Клінічний перебіг та особливості лікування хворих на ішемічний інсульт, ускладнений розвитком гострого делірію

Незважаючи на те, що делірій має численні потенціюючі фактори (включаючи гострий інсульт), клінічна картина в цілому схожа, що говорить про загальний механізм патогенезу делірію. Відомо, що делірій пов'язаний із загальним уповільненням електричної активності мозку, що відображається на електроенцефалограмі (ЕЕГ), виникає при поширеній кортикальній дисфункції, що, імовірно, пояснює широкий спектр симптомів, які виникають у пацієнтів. внутрішньомозковий ішемічний інсульт делірій

Патогенез делірію взагалі залишається невідомим [10]. Вважається, що в патогенез ГІІ залучено порушення функціонування декількох нейромедіаторних систем, зокрема медіації ацетилхоліну та дофаміну, а також серотоніну, норадреналіну та гамма-аміномас- ляної кислоти. Велике значення має функціональний дефіцит ацетилхоліну (АХ) [11]. АХ бере участь у кількох симптомокомплексах, що виникають при делірії: збудження, порушення уваги, марення, зорові галюцинації, рухова активність і зниження пам'яті [12]. Докази участі АХ в розвитку делірію є достатніми. Антихолінергічні препарати можуть викликати делірій в окремих, особливо чутливих, пацієнтів [10, 12].

Пригнічення холінестерази може посилити антихолінер- гічний делірій, спричинений наркотичними препаратами [13].

Пацієнти з деменцією тілець Леві мають низку симптомів, характерних для хворих на делірій: тяжке когнітивне порушення, коливання вираженості симптомів, зорові галюцинації та уповільнення ЕЕГ [14]. Ці симптоми можуть також реагувати на пригнічення холінестерази [15]. Був розроблений алгоритм діагностичних дій, що вимірює антихолінергічну активність у сироватці крові (ААС), та була виявлена асоціація між рівнями ААС і виникненням делірію в госпіталізованих пацієнтів [16]. Нарешті, було показано на тваринних моделях, що антихолінергічні препарати викликають зміни ЕЕГ, характерні для делірію [17].

Що стосується інших нейромедіаторних систем, дофамін також задіяний у розвитку делірію [11]. Нейротрансмісія дофаміну та АХ тісно взаємодіють, і дисбаланс між ними може лежати в основі синдромів делірію. Є дані про те, що надлишок дофаміну може викликати делірій і що антагоністи дофаміну, особливо нейролептики, змінюють симптоми делірію [17, 18]. Ілюкокортикоїди також потенційно впливають на делірій; повідомлялося про делірій при синдромі Кушинга [19].

Незважаючи на те, що делірій є частим ускладненням у пацієнтів з гострим інсультом, патофізіологія делірію в умовах інсульту недостатньо вивчена. Немає даних про те, як гостра ішемія або крововилив впливає на рівень нейромедіаторів у мозку. Однак препарати, які потенціюють дію АХ, пов'язані з підвищеним ризиком розвитку делірію у хворих на гострий інсульт [20]. Нещодавно за допомогою однофазної емісійної комп'ютерної томографії у пацієнтів з делірієм було продемонстровано гіпоперфузію в лобній, тім'яній і потиличній частках [21]. Не виключено, що гіпопер- фузія, окрім гострої травми мозку, може відігравати важливу роль у виникненні делірію після інсульту. Крім того, в одному дослідженні було встановлено зв'язок між делірієм та гіперкортизолізмом в умовах гострого інсульту [22].

Особливості клінічного перебігу делірію після інсульту

Фактори, що провокують делірій, численні, хоча і загальновідомі [23, 24]. Однак дослідження в цьому напрямку були зосереджені на провокуючих факторах, тобто характеристиках, які можуть зробити людину більш вразливою до делірію в присутності даного сприяючого фактора. Ми підсумували відомості різних джерел [23--28] про основні фактори, що сприяють розвитку делірію при гострому інсульті, і навели їх у табл. 1. Взагалі, чим більше супутніх, сприяючих розвитку делірію, факторів спостерігається у хворого, тим більша вірогідність його виникнення навіть при невеликих за розміром ураженнях мозку [25].

