Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы

I. Субъективное исследование

1.1 Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациентки: И.И.И.

Возраст: 41 год

1.1.3. Профессия, образование, род деятельности с указанием профессиональных вредностей: Бухгалтер, высшее, работа в офисе за компьютером.

Семейное положение: Замужем, 1 ребёнок.

Под наблюдением какой женской консультации находится: Находится под наблюдением ГБ №

1.2 Жалобы

Жалобы общие по органам и системам:

Жалобы на момент поступления: острые боли в нижних отделах живота (больше справа) и в прямой кишке, скудные выделения из половых путей бурого цвета, задержка менструации, слабость, головокружение.

Жалобы специальные гинекологические:

а)боли: сначала ноющие боли в нижних отделах живота, сменяющиеся схваткообразными болями и кратковременными периодами благополучия, затем острая боль, больше справа, боль в прямой кишке, слабость, головокружение

б)бели: скудные кровянистые выделения из половых путей

в)нарушение менструальной функции: задержка менструации (последняя менструация была 13 августа)

г)нарушение репродуктивной функции (выкидыши, бесплодие): нет

д)нарушение функции соседних с маткой органов: нет

е)зуд гениталий: нет

ж)сексологические расстройства (генитальгия, диспареуния): нет

1.3 Анамнез жизни.

Наследственность по материнской и отцовской линии:

Наследственный анамнез не отягощен.

Перенесенные заболевания по периодам жизни женщины (новороденности, детства, пубертатного, репродуктивного, перименопаузалного): Ветряная оспа, краснуха, ОРВИ 2-3 раза в год.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Вредные привычки отрицает.

Питание полноценное, регулярное

Применение глюкокортикоидов: нет

Гемотрансфузии, их переносимость: гемотрансфузии отрицает

Менструальная функция: Менархе с 14 лет, менструальный цикл

установился в течении года, по 5 дней через 28 ней. Менструальный цикл регулярный, месячные умеренные, иногда сопровождаются болезненными ощущениями в первый день. Последняя менструация - 13 августа.

Половая жизнь (начало, в браке, вне брака, смена половых партнеров,

заболевания после начала половой жизни): Начало половой жизни с 19 лет. Замужем. Половая жизнь регулярная.

Состояние здоровья мужа удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствуют. Вредные привычки - курение. Жилищно-бытовые условия хорошие.

Паритет: перечислить в хронологическом порядке все беременности,

чем они закончились, какие были осложнения при них и в родах:

Первая беременность наступила через год после начала половой жизни (20 лет), завершилась срочными родами. Масса ребенка при рождении: 2900 г. Послеродовый период без осложнений.

Перенесенные в прошлом гинекологические заболевания, их лечение

и эффективность: киста левого яичника (не леченная).

1.4 Анамнез заболевания

Начало заболевания, жалобы, динамика клинических проявлений.

С 13 сентября 2021 года появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились скудные выделения бурого цвета из половых путей.

Лечение, эффективность (до начала курации), на каком этапе сейчас:

На следующий день (14.09.2021г.) обратилась в ГБ № , откуда гинекологом была направлена в экстренном порядке в стационар с диагнозом «нарушенная внематочная беременность слева».

II. Объективное исследование

2.1 Осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Рост 165см. Вес 50кг.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный. Сыпи нет. Кожа эластичная, влажная, прохладная. Тургор кожи сохранен. На передней брюшной стенке в нижнем отделе имеется послеоперационный рубец 15 см длиной, без признаков воспаления. Волосы темные, густые, неломкие.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.

Доступные пальпации лимфатические узлы - подчелюстные, подмышечные и паховые - не увеличены. Они единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено.

2.2 Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс синхронный, 85 ударов в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. АД 100/60 мм. рт. ст.

При аускультации: Ритм правильный, тоны сердца ясные, звучные.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Деформаций грудной клетки нет. ЧДД-20 за 1мин.; ритм правильный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненная.

При перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук. При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, умеренно - влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко - розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32, 9 зубов поражено кариесом.

Слизистая оболочка глотки розового цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен.

Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Селезенка. Не пальпируется. Поджелудочная железа. Болезненность не отмечается. Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений: стул 1 - 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

Пальпация живота: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненны, Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского слабо положительные.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный. Частота мочеиспусканий - 5 - 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез - до 1000 мл мочи в сутки.

2.3 Гинекологическое исследование.

Осмотр наружных гениталий и входа во влагалище:

Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Промежность без особенностей.

Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, оценка цервикальных тестов: Слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Влагалище без особенностей. Шейка матки не изменена, наружный зев закрыт. Выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Бимануальное влагалищное исследование (влагалищно-брюшностеноч-ное, ректально-брюшностеночное, ректовагинально-брюшностеночное):

Стенки влагалища растяжимы, инфильтрация и рубцы отсутствуют. Шейка матки цилиндрической формы, нормального размера. Матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна слева.

Придатки: область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

III. Дополнительные методы исследования с их оценкой

клинический анализ крови 14.09.2021г.

Эритроциты 4.19* 10

Гемоглобин 118 г/л

ЦП 0.86

Лейкоциты 10.3*10

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 73%

Лимфоциты 14%

Моноциты 6%

Тромбоциты 248*10

СОЭ 6 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

анализ крови на сахар 14.09.2021г.

Глюкоза 4.0 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

3. клинический анализ мочи 14.09.2021г.

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность 1015

Белок, сахар - отрицательно

Эритроциты 1-2 в п/з

Лейкоциты 2-4 в п/з

Заключение: в пределах нормы

коагулограмма 14.09.2021г.

Протромбиновый индекс - 90 %

Время рекальцификации - 72 “

Толерантность плазмы к гепарину - 12 `

Фибриноген - 3.6 г/л

Фибриноген В - не опр.

Заключение: время рекальцификации и толерантность плазмы к гепарину превышают норму

биохимический анализ крови 14.09.2021г.

мочевина - 4.0 ммоль/л

креатинин - 79 мкмоль/л

билирубин - 14,0 мкмоль/л

АЛТ - 0,58 мкмоль/(час х л)

общий белок-60 г/л

тимоловая проба 2 ед.

Заключение: незначительно снижен уровень общего белка

определение группы крови и резус-принадлежности 14.09.2021г.

О (1) первая Rh (+) положительная

анализ крови на реакцию Вассермана 14.09.2021г. - отрицательно

анализ кала на я/г 15.09.2021г. - отрицательно

УЗИ ОМТ 14.09.2021г.

М - эхо 13 мм. Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. В Дугласовом пространстве следы жидкости.

Заключение: киста левого яичника. Не исключена левосторонняя внематочная беременность 4 недели.

пункция брюшной полости через задний свод влагалища 14.09.2021г.

В асептических условиях под внутривенным обезболиванием шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы. Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища - получено до 20 мл свежей не сворачиваемой крови.

Диагноз, его обоснование:

На основании:

-жалоб на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия, скудные выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.

-анамнеза заболевания: 13 сентября появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились скудные кровянистые выделения бурого цвета из половых путей. Больная 14 сентября обратилась в поликлинику ГБ № , откуда гинекологом была направлена в экстренном порядке в стационар с диагнозом «нарушенная внематочная беременность справа».

-данных специального гинекологического исследования:

Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область плевых придатков умеренно болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

УЗИ ОМТ: Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. В Дугласовом пространстве следы жидкости.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: получено до 20 мл свежей несворачиваемой крови.

А так же данных оперативного вмешательства - в брюшной полости до 50 мл крови. Тело матки не изменено. Яичник правый не изменен, левый яичник увеличен за счет кисты 5,0*4,5*4,0 см, левая маточная труба не изменена. Правая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см.

Можно выставить клинический диагноз:

- Основной: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы справа

- Сопутствующий: Киста левого яичника.

Дифференциальный диагноз:

Внутриматочная беременность, неполный или начавшийся выкидыш, острый аппендицит, пельвиоперитонит.

