Воспаления средней оболочки сердца (инфекционный миокардит диффузно-токсический, основательная комиссия нормосистолическая форма, СН)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева

Кафедра факультетской терапии имени М.Е. Вольского и М.М. Миррахимова

Зав. Кафедрой: проф., д.м.н. Э.М. Миррахимов

История болезни

Синдром: Воспаления средней оболочки сердца (Инфекционный миокардит диффузно-токсический, основательная комиссия нормосистолическая форма, СН)

Выполнила:

Максутбаева Айчурек

Бишкек 2018



Паспортные данные

ФИО:

Возраст:

Пол:

Профессия:

Место жительства:

Дата рождения:

Дата поступления:

Диагноз при поступлении: Воспаления средней оболочки сердца (Инфекционный миокардит диффузно-токсический, основательная комиссия нормосистолическая форма, СН)

Жалобы

Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающейся при малейшей физической нагрузке, выраженное сердцебиение, перебои в работе сердца, общая слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, быстрая утомляемость, нервозность.

История настоящего заболевания

Со слов больного начало заболевания 2 года тому назад после перенесения травмы (перелом руки) после драки получил сильное психоэмоциональное напряжение. Отмечает одышку при малейших физических нагрузках, к врачам не обращался, лекарственные препараты не принимал.

Ухудшение состояния с 13.04.18 г. когда стал отмечать выраженные отеки голеней и стоп обратился по месту жительства в лечебное учреждение, откуда был направлен и госпитализирован в отделение КБСиА для коррекции состояния.

История жизни

Место рождения:

Социально-бытовые условия: удовлетворительные

Умственное и физическое развитие: своевременное

Профессиональных вредностей нет

Аллергологический анамнез: популяция А

Семейное положение: не женат, детей нет.

Трудовой анамнез: последние 3 года не работает.

Вредные привычки: не злоупотребляет алкоголем, курил

Перенесенные заболевания и операции: операция на левой руке по поводу перелома

Наследственность: не отягощена

Настоящее состояние больного

Тяжесть состояния: тяжелое

Сознание: ясное

Положение: активное

Температура тела: 36,7⁰ С

Выражение лица: бодрое

Телосложение: правильное

Конституционный тип: астенический

Рост:

Вес:

ИМТ: 21,1 кг/м2 - нормальная масса тела

ИМТ<18,5 кг/м2-дефицит массы тела;

ИМТ=18,5-24,9 кг/м2-нормальная масса тела;

ИМТ=25-29 кг/м2-избыток массы тела;

ИМТ>30 кг/м2-ожирение (30-35кг/м2 - I степень; 35-40 кг/м2 - II степени; 40 кг/м2 и более - III степени (морбидное)

Окружность талии 75

Осанка: сутулая

Походка: нормальная

Голос: бодрый, ровный, достаточной силы

Речь: осмысленная, внятная, логическая, окрашена интонациями, произношение звуков и построение фраз правильное

Кожа: умеренной влажности, тургор умеренно снижен, умеренной сальности, бледность голеней и стоп.

Оволосенение по мужскому типу.

Ногти: нормальной окраски, розового цвета, ломкость не повышена

Видимые слизистые: розовые, ровные, без высыпаний

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита

Периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые): не пальпируются, кожа над ЛУ не изменена

Мышечная система: развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц слегка снижены, болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет

Костная система: деформаций костей скелета не выявлено, болезненности при поколачивании костей нет

Суставы: конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме

Заключение: без изменений

Дыхательная система

? Дыхание свободное.

? Тип дыхания - брюшной.

? Форма грудной клетки цилиндрическая. Обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково

? При пальпации болезненность не отмечается. Голосовое дрожание на симметричных участках межлопаточной области одинаковой силы. Резистентность и эластичность в норме.

При сравнительной перкуссии: определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия легких

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек легких спереди 4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек легких сзади остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга 6 см

Нижняя граница легких

Правое легкое - Левое легкое

Окологрудинная линия IV ребро

Срединно-ключичная линия V ребро

Передняя подмышечная линия VI ребро VI ребро

Средняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Задняя подмышечная линияVIII ребро VIII ребро

Лопаточная линия IX ребро IX ребро

Паравертебральная линия X ребро X ребро

Подвижность нижнего края легких:

По среднеключичной линии оба легких по 4 см

По среднеподмышечной линии правое легкое 5 см, левое легкое 6 см

По лопаточной линии оба легких по 5 см

? Аускультация легких

Жесткое, с усилением выдоха

Заключение: без особых изменений

Сердечно - сосудистая система

? Осмотр:

Осмотр области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный горб отсутствует.

Эпигастральная пульсация- есть

Видимая на глаз пульсация - отсутствует

? Пальпация:

Пульс: не симметричный, слабого напряжения, слабого наполнения, аритмичный, ЧСС 90 уд в мин., пульс 85 уд в мин. Дефицит пульса - 5 в мин.

Верхушечный толчок: пальпируется по скл (норма на 1,5 см) в 5 межреберье, разлитой, высокий, мягкий. Сердечный толчок, сердечное дрожание не определяются.

