Неврит зрительного нерва

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз при поступлении: Неврит зрительного нерва левого глаза

Жалобы пациента:Пациент жалуется на боль в левом глазе при взгляде по сторонам и в очень тёплом помещении или при знойной погоде, ухудшение остроты зрения и световосприятия, головную боль и лихорадку

Анамнез заболевания:Пациент сообщал, что симптомы (боль в левом глазе при взгляде по сторонам, ухудшение остроты зрения и световосприятия) вечером на следующий день (27.11.2018), после застолья с друзьями, также он предположил, что алкогольные напитки были крайне неудовлетворительного качества, что может указывать на наличие в данных напитках метилового спирта. На следующий день состояние пациента ухудшилось и добавились следующие симптомы: Головная боль, лихорадка и болезненные ощущения в левом глазу в покое. Пациент попытался облегчить своё состояние путём приёма НПВС (Диклофенак, 2 таблетки, утром и вечером), через 1 час после приёма пациент почувствовал облегчение, однако на следующие утро симптомы вернулись, после чего пациент обратился за медицинской помощью в УЗ ”ВГКБСМП”, потом был направлен в офтальмологическое отделение УЗ”ВОКБ” в плановом порядке.

Состояние органа зрения

Острота зрения (с коррекцией при необходимости):

VisOD=0,6Sph ?3,0D, Cyl ?2,0D ax 175 ВГД16 мм.рт.ст

VisOS=0,1,Sph - 4,5 cyl - 0,5 ax18° = 0,9.ВГД21 мм.рт.ст

OD:

Орбита (положение гл. яблок, объем движений, экзофтальм и дрПоложение глазных яблок в орбите, подвижность их: положение глазных яблок в глазнице правильное, подвижность их сохранена в полном объеме, безболезненна

Глазная щель: ширина глазной щели 1,5 см.

Веки кожа век чистая, дряблая, тургор её снижен (что можно объяснить возрастными изменениями), легко собирается в складку, пигментирована. При взгляде больной прямо перед собой, верхнее веко прикрывает лимб на 1,5-2 мм, нижнее веко находится на уровне нижнего края лимба. Заднее ребро век плотно прилегает к глазному яблоку.

Конъюнктива век и глазного яблока. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет.

Склера Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет. неврит зрительный нерв глаз

Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна. передние цилиарные сосуды не изменены.

Роговица сферической формы, горизонтальный диаметр=10 мм, вертикальный диаметр=9 мм, имеется помутнение в виде облачка на 10, 11 и 12 часах, блестящая, влажная, гладкая, высокочувствительная.

Передняя камера Передняя камера: глубокая - 4-4,5 мм, патологического содержимого не выявлено.

Радужка Серого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм, правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный.

Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет.

Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком.

Стекловидное телоПатологических изменений не выявлено

Глазное днограницы диска зрительного нерва четкие, ровные. Цвет диска бледно-розовый. Сосуды выходят из центра диска. Сужения артерий сетчатки не обнаружено.

Внутриглазное давление: 16 мм рт. ст.

Поле зрения: Определение границ полей зрения контрольным методом - границы поля зрения не сужены.

OS:

Орбита (положение гл. яблок, объем движений, экзофтальм и др.)Положение глазных яблок в орбите, подвижность их: положение глазных яблок в глазнице правильное, подвижность их сохранена в полном объеме, болезненна

Глазная щель: ширина глазной щели 1,5 см.

Веки кожа век чистая, дряблая, тургор её снижен (что можно объяснить возрастными изменениями), легко собирается в складку, пигментирована. При взгляде больной прямо перед собой, верхнее веко прикрывает лимб на 2-3 мм, нижнее веко находится на уровне нижнего края лимба. Заднее ребро век плотно прилегает к глазному яблоку.

Конъюнктивагладкая,блестящая, розового цвета. Слезное мясцо чистое, блестящее, бледно-розового цвета. Полулунная складка слабо выражена.

