Введение в реабилитацию. Основы реабилитации. Медико-социальная экспертиза. Основы медицинского контроля

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение в реабилитацию. Основы реабилитации. Медико-социальная экспертиза. Основы медицинского контроля



1. Введение в реабилитацию. Основы реабилитации

Определение понятия реабилитация.

Термин «реабилитация» -- латинского происхождения (re -- повторное, возобновляемое действие, противоположное действие, противодействие, habilis -- удобный, приспособленный). По определению ВОЗ, реабилитация -- это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности.

Определение понятия "реабилитация" впервые дал Франц Иозеф Ритте фон Бус в книге "Система общего попечительства над бедными" (1903). По отношению к лицам с физическими уродствами термин "реабилитация" былиспользован в 1918г. при основании в Нью-Йорке института Красного Креста для инвалидов (В.П. Белов).

В Большой медицинской энциклопедии сказано: «Реабилитация... (восстановление) - комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма больных и инвалидов». На протяжении ряда лет термин «реабилитация» широко использовался в правовом отношении.

Мощным импульсом для развития реабилитации, и её основных методов: физиотерапии, лечебной физкультуры и трудотерапии явилась в начале прошлого века. Первая мировая война, затем Вторая мировая война завершила формирование новой дисциплины, занимающейся восстановительным лечением -- реабилитацией.

Дальнейшее бурное социально-экономическое развитие мира привело к возникновению новых военных конфликтов, техногенных аварий и катастроф, стихийных бедствий с появлением больших разнородных групп лиц (физических инвалидов и лиц с нарушениями психики).

В современных условиях в связи с изменением демографической ситуации в мире, увеличением средней продолжительности жизни, постарением населения и изменениями в структуре заболеваемости (на лидирующие позиции выходят травматизм, онкологические, сердечно-сосудистые заболевания) в обществе накапливаются пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями, инвалиды, пожилые и престарелые.

Несмотря на появление новых, часто дорогостоящих методов лечения, не произошло существенного увеличения продолжительности жизни людей, страдающих распространенными в последнее время хроническими неинфекционными заболеваниями, в частности болезнями сердца, злокачественными новообразованиями, заболеваниями суставов, сахарным диабетом. Кроме того, бурное развитие технического оснащения медицины приводит к разрыву взаимодействия врача и пациента, к опасности нерациональных инструментальных исследований.

Если лечение не увеличивает продолжительность жизни больного, приведет ли оно к повышению ее качества?

Основные Показатели Качества Жизни - это продолжительность жизни человека (ожидаемая при рождении и фактическая), состояние его здоровья, и прочее.

Сложившиеся традиционные критерии эффективности лечения и исходов заболевания, основаны прежде всего на традиционных показателях -- средней продолжительности жизни, общей смертности, смертности от определенных причин и других, -- перестали удовлетворять медиков.

Для этого необходимо некое понятие, достаточно широкое, которое может оценить физическое и душевное здоровье человека, определить особенности конкретной личности во взаимосвязи с внешней средой. Таким понятием является качество жизни, интерес к которому необычайно возрос в последнее время. Это понятие включает физическое здоровье человека, его психологический статус, уровень независимости, характерные черты окружающей среды.

В связи с этим в настоящее время эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям качества жизни, все чаще применяемым на практике и входящим в специальные методики.

Основные составляющие комплекса реабилитации.

Весь комплекс мероприятий реабилитации подразделяется на:

* медицинскую реабилитацию, использующую различные методы медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебное питание, санацию очагов хронической инфекции, хирургическую коррекцию патологических изменений и др.;

* психологическую реабилитацию, включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациентов сознательного и активного участия в реабилитационном процессе;

* профессиональную реабилитацию, основными задачами которой являются восстановление соответствующих профессиональных навыков или переобучение пациентов, решение вопросов их трудоустройства;

* социальную реабилитацию, включающую разработку, принятие на государственном уровне соответствующих нормативно-правовых актов, гарантирующих инвалидам определенные социальные орава и льготы, а также обеспечение реализации этих постановлений.

В литературе неоднозначно решается вопрос о том, каким пациентам показана медико-социальная реабилитация. Одни авторы считают, что она должна быть частью лечебного процесса у всех пациентов, которым угрожает длительная нетрудоспособность. Другие исследователи, напротив, полагают, что реабилитационные мероприятия следует проводить только лицам, имеющим инвалидность. Существует ещё одно мнение, наиболее адекватно решающее данную проблему. В медико-социальной реабилитации нуждаются все пациенты с высоким риском длительной нетрудоспособности или со стойким снижением социально-бытовой активности. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и продолжаться непрерывно до момента достижения максимально положительных результатов.

ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации вступил в силу 1 января 2012 года.

Статья 37. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

1. Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество.

2. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

3. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами.

4. Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания на курорте, в лечебно-оздоровительной местности, в санаторно-курортных организациях.

5. Санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма с целью первичной профилактики заболеваний (оздоровление);

2) восстановление и компенсацию функций организма, нарушенных в связи с последствиями травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление прогрессирования заболеваний (вторичная профилактика) и предупреждение инвалидизации, в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

6. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Четыре этапа медицинской и психологической реабилитации.

