Механизм развития псориаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Основная часть

1.1 Механизм развития псориаза

1.2 Клинические проявления псориаза

1.3 Принципы диагностики и лечения псориаза

Список литературы

Введение

Псориаз -- неинфекционное заболевание, которое проявляется в виде хронического воспаления кожи. Характерным признаком псориаза является возникновение четко отграниченных красных шелушащихся папул размером с монету с локализацией поражений преимущественно на коже локтевых и коленных суставов, рук, ступней и волосистой части головы.

Приблизительно у 10% людей, страдающих псориазом, развивается артрит. Течение умеренной или тяжелой форм псориаза может осложняться различными коморбидными патологиями: отмечается повышенный относительный риск ишемической болезни сердца, инсульта, гипертонической болезни, дислипидемии, диабета и болезни Крона. Возможно поражение ногтей пальцев ног и рук.

Распространенность псориаза в мире составляет около 2%, однако по данным ряда исследований в развитых странах этот показатель выше и достигает в среднем 4,6%[1]. Было показано, что псориаз в значительной степени способен ухудшать качество жизни больных. В зависимости от тяжести и локализации псориатических поражений, больные с псориазом могут испытывать значительный физический и/или психологический дискомфорт, трудности с социальной и профессиональной адаптацией и даже нуждаться в инвалидности.

Всё это обуславливает необходимость дополнительных научные исследований, направленных на изучение патогенеза псориаза, создание новых видов терапии, изучение причин коморбидности и ее последствий для лечения и ведения больных псориазом.

1. Основная часть

1.1 Механизм развития псориаза

В развитии псориаза велика роль наследственного компонента. Повышенная частота случаев возникновения псориаза может наблюдаться среди членов одной семьи: если псориазом страдают оба родителя, риск возникновения заболевания у ребенка составляет 41%, если один из родителей -- 14%, если брат или сестра -- 6%. Известны некоторые из генов, ассоциированных с развитием псориаза или прямо участвующих в его развитии (PSORS - psoriasis susceptibility loci), но пока остаётся невыясненным, как эти гены взаимодействуют в процессе развития заболевания. Большинство известных на сегодня генов, ассоциированных с псориазом, так или иначе влияют на работу иммунной системы, прежде всего на функцию Т-лимфоцитов и на главный комплекс гистосовместимости (MHC). иммунопатологический псориаз воспаление кожа

У лиц с генетической предрасположенностью к псориазу начало развития заболевания может быть вызвано как экзогенными, так и системными факторами. Среди провоцирующих факторов выделяют: повреждения кожного покрова (приблизительно четверть больных)[3], солнечные ожоги, кожные заболевания, стресс, приём ряда лекарств (соли лития, интерферон, бета-адреноблокаторы и антималярийные вещества), резкое прекращение приема кортикостероидов. Приблизительно в 45%[3] случаев начало болезни или ее обострения провоцируются бактериальными инфекциями, при этом основной является фарингит, однако зубные абсцессы, кожные инфекции, инфицирование ВИЧ-инфекцией также могут вызвать начало заболевания.

Причины возникновения псориаза до конца не выяснены. На данный момент существуют две основные гипотезы относительно характера процесса, который приводит к развитию этого заболевания. Согласно первой гипотезе, псориаз является первичным заболеванием кожи, при котором нарушается нормальный процесс созревания и дифференцировки клеток кожи и наблюдается избыточный рост и пролиферация этих клеток. Аутоиммунная агрессия Т-лимфоцитов и макрофагов против клеток кожи при этом видятся как вторичная реакция организма на избыточное размножение патологически изменённых кератиноцитов. Вторая гипотеза предполагает, что псориаз является первично иммунно-опосредованным, иммунопатологическим или аутоиммунным заболеванием, при котором избыточный рост и пролиферация клеток кожи и прежде всего кератиноцитов вторичны по отношению к различным медиаторам воспаления, лимфокинам и цитокинам, продуцируемым клетками иммунной системы и/или по отношению к аутоиммунному повреждению клеток кожи, вызывающему вторичную регенеративную реакцию.