Склера Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Есть болезненность при дотрагивании

Роговица сферической формы, горизонтальный диаметр=10,5 мм, вертикальный диаметр=9 мм. Блестящая, влажная, гладкая, высокочувствительная.

Передняя камера Передняя камера: мелкая - 2 мм, прозрачная.

Радужка Серого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 7 мм, правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный.

Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет.

Хрусталик при боковом освещении имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком.Стекловидное телоПатологических изменений не выявлено

Глазное днограницы диска зрительного нерва четкие, неровные, по краям - гиперемия. Цвет диска бледно-розовый. Сосуды выходят из центра диска. Отмечается сужение артерий сетчатки.

Внутриглазное давление: 21 мм рт. ст.

Поле зрения: Определение границ полей зрения контрольным методом - Концентрическое сужение поля зрения

Обоснование диагноза 1) На основании жалоб: боль в левом глазе при взгляде по сторонам и в очень тёплом помещении или при знойной погоде, ухудшение остроты зрения и световосприятия, головную боль и лихорадку

2) На основании анамнеза:Пациент сообщал, что симптомы (боль в левом глазе при взгляде по сторонам, ухудшение остроты зрения и световосприятия) вечером на следующий день (27.11.2018), после застолья с друзьями, также он предположил, что алкогольные напитки были крайне неудовлетворительного качества, что может указывать на наличие в данных напитках метилового спирта. На следующий день состояние пациента ухудшилось и добавились следующие симптомы: Головная боль, лихорадка и болезненные ощущения в левом глазу в покое. Пациент попытался облегчить своё состояние путём приёма НПВС (Диклофенак, 2 таблетки, утром и вечером), через 1 час после приёма пациент почувствовал облегчение, однако на следующие утро симптомы вернулись, после чего пациент обратился за медицинской помощью в УЗ ”ВГКБСМП”, потом был направлен в офтальмологическое отделение УЗ”ВОКБ” в плановом порядке.

3) На основании результатов исследования:

1.Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,6

Гемоглобин - 143 г/л

Цветовой показатель - 0,89

Тромбоциты - 287

СОЭ - 8 мм/час

Лейкоциты - 7.31

Палочкоядерные - 3 %

Сегментоядерные - 63%

Эозинофилы - 1 %

Базофилы - 0%

Лимфоциты - 26%

Моноциты - 7 %

2. Общий анализ мочи:

Относительная плотность - 1019 г/л

Цвет - Соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция pH - Слабокислая

Белок - Не обнаружен

Кетоновые тела - Не обнаружены

Глюкоза - Не обнаружена

Дополнительные методы обследования (УЗИ, диафаноофтальмоскопия, рентгеновское исследование, микробиологическое исследование и др.)

1) Диафаноофтальмоскопия (обнаруженно значительное увеличение размеров светового пятна диска)

2) Рg - черепа (Патологических изменений не выявлено)

3) Биохимическое исследование крови (Все показатели в норме)

Дифференциальный диагноз:

1)OS: Неврит зрительного нерва

2) OS: Миопия

3) OS: Невринома зрительного нерва

4) OS: Атрофия зрительного нерва

Лечение:

Хирургическое лечение (при необходимости):Не показано

Инстилляции:1) Susp.“Indocollir” 0,1% - 5ml, 3 раза в день по 2 капли

2)Susp. Dexamethazoni 0.1%-10 ml, По 2-3 капли в конъюнктивальный мешок 3 раза в день.

Инъекции:1) Sol. Dimedroli 1% - 10ml, 1 раз в день по 1 ампуле, внутривенно

Другие виды лечения: 1) Sol.NaCL 0,9% - 500ml

2) Sol. Ringeri - 500ml

3) Sol. Glucozae 40% - 250ml

Прогноз заболевания

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный, при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: благоприятный, при ограничении физической нагрузки в течении 2-х недель

Размещено на Allbest.ru