К компетенции медицинских работников в основном относится круг проблем, связанных с медицинской и психологической реабилитацией. В последнее время в некоторых регламентирующих документах встречается даже термин «медико-психологическая реабилитация», что объясняется неразрывной связью этих задач, хотя в определенной мере медики осуществляют и профессиональную реабилитацию.

Основными принципами медицинской и психологической реабилитации являются поэтапность, преемственность всех проводимых мероприятий, обязательность их своевременного проведения, наличие в арсенале всех известных средств и методов реабилитации и индивидуальный подход при ее проведении.

К этапам медицинской и психологической реабилитации относятся:

* этап экстренной реабилитации -- поддержание или восстановление работоспособности спецконтингентов в зоне или очаге чрезвычайной ситуации; Экстренная реабилитация -- это передовая позиция медицинской и психологической реабилитации, соответственно и задачи ее -- самые актуальные и значимые: прогнозирование и анализ возможных патологических состояний в соответствующих ситуациях; разработка комплекса мероприятий, средств и методов своевременного предупреждения таких состояний; создание средств и методов быстрого восстановления нарушенных психосоматических функций; разработка методик дифференцированного применения средств, позволяющих предупредить возникновение патологии и быстро ликвидировать появившиеся нарушения.

* стационарный (госпитальный) этап -- восстановительная терапия в больнице, госпитале или другом стационарном лечебном учреждении; На стационарном (госпитальном) этапе -- это выработка наиболее рациональной программы реабилитационных мероприятий с обеспечением ее преемственности на последующих этапах; определение адекватного лечебно-двигательного режима; разработка диетических рекомендаций; изучение психологического состояния пациента и его отношения к своему заболеванию или травме; формирование у пациента и его родственников адекватного представления о болезни или травме; разъяснение пациенту необходимости соблюдать режим двигательной активности на всем протяжении стационарного периода реабилитации (одно из важнейших условий профилактики осложнений); преодоление отрицательных психических реакций, возникающих у пациента в связи с заболеванием или травмой; предупреждение, раннее выявление и устранение возможных осложнений заболевания или травмы; санация очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на эффективность реабилитации.

* санаторный этап -- реадаптация в соответствующих санаторно-курортных учреждениях с продолжением необходимых мероприятий, начатых на стационарном этапе реабилитации; Основными задачами санаторного этапа реабилитации являются: дальнейшее повышение работоспособности пациентов путем осуществления программы физической реабилитации с использованием природных и переформированных физических факторов; проведение в целях психической реадаптации мероприятий, направленных на устранение или уменьшение психопатологических синдромов; подготовка пациентов к профессиональной деятельности; предупреждение прогрессирования заболевания, его обострений и осложнений путем проведения на фоне курортного лечения медикаментозной терапии и осуществления вторичной профилактики.

* амбулаторно-поликлинический этап -- продолжение и (или) завершение всего комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике или диспансере по месту жительства. К основным задачам амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации относятся: диспансерное динамическое наблюдение; проведение вторичной профилактики; рациональное трудоустройство пациентов и поддержание или улучшение их трудоспособности.

Направления реабилитации.

Медицинская реабилитация объединяет в себе 3 направления воздействия на человека, каждое из которых, как самостоятельно, так и совместно с другими направлениями, обеспечивает восстановление здоровья.

1. Медикаментозное направление использует эффект одного или нескольких лекарственных веществ в определенном взаимопотенцирующем и взаимодополняющем наборе.

2. Немедикаментозное направление объединяет различные виды физического воздействия (механическое, лучевое и др.).

3. Инструментальное направление использует инженерно-физиологические комплексы, а также различный инструментарий для подведения к организму средств воздействия, используемых в медикаментозном и немедикаментозном направлениях.

Научно доказано, что при правильно разработанной программе реабилитации к активной жизни можно возвратить до 50% тяжелобольных.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий возможно лишь при последовательном решении организационных, технических, а затем медицинских задач. При отсутствии соответствующих помещений, оснащенных необходимыми техническими средствами и медицинской аппаратурой, нельзя отделение или учреждение именовать реабилитационным.

Организация реабилитационных мероприятий в РФ.

В структуру реабилитационного учреждения целесообразно включать следующие подразделения: отделение функциональной диагностики, физиотерапии, зал лечебной физкультуры и механотерапии, кабинет иглорефлексотерапии, мануальной терапии, психодиагностики и психотерапии, отделение трудотерапии с разнообразными лечебными мастерскими. Оптимальным является наличие лаборатории для проведения клинических и биохимических исследований.

Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму проведения реабилитационного лечения. В состав реабилитационной бригады входят следующие специалисты: врачи-реабилитологи, врачи-консультанты (неврологи, ортопеды, травматологи, психиатры, кардиологи, психотерапевты), кинезио-, физио- и мануальные терапевты, медицинские психологи, трудотерапевты, социальные работники, социальные педагоги, средний медицинский персонал. Специалисты бригады выставляют реабилитационный диагноз, разрабатывают план и продолжительность терапии, устанавливают контакты с участковыми и семейными врачами, службами социальной помощи.