Клинические признаки

Прогрессирующая внематочная беременность ( 1 )

Острый аппендицит ( 2 )

Разрыв маточной трубы ( 3 )

Признаки беременности

1 Положительные: наличие плодного яйца

Общее состояние: удовлетворительное или средней степени тяжести

Боль

1 Отсутствует

2 Вначале в эпигастральной области, затем перемещается в правую подвздошную область - острая

3 Вначале ноющая, постепенно усиливается - острая

Выделения

1 Отсутствуют или незначительные кровянистые

2 Отсутствуют

3 Отсутствуют или незначительные кровянистые

Влагалищное исследование

1 Матка не соответствует сроку беременности, рядом с ней определяется ретортообразной формы безболезненное образование

2 Не информативно

3 Симптом «плавающей матки», болезненность придатков со стороны разрыва, нависание заднего свода

Дополнительные методы исследования

1 УЗИ и лапароскопия (в зависимости от локализации места имплантации плодного яйца)

2 Не проводиться

3 Пункция брюшной полости через задний свод - не сворачивающаяся кровь.

Этиология и патогенез данного заболевания (вообще и конкретно у

данной пациентки):

Этиология

Трубная беременность имеет мультифакторную природу. К основным причинам её возникновения относятся нарушения транспортировки оплодотворённой яйцеклетки и имплантации эмбриона, обусловленные анатомическими или функциональными патологиями женской репродуктивной системы, изменением ферментной активности трофобласта. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

Патологии половых органов. 40-80% случаев эктопической беременности являются следствием острого или хронического сальпингита, влекущего нарушение проходимости фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона к стенке трубы нередко обусловлена миоматозным поражением матки, трубным эндометриозом, овариальными образованиями, инфантилизмом полового аппарата, врождёнными пороками развития матки.

Хирургические операции. Немаловажная причина нарушения транзита яйцеклетки - операции непосредственно на трубах (их перевязка, фимбриопластика). После оперативных вмешательств на органах малого таза, брюшной полости (например, аппендэктомии) может развиться спаечный процесс и, как следствие, сдавление труб, ослабление их перистальтики.

Нейроэндокринные расстройства. Результатом нарушений гормонального статуса является изменение функциональной активности фаллопиевых труб, качества и количества синтезируемых трофобластом ферментов. Трубная эктопия бластоциста часто наблюдается на фоне дисбаланса женских половых гормонов и гиперандрогении, обусловленных заболеваниями яичников, надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы.

Особенности контрацепции. Гестагенные оральные контрацептивы способствуют нарушению гравидарной трансформации эндометрия, ослабляют сократительную активность маточных труб. Длительное применение внутриматочного контрацептива приводит к изменению слизистой выстилки труб, что также повышает риск эктопической беременности.

К другим причинам тубарной беременности можно отнести возрастную инволюцию маточных труб (у женщин старше 40 лет), артифициальные аборты, психоэмоциональный стресс, иногда провоцирующий нарушения трубной перистальтики. Кроме того, трубная нидация является одним из основных осложнений ЭКО и других методов лечения бесплодия, предусматривающих применение гормональных индукторов овуляции.

Патогенез

В норме зрелая яйцеклетка после выхода из фолликула яичника захватывается фимбриальными ворсинами, находящимися в самом дистальном отделе фаллопиевой трубы, где происходит оплодотворение. Затем под воздействием перистальтики стенок и мерцания ресничек эпителия трубы по истечении трёх-четырёх дней бластоциста передвигается к полости матки, после чего происходит прикрепление яйца к готовому его принять эндометрию. Под воздействием неблагоприятных факторов передвижение зиготы может прекратиться на любом этапе, и имплантация происходит на соответствующем отрезке трубы.

При трубной нидации плодовместилище образовано с внутренней стороны эндосальпинксом, снаружи - мышечной и серозной оболочками трубы. В отличие от матки, этот орган не приспособлен к вынашиванию плода ввиду слабой растяжимости, малой толщины мышечной ткани, отсутствия адекватной дифференцировки эпителия, достаточного кровоснабжения. Таким образом, вследствие повышения давления, вызванного ростом эмбриона, и разрушительного воздействия трофобласта гестационный процесс неминуемо заканчивается самопроизвольным прерыванием.

