Частная патфизиология

Патогенетическая цепь развития лейкоза:

Повышение мутабельности нормальных кроветворных клеток

Латентный период

Появление специфической мутации и активация гена, ведущая к возникновению специфической опухолевой клетки

Безграничная моноклональная пролиферация

Повторные мутации с возникновением субклонов и формированием злокачественной опухоли

II. ХАРАКТЕРИСТИКА АТИПИЗМА ГЕМОБЛАСТОВ

По отношению к гемобластозам под атипизмом понимают совокупность существенных отличий биологических свойств (их качественных и количественных характеристик) лейкозных клеток и гематосарком от нормальных и других патологически измененных клеток гемопоэтической ткани.

К числу основных проявлений опухолевой прогрессии гемобластозов были отнесены следующие:

трансформация гемобластозов из моноклоновых в поликлоновые;

переход лейкозов от алейкемической формы к лейкемической;

метастазирование гематосарком в костный мозг - «лейкемизация» их;

метастазирование лейкозных клеток во внекостномозговую гемопоэтическую ткань, а также - вне органов гемопоэза;

угнетение нормальных ростков кроветворной ткани с развитием анемии, тромбоцитопении;

снижение числа относительно дифференцированных опухолевых клеток и увеличение бластных их форм;

уменьшение (утрата) ферментной (биологической) специфичности лейкозных клеток;

нарастание признаков клеточного атипизма;

формирование устойчивости к воздействию противоопухолевых (в частности - цитостатических) агентов - «ускользание» их от лечения.

В периферической крови отмечается комплекс изменений:

нередко наблюдается лейкемическая картина крови, характеризующаяся увеличением количества лейкоцитов различной степени зрелости: бластных форм и их предшественников, молодых клеток. Такая картина является следствием выхода в кровь атипичных лейкоцитов, количество которых в гемопоэтической ткани значительно повышено в связи с увеличением числа делящихся лейкозных клеток;

для острого миэлобластного лейкоза (одной из наиболее часто встречающихся форм лейкоза) характерно наличие признака «Лейкемический «провал»». Он характеризуется наличием в крови, с одной стороны, бластных и молодых лейкозных клеток (как правило, нейтрофильного «ряда»), с другой - зрелых сегментоядерных нейтрофилов и третьей - отсутствием одной или нескольких переходных форм, например, миелоцитов, промиелоцитов;

при хроническом миелолейкозе отсутствует признак лейкемического «провала», но, как правило, наблюдается т. н. «Эозинофильно-базофильная ассоциация». Она характеризуется одновременным (совместным-ассоциированным) существенным увеличением количества базофилов и эозинофилов в периферической крови;

спутником большинства лейкозов является анемия;

развитие лейкозов нередко сопровождается более или менее выраженной тромбоцитопенией. Причинами ее являются принципиально те же факторы, что и приводящие к анемии;

тромбоцитопения и эритропения обусловливают снижение свертываемости крови;

в связи со снижением свертываемости крови у пациентов с лейкозами нередко наблюдается геморрагический синдром. Он проявляется частыми кровотечениями, в том числе - в полости тела и полостные органы (желудок, кишечник, пищевод, мочевой пузырь и др.), а также кровоизлияниями.

III. ВИДЫ ЛЕЙКОЗОВ

Одним из наиболее распространенных в клинической гематологии критериев дифференцировки лейкозов считается морфология клеток, «представляющих» лейкоз в костном мозге и периферической крови. По этому критерию они подразделяются на две группы: острые и хронические. Для острых характерно наличие бластных и «молодых» лейкозных клеток (в основном 2-3, реже - 4 класса кроветворения). Названия различных форм лейкозов происходят от названий нормальных «предшественников» лейкозных клеток: миелобластный, лимфобластный, мегакариобластный и др.

При хронических лейкозах в костном мозге и крови появляются дифференцирующиеся опухолевые клетки. Для них характерно, как правило, длительное сохранение признака моноклоновости. Поскольку хронические лейкозы являются «зрелоклеточными» опухолями, их обозначают по названиям тех клеток крови, которые составляют «субстрат» данного лейкоза: миелолейкоз, лимфолейкоз, моноцитарный и др.

