Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Поясничный прокол

Прокол субарахноидального пространства чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.

Поясничный прокол был предложен Квинке (1891) и широко применяется в практике с лечебной и диагностической целью.

Показания: взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз и др.) и для уменьшения внутричерепного давления при травмах и явлениях отека мозга; введение лекарственных веществ (антибиотики, противостолбнячная сыворотка) и анестезирующих растворов при спинномозговом обезболивании; введение воздуха в субарахноидальное пространство с целью пневмоэнцефалографии.

Прокол субарахноидального пространства допустим в любом отделе позвоночника, но наименее безопасным местом для этого являются промежутки между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Положение больного: сидячее на операционном или перевязочном столе; под ноги подставлена табуретка; локти помещены на бедра, спина сильно выгнута кзади.

При необходимости сделать пункцию в лежачем положении больного укладывают на бок с согнутыми ногами (бедра приведены к животу) и прижатым к груди подбородком.

Для поясничного прокола применяют специальную длинную тонкую иглу с мандреном, имеющим скос на конце.

Обезболивание. Местная анестезия 10-12 мл 0,5% раствора новокаина.

Техника операции. После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum) Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально. Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4-6 см (в зависимости от возраста больного и толщины слоя мягких тканей) Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1-2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинномозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга) Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга.

После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накладывают наклейку.

Ламинэктомия - Вскрытие позвоночного канала

Показания. Закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ при операциях на спинном мозге с целью удаления опухолей, а также инородных тел.

Инструментарий. Для выполнения ламинэктомии, кроме общехирургических инструментов необходимо иметь набор специальных костных щипцов.

Положение больного: на боку, а при операциях на шейных позвонках - иногда на животе с опущенной головой. Голову в таких случаях фиксируют на специальном подголовнике.

Обезболивание. Чаще всего ламинэктомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. В ряде случаев операция может быть проведена под ингаляционным или внутривенным наркозом, особенно при манипуляциях на корешках спинного мозга.

Техника операции. Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков, отмеченной крепким раствором йода или метиленовой сини. Кожный разрез должен распространяться на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. После обнажения остистых отростков проводят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом fascia thoracolumbalis и сухожилия мышцы, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Возникающее при этом кровотечение из мышц останавливают зажимами и тугой тампонадой, смоченными в горячем физиологическом растворе марлевыми салфетками. Для уменьшения потери крови и удобства оперирования тампонируют одну сторону, а на другой продолжают скелетирование дужек позвонков; затем тампонируют эту сторону и переходят на противоположную для окончательного обнажения дужек позвонков. Отделение мышц производят до линии суставных отростков.

Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует проявлять при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка продолговатого мозга.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig. interspinalia, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания, начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков, по обе стороны от основания их, осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. При этом удаление дужек производят таким образом, чтобы не вызвать сдавления спинного мозга щипцами. Следует иметь в виду опасность чрезмерного удаления дужек, т. к. это может повлечь за собой ранение межпозвонковых вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить а. и v. vertebrates. При ламинэктомии обычно удаляют 3-4 дужки, скусывание их производят только до суставных отростков.

После удаления дужек позвонков показывается небольшой слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны.

Производят тщательную остановку кровотечения из губчатого вещества, а также из вен эпидуральной клетчатки, и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2-3 мм) и захватывают ее края москитными зажимами. Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии на всем протяжении раны.

Чтобы избежать быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки, надо стараться не повредить расположенную под ней паутинную оболочку. Далее рассекают паутинную оболочку, придавливая периодически отверстие тампоном.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и на спинном мозге закончены, разрез твердой мозговой оболочки ушивают частыми узловыми швами из тонкого шелка или же накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости и образование ликворных свищей.

Рану послойно зашивают. Больного укладывают на кровать со щитом.

Размещено на allbest.ru