Сроки прерывания зависят от величины просвета трубы, толщины мышечного слоя области прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Так, беременность в маточном отделе труб прогрессирует дольше ввиду наличия здесь достаточно толстой мышечной оболочки, хорошего сосудистого снабжения соединительной ткани. Имеется описание единичных случаев доношенной беременности, развившейся в этом отделе.

Прерывание может произойти с нарушением внутренней или наружной капсулы. При повреждении внутренней капсулы (такой исход характерен для прикрепления бластоцисты в отдалённых от матки отделах) плодное яйцо изгоняется в брюшную полость с излитием небольшого количества крови под воздействием сокращений миосальпинкса. Если эмбрион остался жизнеспособным, может развиться вторичная брюшная беременность. Повреждение наружной капсулы плодовместилища (обычно при беременности в проксимальных отделах) сопровождается перфорацией трубы с массивным кровотечением.

У данной пациентки этиологией внематочной беременности может являться нейроэндокринное расстройство - заболевание яичников в анамнезе, а также возрастной фактор ( пациентке 41 год).

4.Лечение

Общие принципы лечения данной патологии.

Лечение (как хирургическое, так и консервативное) проводится в медицинском учреждении с обязательным наличием отделения реанимации и интенсивной терапии. Показаниями к оперативному вмешательству являются нарушенная (прерванная, прерывающаяся) или прогрессирующая гестация с высоким (от 5000 единиц) уровнем b-ХГЧ. При сниженных (до 1000 МЕ/л) показателях b-ХГЧ применяется выжидательная тактика ввиду высокой вероятности спонтанного регрессирования беременности.

Хирургическая операция. В ходе операции выполняется гемостаз, удаляется плодное яйцо. Показания к тубэктомии - значительное повреждение трубы, сильное кровотечение, сохранность второй трубы, незаинтересованность в сохранении фертильности. В иных случаях можно ограничиться консервативным вмешательством (сальпинготомией, сегментарной резекцией с последующей пластикой, фимбриальной эвакуацией). При интрамуральной локализации выполняется гистерорезектоскопия, иссечение угла матки или гистерэктомия.

Консервативное лечение. Направлено на подавление роста эмбриона (как основной метод) или оставшихся после органосохраняющей операции тканей трофобласта, проводится метотрексатом. В качестве самостоятельного метода показано при прогрессирующей эктопической беременности пациенткам с уровнем b-ХГЧ менее 1500-5000 МЕ/л и размером плодного яйца до 35 мм с целью сохранения репродуктивной функции.

Интенсивная терапия. Начинается на догоспитальном этапе, затем осуществляется одномоментно с хирургическим вмешательством при массивной кровопотере, шоковом состоянии. Направлена на коррекцию гемодинамических и гемостатических нарушений, включает парентеральное введение растворов (плазмозаменителей, кристаллоидов), переливание донорской крови и её компонентов, интраоперационную реинфузию, применение вазопрессоров и антифибринолитиков.

Женщинам, желающим в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию, после выполнения консервативных операций назначают реабилитационное лечение, предусматривающее создание искусственного гидроперитонеума, курсы антибиотиков и гидротубаций, физиотерапию. Длительность проведения реабилитационных мероприятий достигает полугода, в течение этого времени необходима надёжная контрацепция.

Лечение конкретной больной с прописями рецептов, показания к оперативному лечению, дальнейшая реабилитация.

1) по жизненным показаниям - оперативное лечение в объеме тубэктомия справа

2) в послеоперационном периоде:

инфузионная терапия - в течение трех дней с целью восстановления кровопотери и улучшения реологических свойств крови:

- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;

- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;

- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:

- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

обезболивающая терапия - дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день

противорвотная терапия - церукал 0,5% - 2,0 в/м 2-4 раза в день.

Rp : CiprofloxacinI -100,0

D.t.d. № 7 in amp.

S.: в/в капельно 2 раза в день, 7 дней

Rp.: Sol. Dexketoprofeni 0,05 - 2 ml 

D.t.d.: № 5 in amp. 

S.: в/м 2-3 раза в день

Rp.: Sol. Mеtoclopramidi 10 mg/2 ml № 10

D.t.d.: № 7 in amp. 