Классификации лейкозов

1. По виду клетки - «РОДОНАЧАЛЬНИЦЫ» лейкоза:

А. при острых лейкозах:

1) миелобластный,

2) лимфобластный,

3) монобластный (миеломонобластный),

4) эритромиелоз (эритролейкоз),

5) мегакариобластный,

6) плазмобластный,

7) промиелоцитарный,

8) недифференцируемый (морфологическими методами).

Б. при хронических лейкозах:

1) миелолейкоз,

2) лимфолейкоз,

3) моноцитарный (миеломоноцитарный),

4) эритромиелоз,

5) эритремия,

6) мегакариоцитарный и др.

2. По общему количеству лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови:

Лейкемические

Число лейкоцитов более 60х109/л

Наличие большого количества бластов

Сублейкемические

Чило лейкоцитов выше нормы, но до 60х109/л

Наличие большого количества бластов

Лейкопенические

Число лейкоцитов ниже нормы

Наличие бластных клеток

Алейкемические

Число лейкоцитов в пределах нормы

Отсутствие бластных клеток

3. По течению и выраженности опухолевой прогрессии

Острые:

длительность течения лейкоза обычно до 2-18 месяцев (при успешном лечении ремиссии могут длиться более 5-10 лет);

в периферической крови: большое число бластов, «лейкемические ворота» (при миелобластном лейкозе), признаки умеренной, но быстро нарастающей анемии, тромбоцитопении;

выраженная опухолевая прогрессия.

Хронические:

длительность течения лейкоза, как правило, более 2-4 лет (при успешном лечении возможны ремиссии более 15-20 лет);

в периферической крови сравнительно немного бластных клеток;

опухолевая прогрессия выражена незначительно.

IV. ОТЛИЧИЕ ЛЕЙКОЗОВ И ЛЕЙКЕМОИДНЫХ РЕАКЦИЙ

Нередко возникает необходимость дифференцировать лейкозы от лейкемоидных реакций. В связи с этим в таблице 1 приводятся некоторые критерии их отличия.

Таблица 1 - Отличие лейкемоидных реакций и лейкозов

Лейкемоидные реакции не «переходят» в лейкоз, с которым они морфологически сходны.

Тема 5. Нарушение гемостаза

кровь свертывание лейкоцитоз

Физиологическое значение системы гемостаза крови двоякое. С одной стороны, она поддерживает реологические свойства крови, сохраняя плазму в жидком, а форменные элементы в должном агрегатном состоянии, с другой - обеспечивает свертывание белков крови, адгезию и агрегацию ее форменных элементов и образование тромба, предупреждая тем самым потерю значительного количества крови в случае нарушения целостности сосудистой стенки.

Нарушение функций системы гемостаза называют коагулопатиями. Различают следующие их формы:

I. Гиперкоагуляция. Тромботический синдром.

Первый механизм гиперкоагуляции - увеличение концентрации в крови прокоагулянтов - является наиболее редким. Даже в нормальных условиях прокоагулянтов в крови содержится гораздо больше, чем необходимо для свертывания крови (это своего рода физиологический резерв на случай ранения кровеносных сосудов).

Второй механизм - чрезмерная активация прокоагулянтов - встречается гораздо чаще. В качестве причин выступают тяжелая травма или оперативное вмешательство, ожоги, массивный гемолиз, шок, сепсис и т.п. Гиперкоагуляция при перечисленных патологических состояниях может достигать крайней степени в виде, так называемого, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

Третий механизм формирования повышенной свертываемости крови - за счет недостаточного содержания в крови или низкой активности антикоагулянтов. Так, например, тяжелый тромботический синдром развивается при дефиците антитромбина-111 (его синтез может нарушаться при заболеваниях печени и почек, при развитии злокачественных новообразований или вследствие соответствующего генетического дефекта).