Данные по Самарской области.

Рассматривая уровень инвалидности как один из показателей здоровья населения, следует отметить, что высокий уровень инвалидности в Самарской области является важнейшей государственной проблемой. В настоящее время на территории Самарской области проживает 247 тыс. инвалидов, что составляет около 8 % населения. На протяжении ряда последних лет наблюдается тенденция к увеличению количества инвалидов с 214,1 тыс. в 2000 году до 247 тыс. по состоянию на 1 января 2014 года.

В структуре общей численности инвалидов преобладают лица с "тяжелыми группами" инвалидности. Удельный вес инвалидов II группы составляет 62,7%, инвалидов III группы - 24,1%, инвалидов I группы - 9,4%, детей-инвалидов - 3,8%. Рост численности инвалидов за тот же период со-ставил соответственно для инвалидов I группы с 18,5 до 23,1 тыс. человек, для инвалидов II группы - с 142,8 до 154,9 тыс. человек. Количество инвалидов III группы увеличилось с 39,2 до 59,5 тыс. человек.

Во многом это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и травматизма населения, неблагоприятной экологической обстановкой.

При этом в структуре причин первичной инвалидности преобладают болезни системы кровообращения (44,1%), патология эндокринной системы (19,9%), болезни костно-мышечной системы (10,21%), травмы (4,51%), психические расстройства (3,4%).

Наиболее многочисленные по составу и характерным особенностям взаимодействия с окружающей средой четыре основные группы (категории) инвалидов: с поражением опорно-двигательного аппарата, использующие при передвижении вспомогательные средства (кресла-коляски, костыли, ходунки и т.д.), - в области проживает около 6000 человек, передвигающихся с помощью кресел-колясок; с дефектами органа зрения, использующие при ориентации в пространстве трости и собак-проводников, - в регионе общая численность инвалидов по зрению составляет более 3000 человек; с дефектами органа слуха - в области проживает более 6000 инвалидов по слуху и речи, из них 50% - лица трудоспособного возраста; со сниженными ментальными возможностями - более 10 000 человек.

Существующая сеть государственных учреждений Самарской области, оказывающих реабилитационные услуги, в настоящее время не может удовлетворить потребности всех граждан, имеющих право на получение реабилитационных услуг.

Реабилитационные центры Тольятти.

Альфа, центр реабилитации Самарская обл., Ставропольский р-н, Тимофеевка с., ул. Цветочный, 30 Преодоление социальный оздоровительный центр ГУСО Самарская обл., Тольятти г., бул. Буденного, 15 Социально-реабилитационный центр граждан пожилого возраста и инвалидов г.о. Тольятти ГУ СО Самарская обл., Тольятти г., ул. Александра Матросова, 19е Государственное учереждение Самарской области Тольятти, социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних Гармония Самарская обл., Тольятти г., ул. Железнодорожная, 19 Виктория реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями МУ Самарская обл., Тольятти г., ул. Ленина, 117 Шаг тольяттинский лечебно-реабилитационный центр Самарская обл., Тольятти г., ш. Южное, 89 Кинезис, центр содействия укреплению здоровья Самарская обл., Тольятти г., ул. Маршала Жукова, 35б, 11-й квартал Медицинский центр Кинезитерапии Танзас Доктора Бубновского Самарская обл., Тольятти г., ул. Коммунистическая, 38а Центр реабилитации при наркозависимости и алкоголизме Второе Рождение Самарская обл., ул. Строителей, 11а Ариадна Центр восстановительной медицины и реабилитации МУЗ Самарская обл., Тольятти г., ул. Маршала Жукова, 3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Тольяттинский лечебно-реабилитационный центр "Ариадна" ( ГБУЗ СО ТЛРЦ «Ариадна» ) - это городское специализированное медицинское учреждение, не имеющее территориально закрепленного населения.

Центр был организован в 1991 году по инициативе Детского фонда и на средства АО «АвтоВАЗ», в течение 1,5 лет готовилось здание, материально - техническая и кадровая базы. С 1993 г. Центр функционирует как лечебное учреждение.

С 1991 года организатором и первым главным врачом до 2012 являлась Слугина Маргарита Анатольевна - заслуженный врач РФ, награждена знаком МЗРФ «Отличник здравоохранения» и знаком губернатора "За труд во благо земли Самарской".

Центр занимает типовое здание детского комбината, переданное в 1993 году после капитального ремонта и реконструкции. Общая площадь здания 1668,0 кв.м. К зданию прилегает огражденная, озелененная территория земли с выделенным хоздвором и игровыми площадками, оформленными малыми архитектурными формами.

Материально - техническая база позволяет организовать медицинскую и социальную реабилитацию. Стационарные места дневного пребывания детей развернуты в группах, оснащенных необходимой мебелью. Одновременно с этим, 2 группы оборудованы тренажерной мебелью по эскизам института Петё (Венгрия), организована группа "Мать и дитя" для детей раннего возраста. Кроме этого имеются зал ЛФК с тренажерами, кабинеты и залы для коррекционной работы. Организовано физиотерапевтическое отделение и кабинеты для физической реабилитации. Медицинские кабинеты обеспечены необходимой лечебной и диагностической аппаратурой отечественного и импортного производства. Произведена компьютеризация рабочих мест.

