Отдельные нерешенные вопросы эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого

Размещено на http://allbest.ru

Самарская городская больница № 4

Самарский государственный медицинский университет

Отдельные нерешенные вопросы эндоскопической анатомии нижней доли левого легкого

Abstract

On some unresolved issues of endoscopic anatomy of the left lung's lower lobe

M.L. Shteyner. Samara City Hospital No. 4, Samara, Russia Samara State Medical University, Samara, Russia

Background. This work is devoted to a connection of a variant of a supernumerary additional bronchus of the left lung's lower lobe with a certain amount of subsegmental bronchi of the left segment six. Materials and methods. During the two-year period, we analyzed the results of 86 primary bronchoscopies (100.00%) in patients with additional bronchi in the left lung's lower lobe of the basal pyramid. We study the connection of a variant of a supernumerary additional bronchus of the left lung's lower lobe with a certain amount of subsegmental bronchi of the left segment six. Results. One of the variants of a supernumerary additional bronchus of the left lung's lower lobe was suspected to be a dystopia of the subsegmental bronchus B6a to the basal pyramid area. We introduce the notions “displaced additional bronchus of the basal pyramid” and “supernumerary additional bronchus of the basal pyramid”.

Conclusions. This paper states several unresolved questions of endoscopic anatomy of the left lung's lower lobe. However, these questions cannot be resolved with a usual bronchoscopy.

Keywords: bronchial branching anomalies, bronchial tubes of the basal pyramid, displaced additional bronchus of the basal pyramid, supernumerary additional bronchus of the basal pyramid

Введение

Вопросы эндоскопической анатомии трахеобронхиального дерева по праву считаются наиболее изученными и, казалось бы, здесь уже нет белых пятен. При обучении эндоскопистов традиционным подходом является сравнительная анатомическая характеристика правого и левого отделов трахеобронхиального дерева, так как именно таким образом происходит лучшее усвоение визуальных ориентиров, без которых немыслима классическая внутрипросветная бронхоскопия [1-5].

При этом анатомическое своеобразие левого легкого по сравнению с правым достаточно давно изучено. Слева отсутствует средняя доля; ее анатомическим аналогом являются язычковые сегменты верхней доли. При этом сегментарные бронхи язычковых сегментов (В4 и В5) отходят или непосредственно от левого верхнедолевого бронха, или же от язычкового бронха (отходящего от левого верхнедолевого бронха, т.е. являющегося непостоянным аналогом среднедолевого бронха правого легкого). Слева отсутствует сегмент S7, имеют место особенности взаимного расположения сегментарных и субсегментарных бронхов верхней доли левого легкого (Ві+2а, Ві+2в и Ві+2с) [1-6].

В статье, посвященной особенностям анатомии нижней доли левого легкого [7], мы акцентировали внимания на таких особенностях анатомии, как часто встречаемая веретенообразная форма сегментарного бронха В9, статистически значимое увеличение частоты встречаемости добавочных бронхов нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды и «отдельного» бронха Вба.

Дальнейшие исследования в этом направлении первоначально касались особенностей бассейна сегментарного бронха б-го сегмента (Вб). На первом этапе планировалось сравнение количества субсегментарных бронхов сегментарного бронха В_б справа и слева. Большинство авторов отмечают, что чаще всего бронх Вб распадается на три субсегментарных бронха (Вба, Вбв и Вбс), образуя достаточно характерную трифуркацию. Однако в ряде случаев бронх Вб распадается только на два субсегментарных бронха, и это рассматривается как вариант анатомической нормы [1-5].

Однако нами случайно было замечено, что часто наличие двух субсегментарных бронхов в бассейне Вб слева часто сочетается с определенным вариантом расположения добавочного бронха нижней доли. В правом легком подобных анатомических взаимоотношений замечено не было. После этого первоначальная цель исследования была изменена, поэтому статья целиком посвящена изучению данного анатомического сочетания.

Материалы и методы

Изучено соотношение наличия добавочного бронха левой базальной пирамиды с количеством субсегментарных бронхов 6-го сегмента нижней доли левого легкого (оценивались данные только первичной бронхоскопии) за период с 2018 по 2020 г. Все пациенты были госпитализированы в пульмонологические отделения Самарского городского пульмонологического центра, развернутого на базе Самарской городской больницы № 4 (из них два пациента были госпитализированы в коронавирусный госпиталь, развернутый на базе Самарской городской больницы № 4 с 17.05.2020). Бронхоскопия проводилась фибробронхоскопом BF-1TE60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскопом MAF-TE (Olympus, Япония), с помощью которого выполнялись эндобронхиальные фотографии. При оценке эндобронхиальной картины использовалась систематика трахеобронхиального дерева по общепринятой классификации сегментарного строения легких по Oho K. - Amemiya R. (1984) [3, 8].

