Острый обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru

1. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ребенок (ФИО)

Клинический диагноз:

основной ___________________________________________

осложнения _________________________________________

сопутствующий ______________________________________

Начало курации "_____" ________ 202…г.

Конец курации "_____" ________ 202…г.

Куратор ____________________________

ФИО обучающегося

Группа _____________________________

2. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ребенка___________________________________

Дата рождения ________________________________________

Возраст __________________________________________

Адрес (место жительства) ____________________________

Дата и время госпитализации ___________________________

Из какого медицинского учреждения и кем направлен больной ______

Диагноз: при направлении _____________________________________

в день госпитализации ____________________________________

Клинический диагноз:

Основной ____________________________________________________

Осложнения __________________________________________________

Сопутствующий ____________________________________

2. Жалобы: (со слов мамы) сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 39 , общее недомогание, слабость, одышка при небольшой нагрузке.

3.Анамнез заболевания: (со слов мамы) Заболевание началось 5.12.21 после переохлаждения на прогулке с повышением температуры до 38, 4 С, затруднение носового дыхания с отделяемым из носа. Самостоятельно сбивали температуру Ибупрофеном. На следующий день появился сухой, длительный кашель.

4.Анамнез жизни.

Ребенок родился вторым по счету. Беременность протекала на фоне легкого токсикоза. Питание было достаточным, социально-бытовые и условия труда неудовлетворительные. Роды срочные 38 недель. Масса 3000 г., рост 54 см. Первое прикладывание к груди в первые 30 минут. Находился на естественном вскармливании.

После года питание было полноценным, витаминизированым, регулярным. Аппетит был хорошим.

Показатели антропометрии соответствовали возрасту.

Рос и развивался наравне со сверстниками.

Детский сад ребенок не посещал. С 6 лет пошла в школу. К учебе относится ответственно, с интересом. Успеваемость хорошая.

д). Перенесенные заболевания:

Ребенок часто болеет ОРВИ.

е). Аллергологический анамнез: не отягощён. Профилактические прививки. Привит по возрасту.

ж). Наследственный и семейный анамнезы:

Мама 35 лет. Состояние здоровья удовлетворительное. Профессия: бухгалтер. Профессиональные вредности отсутствуют. Вредных привычек нет.

Отец 42 года. Состояние здоровья удовлетворительное. Профессия: менеджер. Профессиональные вредности отсутствуют. Вредных привычек нет.

В семье двое детей. Старший брат 12 лет, посещает школу, поставлен диагноз БА.

Наследственный анамнез не отягощён.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка: средней степени тяжести, легко контактирует с окружающими, выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов; положение в кровати активное, сознание ясное, настроение спокойное; сон не нарушен, снижение аппетита.

Антропометрические показатели: вес 28 кг; рост 130 см. Окружность головы 52 см, окружность груди 59 см. индексы Эрисмана -6 хорошее развитие грудной клетки. Индекс массы тела -16,57, что соответствует норме. Показатели соответствуют возрасту. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледные, эластична, сухая, сыпь, кровоизлияния, рубцы, отсутствуют. Оволосение по мужскому типу, ногти без изменений.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Подкожный жировой слой: Развита умеренно, равномерно, тургор сохранен, толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра = 1см. Отеков нет.

Мышечная система: Развита удовлетворительно, болезненность при пальпации нет, тонус и сила сохранены. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Шлезингера отрицательные.

Костная система: Развита удовлетворительно, болезненности при пальпации и перкуссии нет, кости плотные. Размер и форма головы: голова нормальной формы, пропорции мозгового и лицевого отделов без патологических изменений. Форма грудной клетки - нормостеническая, без деформаций, симметричная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

Лимфатическая система: Пальпируются заушные лимфоузлы - мелкие, округлой формы, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.

Система органов дыхания:

ЧДД 24 дых. движ. в минуту.- тахипноэ, ритмичное.

Дыхание глубокое, в акте участвуют равномерно обе половины грудной клетки. Одышки появляется при незначительной нагрузке. Тип дыхания грудной, носовое дыхание затрудненное. Кашель сухой, одышка экспираторная.