? Перкуссия:

Относительная тупость сердца

Правая граница - в 4 /р на 2 см по правой окологрудинной линии

Левая граница - по скл (норма на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии) на уровне V м/р

Верхняя граница - в 3 м/р слева по окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца 13 см (норма 9-12 см)

Сосудистый пучок не расширен (5-6 см)

Абсолютная тупость сердца

Правая граница - правый край грудины в 4 м/р

Левая граница - на 1,5 см кнутри от скл (норма на 2,5 см внутри от нее) на уровне V межреберья

Верхняя граница - IV ребро у левого края грудины

? Аускультация:

1 точка - проекция митрального клапана в области верхушечного толчка. Систолический шум, I тон приглушенный, ослабленный, продолжительный, аритмичный, расщепления или раздвоения нет.

2 точка - проекция аортального клапана во 2 м межреберье справа. Тоны не изменены

3 точка - проекция клапана легочного ствола во 2 м межреберье слева. Тоны не изменены

4 точка - проекция трикуспидального клапана на основании мечевидного отростка. I тон ослабленный, продолжительный, без раздвоения или расщепления

5 точка Боткина - Эрба у левого края грудины на уровне 3-4 ребер - шумов нет

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 150/60 мм.рт.ст. на правой, 150/70 мм.рт.ст. на левой без гипотензивной терапии

Заключение: признаки ГЛЖ и ГЛП.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, днем 4-6, ночью 1-2 раза.

Малый диурез.

Симптом поколачивания по XII ребру (симптом Пастернацкого) отрицателен с обеих сторон.

Почки с обеих сторон не пальпируются.

Мочевой пузырь не изменен

Наружные половые органы развиты правильно.

Пищеварительная система

? Аппетит хороший, насыщаемость пищей нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

? Осмотр: слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, зубы, десны без патологий. Миндалины не гиперемированы. Язык-влажный, чистый. Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

? Пальпация: при поверхностной - живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют. При глубокой - отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

? Перкуссия: перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.

? Аускультация: перистальтика умеренная.

Заключение: без изменений

Печень и желчный пузырь:

? При осмотре выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

? Перкуссия: Границы печени по Курлову

верхняя границалевая граница

Правая срединно-ключичная линия (11 см)VI ребро ниже рёберной дуги на 2 см

Передняя срединная линия (10 см) - граница 1/3 и 2/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левая реберная дуга(9 см) - левая парастернальная линия

? При пальпации нижний край печени выступает из-под рёберной дуги, безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Кера, Мюссе, Василенко не выявляются.

? При аускультации: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Заключение: без изменений

Селезенка:

? При осмотре выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

? При перкуссии продольный размер селезенки по X ребру - 7 см, поперечный - 5 см.

? Селезенка не пальпируется.

Заключение: без изменений

Поджелудочная железа: Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

Заключение: без изменений

Эндокринная система

? Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосенения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

? Щитовидная железа не пальпируется.

? Глазные симптомы (Дельримпля, Штельвага, Грефе, Мебиуса, Кохера, Еллинека, Жофруа, Розенбаха, Брауна, Экрота, Уайлдера) отрицательны.

Заключение: без изменений

Нервная система:

Сознание - ясное. Головная боль, головокружение, мелькание мушек под глазами.

Менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Менингеальная поза не наблюдается. Общая гиперстезия, реакция на свет отсутствуют.

В позе Ромберга устойчива.

Дермографизм красный.

Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения незначительно снижена. Слух снижен незначительно, в пространстве ориентируется. Память снижена. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные, сухожильные живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.

Заключение: без изменений

Предварительный синдром:

Воспаления средней оболочки сердца (Инфекционный миокардит диффузно -токсический, основательная комиссия нормосистолическая форма, СН)

План обследования

? ОАК

? ОАМ

? Биохимический анализ: Креатинин, железо, электролиты

? Свертывающая система крови:

? Гормоны щитовидной железы (ТТГ, определение тироксин, свободный Т 4, антитела к ТПО)

? Иммунологический ( Иммуноглобулин Е)

? ЭКГ

? УЗИ печени, желчного пузыря, почек

? ЭхоКГ

ОАК: Гемоглобин-111г/л (138-172 г/) норма для М и Ж

Эритроциты-4,0*10^12/л (4,5-5,7*10^12/л)

ЦП-0,8 (0,85-1,05)

Тромбоциты-275*10^9/л (190-405*10^9/л)

Лейкоциты-4,66*10^9/л (3,8-9,8*10^9л)

Нейтрофилы-ПЯ=8% (1-6%), СЯ=42,5% (45-70%)

Эозинофилы-4,4% (0-5%)

Базофилы - 0.6

Лимфоциты-40,3% (19-37%)

Моноциты-12,2% (3-11%)

СОЭ-10мм/ч (1-10мм/ч)

Заключение: Нормохромная анемия. Лимфоцитоз.