S.: в/м 3 раза в день, 7 дней

Протокол операции:

14.09.21г. 15:25-16:05

Лапароскопия. Удаление левой маточной трубы, стерилизация правой маточной трубы, кистэктомия справа. Дренирование брюшной полости.

Дан интубационный наркоз с миорелаксантами. Операционное поле дважды обработано спиртом. Иглой Вериша наложен карбоксиперитонеум. В брюшную полость введены 3 троакара, оптика. При ревизии органов малого таза обнаружено:

В брюшной полости до 50 мл крови. Тело матки не изменено. Яичник левый не изменен, правый яичник увеличен за счет кисты 5,0*4,5*4,0 см, правая маточная труба не изменена. Левая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см.

Объем операции - удаление правой маточной трубы, кистэктомия слева, стерилизация левой маточной трубы. Туалет брюшной полости. В задний свод через левую контрапертуру введен дренаж.

Учет инструментов, салфеток - все в наличии.

На кожу швы, асептическая повязка.

Макропрепарат: правая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см, на разрезе хориальная ткань, сгустки крови, капсула кисты правого яичника.

Хирургический диагноз: Прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность по типу разрыва трубы. Киста левого яичника.

5.Прогноз: для жизни, здоровья, репродуктивной функции

Летальность при трубной беременности составляет около 3,5 случаев на 10 000 эктопических нидаций. Прогноз репродуктивного здоровья после перенесённой трубной беременности ближе к неблагоприятному - частота повторных случаев достигает 7-17%, до 50-70% женщин после хирургического лечения страдают вторичным бесплодием. Лучших результатов удаётся добиться при ранней диагностике и лечении на этапе развивающейся беременности.

Первичная профилактика заключается в рациональной контрацепции, тщательном обследовании и лечении до наступления беременности женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, эндокринными расстройствами. Мероприятия вторичной профилактики - наблюдение гинекологом беременных из групп риска с первых недель гестации и пациенток, недавно перенесших эктопическую беременность, послеоперационная реабилитация генеративной функции.

6.Трудовая экспертиза

При нормальном течении послеоперационного

периода пациентка находится на стационарном лечении не более 10 дней. 5 суток больничного листа отводятся на пребывание в стационаре и 10 суток - на восстановление в домашних условиях. По истечении этого срока организм еще не адаптировался к привычным нагрузкам и следует придерживаться охранительного режима. После того, как проведена лапароскопия маточных труб, сколько лежать в больнице решает лечащий врач на основе оценки состояния пациентки.

Краткий эпикриз

И.И.И. находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении с 14.09.2021 года.

В отделении был выставлен клинический диагноз:

- Основной: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы справа.

- Сопутствующий: Киста левого яичника.

При поступлении в отделение предъявляла жалобы на ноющую боль в нижних отделах живота, сменявшимися схваткообразными болями и кратковременными периодами благополучия; на скудные выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.

Заболела 13 сентября 2021г.

В анамнезе заболевания указаний на отягощенный гинекологический анамнез не имеется.

При специальном гинекологическом исследовании выявлено:

Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

Проведены следующие дополнительные исследования:

1.Анализ крови клинический. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

2.Анализ мочи общий. Заключение: без патологии.

3.Анализ крови на сахар. Заключение: без патологии.

4.Анализ крови на RW. Заключение: отрицательна.

5.Исследование кала на яйца гельминтов. Заключение: я/г не выявлены

6.Биохимическое исследование крови. Заключение: незначительное снижение уровня общего белка

7.Определение группы крови и резус-принадлежности

Заключение: О (1) первая Rh (+) положительная

8.УЗИ ОМТ. Заключение: киста левого яичника. Не исключена беременность 2 недели.

9.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Заключение: получено до 20 мм свежей не сворачиваемой крови.

За время пребывания в стационаре проведено лечение:

Оперативное лечение: Лапароскопия. Удаление левой маточной трубы, стерилизация правой маточной трубы, кистэктомия справа. Дренирование брюшной полости.