Особливістю виникнення делірію після гострого інсульту є раптовий початок картини сплутаності свідомості з флюктуючим перебігом. Інсульт за визначенням -- це гостра судинна подія, часто із зміною психічного стану внаслідок гострого ураження кори великих півкуль мозку. Це може бути помилково прийнято за делірій.

Також після інсульту можуть спостерігатися коливання психічного стану, наприклад, через підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), що може бути прийняте за делірій.

Ще однією особливістю є відсутність можливості зосередитись, неуважність до оточуючих людей і подій, що може бути тяжко встановити у пацієнтів з інсультом із неглектом або афазією (дисфазією). Украй складно також оцінити характерні для делірію прояви неорганізованого мислення, особливо якщо у хворого наявна дисфазія.

Змінений рівень свідомості є звичайним як для інсульту, так і для делірію після інсульту і є вторинним щодо гострого ушкодження мозку. Проте деліріозні порушення рівня свідомості рідко бувають глибокими на відміну від тяжкого перебігу інсульту, коли можуть розвиватися коматозні стани [30].

У даний час немає прогностичної моделі, яка ідентифікувала б пацієнтів, у яких підвищений ризик розвитку делірію після гострого інсульту. На додаток до звичайних сприяючих факторів, настання делірію після інсульту, ймовірно, буде залежати від декількох факторів, властивих саме ГІІ. Зокрема, це: ділянка мозку, що постраждала від інсульту, ступінь тяжкості інсульту, тип інсульту, розмір пенумбри та вираженість набряку мозку після інсульту, на додаток до розвитку медичних ускладнень після інсульту, наприклад аспірації. Конкретні типи ГІІ можуть скоріше викликати делірій, ніж інші. Gustafson et al. ще в 1991 році встановили, що лівобічний інсульт є незалежним фактором ризику розвитку делірію [22]. Пізніше Caeiro et al. (2004) відзначили, що делірій частіше виникає при гемісферних інсультах та після внутрішньомозкових крововиливів [27]. Sheng et al. (2006) встановили, що у пацієнтів, які перенесли кардіоемболічний інсульт або тотальний інфаркт у зоні передньої циркуляції (total anterior circulation infarction), більше «шансів» на розвиток делірію [28].

Таблиця 1. Основні фактори, що сприяють розвитку делірію при гострому інсульті [26]

Крім того, клінічний досвід свідчить про те, що делірій може бути пов'язаний із специфічними ураженнями, наприклад, у ядрах таламуса та хвостатого ядра [12]. Хоча конкретні типи інсульту, швидше за все, асоціюються з початком делірію, це може бути частково пояснено підвищеним ризиком виникнення ускладнень, наприклад інфекцій, при цих типах інсульту, що, в свою чергу, може спричинити делірій. По суті, великі інсульти можуть швидше спричинити делірій, але вони також частіше викликають ускладнення, які самі по собі можуть спричинити делірій. Первинна та вторинна причина для виникнення делірію може відрізнятися у кожному конкретному випадку.

Для діагностики делірію після інсульту розроблено кілька скринінгових шкал для використання в загальних умовах лікарні, зокрема міні-експертиза психічного стану (The Mini Mental State Examination -- MMSE), метод оцінки сплутаності свідомості (Confusion Assessment Method -- CAM), шкала оцінки делірію (Delirium Rating Scale -- DRS). Більш докладно про використання цих шкал дивись у наших попередніх публікаціях [26].

Лікування делірію у пацієнтів після гострого інсульту

На сьогодні було проведено небагато досліджень, які оцінювали б результати лікування делірію у хворих на гострий інсульт.