В 2000 г. Центр получил грант Департамента социальной поддержки населения городского округа Тольятти на проект " Биологическая обратная связь - национальная идея сохранения и укрепления здоровья детей ".В 2007г Центр получил грант на проект "Внедрение нового вида функциональной диагностики опорно - двигательного аппарата с использованием компьютерного комплекса "Подоскан - МБН".

С 1997г. учреждение работает в системе страховой медицины, деятельность регламентируется, в соответствии с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи населению Самарской области за счет средств ОМС, договорами со страховыми компаниями и определяется объемными и финансовыми нормативами Территориальной программы ОМС, утвержденной МЗ Самарской области и ТФ ОМС на дневной стационар и услуги на амбулаторно - поликлиническую помощь. В настоящее время обеспечивается стабильная, эффективная и экономичная деятельность Центра в системе ОМС, продолжается работа по развитию материально - технической базы и службы в целом, отработаны вопросы преемственности с ЛПУ, рядом образовательных учреждений по интеграции детей, продолжается сотрудничество с Центром Суваг (Загреб, Хорватия) по верботональному методу. Накопленный научно - практический опыт работы специалистов Центра обобщается и публикуется в сборниках материалов конференций и центральных медицинских журналах.

В 2008г. Центр включен в Реестр "Всероссийская книга почета". В 2009 включен в Реестр "Ведущие учреждения здравоохранения России". В 2013 г. ГБУЗ СО ТЦВМиР "Ариадна" повторно включен в национальный реестр "Ведущие учреждения здравоохранения России"

Государственное бюджетное учреждение Самарской области «Социально-оздоровительный центр «Преодоление»

Целью деятельности Центра является обеспечение прав граждан на реабилитационные услуги.

Предметом деятельности Центра является осуществление практической деятельности по оказанию реабилитационных услуг инвалидам старше 18 лет и гражданам пожилого возраста, нуждающимся в мероприятиях социально-оздоровительного и реабилитационного характера с целью социальной адаптации и интеграции их в общество.

Основными задачами центра «Преодоление» являются:

- восстановление социального статуса инвалида, социальная адаптация и интеграция в общество;

- оказание реабилитационных услуг социального, психологического, медицинского и профессионального характера (профессиональное консультирование и профессиональная адаптация) с учетом особенностей возраста и патологии инвалида;

- развитие и совершенствование системы оказания реабилитационных услуг в Самарской области;

- восстановление жизненно-важных двигательных функций, умений и навыков, необходимых в сфере бытовой деятельности.

Услуги:

- проведение мероприятий (оказание услуг) социально-бытового, социально-педагогического, социально-психологического, социально-юридического характера;

- оказание услуг по медицинской реабилитации;

- организация социокультурных мероприятий и досуга;

- проведение курсовых занятий кинезотерапии (по авторским методикам).

Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой составной частью процесса лечения с первых дней заболевания.

В острой стадии объем реабилитационных мероприятий ограничивается определенными противопоказаниями и содержит большой удельный вес медикаментозного направления. Это осуществляется в стационарах или дневных стационарах, направления в которые дифференцируются в зависимости от степени тяжести и уровня технологического оснащения стационаров.

В медико-социальной реабилитации нуждаются все пациенты с высоким риском длительной нетрудоспособности или со стойким снижением социально-бытовой активности. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и продолжаться непрерывно до момента достижения максимально положительных результатов.

2. Медико-социальная экспертиза (МСЭ)

На всех этапах своего развития общество не могло оставаться безразличным к тем, кто имел те или иные нарушения физических и психических качеств. Но на протяжении тысячелетий эти взаимоотношения в большей своей части складывались в форме преследования или пренебрежения к людям с физическими и умственными дефектами. Только несколько последних столетий начало происходить изменение в сторону сострадания, оказания помощи и принятия обществом.

Инвалид - (лат. invalidus бессильный, слабый). Лицо, навсегда или на длительное время потерявшее трудоспособность (частично или полностью) в результате болезни или травмы. Человек, у которого возможности его личной жизнедеятельности в обществе ограничены из-за его физических, умственных, сенсорных или психических отклонений. (По определению ФЗ «О социальной защите инвалидов от 25 июля 1995 г.)

В Российской Федерации установление статуса «инвалид» осуществляется учреждениями медико-социальной экспертизы и представляет собой медицинскую и одновременно юридическую процедуру. Установление группы инвалидности обладает юридическим и социальным смыслом, так как предполагает определенные особые взаимоотношения с обществом: наличие у инвалида льгот, выплата пенсии по инвалидности, ограничения в работоспособности и дееспособности. Некоторые специалисты рассматривают инвалидность как одну из форм социального неравенства.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) -- один из видов медицинской экспертизы. В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» медико-социальная экспертиза -- определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Учреждения медико-социальной экспертизы в Российской Федерации находятся в ведении Министерства труда и социальной защиты, за исключением Главного бюро медико-социальной экспертизы Федерального медико-биологического агентства, которое подведомственно соответствующему агентству в структуре Министерства здравоохранения.

