Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные.

1. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц - большой и малой - и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей.

2. Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v. axillaris.

3. Некоторые лимфатические сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области.

4. От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici sternales, расположенные вдоль а. thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов направляется в подмышечные узлы противоположной стороны.

5. Имеются лимфатические сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

Разрезы при гнойных маститах

Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит) (рис. 17.1).

Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы.

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5-6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

60. Диафрагма

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей (рис. 16.5, 16.6) Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars stemalis), от VII-XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis) Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине которой имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия:

1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток;

2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, - оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода - m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит v. azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой - пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху - fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевраль-ной клетчатки), снизу - fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphrag-matica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти «слабые участки» диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж, а разрушение названных фасций в результате нагноения обусловливает возможность перехода инфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно (см. рис. 16.5, 16.6) Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка имеется треугольный промежуток - trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят прокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) - их называют часто щелями Бохдалека.

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales. Распределение внутриорганных артерий в диафрагме показано на рис. 16.5 и 16.6.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуляризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке) для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце и других органах (Б.В. Петровский) Лучшим материалом для пластики служит реберная часть левой половины диафрагмы.



61. Внутренние грудные и межреберные сосуды

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами. Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца - с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри - межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg. intercostalia externa) Направление волокон наружных межреберных мышц и связок - сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v. intercostalis располагается выше всего, a. intercostalis - ниже артерии.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внут-ригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры) На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннерви-руют переднебоковую брюшную стенку, вследствие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных узлов. Направление волокон внутренних межреберных мышц - обратное ходу наружных межреберных, т. е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутри-грудной фасцией (fascia endothoracica) Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют па-раплевральной, а воспалительный процесс в ней - параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (п. I. intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, - сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

Топография a. thoracica interna

A. thoracica interna проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей (под большой грудной мышцей и мышцами межреберных промежутков) Выше хряща III ребра a. thoracica interna лежит на fascia endothoracica (следовательно, под внутренними межреберными мышцами и реберными хрящами), ниже хряща III ребра она проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis) Таким образом, артерия отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной фасцией, а в нижнем отделе еще и поперечной мышцей груди.

По Н.И. Пирогову, в двух верхних межреберных промежутках a. thoracica interna лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины; в нижележащих промежутках это расстояние увеличивается (в среднем до 1,2 см).

Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две w. thoracicae internae, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. Вена располагается чаще кнутри от артерии, реже - кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (v. anonyma - BNA) По ходу vasa thoracica interna вблизи от края грудины, на уровне первых четырех межреберных промежутков располагаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales).

A. thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отходит а. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. Названные артерии анастомозируют с артериями перикарда и миокарда; развитию этих анастомозов способствует двусторонняя перевязка a. thoracica interna, которая применяется как метод хирургического лечения хронической коронарной недостаточности.

На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви - a. musculophreniса и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa) Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообращения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке.

Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см. ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3-5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6-8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза.

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую брашну реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3-5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Межреберный дренаж плевральной полости по Бюлау

Показания. Хроническая эмпиема плевры.

Техника операции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохе-ра. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на резиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дренаж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей.

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором,

Торакоцентез

При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез - небольшой разрез через все ткани межреберья.

62. Плевральные мешки

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры - париетальным и висцеральным - справа и слева имеется капиллярное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphrag-matica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura medi-astinalis), которая идет в сагиттальном направлении, между грудиной и позвоночником и отграничивает с боков средостение.

Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передняя граница, как и задняя, - это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница - это проекция линии перехода реберной плевры в диафрагмальную.

Передние границы правой и левой плевры, как видно на рис. 16.7А, различны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади грудины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряща IV ребра. Затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в нижнюю границу.

Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III-IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thy-mus; нижний заполнен перикардом, который на уровне VI-VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии - XI ребро, по паравертебральной линии - XII ребро.

Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии (Ю.М. Лопухин).

Куполом плевры называется участок париетальной плевры, выстоящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соединительнотканных тяжей предпозвоночной фасции шеи. Высота стояния купола плевры определяется спереди на 2-3 см выше ключицы, сзади купол плевры достигает уровня головки и шейки I ребра, что соответствует на спине уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.

Плевральные пазухи (углубления, или карманы - recessus pleurales) представляют те части плевральной полости, которые находятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. Как будет показано ниже, в ряде этих мест листки париетальной плевры в нормальных условиях тесно соприкасаются, но при скоплении в плевральной полости патологических жидкостей (серозный экссудат, гной, кровь и пр.) эти листки расходятся.