Форма грудной клетки - нормостеническая. Дыхание равномерное, симметричное, Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия топографическая:

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	Над ключицей 1см	Над ключицей 1см
Сзади	На уровне 7-го шейного позвонка	На уровне 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	4 см	4 см
Границы легких:
Линия	Справа на уровне ребер	Слева на уровне ребер
Парастернальная	Vребро	-
Среднеключичная	VIребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI позвонка	Остистый отросток XI позвонка

При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук над симметричными участками.

Аускультация: Жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения:

При осмотре сердечный горб не обнаружен, систолическое втяжение отсутствует. Пульсация во втором межреберном промежутке, в яремной ямке, сонных и других артерий не наблюдается. Набухание яремных вен и их пульсация при осмотре не выявлена. «Кошачье мурлыкание» отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы, высоты и резистентности. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются. Дрожание в области сердца отсутствует.

Пульс 110 ударов в минуту (симметричный на обоих руках,ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения) .

Относительная сердечная тупость

Правая - кнутри от правой парастернальной линии

Верхняя - 3 межреберный промежуток

Левая - 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Наблюдается сужение границ относительной тупости.

Границы абсолютной тупости сердца:

1. Правая расположена по левому краю грудины в 4 межреберье;

2. левая - на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

3. верхняя - на уровне 4 ребра по парастернальной линии.

Размер поперечника 12 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные - нормосистолия. Патологических шумов нет. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

Артериальное давление на правой и левой плечевой артерии 110/60 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Видимые слизистые розового цвета, влажные. Слизистые полости рта без особенностей. Миндалины розового цвета, без налета не увеличены, не выходят за пределы небных дужек. Глотка без изменений. Язык бледно розовой окраски, влажный, без налета. Десна розового цвета не кровоточат, зубы без кариеса.

Осмотр живота: Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет.

Размеры печеночной тупости по Курлову. По правой срединно-ключичной линии - 8см., по передней срединной линии - 7см., по левой реберной дуге - 6см.

Селезенка при осмотре не выпячивает, не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги. Перкуссия. Поперечник 5см, длинник 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи отрицательный.

Поверхностная пальпация живота : При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается.

Глубокая пальпация: При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного гладкого цилиндра, толщиной 2,5 см, эластичной консистенции, безболезненна, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра мягкой консистенции, диаметром 3 см., безболезненна, обладает умеренной подвижностью, без урчания. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, безболезненна. Привратник не пальпируется.

При аускультации органов брюшной полости выслушиваются диффузные шумы перистальтики кишечника.

Состояние ануса в норме. Стул регулярный, самостоятельный 1 раз в сутки. Каловые массы оформленные, обычной окраски, без патологических примесей.

Система почек и мочевыводящих путей:

При осмотре поясничной области и надлобковой области патологических изменений не обнаружено. Поясничная область безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обоих сторон.. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

В положении стоя и лежа почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников, в верхней, средней мочеточниковых точках, реберно-позвоночной, реберно-поясничной безболезненна.

Мочеиспускание свободное, безболезненное 5 раза в сутки, никтурия отсутствует. Болей в области почек и мочевого пузыря нет. Суточный диурез около 2 литра. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей.

Нервная система: Сознание сохранено. Память не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система: Рост и вес в норме. Щитовидная железа не пальпируется. Развитие наружных половых органов соответствует возрасту и полу.

Предварительный диагноз (с обоснованием).

Обоснование предварительного диагноза

Предварительный диагноз был поставлен на основании жалоб: ( со слов мамы) сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 39 , общее недомогание, слабость, одышка при небольшой нагрузке, субъективного осмотра: (Анамнез заболевания : (со слов мамы) Заболевание началось 5.12.21 после переохлаждения на прогулке с повышением температуры до 38, 4 С, затруднение носового дыхания с отделяемым из носа. Самостоятельно сбивали температуру Ибупрофеном. На следующий день появился сухой, длительный кашель), объективного осмотра (ЧДД 24 дых. движ. в минуту.- тахипноэ, ритмичное. Дыхание глубокое, в акте участвуют равномерно обе половины грудной клетки. Одышки появляется при незначительной нагрузке. Тип дыхания грудной, носовое дыхание затрудненное. Кашель сухой, одышка экспираторная. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено, Пальпируются заушные лимфоузлы, При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук над симметричными участками. Аускультация: Жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.)