Порядок организации и деятельности учреждений медико-социальной экспертизы регулируется Приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы».

С 01.01.2005 года в Самарской области создано и действуют 29 филиалов (при этом 7 филиалов имеют по 2 состава специалистов), 6 составов Главного бюро, один из которых организационно-методический.

Порядок и условия признания лица инвалидом.

Медико-социальная экспертиза осуществляется с использованием классификаций и критериев по признанию граждан инвалидами, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации в Постановлении от 20 февраля 2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» и Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. № 535 «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Сам факт наличия какого-либо хронического заболевания, последствий травмы или физического дефекта еще не служит основанием для установления группы инвалидности. Она устанавливается лишь в тех случаях, когда последствия заболеваний или травм ведут к ограничению тех или иных сфер жизнедеятельности и обусловливают необходимость осуществления мер социальной защиты.

Основанием для установления группы инвалидности могут служить также следующие причины:

- частые и длительные больничные листы, т.е. необходимость длительного стационарного или амбулаторного лечения, обусловленного как остро возникшим, так и хронически текущим заболеванием;

- невозможность выполнять работу по своей профессии из-за нарастающих признаков хронически текущего заболевания;

- невозможность продолжать работу по своей специальности из-за острого эпизода болезни.

Таким образом, во всех случаях при решении вопроса об установлении группы инвалидности учитываются медицинские факторы (основное и сопутствующие заболевания, их характер и особенности), тип нарушения основных функций организма, профессия больного, его возраст, клинический и социальный прогноз, реальная возможность трудоустройства, а также целый ряд других факторов.

Согласно Классификации нарушений основных функций организма человека выделяют следующее:

- нарушение психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);

- нарушение сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания);

- нарушение статодинамической функции;

- нарушение функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

Принадлежность к той или иной группе связана с характером льгот и привилегий.

В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности определяется I, II или III группа инвалидности.

Критерием для определения I группы инвалидности (самой тяжелой) служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания.

Критерии установления I группы инвалидности:

- неспособность к самообслуживанию или полная зависимость от других лиц;

- неспособность к самостоятельному передвижению и полная зависимость от других лиц;

- неспособность к ориентации (дезориентация);

- неспособность к общению;

- неспособность контролировать свое поведение.

При этом такие категории жизнедеятельности, как способность к обучению и трудовой деятельности, могут быть нарушены в меньшей степени. Например, слепые или люди с непротезируемыми культями конечностей, несмотря на стойкие нарушения соответствующих функций и невозможность самообслуживания, при создании определенных условий могут выполнять те или иные виды трудовой деятельности, в то время как больные с тяжелыми соматическими заболеваниями (тяжелая степень сердечно-легочной, печеночной или почечной недостаточности, конечные стадии туберкулеза, злокачественных новообразований) оказываются неспособными к самообслуживанию и к какой бы то ни было трудовой деятельности.

Критерием для установления II группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания.

Нарушения жизнедеятельности не вызывают необходимости в постоянном уходе, но требуют использования вспомогательных средств и создания специальных условий для компенсации нарушенных функций. Что касается трудовой деятельности, то эти больные либо полностью нетрудоспособны, либо могут выполнять труд лишь в специальных особо созданных условиях. По способности к выполнению трудовой деятельности инвалиды II группы дифференцируются следующим образом:

- лица, у которых наступила полная потеря трудоспособности вследствие нарушенных функций организма;

- лица, которым все виды трудовой деятельности на длительный период времени противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности;

- лица с тяжелыми хроническими заболеваниями, комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных для них условиях.

II группа инвалидности устанавливается при стойких выраженных расстройствах высших психических функций, нарушении динамики психической деятельности, выраженных эмоционально-волевых нарушениях и личностных изменениях. Такие нарушения резко затрудняют обучение и вызывают социальную дезадаптацию.

Критерием для определения III группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к не резко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетания.

III группа инвалидности устанавливается также при следующих условиях:

- необходимости перевода по состоянию здоровья на работу по другой профессии более низкой квалификации вследствие невозможности продолжать работу в своей профессии. Например: фрезеровщик - раздатчик инструментов, прядильщица - вахтер, забойщик - вахтер и т.п.;

- необходимости по состоянию здоровья значительно изменить условия работы в своей профессии, которые приводят к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации. Например, ткачиха-многостаночница может работать на 1 - 2 станках, врач - на 0,5 ставки;

- значительном ограничении возможностей трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц невысокой квалификации или ранее неработающих (узкий круг доступных профессий). Например, умственно отсталый подросток, вдовы, ранее не работавшие, и др.

Причинами инвалидности могут быть общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма или заболевание, полученные в период военной службы, инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделения особого риска и др.

С учетом положений законодательно или нормативно определены рамки для описания указанных показателей «универсальным языком» - в виде буквенно-цифровых кодов. Эти коды будут указывать на необходимость помощи при передвижении, нуждаемость в сопровождении и учитываться вышеуказанными службами при предоставлении услуг инвалидам.