Так, корисний огляд важливих аспектів лікування делірію міститься у вказівках Королівського медичного коледжу [31]. Найважливішою дією є лікування основної причини -- це може бути інсульт або ускладнення після інсульту, наприклад інфекція. Хворого слід розмістити в сприятливому тихому середовищі, а седацію слід застосовувати обмежено.

Невідкладна терапія делірію передбачає насамперед лікування основного захворювання та патогенетичне лікування супутніх метаболічних і водно-електролітних розладів [29]. Гіперактивну та змішану форму можна лікувати методом седації. Щодо препаратів вибору в рекомендаціях вказано пропофол та дексмедетомідин, оскільки вони дозволяють часто робити переоцінку неврологічного статусу в зв'язку з короткою тривалістю дії та є найбільш контрольованими [32, 33].

До переваг пропофолу у цієї когорти пацієнтів відносять:

— дозозалежне зниження церебрального метаболізму (нейропротекція);

— зниження внутрішньочерепного тиску;

— швидкий початок дії та швидке пробудження;

— протисудомний ефект.

Серед недоліків пропофолу відзначають можливість розвитку синдрому тривалої інфузії пропофолу та кардіосупресивний ефект [34]. Рекомендована доза для тривалої інфузії -- 0,3--1,5 мг/кг/год.

Дексмедетомідин є високоселективним агоністом а2-адренорецепторів, який забезпечує седативний ефект, аналгезію і анксіолізис. Вважається, що ефект дексмедетомідину керований і передбачуваний, він дозволяє знижувати дози наркотичних анальгетиків і седативних препаратів. Нещодавній (2020) систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та когортних досліджень з метааналізами, який охопив загалом 1249 пацієнтів, продемонстрував, що седативний ефект дексмедетомідину був пов'язаний з більш низькою частотою делірію порівняно із застосуванням пропофолу (відносний ризик 0,70; 95% довірчий інтервал 0,52--0,95; Р = 0,02).

В той же час седація дексмедетомідином не знижувала тривалість перебування в стаціонарі, ВІТ або тривалість ШВЛ порівняно з седацією пропофолом [32]. Порівняно з пропофолом дексмедетомідин пов'язаний з більшим зниженням випадків делірію, а також з меншою кількістю побічних ефектів та ускладнень.

До переваг дексмедетомідину відносять:

— відсутність впливу на дихальний центр;

— фізіологічний сон;

— швидке й легке пробудження (можливість оцінки неврологічного статусу);

— помірний анальгетичний ефект.

Основним побічним ефектом дексмедетомідину є брадикардія, через яку в низці випадків не вдається досягнути цільового рівня седації і препарат доводиться заміняти на інший [34]. Також слід зауважити, що препарат не знижує ВЧТ і церебральний метаболізм. Тому з метою лікування делірію на фоні інсульту з підвищеним ВЧТ перевагу слід віддавати пропофолу [34].

Рекомендована доза дексмедетомідину для тривалої ін- фузії -- 0,2--1,4 мкг/кг/год.

Галоперидол, який широко застосовувався раніше для седації при делірії, в тому числі після інсульту, є і досі препаратом вибору, якщо потрібна швидка й виражена седативна реакція, хоча докази для цього є слабкими [31].

Дослідження показали, що заходи, направлені на зменшення різноманітних факторів ризику делірію, можуть значно зменшити частоту його розвитку. До цих заходів відносяться рання активізація хворого, запобігання дегідратації, покращення функції зору і слуху за допомогою відповідних засобів, регулярне спілкування, яке допомагає хворому орієнтуватись у реальному оточуючому середовищі [26].

Надзвичайно важливим є запобігання ускладненням, що виникають внаслідок розвитку інсульту (наприклад, пролежнів або неадекватного обмеженого харчування). Цілком можливо, що багатокомпонентна програма втручання, яка передбачає навчання персоналу відділу інсульту, могла б знизити частоту делірію після інсульту та покращити лікування встановленого делірію.