Для трактовки полученных результатов было использовано ранее обоснованное понятие «отдельного бронха» (ситуация, когда вопреки естественному ветвлению трахеобронхиального дерева, предполагающему отхождение бронха какого-либо порядка (Вп) от бронха предшествующей генерации (Вп-1), бронх Вп отходит от бронха Вп-2) [9]. Для анализа связи между определенным вариантом добавочного бронха базальной пирамиды нижней доли левого легкого и количеством субсегментарных бронхов 6-го сегмента (2 или 3) был использован точный тест Фишера - тест статистической значимости, используемый в анализе таблиц сопряженности для выборок маленьких размеров. Этот тест используется для исследования значимости взаимосвязи между двумя переменными в факторной таблице размерности 2*2 (таблице сопряженности) [10, 11].

Результаты и их обсуждение

В правом легком за период наблюдения было выявлено только три случая добавочного бронха нижней доли легкого в области базальной пирамиды.

Во всех случаях наблюдения сегментарный бронх Вб распадался на три субсегментарных бронха (В_ба, В_бв и В_бс). Таким образом, выявленные изменения коснулись только левого легкого.

Общее количество пациентов с наличием добавочного бронха (добавочных бронхов) нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды за период наблюдения составило 86 человек (100,00 %).

При этом пациентов, у которых имел место определенный вариант (условно обозначенный как вариант А) расположения добавочного бронха нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды: устье добавочного бронха располагалось выше и медиальнее устьев сегментарных бронхов В8, В9 и В10, - оказалось 24 (27,91 %) (рис. 1).

Рис. 1. Характерный вариант расположения добавочного бронха левой базальной пирамиды при наличии двух субсегментарных бронхов, на которые распадается сегментарный бронх В₆ нижней доли левого легкого

У 23 из них (26,74 %) количество субсегментарных бронхов 6-го сегмента, на которые распадался сегментарный бронх В6, оказалось равно двум, и только в одном случае (1,16%) - трем. Субсегментарные бронхи 6-го сегмента располагались при этом практически на одном уровне (рис. 2).

Рис. 2. У того же пациента сегментарный бронх В₆ нижней доли левого легкого распадается на два субсегментарных бронха, положение которых позволяет предположить, что это бронхи Вбв и Вбс

У остальных 62 пациентов (72,09 %) расположение добавочного бронха имело различные варианты (все они условно объединены в вариант В), но при этом добавочный бронх и сегментарные бронхи левой базальной пирамиды (В8, В9, и В10) располагались на одном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Вариант наличия добавочного бронха левой базальной пирамиды у пациентки с бронхиальной астмой. Добавочный и основные сегментарные бронхи расположены на одном уровне. Количество субсегментарных бронхов 6-го сегмента у этой пациентки равно трем

При варианте В лишь у двух пациентов (2,32 %) отмечалась бифуркация сегментарного бронха Вб, в остальных случаях (60 пациентов - 69,77 %) имела место обычная трифуркация (Вба, Вбв и Вбс). Использование точного теста Фишера позволило составить таблицу сопряженности вариантов расположения добавочных бронхов в области левой базальной пирамиды и количеством субсегментарных бронхов б-го сегмента левого легкого (табл. 1). трахеобронхиальный дистопия субсегментарный

Таблица 1

Таблица сопряженности вариантов расположения добавочных бронхов в области левой базальной пирамиды и количеством субсегментарных бронхов 6-го сегмента левого легкого

Результат оказался статистически значимым на уровне р < 0,01, что позволяет отвергнуть нулевую гипотезу о независимости двух рассматриваемых бинарных величин.

Таким образом, налицо корреляция между количеством субсегментарных бронхов 6-го сегмента равным 2 с вариантом А расположения добавочного бронха в области левой базальной пирамиды в исследуемой выборке.

Ранее мы вводили понятие «отдельного» бронха. Подобные варианты описывались и применительно к 6-му сегменту, а именно к субсегментарному бронху Вба, отходящему непосредственно от нижнедолевого бронха сразу ниже сегментарного бронха Вб. Причем в правом легком эта аномалия ветвления бронхов встречалась значительно чаще [8].

Однако применительно к варианту А нельзя исключить наличие отдельного бронха Вба, дистопированного в левую базальную пирамиду. Чисто визуально это будет восприниматься как наличие добавочного бронха нижней доли левого легкого в области базальной пирамиды и бифуркационное разделение сегментарного бронха как варианта анатомической нормы.

Для обозначения этих анатомических ситуаций предлагаются (по аналогии с трахеальным бронхом) ввести следующие понятия: «смещенный добавочный бронх базальной пирамиды» и «сверхкомплектный добавочный бронх базальной пирамиды».

О смещенном добавочном бронхе базальной пирамиды может идти речь при сочетании бифуркации сегментарного бронха Вб с наличием добавочного бронха базальной пирамиды. Если же добавочный бронх базальной пирамиды сочетается с трифуркацией сегментарного бронха В_б, то речь должна идти о сверхкомплектном добавочном бронхе базальной пирамиды. Поскольку данные бронхоскопии позволяют лишь заподозрить дистопию бронха Вба, то в бронхоскопическом заключении должно быть сформулировано: «...сверхкомплектный добавочный бронх базальной пирамиды нижней доли левого легкого (дистопия субсегментарного бронха Вба?) ...».