Буквенные коды инвалидов:

В - передвигается в коляске. Нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) при передвижении вне дома.

С - слепой или слабовидящий, ограничен в ориентации. Нуждается в помощи (сопровождение) посторонних лиц (персонала) вне дома.

Е - инвалид ограничен в самообслуживании (безрукий, либо не действует руками). Нуждается в помощи посторонних лиц (персонала) в самообслуживании и других ручных действиях вне дома.

К - инвалид слепоглухонемой, значительно ограничен в ориентации. Нуждается в сопровождении лицом, осуществляющим помощь вне дома. При формальных взаимоотношениях вне дома нуждается в услугах тифлосурдопереводчика.

М - инвалид глухонемой или глухой. При формальных взаимоотношениях вне дома нуждается в услугах сурдопереводчика.

Освидетельствование проводится по письменному заявлению гражданина (его законного представителя) с приложением медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья и других документов, характеризующих социально-бытовой, образовательный, профессионально- трудовой статусы гражданина.

При наличии «Направления на МСЭ ( форма 088\у-06)» гражданин (его законный представитель) заявление принимается и регистрируется в день представления направительных документов в бюро МСЭ.

Медико-социальная экспертиза может проводится заочно (по решению бюро), в стационаре (где гражданин находится на лечении), на дому.

На дому освидетельствование проводится в следующих случаях: - Если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением ЛПУ.

При освидетельствовании специалисты бюро МСЭ знакомят гражданина (его законного представителя) с порядком и условиями признания инвалидом, а также дают разъяснения по вопросам, связанным с установлением инвалидности.

В соответствии с п.31 «Правил …» в случаях, требующих проведение необходимого дополнительного обследования, запроса необходимых сведений и других мероприятий составляется программа дополнительного обследования в целях установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала.

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается после получения данных, предусмотренных этой программой. В случае отказа гражданина (его законного представителя) от выполнения программы дополнительного обследования экспертное решение принимается на основании имеющихся данных.

Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе о признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших МСЭ.

Экспертное решение объявляется гражданину (его законному представителю) в присутствии всех специалистов, проводивших МСЭ, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.

Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно. Но не более чем за 2 месяца до истечения установленного срока инвалидности.

Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков, а также переосвидетельствование гражданина, инвалидность которому установлена бессрочно, проводится по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в связи с изменением состояния его здоровья. Либо при осуществлении Главным бюро контроля за решением, принятым соответственно филиалом бюро.

Инвалидность I группы устанавливается сроком на 2 года, II и III групп - на 1 год. Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 1 или 2 года либо до достижения гражданином возраста 18 лет.

Пенсионный возраст не является основанием для определения группы инвалидности без срока переосвидетельствования.

В случае признания инвалидом гражданину выдаются следующие документы: 1.Справка о группе инвалидности. 2.При наличии листка временной нетрудоспособности в нем делается отметка об экспертном решении. 3.Индивидуальная программа реабилитации (ИПР).

Оформляется выписка из акта освидетельствования, на основании которой производится пенсионирование, и в 3х-дневный срок направляется специалистами бюро МСЭ в пенсионирующую организацию.

В случае отказа в признании инвалидом гражданину выдаются: 1. Справка о результатах МСЭ произвольной формы (по просьбе гражданина - в противном случае решение объявляется в устной форме). 2. При наличии листка временной нетрудоспособности в нем делается отметка об экспертном решении.

Индивидуальная программа реабилитации.

В течение месяца разрабатываться индивидуальная программа реабилитации (ИПР). В разработке плана реабилитационных мероприятий в случае необходимости участвуют специалисты учреждений здравоохранения, образования, профессионального обучения и других органов и учреждений, осуществляющих деятельность в сфере реабилитации инвалидов. В обсуждении ИПР участвует сам инвалид, а если речь идет о ребенке, то родители или уполномоченные лица, их заменяющие. В случаях, требующих применения для разработки программы сложных видов реабилитационно-экспертной диагностики, инвалид может быть направлен в вышестоящее учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы.

На этапе первичной комплексной медико-социальной экспертизы и разработки ИПР инвалида решаются следующие задачи:

- устанавливается наличие нарушений функций, дается оценка их выраженности, а также оценка тяжести связанных с выявленными нарушениями ограничений жизнедеятельности с указанием ведущего ограничения;

- определяются возможности терапевтической коррекции выявленных нарушений функций;

- изучаются психологический статус личности, его интересы, образовательный или профессиональный потенциал;

- определяются потребности инвалида в мероприятиях социальной реабилитации, в том числе во вспомогательных технических средствах и приспособлениях;

- намечается план комплексной реабилитации.

В ИПР, разработанной специалистами бюро МСЭ, обязательно отражаются следующие сведения:

- исполнитель (наименование учреждения);

- форма реабилитации (амбулаторная, стационарная, отделение дневного пребывания, клубная, пансионат);

- сроки выполнения каждого этапа реабилитации (дата начала и окончания);

- объем, содержание и количество реабилитационных мероприятий;

- прогнозируемый результат.