Самая большая из пазух - реберно-диафрагмальная (recessus costodia phragmaticus); она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8 см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от VII до X ребра (включительно) В нижнем отделе этой пазухи, который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются - сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе. Заднемедиальный участок реберно-ди-афрагмальной пазухи располагается ниже уровня XII ребра; высота ее по позвоночной линии равна 2,0-2,5 см. Такую же высоту имеет пазуха по сосковой линии.

Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальной. Одна из них находится в месте перехода средостенной плевры в диафрагмальную, располагается в сагиттальной плоскости и обычно целиком выполняется легким при вдохе¹. Другая пазуха - реберно-средостенная (recessus costomediastinalis) - образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя реберно-средостенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой - значительно сильнее.

Пункция плевраль. полости

Показ.: диагн-ка, плевриты, введение л/с. Положение лежа на здоровом боку, сидя, полусидя. Обезб.: мест. анест. Техника: шприц с иглой 5-8 см, d=1 мм, кожу фиксировать пальцем, прокол делают в 7-8 межреберье по зад. подмыш. или лопаточ. линии по верх. краю ребра, ориентир на реберно-диафрагм. синус, иглу ввести на 3-4 см несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. При удалении крови, гноя на канюлю иглы надевают тонк. резин. трубку с зажимом Кохера, после прокола в свобод. конец иглы вставляют шприц, снимают зажим и отсас-ют . Можно исполь-ть аппарат Потена. Для постоян. оттока жид-ти исполь-т дренаж. сис-му по Бюлау, когда стеклян. банкой с водой создается вакуум при оттоке воды в др. банку.

63. Лёгкие

Доли легких, зоны, сегменты. До последнего времени было принято деление правого легкого на три доли, левого легкого - на две доли. При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление, которое определяется линией, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все, что расположено выше этой линии, относится к верхней доле легкого, что расположено ниже - к нижней доле (см. рис. 16.7А и 16.7Б) Главная борозда правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения с подмышечной линией отходит вторая борозда, направляющая почти горизонтально к месту прикрепления к грудине четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли (см. рис. 16.7А и 16.7Б).

В связи с развитием легочной хирургии это прежнее внешнеморфологическое деление легких оказалось для практических целей недостаточным.

Клинико-анатомические наблюдения Б. Э. Линберга и В. П. Бодулина показали, что и правое, и левое легкое состоят из четырех зон: верхней и нижней, передней и задней.

Скелетотопически положение зон легкого определяют по схеме Линберга и Бодулина следующим образом (рис. 16.8) На грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка. Положение четырех зон легкого по этой схеме видно на рис. 16.8.

К каждой из четырех зон легкого подходит так называемый зональный бронх; имеется, следовательно, четыре зональных бронха, представляющих собой разветвления главного бронха. Ветвление главного бронха на зональные в правом и левом легком происходит неодинаково. Зональные бронхи в свою очередь делятся на сегментарные бронхи, каждый из которых образует вместе с соответствующей частью зоны легкого так называемый бронхолегочный сегмент; в состав каждого сегмента входит, таким образом, бронх 3-го порядка. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой направлена к корню легкого, а основание - к периферии легкого.

Чаще наблюдается десятисегментарное строение каждого легкого (рис. 16.9), причем в верхней доле содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле и в гомологичной язычковой части левого легкого - 2, в нижней доле - 5 (верхний и 4 базальных) В нижних долях легких примерно в половине случаев встречается дополнительный сегмент.

Клиническое значение деления легких на сегменты весьма велико: оно позволяет более точно определить локализацию патологического очага и дает обоснование для выполнения рациональных (экономных) резекций легкого.

Сегменты подразделяют на субсегменты; как правило, в каждом сегменте различают два субсегмента, связанных с бронхами 4-го и 5-го порядка. Бронхолегоч-ные сегменты обладают своими артериями и нервами; вены же являются по существу межсегментарными сосудами, идущими в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках. Полного соответствия между ветвлением бронхов и ветвлением легочных сосудов не существует.

Синтопия. Легкие отделены от других органов грудной полости париетальной и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом.

Правое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к правому предсердию, а выше его - к верхней полой вене. Вблизи верхушки легко прилегает к правой подключичной артерии. Позади ворот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше его - к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и к левой общей сонной артерии. Позади ворот сре-достенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.

Топография ворот и корня легких. Скелетотопически корень легкого (radix pul-monis) соответствует уровню V, VI и VII грудных позвонков.

Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плоскости обычно таково, что верхнюю часть корня образуют главный бронх, легочная артерия (или ее ветви) и лимфатические узлы. Нижнюю часть корня составляют легочные вены. Однако взаимоотношения легочной артерии и бронха в правом и левом легком различны. В воротах правого легкого чаще всего наиболее высоко располагается главный бронх (или его разветвления), а кпереди и книзу от него лежат ветви легочной артерии. В воротах левого легкого наиболее высоко лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх.

