит А.Л., Мазурок В.А., Молчанов И.В., Николаенко Э.М., Овечкин А.М. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российский журнал анестезиологии и реаниматологии. 2018. Vol. 63(2). С. 165-175. DOI:http://dx.doi.org/10.18821/0201- 7563-2018-63-2-165-175.

Brown E.N., Pavone K.J., Naranjo М. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice. AnesthAnalg. 2018. Vol. 127. P. 1246-58. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668.

Constantin J.M., Momon A., Mantz J., Payen J.F., De Jong- he B., Perbet S. et al. Efficacy and safety of sedation with dexmedeto- midine in critical care patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2015. Vol. 35(1). P. 7-15. DOI: 10.1016/j.accpm.2015.06.012.

Zhang Z., Chen K., Ni H., Zhang X., Fan H. Sedation of mechanically ventilated adults in intensive care unit: a network meta-analysis. Sci. Rep. 2017. Vol. 7. P. 449-79. DOI: 10.1038/ srep44979.

Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексме- детомидин в нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017. Vol. 62(3). P. 213-219. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-213-219.

Сергеев Д.В., Домащенко M.A., Пирадов M.A. Фармакологическая нейропротекция при ишемическом инсульте в реальных клинических условиях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017. Vol. 117(4). P. 86-91.

Agarwal S., Patel B.M. Is aura around citicoline fading? A systemic review. Indian J. Pharmacol. 2017. Vol. 49(1). P. 4-9. DOI: 10.4103/0253-7613.201037.

Secades J.J. Role of citicoline in the management of traumatic brain injury. Pharmaceuticals. 2021. Vol. 14. P. 410. DOI: 10.3390/ph14050410.

Никонов В.В., Чернов А.Л., Феськов А.Э., Соколов А.С., Белецкий А.В. Возможности применения этилметилгидрок- сипиридина сукцината в комплексной интенсивной терапии острого периода черепно-мозговой травмы. Міжнародний неврологічний журнал. 2018. № 7. C. 28-33. DOI: 10.22141/22240713.7.101.2018.149663.

Servadei F., Kolias A., Krollos R., Khan T., Hutchinson P. Cisternostomy for traumatic brain injury-rigorous evaluation is necessary. Acta Neurochirurgica. 2020. № 3. https://doi.org/10.1007/ s00701-020-04224-w.

Размещено на Allbest.ru