Четвертый механизм связан своим происхождением с недостатком основного компонента фибринолитического механизма - плазминогена или дефицитом его активаторов, а также, напротив, с избытком ингибиторов фибринолиза (антиплазминов и др.). Во многих случаях расстройства фибринолиза связаны с повреждением стенок сосудов (при васкулитах, атеросклерозе и др.), ростом злокачественных опухолей, токсикозами и т.п. Возможен лекарственный генез гиперкоагуляции крови. Например, длительный прием гормональных противозачаточных препаратов.

Гепарин и фибринолитические препараты, применяемые для лечения тромбозов, в случае длительного использования или сразу после их отмены могут провоцировать гипрекоагуляцию.

II. Гипокоагуляция. Геморрагический синдром

Первый механизм ? дефицит прокоагулянтов ? встречается часто. Он может быть обусловлен тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, недостаточным или нарушенным синтезом различных плазменных факторов свертывания, чрезмерно повышенным потреблением данных факторов свертывания в процессе коагуляции.

Поскольку ряд прокоагулянтов образуется в печени, патология этого органа сопровождается снижением их синтеза.

Многие из факторов свертывания синтезируются в печени с участием витамина К (факторы II, VII и ряд других) - это так называемые витаминозависимые прокоагулянты.

Аномалии синтеза прокоагулянтов могут быть детерминированы генетически. Часто встречается гемофилия А - наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит так называемого антигемофильного глобулина- плазменного фактора VIII. Существуют также более редкие варианты гемофилии: гемофилия В (дефицит или структурная аномалия фактора IХ) с аналогичным механизмом наследования и гемофилия С (дефицит фактора ХI). Провоцирующую роль играет наличие тяжелых заболеваний (злокачественных опухолей, сепсиса и др.) или длительный прием некоторых лекарственных препаратов.

Второй механизм развития гипокоагуляции - недостаточная активация прокоагулянтов (при их нормальной концентрации в крови). Снижение активирующей роли тромбоцитов (дефицит пластиночного фактора 3, АДФ и др.), как правило, связано с наличием выраженной тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Расстройствами функционирования калликреин-кининовой системы (здесь в качестве причин могут выступать болезни печени, сепсис, обширные воспалительные процессы; описан наследственный дефицит компонентов этой системы).

Третий механизм гипокоагуляции связан с нарушениями в системе противосвертывающих факторов. Так, например, при анафилактическом шоке и других аллергических реакциях, при некоторых лейкозах, лучевой болезни возможно возникновение гипергепаринемии. При патологии печени может возрастать активность антитромбопластинов.

Четвертый путь развития гипокоагуляции - чрезмерная активация фибринолитических механизмов. Фибринолиз осуществляется с помощью фермента плазмина (фибринолизина), образующегося из плазминогена (профибринолизина). Может происходить при обширных травмах, ожогах, некрозе тканей, различных токсических состояниях. Лекарственные препараты, применяемые в целях профилактики и лечения состояний гиперкоагуляции и тромбоза. Это антикоагулянты (гепарин, антагонисты витамина К и др.) и фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептокиназа и др.). Их передозировка или неправильное назначение опасны развитием гипокоагуляции и геморрагического синдрома. Такие же осложнения возможны и при назначении цитостатических средств, которые могут вызвать тромбоцитопению и нарушение синтеза прокоагулянтов в печени, а антибиотики - приводить к развитию дисбактериоза кишечника и в связи с этим к нарушению эндогенного (микробного) синтеза витамина К и соответствующему гиповитаминозу.

Если геморрагические проявления у больного существуют постоянно или достаточно часто повторяются, говорят о геморрагическом диатезе, характерен для наследственных форм гипокоагуляции (гемофилии и др.), наследственных тромбоцитопатий, затяжных тромбоцитопенических состояний, хронических болезней печени и т.п.. Острый геморрагический синдром возникает как осложнение многих форм патологии - посттравматических состояний, лучевой болезни, инфекционных болезней, различных отравлений, лекарственной болезни. Геморрагический синдром сопровождает не только состояния гипокоагуляции, но и некоторые формы патологии сосудистой стенки (так называемые вазопатии), например геморрагический васкулит. В качестве причин вазопатий выступают инфекционные и токсические агенты, гиповитаминозы (С, Р), лекарственные препараты (часто с аутоиммунным механизмом их действия).