инфузионная терапия:

- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;

- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;

- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;

антибиотикотерапия:

- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

обезболивающая терапия - дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день

противорвотная терапия - церукал 0,5% - 2,0 в/м 2-4 раза в день

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось - исчезли жалобы предъявляемые больной при поступлении, на данный момент беспокоит незначительная боль в области послеоперационного рубца. Наступили улучшения в объективном статусе.

Рекомендовано:

- Соблюдать режим дня, вести здоровый образ жизни.

- Избегать стрессовых ситуаций.

- Санаторно-курортное лечение.

- Лечебная физкультура.

- Профилактический прием витаминных препаратов.

Прогноз относительно жизни и трудоспособности благоприятный.

Дневники наблюдений

18.09.21г.

Состояние средней степени тяжести и соответствует степени тяжести 4-го дня послеоперационного периода. Жалобы на умеренные боли внизу живота в области послеоперационной раны. Повязка чистая.

АД 120/80 мм рт ст

PS 80 уд/мин

T 36.6 С

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, звучные.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационная рана без признаков воспаления.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Стул и мочеиспускание в норме.

St. genitalis

ОЗ: шейка матки цилиндрической формы, выделения слизистые, скудные.

PV: тело матки не увеличена, плотная, подвижная, безболезненна. Придатки матки слева не определяются, справа тяжистые, безболезненные. Своды свободные.

21.09.21г.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Повязка сухая.

АД 110/70 мм рт ст

PS 74 уд/мин

T 36.6 С

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Аускультативно дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны ясные, звучные.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационная рана без признаков воспаления.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обоих сторон.

Стул и мочеиспускание в норме.

Используемая литература

1. Гинекология: Учебник/ Под ред Г. М.Савельевой, В. Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004 - 480с.

2. Основные методы исследования и оперативные вмешательства в гинекологии: Учебное пособие/ Т. Н.Колгушкина, Р. Л.Коршикова, О. А.Пересада и др. - Мн.: Выш. шк., 1999. - 124с.

3. Оперативная гинекология. 2-е изд. МАКАРОВ Р. Р., ГАВЕЛОВ А. А. - М.: Медицина, 1979. - 328 с.

Кураторский лист

Паспортная часть

ФИО И.И.И., возраст 41 год, профессия бухгалтер, дата поступления 14.09.2021г, жалобы при поступлении острые боли в нижних отделах живота (больше справа) и в прямой кишке, скудные выделения из половых путей бурого цвета, задержка менструации, слабость, головокружение;

жалобы на момент курации на умеренные боли внизу живота в области послеоперационной раны.

Анамнез

1. Наследственный анамнез: не отягощен

2. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ 2-3 р год.

3. Аллергологический анамнез: не отягощен

4. Выделительная функция: частота мочеиспусканий - 5 - 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное, диурез - до 1000 мл мочи в сутки.

5. Менструальная функция, дата последней менструации. Менархе с 14 лет, менструальный цикл установился в течении года, по 5 дней через 28 ней. Менструальный цикл регулярный, месячные умеренные, иногда сопровождаются болезненными ощущениями в первый день. Последняя менструация - 13 августа.

6. Половая жизнь. Начало половой жизни с 19 лет. Замужем. Половая жизнь регулярная.

7. Здоровье мужа. Состояние здоровья мужа удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствуют. Вредные привычки - курение. Жилищно-бытовые условия хорошие.

8. Применение контрацепции: презерватив, прерванный половой акт

9. Гинекологические заболевания: киста левого яичника

10. Детородная функция: Первая беременность наступила через год после начала половой жизни (20 лет), завершилась срочными родами. Масса ребенка при рождении: 2900 г. Послеродовый период без осложнений.

11. Течение настоящей беременности, Внематочная, трубная, явка 14.09.2021г.Исходный вес 50 кг, исходное АД 100/60, пульс 85 уд/мин

Объективное исследование

Общее исследование

Состояние, телосложение, кожные покровы, молочные железы. По органам и системам (подробно при выявленной патологии патологии).

. Осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический.