Заключение

В рамках обычного бронхологического исследования невозможно дифференцировать истинный добавочный бронх левой базальной пирамиды и вариант дистопии одного из субсегментарных бронхов левого б-го сегмента.

Вместе с тем практическая значимость дифференциального диагноза такой анатомической ситуации представляется очевидной: это необходимо при планировании сегментарных резекций в области нижней доли левого легкого.

Утверждать, что эта анатомическая ситуация характерна только для левого легкого, нельзя из-за малого числа наблюдений. Тем более, что, если данный вариант аномалии ветвления бронха является дистопией «отдельного» субсегментарного бронха Вба, необходимо вспомнить, что сам по себе «отдельный» бронх Вба справа встречается гораздо чаще.

Таким образом, можно констатировать, что проблема пока только обозначена и требует своего разрешения.

Список литературы

1. Алтыпармаков А. Бронхоскопия и бронхография : пер. с болг. М. : Медгиз, 19б1. 127 с.

2. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Винер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М. : Медицина, 1982. 399 с.

3. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn Amemiya. Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. 15б р.

4. Филиппов В. П., Черниченко Н. В. Бронхоскопия при заболеваниях легких : монография. М. : БИНОМ, 2014. 184 с.

5. Черниченко Н. В. Диагностическая бронхоскопия // Руководство по респираторной медицине / под ред. А. Г. Чучалина - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтера, 2017. Т. 1. С. 302-314.

6. Пушкина Д. С., Пушкин С. Ю., Меренкова И. В. Прикладные аспекты вариативной анатомии трахеобронхиального дерева на основе прижизненных морфометрических данных // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 201б. Т. 3, № 4. С. 17-22.

7. Штейнер М.Л. Особенности эндоскопич. анатомии нижней доли левого легкого // Изв. вузов. Поволжский регион. Мед. науки. 2020. № 1. С. 93-101.

8. Соколов В. В., Телегина Л. В. Современные представления о сегментарном строении лёгких // Эндоскопия. 2012. № 2. С. 17-21.

9. Штейнер М. Л. Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: «двойные» бронхи // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2018. № 4. С. 11б-121.

10. Fisher R. A. On the interpretation of x2 from contingency tables, and the calculation of P. // J. of the Royal Statistical Society. 1922. Vol. 85. Р. 87-94.

11. Лагутин М. Б. Наглядная математическая статистика : учеб. пособие. - М. : БИНОМ. Лаборатория базовых знаний, 2007. 352 с.

References

1. Altyparmakov A. Bronkhoskopiya i bronkhografiya: per. s bolg. = Bronchoscopy and bronchography: translated from Bolgarian. Moscow: Medgiz, 1961:127. (In Russ.)

2. Lukomskiy G.I., Shulutko M.L., Viner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronkhopul'mo- nologiya = Bronchopulmonology. Moscow: Meditsina, 1982:399. (In Russ.)

3. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn Amemiya. Tokyo: Igaky-Shoin, 1984:156.

4. Filippov V.P., Chernichenko N.V. Bronkhoskopiya pri zabolevaniyakh legkikh: mo- nografiya = Bronchoscopy for lung diseases: monograph. Moscow: BINOM, 2014:184. (In Russ.)

5. Chernichenko N.V. Diagnostic bronchoscopy. Rukovodstvo po respiratornoy meditsine = Respiratory medicine guide. 2nd ed., rev. and suppl. Moscow: Littera, 2017;1:302-314. (In Russ.)

6. Pushkina D.S., Pushkin S.Yu., Merenkova I.V. Applied aspects of variable anatomy of the tracheobronchial tree based on intravital morphometric data. Vestnik Soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti = Bulletin of the Council of Young Scientists and Specialists of the Chelyabinsk Region. 2016;3(4):17-22. (In Russ.)

7. Shteyner M.L. Features of the endoscopic anatomy of the left lung's lower lobe. Izvesti- ya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2020;1:93-101. (In Russ.)

8. Sokolov V.V., Telegina L.V. Modern concepts of the segmental structure of the lungs. Endoskopiya = Endoscopy. 2012;2:17-21. (In Russ.)

9. Shteyner M.L. Anomalies of bronchial branching in general bronchoscopic practice: “double” bronchial tubes. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2018;4:116-121. (In Russ.)

10. Fisher R.A. On the interpretation of x2 from contingency tables, and the calculation of P. J. of the Royal Statistical Society. 1922;85:87-94.

11. Lagutin M.B. Naglyadnaya matematicheskaya statistika: ucheb. posobie = Visual mathematical statistics: textbook. Moscow: BINOM. Laboratoriya bazovykh znaniy, 2007:352. (In Russ.)

Размещено на Allbest.ru