ОАМ: Количество - 150, 0

Цвет-соломенно-желтый

Прозрачность-полная

Относительная плотность-1015 (1018-1026)

Реакция-кислая

Белок-отсутствует

Глюкоза-отсутствует

Кетоновые тела-отсутствуют

Реакция на кровь-отрицательная

Билирубин-отсутствует

Желчные кислоты-отсутствуют

Эпителий: плоский=2 переходный=0 почечный=3

Лейкоциты- 1-2-1

Эритроциты-отсутствуют

Цилиндры-отсутствуют

Слизь-отсутствует

Заключение: показатели в пределах нормы

Система свертывания крови:

Название показателя

Принятое обозначение

Показатели

Нормы, единицы измерения

Протромбиновое время ПТ20 11-15 с.МНОINR 1.420.82-1.18

Протромбиновый индекс ПТИ70 72-123 %Активированное Частичное Тромбопластиновое время АЧТВ31 23-36 с.

Тромбиновое время ТВ26 14-21 с.АВР73 81-127 с.

Фибриноген А1776 2000.00 -4000.00 г/л

Фибринолиз 100 100-200 мин

Тромбиновый тест II ст. I-IVст.

Этаноловый тест отр.

Заключение: Увеличение тромбинового, протромбинового времени. Уменьшение Фиброногена А.

Биохимический анализ:

Креатинин 68 44-105 ммоль/л

Железо 3,7 6,30-30,10 мкмоль /л

Электролиты:

Ph 7,4 7,32-742

Калий 4,133,5 - 5,1 ммоль/л

Натрий 130,1136 - 145 ммоль/л

Кальций 1,21 1,13-1,32 ммоль/л

Гормоны щитовидной железы

ТТГ0.01 (0,4 - 4)мкМЕ/мл)

Свободный Т4 29,3(10,00-22,00) пмоль/л

Антитела (АТ-ТПО)118,7 (0,00-30,00) МЕ/мл

Заключение: Снижение ТТГ, увеличение свободного Т4. Наличие АТ- ТПО

Иммунологический

Иммуноглобулин Е 266,4 (0,00-100,0 ) кМЕ/л

Заключение: Повышение концентрации Ig E

ЭКГ

Заключение: мерцание предсердий,нормосистолическая форма, ЧСС=75-85 в мин, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка и предсердия с нарушением процессов реполяризации.

УЗИ печени

Показатель		Норма для взрослого человека
Передне-задний размер правой доли	14,0 см	До 12,5 см
Передне-задний размер левой доли	6 см	До 7 см
Диаметр портальной вены	12 мм	До 13 мм
Общий желчный проток	6,5 мм	До 6-8 мм
Структура печени	Мелкозернистая	Мелкозернистая
Края печени	Ровные	Ровные

Заключение: без изменений

Узи желчного пузыря

Показатель		Норма для взрослого человека
Длина (расстояние от наиболее узкой части до дна желчного пузыря)	7,4 см	От 6 до 10 см
Ширина	4,1 см	От 3 до 5 см
Толщина стенки	4,9 мм	4 мм

Заключение: стенки утолщены

УЗИ почек:

Показатель		Норма для взрослого человека
Длина почки	10 см	10 - 12 см
Ширина почки	5,5 см	5 - 6 см
Толщина почки	4,8 см	4 - 5 см
Толщина паренхимы почки	21 мм	В среднем 20 - 23мм, варьирует в зависимости от возраста.

Заключение: без изменений

ЭхоКГ

Заключение: Тиреотоксическое сердце. Дилатация правых и левых камер сердца, с нарушением глобальной сократимости левого желудочка с формированием минимальной аортальной, 1 ст митральной, трикуспидальной и клапана ЛА недостаточности. Легочная гипертензия. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Экссудативный перикардит. Аритмия.

Клинический синдром:

Воспаления средней оболочки сердца (Инфекционный миокардит диффузно -токсический, основательная комиссия нормосистолическая форма, СН). сердце желудочек аортальный гипертензия

Обоснование диагноза: 06.05.2018г

На основании жалоб больной на боли в области сердца, чувство сердцебиения, одышку можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, это подтверждают данные полученные при дополнительных исследованиях.

Больной страдает заболеванием в течении последних двух лет, с того времени патология медленно прогрессирует, что видно из анамнеза заболевания: нарастание симптомов недостаточности кровообрщения (одышка, отеки). При поступлении выявлены жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, одышку, отеки ног. Аскультативно определяется систолический шум на верхушке сердца, ослабление 1 тона, это свидетельствует о недостаточности миокарда. Этот диагноз подтверждают данные ЭХО-КГ: Дилатация правых и левых камер сердца, с нарушением глобальной сократимости левого желудочка с формированием минимальной аортальной, 1ст митральной, трикуспидальной и клапана ЛА недостаточности. Легочная гипертензия. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Экссудативный перикардит. Аритмия. Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, учащение частоты пульса до 90 уд./мин. Аускультативно 1 тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на ЛА, ритм неправильный, тахикардия, это характерно для нарушений возбудимости сердца: мерцательная аритмия, экстрасистолия. Эти результаты подтверждают данные ЭКГ: Мерцательная аритмия, трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, ЧСС=91 уд./мин, признаки гипертрофии правого желудочка. Поражение миокарда проявляется застоем в большом круге кровообращения (отеки, одышка).

Этиология и патогенез:

Размещено на Allbest.ru