Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

«Тульский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра «Поликлиническая медицина»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основной: Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия 3 ст, 3 ст риск 4

Осложнения: Недостаточность кровообращения 2Б. ФК 2. Трофические язвы голеней. Сопутствующие заболевания: Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение. Последствия перенесенного ОНМК от 2018 г с легкими когнитивными нарушениями

Преподаватель: асс. Егизарян Александр Велиханович

Куратор: студентка VI курса группы 930166-1

Рагимханова Арина Д.

Время курации: с 25.09.2021 по 7.10.2021

Тула, 2021 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Пол: мужской

Возраст: 85 лет

Место жительства: г. Тула

Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: пенсионер

Дата поступления: 25.09.2021

Дата курации: 7.10.2021

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы: На момент поступления больной предъявлял жалобы на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физической нагрузке и на отёки нижних конечностей, а также на снижение толерантности к ходьбе.

Больного беспокоят нестабильные цифры АД от 130/80 до 180/110.Также имеются жалобы на тревожность и плохой сон.

Anamnesis morbi: Длительное время предъявляет жалобы на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физ. нагрузки по поводу этого наблюдался по месту жительства у врача-пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ, смешанный тип.

Около 3-х недель назад ухудшилось состояние, когда появились отёки на нижних конечностях. Обращался к участковому терапевту по месту жительства, где была рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение ГУЗ ТГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина

Anamnesis vitae: Родился в г. Тула в 1936 году в срок от здоровых родителей. Есть старший брат. Рост и развитие протекали без особенностей. В детстве перенес ветряную оспу, корь; ОРВИ болел редко в легкой форме. Проблем с психическим и физическим здоровьем никогда не было.

В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Закончив школу, получил среднее специальное образование.

Бытовой анамнез: живет в благоприятных условиях, соблюдает гигиену, питание рациональное.

Семейный анамнез: женат.2 детей

Вредные привычки: курил с 18 лет . Бросил в декабре 2020 года

Перенесенные заболевания: ОНМК в 2018 году, АГ, ХОБЛ

Аллергологический анамнез: не отягощен

Эпидемиологический анамнез: перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний отрицает.

Наследственность: АГ у брата и отца.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, речь не изменена. Выражение лица спокойное положение активное, телосложение - правильное, конституция - нормостеническая, питание повышенное, ИМТ - 32,8 кг\м². Рост 160 см, вес 72 кг. Температура тела 36,6.

Кожные покровы бледные, сухие, наблюдается сыпь на руках. Эластичность кожных покровов и тургор ослаблены в силу возраста. Отмечаются трофические язвы голеней.Видимые слизистые и склеры глаз - обычной окраски, инъекции сосудов нет, петехии отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Наблюдаются отеки голеней и стоп обеих ног.. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Форма ногтей обычная, без деформаций, поперечная или продольная исчерченность не обнаружена, ломкость ногтей низкая.

Лимфатическая система: исследованные периферические лимфатические узлы - не увеличены, кожа над ними не гиперемирована, спаянности между лимфатическими узлами и окружающими тканями не обнаружено. Лимфангит отсутствует.

Мышцы развиты слабо, тонус снижен, при пальпации отмечается болезненность мышц шеи и спины.

Костный скелет без видимых деформаций. Болезненности при перкуссии костей не обнаружено. Наблюдается болезненность в паравертребральных точках позвоночника. Суставы обычной конфигурации, симметричные, несколько болезненны движения в коленных суставах. Походка в силу возраста медленная, несколько неуверенная, тяжелая, в позе Ромберга шаткость.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания. Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений - 20 в минуту, дыхательные движения ритмичные.

Аускультация: в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: При осмотре деформаций в прекардиальной области и области основания сердца нет, верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии, сердечный толчок не определяется. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст.

Перкуссия

Относительная тупость сердца: смещены влево до СКЛ

Аускультация: I тон лучше выслушивается у верхушки сердца в области локализации верхушечного толчка и совпадает с ним по времени возникновения, II тон выслушивается лучше у основания сердца.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные III и IV тоны не выслушиваются.

Частота сердечных сокращений - 81 в минуту. Шумов нет.

Щелчок открытия митрального клапана, маятникообразный ритм, ритм галопа не выслушиваются. Экстракардиальные шумы отсутствуют.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях - 81 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует.

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева нормальной окраски. Миндалины не выходят за пределы передних дужек. Высыпания, изъязвления, налет, пятна Филатова-Коплика отсутствуют. Тризма нет. Запаха изо рта нет. Десны розовой окраски, не кровоточат, изъязвлений и нагноения не обнаружено. Язык нормальной величины и формы, влажный, облажен белым налетом.