Комиссия МСЭ также назначает и утверждает куратора (социального работника) ИПР каждого инвалида, которому поручается организация всех видов патронажа (медико-социального, психолого-социального, культурно-досугового, социально-бытового). В каждом случае учреждение для проведения тех или иных реабилитационных мероприятий подбирается индивидуально, с гарантией высокого качества реабилитационных услуг. При отсутствии необходимых форм помощи по месту жительства инвалида необходимо направить его в соответствующее учреждение ближайших регионов.

На основании полученных медико-психологических характеристик и данных о социальных составляющих портрета инвалида разрабатывается перечень необходимых мер по реабилитации, а также социальной помощи и льгот, гарантированных законом Российской Федерации. Разработанный план мероприятий с указанием их объемов, сроков проведения и исполнителей заносится в Реабилитационный дневник инвалида, заверяемый подписью руководителя и печатью учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы и подписью инвалида, его опекуна или родителей ребенка-инвалида. Утвержденная ИПР выдается на руки инвалиду, а копия направляется в муниципальное управление социальной защиты населения по месту проживания инвалида или получения им пенсии.

ИПР носит рекомендательный характер, инвалид вправе отказаться от того или иного вида, формы и объема реабилитационных мероприятий, а также от реализации программы в целом. Он вправе самостоятельно решить вопрос своего обеспечения конкретным техническим средством или видом реабилитации, включая автомобили, печатные издания по брайлевскому шрифту и пр. Отказ от ИПР в целом или от реализации отдельных ее частей освобождает бюро МСЭ от ответственности за ее исполнение и не дает инвалиду права на получение компенсации в размере стоимости реабилитационных мероприятий, предоставляемых бесплатно.

Если инвалид нуждается в обеспечении транспортными средствами или санаторно-курортном лечении, то выписка из ИПР с данными указаниями направляется в соответствующий орган, осуществляющий пенсионирование инвалида.

В ИПР включаются как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно (в соответствии с базовыми программами), так и реабилитационные мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид или другие лица и организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности. Поэтому в случае согласия инвалида на платную услугу, не предусмотренную базовыми программами, об этом в ИПР делается соответствующая отметка.

ИПР является обязательной для органов государственной власти, органов самоуправления, а также для организаций, предприятий и учреждений, которые выступают непосредственными исполнителями реабилитационных мероприятий.

Координировать процесс реализации программы реабилитации, в которой принимают участие различные учреждения, в том числе разной ведомственной принадлежности, осуществлять контроль и давать оценку полученным результатам должны органы труда и социального развития - Бюро МСЭ, утвердившие ИПР, и районные (городские) органы социальной защиты населения по месту постоянного (фактического) жительства инвалида. В органе социальной защиты населения выделяется структурное подразделение (специалист) по проблемам реабилитации инвалидов.

При повторной и последующих экспертизах, которые проводятся по окончании намеченного этапа реабилитации, оценивается полученный эффект. Комиссия МСЭ заслушивает отчет куратора программы реабилитации, проводит обследование инвалида, изучает отчеты реабилитационных учреждений. В случае низкой эффективности реабилитации или невыполнения намеченных мероприятий анализируются причины, по которым это произошло, устанавливаются негативные моменты в деятельности реабилитационных учреждений и самой программе реабилитации, намечаются меры по их устранению.

На протяжении многих лет наблюдается неблагоприятная динамика состояния здоровья населения: неуклонно растут показатели заболеваемости, число инвалидов в настоящий момент составляет около 10 млн. человек. Стремительный рост числа заболеваний, относящихся к разряду социально обусловленных (сердечнососудистой системы, онкологические, туберкулез, несчастные случаи, травмы и отравления и др.), является основной причиной высокой смертности, временной утраты трудоспособности, инвалидизации населения, в том числе в трудоспособном возрасте.

Лишь очень богатая страна может позволить себе безгранично увеличивать число инвалидов и социально зависимых лиц, поэтому реабилитация является не роскошью, а важной практической задачей здравоохранения любой цивилизованной страны.

3. Основы медицинского контроля

Общие сведения.

Медицинский контроль -- неотъемлемая часть системы здравоохранения, обеспечивающая медицинское наблюдение за занимающимися физкультурой и спортом.

Врачебный контроль является практическим разделом спортивной медицины.

В настоящее время работа врачебно-физкультурной службы регламентируется статьями 41 п.1,2, ст.43 Конституции Российской Федерации, Федеральным законом от 29.04.1999 г. N° 80-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации", Приказом МЗ РФ от 20.08.2001 г. N° 337 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры".

Медицинские обследования

Медицинские обследования подразделяются на первичные, повторные и дополнительные:

- при первичном обследовании решают вопрос о допуске к физкультурным и спортивным занятиям;

- при повторных -- оценивают влияние занятий на организм;

- дополнительное обследование проводят перед участием в соревнованиях, после перерыва в занятиях из-за болезни.