Рост 165см. Вес 50кг.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледный. Сыпи нет. Кожа эластичная, влажная, прохладная. Тургор кожи сохранен. На передней брюшной стенке в нижнем отделе имеется послеоперационный рубец 15 см длиной, без признаков воспаления. Волосы темные, густые, неломкие.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются.

Лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны.

Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Характеристика испражнений: стул 1 - 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.

Пальпация живота: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, болезненны, Симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского слабо положительные.

(Б) Специальное акушерское исследование.

Осмотр наружных гениталий и входа во влагалище:

Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Промежность без особенностей.

2.3.2 Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, оценка цервикальных тестов: Слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Влагалище без особенностей. Шейка матки не изменена, наружный зев закрыт. Выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

2.3.3. Бимануальное влагалищное исследование (влагалищно-брюшностеноч-

ное, ректально-брюшностеночное, ректовагинально-брюшностеночное):

Стенки влагалища растяжимы, инфильтрация и рубцы отсутствуют. Шейка матки цилиндрической формы, нормального размера. Матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна слева.

Придатки: область правых придатков болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

Лабораторные данные.

клинический анализ крови 14.09.2021г.

Эритроциты 4.19* 10

Гемоглобин 118 г/л

ЦП 0.86

Лейкоциты 10.3*10

Эозинофилы 2%

Палочкоядерные 5%

Сегментоядерные 73%

Лимфоциты 14%

Моноциты 6%

Тромбоциты 248*10

СОЭ 6 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

анализ крови на сахар 14.09.2021г.

Глюкоза 4.0 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

3. клинический анализ мочи 14.09.2021г.

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность 1015

Белок, сахар - отрицательно

Эритроциты 1-2 в п/з

Лейкоциты 2-4 в п/з

Заключение: в пределах нормы

коагулограмма 14.09.2021г.

Протромбиновый индекс - 90 %

Время рекальцификации - 72 “

Толерантность плазмы к гепарину - 12 `

Фибриноген - 3.6 г/л

Фибриноген В - не опр.

Заключение: время рекальцификации и толерантность плазмы к гепарину превышают норму

биохимический анализ крови 14.09.2021г.

мочевина - 4.0 ммоль/л

креатинин - 79 мкмоль/л

билирубин - 14,0 мкмоль/л

АЛТ - 0,58 мкмоль/(час х л)

общий белок-60 г/л

тимоловая проба 2 ед.

Заключение: незначительно снижен уровень общего белка

определение группы крови и резус-принадлежности 14.09.2021г.

О (1) первая Rh (+) положительная

анализ крови на реакцию Вассермана 14.09.2021г. - отрицательно

анализ кала на я/г 15.09.2021г. - отрицательно

УЗИ ОМТ 14.09.2021г.

М - эхо 13 мм. Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. В Дугласовом пространстве следы жидкости.

Заключение: киста левого яичника. Не исключена левосторонняя внематочная беременность 4 недели.

пункция брюшной полости через задний свод влагалища 14.09.2021г.

В асептических условиях под внутривенным обезболиванием шейка матки обнажена в зеркалах, взята на пулевые щипцы. Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища - получено до 20 мл свежей не сворачиваемой крови.

Клинической диагноз, обоснование диагноза, диф. диагноз.

На основании:

-жалоб на ноющую боль в нижних отделах живота, которая сменяется периодами схваткообразной боли и кратковременными периодами благополучия, скудные выделения из половых путей бурого цвета на фоне задержки менструации.

-анамнеза заболевания: 13 сентября появились боли внизу живота. Интенсивность боли постепенно нарастала, появились скудные кровянистые выделения бурого цвета из половых путей. Больная 14 сентября обратилась в поликлинику № , откуда гинекологом была направлена в экстренном порядке в стационар с диагнозом «нарушенная внематочная беременность справа».

-данных специального гинекологического исследования:

Осмотр в зеркалах: выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные.

Бимануальное вагинальное исследование: матка в anteversio увеличена до 5 недель беременности, эластичной консистенции, болезненна при пальпации. При смещении резко болезненна справа. Область плевых придатков умеренно болезненная. Слева пальпируется до 4 см увеличенный яичник.