Иммунопатологический механизм развития заболевания характеризуется тем, что дендритные клетки доставляют белки кератиноцитов - потенциальные аутоантигены - в региональный лимфатический узел и активируют CD4+ Т-клетки, индуцируя развитие иммунного ответа. Активированные лимфоциты, дифференцируясь в Тh1-хелперы, приобретают кожный лимфоцитарный антиген (CLA) и хемокиновые рецепторы (CCR4, CCR10) и мигрируют в кожу. Параллельно дифференцируются цитотоксические СD8+ Т-лимфоциты, также мигрирующие в кожу. CD4+ Т-клетки мигрируют преимущественно в дерму, а CD8+ Т-клетки -- в эпидермис. В коже Т-лимфоциты контактируют с дендритными клетками и клетками Лангерганса и под их влиянием продуцируют цитокины, от которых в значительной степени зависит иммунопатологическая картина поражения кожи. В повреждении ткани участвуют цитотоксические Т-клетки, а также нейтрофилы. Изменения в очагах повреждения складываются из нарушения базальной мембраны и десмосом кератиноцитов, а также восстановительных процессов под влиянием ростовых факторов, секретируемых кератиноцитами и активированными Т-клетками.

При этом может формироваться порочный круг, обусловливающий необратимый характер патологического процесса.

1.2 Клинические проявления псориаза

Приблизительно у трех четвертей пациентов псориаз возникает в возрасте до 40 лет. У трети больных первые проявления отмечаются до 20-летнего возраста. Распространенность псориаза среди детей составляет 0,7%. Как правило, болезнь протекает как хроническое заболевание с чередующимися периодами ремиссий и обострений. Тем не менее, возможны периоды полной ремиссии, и в небольшом числе случаев наблюдаются ремиссии продолжительностью пять и более лет.

Псориаз может проявляться в многообразных формах. Согласно МКБ-10 выделяют следующие варианты данного заболевания:

Бляшковидный псориаз, или вульгарный псориаз, простой псориаз является наиболее часто встречающейся формой псориаза. Он наблюдается у 80 % -- 90 % всех больных псориазом. Наиболее часто проявляется в виде приподнятых над поверхностью здоровой кожи участков воспалённой, красной, горячей кожи, покрытых серой или серебристо-белой, легко отслаивающейся, чешуйчатой, сухой и утолщённой кожей (см. рис. 1). Красная кожа под легко снимаемым серым или серебристым слоем легко травмируется и кровоточит, так как содержит большое количество мелких сосудов. Эти участки поражения называются псориатическими бляшками. Псориатические бляшки имеют тенденцию увеличиваться в размерах, сливаться с соседними бляшками, формируя целые пластины бляшек («парафиновые озёра»).

Псориатическая триада - ряд феноменов, последовательно появляющихся при поскабливании папулы. К ним относятся:

1. Феномен стеаринового пятна - при поскабливании папулы чешуйки снимаются «стружкой», напоминающей стеарин. Причиной является паракератоз, скопление пузырьков воздуха в роговом слое кожи и увеличение содержания липидов.

2. Феномен терминальной плёнки - появление после удаления чешуек влажной поблёскивающей поверхности, напоминающей полиэтиленовую плёнку. Причина - агранулёз (отсутствие зернистого слоя)

3. Феномен точечного кровотечения («кровяной росы») - капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании. В результате неравномерного папилломатоза легко травмируется поверхностная сосудистая сеть капилляров. В связи с увеличением расстояния между сосочками (межсосочковый акантоз) наблюдается точечное кровотечение.

Рисунок 1

Псориаз сгибательных поверхностей , или «обратный псориаз» обычно выглядит как гладкие, не шелушащиеся или с минимальным шелушением, не особенно выступающие над поверхностью кожи красные воспалённые пятна, располагающиеся исключительно в складках кожи (см. рис. 2). Наиболее часто поражается складки в области наружных половых органов, в паху, на внутренней поверхности бедёр, подмышечные впадины, складки под увеличенным при ожирении животом (псориатический паннус) и на складках кожи под молочными железами у женщин. Эта форма псориаза особенно подвержена ухудшению под влиянием трения, травмирования кожи и выделения пота и часто сопровождается или осложняется вторичной грибковой инфекцией или стрептококковой пиодермией.