Расположение компонентов корня легкого в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них - ветви легочной артерии и еще далее кзади - разветвления бронха, т.е. сосуды располагаются впереди остальных элементов корня легкого. К нижней поверхности главных бронхов прилегают бронхиальные артерии.

Доступы к легким

Передне-боковой способ: на боку органы средостения смещаются и ограничива-ется экскурс здорового легкого, на спине - лучше. Разрез на уровне 3 ребра, несколько кнаружи от парастернальной линии, проводят вниз до соска, огибают его и режут по верх. краю 4 ребра до сред. подмыш. линии. Рассечь кожу, ПЖК, фасции, БГМ, перед. зубчат. мышцу, мяг. тк, вскрыть скальпелем, а потом ножницами плевру. Мед-но в ране не повредить vasa thoracica interna.

Заднебоковой способ: травматичен, т.к. надо пересечь мышцы спины, но легче подойти к корню легкого. На животе. Разрез на уровне остист. отр. 4 груд. позв. по паравертебраль. линии и до угла лопатки, обогнув его, разрез по 6 ребру до перед. подмыш. линии. При этом рассекают трапец. и больш. ромбовид. мышцы, широчайшую, частично зубчатую, резекция 6 или 7 ребра.

Ушивание ран легкого

Инфильтр. наркоз+Вишня/общий. Разрез до плевры, край легкого захватывают окончатым зажимом и выводят. Накладывают клеммы у краев раны и резеци-руют меж ними легкое. Кетгутом ушивают, чтобы не было там полости. Поверх тонкие швы на висцераль. плевру. Зашивают грудь обвивным швом. Дренаж.

64. Средостение (Переднее)

Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков - правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

К органам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

- слева и сверху - ушко левого предсердия;

- слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

- справа и сверху - правое предсердие;

- справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца:

- верхняя граница - проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

- нижняя граница - соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

- левая граница - проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

- правая граница - (проводя сверху вних) - начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) - проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) - проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) - проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и 2-го м/р слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) - проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно-ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание: проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.

Проекция отверстий сердца;

- левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) - проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

- правое артериальное отверстие (легочного ствола) - проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслуш-ся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;

- левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) - расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;

- правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

1) Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) .- проецируется на переднюю грудную стенку, начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа.

2) Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1-го межреберных промежутков; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудинно -ключичное сочленение справа.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) -начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.

Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) - проецируется на переднюю грудную стенку: у детей шестимесячного возраста - в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

Верхняя полая вена (vena саvа superior) - проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Кровоснабжение сердца:

Основное - из восх аорты правая и левая венечные артерии.

Компенсаторные (если коронар сосуды облитерированы): 1. Гален (1703) описал анастам м/у ветвями внутр груд артер и венеч артериями. (экстракардиальные анастамозы) 2. Сосуды прорастают из перик в эндокард (так было на вскрытии у Бородина («Князь Игорь»)) 3. Сосуды Вьесен-Тебезия (их можно симитировать - сквозные дырки сделать…) - 45% ч/з них крови в коронар сист сердца поступает. 4. Межкоронарные анастамозы.

Пункция перикарда

Показ.: диаг-ка, при скоплении крови, экссудата (при остр. выпот. перикардитах), введение л/с. Положение на спине, полусидя. Обез.: мест. анест. Техника: по методу Ларрея, опре-ют точку места прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, делают 1% новокаин, толстой иглой прокол и перпен-но грудине ввести на 1-1,5 см, затем иглу наклонить вниз и почти паралл-но грудине ввести вверх на глубину 2-3 см. Игла проникает в переднениж. отдел околосердеч. сумки. Появится ощущение пульсации, медленно отсосать жид-ть, место прокола заклеить коллодием или пластырем.

65. Средостение (Заднее)

Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков - правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

К органам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

Органы заднего средостения расположены в следующем порядке (скелетотопия их представлена в табл. 16.1) В продольном направлении по телам позвонков проходят (считая справа налево): v. azygos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus tho-racicus, aorta thoracica, v. hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены) Позади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemiazygos, впадающий в v. azygos, и анастомозы между этими двумя венами, а позади непарной вены и грудного протока в поперечном направлении проходят правые межреберные артерии.

Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосудов расположены стволы симпатических нервов и отходящие от них nn. splanchnici (major и minor) (см. рис. 16.22, 16.23).