УЗИ ОМТ: Тело матки без узловых образований, структура неоднородная. Внутренний зев закрыт, шейка матки без особенностей. Левый яичник с кистой 31 мм, тяжистость в области придатков. Правый яичник 32*16 мм с антральным фолликулом. В Дугласовом пространстве следы жидкости.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: получено до 20 мл свежей несворачиваемой крови.

А так же данных оперативного вмешательства - в брюшной полости до 50 мл крови. Тело матки не изменено. Яичник правый не изменен, левый яичник увеличен за счет кисты 5,0*4,5*4,0 см, левая маточная труба не изменена. Правая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см.

Можно выставить клинический диагноз:

- Основной: Прервавшаяся внематочная беременность по типу разрыва трубы справа

- Сопутствующий: Киста левого яичника.

Дифференциальный диагноз:

Внутриматочная беременность, неполный или начавшийся выкидыш, острый аппендицит, пельвиоперитонит.

Клинические признаки

Прогрессирующая внематочная беременность ( 1 )

Острый аппендицит ( 2 )

Разрыв маточной трубы ( 3 ) внематочная беременность жалоба

Признаки беременности

1 Положительные: наличие плодного яйца

Общее состояние: удовлетворительное или средней степени тяжести

Боль

1 Отсутствует

2 Вначале в эпигастральной области, затем перемещается в правую подвздошную область - острая

3 Вначале ноющая, постепенно усиливается - острая

Выделения

1 Отсутствуют или незначительные кровянистые

2 Отсутствуют

3 Отсутствуют или незначительные кровянистые

Влагалищное исследование

1 Матка не соответствует сроку беременности, рядом с ней определяется ретортообразной формы безболезненное образование

2 Не информативно

3 Симптом «плавающей матки», болезненность придатков со стороны разрыва, нависание заднего свода

Дополнительные методы исследования

1 УЗИ и лапароскопия (в зависимости от локализации места имплантации плодного яйца)

2 Не проводиться

3 Пункция брюшной полости через задний свод - не сворачивающаяся кровь.

Лечение, план введение:

1) по жизненным показаниям - оперативное лечение в объеме тубэктомия справа

2) в послеоперационном периоде:

инфузионная терапия - в течение трех дней с целью восстановления кровопотери и улучшения реологических свойств крови:

- 0.9% раствор натрия хлорида 400,0 в/в кап 1раз в день;

- 5% раствор глюкозы 400,0 в/в кап 1раз в день;

- раствор Рингера 400,0 в/в кап 1раз в день;

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений:

- цифран 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

- интезол 0,5% - 100,0 в/в капельно 2 раза в день;

обезболивающая терапия - дексалгин 0,5%-2,0 в/м 2-3 раза в день

противорвотная терапия - церукал 0,5% - 2,0 в/м 2-4 раза в день.

Протокол операции:

14.09.21г. 15:25-16:05

Лапароскопия. Удаление левой маточной трубы, стерилизация правой маточной трубы, кистэктомия справа. Дренирование брюшной полости.

Дан интубационный наркоз с миорелаксантами. Операционное поле дважды обработано спиртом. Иглой Вериша наложен карбоксиперитонеум. В брюшную полость введены 3 троакара, оптика. При ревизии органов малого таза обнаружено:

В брюшной полости до 50 мл крови. Тело матки не изменено. Яичник левый не изменен, правый яичник увеличен за счет кисты 5,0*4,5*4,0 см, правая маточная труба не изменена. Левая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см.

Объем операции - удаление правой маточной трубы, кистэктомия слева, стерилизация левой маточной трубы. Туалет брюшной полости. В задний свод через левую контрапертуру введен дренаж.

Учет инструментов, салфеток - все в наличии.

На кожу швы, асептическая повязка.

Макропрепарат: правая маточная труба синюшно-багрового цвета, утолщена на всём протяжении, 5,0*4,0*4,5 см, на разрезе хориальная ткань, сгустки крови, капсула кисты правого яичника.

Хирургический диагноз: Прервавшаяся правосторонняя внематочная беременность по типу разрыва трубы. Киста левого яичника.

Размещено на Allbest.ru