Рисунок 2

Каплевидный псориаз характеризуется наличием большого количества маленьких, приподнятых над поверхностью здоровой кожи, сухих, красных или лиловых (вплоть до фиолетового цвета), похожих по форме на капли, слезинки или небольшие точки элементов поражения (см. рис. 3). Они обычно усыпают собой большие поверхности кожи, наиболее часто бёдра, но могут также наблюдаться на голенях, предплечьях, плечах, волосистой части головы, спине, шее. Каплевидный псориаз часто впервые развивается или обостряется после стрептококковой инфекции.

Рисунок 3

Пустулёзный псориаз или экссудативный псориаз является наиболее тяжёлой из кожных форм псориаза и выглядит как пузырьки или волдыри, наполненные неинфицированным, прозрачным воспалительным экссудатом - пустулы (см. рис. 4). Возможно инфицирование пустул, в этом случае экссудат приобретает гнойный характер. Наиболее частой локализацией ограниченного пустулёзного псориаза являются дистальные концы конечностей - пальмоплантарный пустулёз. В других, более тяжёлых случаях пустулёзный псориаз может быть генерализованным.

Рисунок 4

Псориаз ногтей, или псориатическая ониходистрофия приводит к разнообразным изменениям внешнего вида ногтей на пальцах рук или ног. Эти изменения могут включать в себя изменения цвета ногтей и ногтевого ложа (пожелтение, побеление или посерение), появления на ногтях и под ногтями точек, пятен, поперечной исчерченности ногтей линиями, утолщения кожи под ногтями и вокруг ногтевого ложа, расслоения и утолщения ногтя, полной утраты ногтей (онихолизис) или развития повышенной ломкости ногтей (см. рис. 5).

Рисунок 5

Псориатический артрит сопровождается воспалением суставов и соединительной ткани, может поражать любые суставы, но наиболее часто -- мелкие суставы дистальных фаланг пальцев рук и/или ног. Это в типичных случаях вызывает сосискообразное разбухание пальцев рук и ног, известное как псориатический дактилит (см. рис. 6).

Иногда псориатический артрит коленных или тазобедренных суставов бывает настолько выраженным, что приводит к тяжёлой инвалидности больного. Приблизительно 10% процентов больных псориазом страдают псориатическим артритом.

Рисунок 6

Псориатическая эритродермия проявляется распространённым, нередко генерализованным воспалением и шелушением, сопровождается зудом, отёком кожи и подкожной клетчатки, болезненностью (см. рис. 7). Нередко бывает результатом обострения вульгарного псориаза при его нестабильном течении, особенно при внезапной резкой отмене системного лечения или местных глюкокортикоидов, как результат провокации неблагоприятными факторами, инфекциями.

Эта форма псориаза может быть летальной, поскольку чрезвычайно сильное воспаление и шелушение кожи нарушают её терморегуляторную и барьерную функции, что может осложниться генерализованной пиодермией или сепсисом. Однако ограниченная, локализованная псориатическая эритродермия может даже быть первым симптомом псориаза, впоследствии трансформируясь в вульгарный бляшковидный псориаз.

Рисунок 7

1.3 Принципы диагностики и лечения псориаза

Как правило, псориаз диагностируется по наличию характерных поражений кожи. Специального анализа крови на псориаз или особых диагностических процедур не существует. Тем не менее, при активном, прогрессирующем псориазе или тяжёлом его течении могут быть обнаружены отклонения в анализах крови, подтверждающие наличие активного воспалительного, аутоиммунного, ревматического процесса (повышение титров ревматоидного фактора, белков острой фазы, лейкоцитоз, повышенная СОЭ и т. п.), а также эндокринные и биохимические нарушения.

Иногда бывает необходима биопсия кожи для исключения других заболеваний кожи и гистологического подтверждения (верификации) диагноза псориаза. При биопсии кожи больного псориазом обнаруживаются скопления так называемых телец Рете, утолщение слоя кератиноцитов, их гистологическая незрелость, массивная инфильтрация кожи Т-лимфоцитами, макрофагами и дендритными клетками, признаки повышенной пролиферации кератиноцитов и иммунокомпетентных клеток, ускоренный ангиогенез в слое кожи под бляшками. Другим характерным признаком псориаза являются точечные кровоизлияния и легкость возникновения кровотечения из кожи под бляшкой при её соскабливании, что связано как с ускорением ангиогенеза, так и с патологически повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов кожи в местах поражения.