Кпереди от непарной вены и грудного протока находится пищевод, на задней поверхности которого расположен правый блуждающий нерв, а на передней - левый блуждающий нерв. Слева от пищевода располагается нисходящая аорта; вблизи диафрагмы пищевод лежит впереди аорты. Грудная аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод (ниже корней легких) соприкасается с правой средостенной плеврой, облекающей почти половину его окружности.

Спереди и частью справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пищевода, видны составные части корня правого легкого (бронх, артерия, вены), а слева от аорты - корень левого легкого (артерия, бронх, вены) Позади корня правого легкого находится v. vagus dexter, позади корня левого легкого - п. vagus sinister. Оба нерва образуют вокруг пищевода сплетение, из которого возникают два ствола - truncus vagalis anterior и posterior, содержащие волокна как правого, так и левого блуждающего нерва. Оба ствола проходят через диафрагму вместе с пищеводом.



Нисходящая аорта

Нисходящая аорта (aorta descendens) располагается на телах грудных позвонков. Она начинается на уровне IV или V грудного позвонка. Грудной отдел ее переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка, пройдя через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.

Вначале нисходящая аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а брюшная часть ее снова уклоняется влево (см. рис. 16.11, 16.20, 16.21).

Спереди от грудной аорты располагается корень левого легкого. На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пищевод, пересекающий аорту справа налево и отделяющий ее от перикарда.

Сзади и несколько слева от аорты в нижнем отделе средостения проходит v. hemiazygos; в верхнем отделе средостения ей соответствует по положению не всегда выраженная v. hemiazygos accessoria.

Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком.

Справа от грудной аорты расположены пищевод (до уровня VIII или IX грудного позвонка), а также идущие вдоль тел позвонков грудной проток и непарная вена.

Вокруг грудной аорты располагается нерезко выраженное нервное сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов левого грудного симпатического ствола.

В последнее время хирурги с целью контрастной ангиографии стали пунктировать нисходящую аорту. Эту пункцию можно производить паравертебрально, слева от позвоночника, на уровне пятого или шестого межреберья и под XII ребром.

Симпатический ствол

Грудной отдел симпатического ствола (truncus sympathicus) образуют 11-12 (часто 9-10) узлов с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы (см. рис. 16.6).

Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди межреберных сосудов, справа - кнаружи от v. azygos, слева - кнаружи от v. hemiazygos. Спереди пограничный ствол прикрыт внутригрудной фасцией, подплевральной клетчаткой и реберной плеврой.

От пограничного ствола отходят соединительные ветви к межреберным нервам (rami communicantes), ветви к сплетениям органов грудной полости и два нерва (nn. splanchnici) к органам брюшной полости.

Большой внутренностный нерв (п. splanchnicius major) слагается из ветвей, отходящих от V-IX ганглиев, малый внутренностный нерв (п. splanchnicius minor) - из ветвей X-XI ганглиев. Оба нерва располагаются на боковой поверхности позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножкой диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав солнечного сплетения. Иногда встречается п. splanchnicus imus (от XII ганглия к plexus renalis).

Пищевод

Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного позвонка и проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка.

Как уже было сказано (с. 367), на протяжении пищевода имеются три сужения: в самом начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

На большей части протяжения пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он располагается ближе к левой стороне позвоночника, а далее уклоняется вправо. На уровне примерно VII грудного позвонка пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне VIII-IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты (см. рис. 16.11, 16.20).

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены.

Впереди пищевода до уровня IV грудного позвонка располагается трахея, а ниже этого уровня впереди пищевода находятся дуга аорты¹, левый бронх и перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 16.11, 16.20) Оба органа (перикард и пищевод) примыкают друг к другу настолько тесно, что опухоли пищевода могут прорастать в перикард, а скопления патологической жидкости в перикарде или увеличение левого предсердия на почве митрального стеноза могут затруднить продвижение пищи по пищеводу.

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый - по задней.

Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит с нисходящей аортой (см. рис. 16.11, 16.20).

Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается с правой плеврой (см. рис. 16.11, 16.20), а ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает не только боковую, но и заднюю стенку пищевода, образуя карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана иногда заходит влево, за срединную линию тела.

Блуждающие нервы

Правый блуждающий нерв (п. vagus dexter) при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит п. laryngeus, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуждающий нерв проходит позади крупных вен (правой плечеголовной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода.

Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) идет впереди левой подключичной артерии, позади левой плечеголовной вены, затем пересекает спереди дугу аорты, где огибает п. laryngeus, огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый п. vagus проникает в щель между дугой аорты и левой легочной артерии, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по передней поверхности пищевода.

Грудной проток

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов - truncus lymphaticus dexter et sinister - и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cis-terna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка).

Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.

В грудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется опасность повреждения ductus thoracicus.

На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interim или в angulus venosus sinister. Длина грудного протока достигает 40 см.

Левый лимфатический проток, или ductus thoracicus, на своем пути принимает следующие протоки: truncus bronchomediastinalis sinister от левой половины грудной полости, truncus subclavius sinister от левой верхней конечности, truncus jugularis sinister от левой половины головы и шеи.

Правый лимфатический проток - ductus lymphaticus dexter - очень короткий (не более 1,5 см), впадает либо в правый венозный угол, либо непосредственно в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины грудной полости (trucus bronchomediastinalis dexter), правой верхней конечности (tr. subclavius dexter) и от правой половины головы и шеи (truncus jugularis dexter).

66. Средостение. Лимфатические узлы

Под средостением (mediastinum) следует понимать комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключенных между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным количеством клетчатки. Если эти органы удалить, то получится пространство (cavum mediastini), ограниченное спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади - позвоночником, с боков - правой и левой средостенными плеврами. Снизу оно ограничено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи.

Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

К органам переднего средостения относятся сердце (с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочный артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов.

К органам заднего средостения относятся нисходящая аорта с отходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены с впадающими в них межреберными венами, грудной отдел пограничных стволов симпатического нерва, чревные нервы, лимфатические узлы.

В настоящее время принята (Д.А. Жданов) следующая классификация внутригруд-ных лимфатических узлов

Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости. Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позвоночника) Передние париетальные узлы располагаются по ходу vasa thoracica interna и обычно называются грудин-ными узлами (nodi lymphatici sternales).

Висцеральные внутригру-динные узлы подразделяются на передние медиастинальные, задние медиастинальные, трахеобронхиальные и внутри легочные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких встречаются в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов и легочными венами.

Грудной проток (ductus thoracicus) образуется из соединения правого и левого поясничных стволов - truncus lymphaticus dexter et sinister - и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis).

В области этого соединения образуется неправильной формы расширение cis-terna chyli, которое располагается в брюшной полости на различной высоте (от XI грудного до II поясничного позвонка).

Грудной лимфатический проток из брюшной полости в грудную проходит через hiatus aorticus диафрагмы вместе с аортой.

В грудной полости ductus thoracicus располагается в заднем средостении, справа от аорты, между нею и v. azygos, кпереди от протока лежит пищевод. Поэтому при операциях на грудном отделе пищевода имеется опасность повреждения ductus thoracicus.

На уровне III или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты, поднимаясь в область шеи, где делает дугообразный изгиб, на уровне VII шейного позвонка проходит над куполом плевры и впадает в левую v. jugularis interim или в angulus venosus sinister. Длина грудного протока достигает 40 см.

Левый лимфатический проток, или ductus thoracicus, на своем пути принимает следующие протоки: truncus bronchomediastinalis sinister от левой половины грудной полости, truncus subclavius sinister от левой верхней конечности, truncus jugularis sinister от левой половины головы и шеи.

Правый лимфатический проток - ductus lymphaticus dexter - очень короткий (не более 1,5 см), впадает либо в правый венозный угол, либо непосредственно в правую яремную вену. Он собирает лимфу от правой половины грудной полости (trucus bronchomediastinalis dexter), правой верхней конечности (tr. subclavius dexter) и от правой половины головы и шеи (truncus jugularis dexter).

67. Фасции и Клетчаточные Пространства Средостения

Органы средостения окружены то большим, то меньшим количеством рыхлой жировой клетчатки. В то же время от fascia endothoracica по направлению к органам отходят отроги, которые, с одной стороны, отграничивают органы и окружающую их клетчатку, образуя в средостении ряд клетчаточных пространств, а с другой - играют роль аппарата, фиксирующего органы. Наиболее выражены околотрахеальное, околопищеводное и околоартальное пространства. Однако фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга, не представляют значительного препятствия для распространения в средостении гнойного воспалительного процесса. Эти перегородки не препятствуют и распространению воздуха, который вводят с диагностической целью в переднее или заднее средостение. После введения воздуха производят рентгенографию средостения, вследствие чего такой способ исследования называется пневмомедиастинографией. В переднее средостение воздух можно ввести посредством прокола тканей в области яремной ямки. Обычно вводят до 800 мл воздуха; этого количества оказывается достаточно, чтобы воздух уже через час проник, если больного повернуть на живот, и в заднее средостение. Наоборот, если ввести воздух в заднее средостение (прокол задней грудной стенки или путем введения его в забрю-шинное пространство), то он окажется и в переднем средостении. Основным путем проникновение воздуха из забрюшииного пространства в заднее средостение является аортальное отверстие диафрагмы.