Предварительный диагноз:

Острый обструктивный бронхит,2 степень дыхательной недостаточности.,

План дополнительного обследования больного -

ОАК (повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз)

ОАМ

Рентгенография грудной клетки

Биохимический анализ крови (общий белок)

Данные дополнительных методов обследования

Показатель	Значение	Ед.измерен.
ER	4,1	1012/л
Hb	132	г/л
ЦП	0,96
L	9,7	109/л
Базофилы	1	%
Эозинофилы	10	%
Палочкоядер.	3	%
Сегментоядер.	61	%
Лимфоциты	19	%
Моноциты	6	%
СОЭ	15	мм/ч

Заключение: В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

ОАМ

цвет - соломенный, прозрачная

плотность- 1012

реакция - кислая

белок - нет

сахар - нет

билирубин - нет

Заключение: показатели в пределах нормы

Рентгенография:

Описание: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки при рентгенологическом исследовании легочная ткань прозрачна, повышена воздушность, легочный рисунок усилен в прикорневых зонах, корни легких структурные. Сердце без особенностей. Синусы свободные.

Заключение: обструктивный бронхит.

Дифференциальный диагноз

1. Бронхиальная астма. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии обструктивного бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия.

2. ХОБЛ. Характерно субклиническое начало (длительное время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений ), отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания, Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, Кашель с мокротой (чаще по утрам), у данного пациента сухой кашель. Одышка прогрессирующая (в начале при беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам, затем усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома, а у данного пациента одышка при небольшой нагрузке.

3. Аспирация инородного тела. Основными инородными телами чаще всего являются мелкие детали игрушек, семечки, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д. Поэтому перед появлением клиники ребенок обычно либо что-то жует, либо проводит манипуляции с мелкими предметами. Довольно характерной является клиническая картина, внезапный приступ кашля, гиперемия, приступы удушья и цианоз кожных покровов. При этом выраженной дыхательной недостаточности может и не быть. Организм начинает адаптироваться к инородному телу, при этом ребенок будет просто покашливать. В дальнейшем же, как правило, происходит развитие бронхоэктазов пораженного легкого, чаще правого и присоединение инфекции. У данного пациента признаков аспирации инородного тела нет исходя из данных анамнеза и рентгенологического исследования.

Клинический диагноз (с обоснованием)

Клинический диагноз:

Основное заболевание Острый обструктивный бронхит, ДН 2 степени

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Угроза по развитию БА.

Острый обструктивный бронхит, ДН 2 степени, поставлен на основании: острый обструктивный бронхит лечение

-жалоб (со слов мамы) сухой приступообразный кашель, повышение температуры до 39 , общее недомогание, слабость, одышка при небольшой нагрузке.)

-анамнеза (Заболевание началось 5.12.21 после переохлаждения на прогулке с повышением температуры до 38, 4 С, затруднение носового дыхания с отделяемым из носа. Самостоятельно сбивали темпертатуру Ибупрофеном. На следующий день появился сухой, длительный кашель.)

-данных объективного обследования (экспираторная одышка, вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии над всей поверхностью легких слышен коробочный звук)

-на основании лабораторных данных (при рентгенологическом исследовании легочная ткань прозрачна, повышена воздушность, легочный рисунок усилен в прикорневых зонах, корни легких структурные)

-дифференциального диагноза

Угроза по развитию БА на основании:

-анамнеза (у старшего брата БА)

-дифференциального диагноза (имеется рецидивирующий характер : часто болеет ОРЗ)

Этиология и патогенез заболевания

Бронхит - воспаление бронхов.