Дифференциальная диагностика псориаза проводится с целью исключить наличие кожной Т-клеточной лимфомы (кроме внешних отличий иногда назначают пункцию спинномозговой жидкости); плоского лишая, который локализуется обычно «браслетами» на запястьях и лодыжках; розового и простого хронического лишая; нумулярной экземы; себорейного дерматита под волосяным покровом; вторичного сифилиса; дерматофитии и кандидоза.

Лекарств, позволяющих добиться полного излечения от псориаза, на сегодняшний день не существует, и применяемые виды терапии направлены на облегчение проявлений и симптомов заболевания и на изменение его естественного течения. Как правило, для лечения мягких форм псориаза применяются препараты местного действия, для тяжелых форм -- препараты системного действия.

Местная терапия псориаза определяется стадией заболевания. В прогрессирующей стадии применяют:

Смягчающие средства с добавлением кератопластических препаратов в небольших концентрациях (1-2% салициловая мазь);

Мази, кремы, лосьоны, содержащие глюкокортикоиды, а также сочетание кортикостероидов и кератопластических средств;

Препараты, содержащие активированный пиритион цинка.

В стационарной и регрессирующей стадии:

Мази, содержащие синтетические аналоги витамина Д3;

Разрешающие средства - мази, содержащие дёготь, нафталан, гидроксиантроны.

Системная терапия подразумевает использование следующих средств:

Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия (препараты кальция, тиосульфат натрия, гемодез);

Реокорригирующая терапия - пентоксифиллин (трентал), дипиридамол, гепарин, солкосерил и др.;

Супрессивная терапия:

- Медикаментозная цитостатики (метотрексат, сандимун);

синтетические ретиноиды - ацитретин;

глюкокортикоиды - при неэффективности других препаратов

- Немедикаментозная: системная фотохимиотерапия - ультрафиолетовое облучение с длиной волны 320-400 нм на фоне приёма фотосенсибилизаторов.

Список литературы

1. Parisi R, Symmons DPM, Griffiths CEM, Ashcroft DM, the Identification and Management of Psoriasis and Associated Comorbidity project team. "Глобальная эпидемиология псориаза: систематический обзор заболеваемости и распространенности". Journal of Investigative Dermatology, 2013, 133:377-385.

2. Sampogna, F.,Chren, M.M., Melchi, C.F., Pasquin, P., Tabolli, S., Abeni, D. "Возраст, пол, качество жизни и психологический дистресс у больных, госпитализированных по поводу псориаза. Британский дерматологический журнал/ Февраль 2006 г., т. 154, выпуск 2, стр. 325--331

3. ВОЗ, исполнительный комитет, 133 сессия EB133/5 Пункт 6.2 предварительной повестки дня / 5 апреля 2013 г.

4. Ярилин А.А.,Иммунология /Ярилин А.А., ГЭОТАР-Медиа, 2010.-752 с.

5. Толмачева Н.В., Анисимова А.С. Современный взгляд на этиологию и патогенез псориаза // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1-10. - С. 2118-2121 Шакирова А.Н., Филимонкова Н.Н./ Патогенетические аспекты системного воспаления при псориазе с проявлениями ониходистрофии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - № 11-4. - С. 693-697;

6. Review article: Mechanisms of Disease. Psoriasis. - Frank O. Nestle, Daniel H. Kaplan, and Jonathan Barker. N Engl J Med, 361:496-509, July 30, 2009

7. А. Петренко / Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS // Биомолекула - 22.01.2017

8. М. Бетехтин / Лечение псориаза: иммуносупрессоры, антитела и ультрафиолет // Биомолекула - 14.09. 2018

9. А.Л. Бакулев / Псориаз: клинические особенности, факторы риска и ассоциированные коморбидные состояния //Клиническая фармакология и терапия - 2019 - № 2019.1

Размещено на Allbest.ru