Врач-стоматолог чаще столкнется в своей практике с проблемами нарушения остановки кровотечений. Слизистые имеют обильное кровоснабжение, поверхностное расположение, что делает их практически незащищенными. Сосуды же в костной ткани заключены в ригидные стенки гаверсовых каналов, что препятствует быстрым изменениям их просвета, а, следовательно, и способствует длительному кровотечению.

III. Коагулопатия потребления. Тромбогеморарагический синдром (ТГС)

Коагулопатия потребления возникает вследствие интенсивного использования основных прокоагулянтов в процессе генерализоваанного - диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В данном случае одна форма коагулопатии сменяется другой: фаза гиперкоагуляции (ДВС-синдром) переходит в фазу гипокоагуляции. ТГС протекает остро: переход первой его фазы во вторую происходит в течение десятков минут или несколько часов. Нередко синдром носит подострый, затяжной, иногда волнообразный характер.

Гиперкоагуляция должна быть интенсивной, распространенной; только в этом случае она сопровождается значительным потреблением прокоагулянтов. У больного развивается тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение содержания в крови факторов V, VII и др. Сопровождается резкой активацией противосвертывающих и фибринолитических механизмов. Развивается как осложнение многих тяжелых болезней, инфекционных, септических и гнойно-септических заболеваниях, всех видов шока и коллапса, терминальных состояниях. ТГС вызывают обширные травмы, ожоги, некротические поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы и др.), тяжелые формы акушерской патологии, поздние стадии развития злокачественных опухолей. ДВС-синдром может возникнуть также при остром внутрисосудистом гемолизе, после сложных и длительных хирургических вмешательств. В качестве причин синдрома могут выступить различные отравления (уксусной кислотой, фосфорорганическими соединениями, метанолом и др.), укусы змей и лекарственными препараты, влияющие на свертывание крови при неправильном их применении.

Изменения слизистой полости рта при ДВС-синдроме: включают петехии геморрагии, сливные геморрагии, десневые кровотечения.

Принципы коррекции нарушения гемостаза

Во-первых, это этиотропная терапия. Она предусматривает устранение действия патогенных факторов (включая противомикробную, противоспалительную, антиаллергическую и детоксицирующую терапию), ликвидацию дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний и др.

Во-вторых, это патогенетическая терапия. Она включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), итммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создания оптимальных условий для репаративных процессов. Наиболее важное практическое значение принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся fналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.).

Широко используется также, особенно в гемостатической терапии, переливание крови и ее компонентов. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов, содержащих такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хранения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь. Возможно проведение миелотрансплантации. Переливание длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, поскольку в ней не сохраняются в актив ном состоянии многие факторы свертывающей системы и, наоборот, содержится значительное количество агрегированных эритроцитов, тромбоцитов, продуктов распада форменных элементов и компонентов плазмы. Показана инфузия плазмозаменителей, электролитных и других корригирующих растворов для устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма.

В последнее время приобретают широкое практическое значение различные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови:

1) гемосорбции (поглощение из крови токсических соединений);

2) гемодиализ (очищение крови от токсических веществ, избытка электролитов и т.п.);

3) плазмаферез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фибриногена и т.п. и последующее возвращение ее в сосудистое русло);

4) тромбоцитоферез (освобождение крови от избытка тромбоцитов при слишком высоком тромбоцитозе).

Из хирургических методов применяются операции по удалению тромбов из сосуда (или при невозможности этого вшивания сосудистых протезов), экстирпация селезенки при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях, перевязка кровоточащих сосудов. При кровотечениях из мелких сосудов и капилляров применяются давящие повязки, местное охлаждение, наложение биологического «клея» или гемостатические губки, орошение растворами гемостатиков локального действия.

Размещено на Allbest.ru