Повторные обследования проходят не реже одного раза в год все контингенты учебных заведений, занимающиеся по программе физического воспитания, и спортсмены: стрелки, шахматисты и играющие в городки.

К спортивным соревнованиям допускают только после разрешения врача или фельдшера, оформленного в форме индивидуальной справки или заявки о допуске к соревнованиям от спортивной организации, заверенной в медицинском учреждении.

Три группы здоровья

В учебных заведениях для занятий физкультурой учащихся и студентов разделяют на три группы в зависимости от состояния здоровья и физического развития: основную, подготовительную и специальную.

Основную группу формируют из лиц без отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии или имеющих небольшие отклонения, но не отстающих в физической подготовленности. В этой группе при наличии сколиоза I степени, других небольших нарушениях осанки не разрешают занятия велоспортом, боксом, греблей; при близорукости нельзя заниматься прыжками в воду и на лыжах с трамплина, тяжелой атлетикой, горнолыжным спортом.

К подготовительной группе относят учащихся и студентов с отклонениями в состоянии здоровья или физическом развитии без выраженных функциональных нарушений, с недостаточной физической подготовленностью к выполнению программы физического воспитания. Эти учащиеся занимаются в основной группе, но нагрузка при выполнении интенсивных физических упражнений для них снижается, сроки сдачи учебных нормативов удлиняются; они не участвуют в соревнованиях. Для них дополнительно проводят занятия, оздоровительные мероприятия и стремятся подготовить их для перевода в основную группу.

Специальную группу составляют учащиеся со значительными отклонениями в здоровье, физическом развитии, которые не препятствуют их занятиям в учебном заведении, но при которых занятия физкультурой для них противопоказаны. Для них проводят занятия отдельно с учетом их заболевания, или они получают лечебную гимнастику в медицинских учреждениях. При улучшении их здоровья и физической подготовки решают вопрос об их переводе в подготовительную группу. После перенесенных острых заболеваний учащихся временно освобождают от занятий и возобновляют их в сроки, строго индивидуальные, с учетом тяжести заболевания (от одной недели до нескольких месяцев).

Медицинский контроль осуществляется по краткой и углубленной методике.

Оценка физического развития человека и основные методы исследования.

При назначении ЛФК необходимо провести углубленное клиническое обследование перед началом курса и по окончании его, а при необходимости -- и в середине курса с использованием методов функциональной диагностики, по показаниям, биохимических анализов, характеризующих состояние, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата. Врачи определяют выбор методов обследования с учетом имеющейся патологии.

Наряду с результатами функциональной диагностики с применением функциональных проб необходимо учитывать показатели физического развития.

Физическое развитие -- это комплекс морфологических и функциональных свойств организма, который определяет массу, плотность и форму тела, а у детей и подростков -- процессы роста. Оценка физического развития помогает оценить выносливость, работоспособность, физическую силу.

Инструктор ЛФК должен уметь определять артериальное давление (АД), а также контролировать самочувствие, частоту пульса до и после процедуры.

Все эти показатели помогают определить величину и характер физических нагрузок.

Основными методами исследования физического развития служат соматоскопия (внешний осмотр) и антропометрия (соматометрия).

Соматоскопия.

Соматоскопия выявляет особенности телосложения, осанку и состояние опорно-двигательного аппарата.

Особенности телосложения определяются конституцией. Различают три типа конституций: нормостенический, гиперстенический и астенический:

- у нормостеников существуют определенные пропорции между длиннотными и широтными размерами тела (относительно пропорциональное тело);

- у гиперстеников пропорции нарушены в сторону увеличения широтных размеров (относительно длинное туловище и короткие; ноги);

- у астеников пропорции нарушены в сторону увеличения длиннотных размеров (длинные ноги и короткое туловище).

Наружный осмотр необходим, чтобы выявить, нет ли нарушений осанки. Проводят осмотр в трех положениях: спереди, сбоку и сзади:

- при осмотре спереди обращают внимание на возможные асимметрии лица, шеи, на форму грудной клетки, рук, ног, положение таза;

- осмотр сбоку позволяет проверить осанку в сагиттальной плоскости (плоская, круглая, сутулая, плосковогнутая, кругловогнутая спина и др.);

- при осмотре сзади выявляют возможные искривления позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз).

Осанка -- это привычная поза непринужденно стоящего человека. Нормальная осанка характеризуется умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника и симметричным расположением всех частей тела. Голова движется прямо, надплечья слегка опущены и отведены назад, руки прилегают к прямому туловищу, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы параллельны или слегка разведены в стороны.

Нарушения осанки возникают при слабости мышц в любом возрасте. Чаще других развивается сутуловатость. Круглую спину часто называют юношеским кифозом. Круглая и кругловогнутая спина способствуют снижению функции дыхания и кровообращения, Плоская спина снижает рессорную функцию позвоночника. Важно своевременно выявить, нет ли бокового искривления позвоночника -- сколиоза. При сколиозе любой локализа-ции на выпуклой стороне искривления пространство между туловищем и опущенными руками (треугольник) менее выражен. При I степени сколиоза уже можно выявить торсию позвонков вокруг вертикальной оси в положении наклона туловища до 90°.