Этиология - вирусы, бактерии и смешанная флора. Редко как самостоятельное заболевание, чаще сопровождается симптомами ОРВИ. Основные симптомы: кашель, вначале сухой, затем влажный, перкуторный звук над легкими не изменен, аускультативно на всем протяжении легких прослушиваются сухие и разнокалиберные хрипы. Симптомы интоксикации выражены умеренно, выздоровление через 2-3 недели.

Обструктивный бронхит - сужение или окклюзия бронхов Болеют дети раннего возраста. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов, а так же бронхиолоспазмом.

Клиника: симптомы дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры), свистящее дыхание (удлиненный выдох). При аускультации выслушиваются разнокалиберные хрипы с обеих сторон, которые слышны на расстоянии.

Лечение больного - перечень в виде рецептов групп лекарственных препаратов (с указанием их цели и действия), целесообразных для лечения данного заболевания у данного больного.

1. Лечение амбулаторное

2. Диета щадящая (стол № 15)

3. Жаропонижающие препараты: Нурофен 5 мл 3р\д, при t > 38 C

4. Глюкокортикоиды. Небулизированный беродуал 25 капель в 2-3 мл 0,9 % физ раствора.

5. Муколитические препараты - Лазолван 2мл раствора 1 раз в сутки ингаляционно через небулайзер (для облегчения отхождения мокроты посредством разжижения мокроты)

6. При ухудшении состояния назначить: Эуфиллин 4,5 мг\кг + преднизалон 1 мг\кг с 600 мгр\сут + 25 мг\сут 2р\д в\м 4-5 дней.

7. Противокашлевые: Амбробене 5 мл сиропа 3р\сут 3 дня

8. Сосудосуживающие: Виброцил 2 капли 3 р\д

9. Туалет носа

Дневник наблюдений

Дата	Данные осмотра больного	Лечение
8.12.2021 t- 36,9оС ЧД - 24 в мин. ЧСС - 120 в м	Общее состояние больного: Общее состояние средней тяжести. Одышка. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа необильные, серозное. Кашель частый, влажный. Кожные покровы чистые, бледные. Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.	1.Лечение амбулаторное 2.Диета щадящая (стол № 15) 3.Нурофен 5 мл 3р\д, при t > 38 C 4. Небулизированный беродуал 25 капель в 2-3 мл 0,9 % физ раствора. 5. Лазолван 2мл раствора 1 раз в сутки ингаляционно через небулайзер 6.При ухудшении состояния назначить: Эуфиллин 4,5 мг\кг + преднизалон 1 мг\кг с 600 мгр\сут + 25 мг\сут 2р\д в\м 4-5 дней. 7.Противокашлевые: Амбробене 5 мл сиропа 3р\сут 3 дня 8.Сосудосуживающие: Виброцил 2 капли 3 р\д 9.Туалет носа
9.12.2021 t- 36,7 оС ЧД - 24 в мин. ЧСС - 118 в мин.	Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Сон спокойный. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количеством мокроты. В легких продолжают сохраняться сухие свистящие хрипы, но количество их значительно снизилось. Выдох продолжает оставаться удлиненным. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание свободные, без особенностей.	1.Лечение амбулаторное 2.Диета щадящая (стол № 15) 3.Нурофен 5 мл 3р\д, при t > 38 C 4. Небулизированный беродуал 25 капель в 2-3 мл 0,9 % физ раствора. 5. Лазолван 2мл раствора 1 раз в сутки ингаляционно через небулайзер 6.При ухудшении состояния назначить: Эуфиллин 4,5 мг\кг + преднизалон 1 мг\кг с 600 мгр\сут + 25 мг\сут 2р\д в\м 4-5 дней. 7.Противокашлевые: Амбробене 5 мл сиропа 3р\сут 3 дня 8.Сосудосуживающие: Виброцил 2 капли 3 р\д 9.Туалет носа

Прогноз.

При соблюдении больным правильного режима, выполнения назначений - относительно благоприятный. Полное выздоровление на 10-14 сутки от начала заболевания.

Температурный лист

Дата	8.12	9.12
День лечения	1	2
П	АД	Т	у	в	у	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35

Размещено на Allbest.ru