Осмотр живота: Живот несколько увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. Отложение жира равномерное.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, шум плеска и флюктуация - не обнаружены. Границы печени по краю реберной дуги.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре кожа в поясничной области нормального цвета, без припухлости, не отечна. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больной почки не определяются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. При перкуссии симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Аускультативно в области проекции почечных артерий патологических шумов не выявлено. Мочевой пузырь не определяется.

Мочеиспускание безболезненное. Диурез не нарушен.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа эластичная, безболезненая, подвижная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

атеросклеротический болезнь сердце пациент

Состояние психики: сознание ясное, ориентирована на месте, во времени и ситуации.

Интеллект: интеллект соответствует уровню развития. Память снижена.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения в пределах нормы. Диплопия отсутствует. Птоза нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Реакция зрачков на свет - активная, симметричная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройства глотания, дисфонии нет. Девиации языка нет.

Судороги отсутствуют. Непроизвольные движения (контрактуры мышц) отсутствуют.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует. Нарушения кожной и глубокой чувствительности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании:

-жалоб больного на : на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физической нагрузке и на отёки нижних конечностей.

Больного беспокоят нестабильные цифры АД от 130/80 до 180/110.Также имеются жалобы на тревожность и плохой сон.

-анамнеза заболевания: длительное время предъявляет жалобы на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физ. нагрузке,по поводу этого наблюдался по месту жительства у врача-пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ, смешанный тип.

Около 3-х недель назад ухудшилось состояние, когда появились отёки на нижних конечностях. Обращался к участковому терапевту по месту жительства, где была рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение ГУЗ ТГКБСМП им. Д.Я.Ваныкина

Был поставлен предварительный диагноз: Атеросклеротическая болезнь сердца. Артериальная гипертензия 3 ст, 3 ст риск 4

Осложнения: Недостаточность кровообращения 2Б.ФК 2. Трофические язвы голеней.

Для уточнения диагноза необходимо провести ряд исследований.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ, билирубин общий, прямой, непрямой, ЩФ, холестерин, липидный профиль, мочевина, креатинин, электролиты: K, Na, Cl, Ca, Mg)

4. Исследования на инфекции (антитела к вирусу гепатита В и С; антитела к ВИЧ инфекции)

5. Коагулограмма ( АЧТВ, ПТИ,ПТВ, МНО, фибриноген)

6. Исследование уровня глюкозы в крови

7. Рентгенография легких

8. ЭКГ

9. ЭхоКГ

10. УЗИ почек

11. ХМ

12. Консультации специалистов: кардиолог, пульмонолог.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Лизиноприл)

2. Диуретические препараты с целью терапии отечного симптома ( Фуросемид)

3. Статины с целью профилактики атеросклеротической болезни ( Аторвастатин)

4. Антиагрегантные препараты с целью профилактики инфаркта миокарда при наличии факторов риска ( Ацетилсалициловая кислота).

5.Аноро по 1 дозе 1 р день

6.Диувер 5 мг 1 р в день

7.Перевязки ежедневно с йодопироном, левомеколем.

ДНЕВНИКИ

26 сентября 2021

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Пульс 81 уд/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

Больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке при ходьбе, на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физической нагрузке и на отёки нижних конечностей.

Больного беспокоят нестабильные цифры АД от 130/80 до 180/110.Также имеются жалобы на тревожность и плохой сон.

Кожные покровы бледные, сухие, имеются множественные мокнущие трофические язвы на голенях, округлой формы и небольшой глубины. Видимые слизистые оболочки и склеры глаз нормальной окраски. Наблюдаются незначительные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание справа и слева, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. Язык влажный, облажен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания безболезненный с обеих сторон. Диурез не нарушен.

Температура - 36,3 С.

ЧДД =20 в мин.

ЧСС=81 уд.в мин.

АД=130/90.

1 октября 2021

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

Больной предъявляет жалобы на одышку в покое усиливающуюся при малейшей физической нагрузке и на отёки нижних конечностей. Кожные покровы бледные, сухие, имеются множественные мокнущие, трофические язвы на голенях, округлой формы и небольшой глубины. Видимые слизистые оболочки и склеры глаз нормальной окраски. Слизистые оболочки и склеры глаз нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание справа и слева, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. Язык влажный, облажен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания безболезненный с обеих сторон. Диурез не нарушен.

Температура - 36,7 С.

ЧДД =20 в мин.

ЧСС=78 уд. в мин.

АД=130/80

Проведено:

7 октября 2021

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

Жалоб нет. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика, отеков нет, повышена толерантность к ходьбе.

Кожные покровы сухие. Трофических язв голеней нет. Видимые слизистые оболочки и склеры глаз нормальной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание справа и слева, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. Язык влажный, облажен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания безболезненный с обеих сторон. Диурез не нарушен. Температура - 36,6 С.ЧДД =18 в мин. ЧСС=80 уд. в мин. АД=130/80.

Выписывается в удовлетворительном состоянии

Размещено на Allbest.ru