Сравнительный анализ эффективности эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий при лечении холедохолитиаза и папиллостеноза

Введение

В настоящее время существует большое разнообразие методов хирургического лечения холедохолитиаза и папиллостеноза. В связи с повсеместным развитием эндоскопической техники и резко возросшей тенденцией к ее применению существует необходимость создания стратифицированных подходов к выбору оперативного вмешательства при данных заболеваниях.

Цель исследования. Изучить научную литературу об эффективности и рисках возникновения постманипуляционных осложнений при выполнении эндоскопических ретроградной и антероградной папиллосфинктеротомий и выработать критерии для выбора того или иного метода эндоскопического вмешательства.

Материалы и методы. Материалами исследования являются литературные источники, научные публикации и ретроспективные исследования по данной теме. Методы - научный поиск, обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Результаты. Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РЭПСТ) является малоинвазивным методом лечения холедохолитиаза и папиллостеноза, но несмотря на широкое практическое применение и успешное развитие эндоскопического инструментария процент осложнений и летальности до сих пор остается очень высоким (0,46-16,4% и 0,5-5,4% соответственно) [2, 3,11]. Кроме того, в последнее время все чаще стали говорить о неудачах, сопутствующих данной манипуляции [2, 8 ].

По данным научной литературы диагностическая эффективность ЭРХПГ составляет 94,1-98%. Успешное отхождение камней (самостоятельное или путем механической литоэкстракции и литотрипсии, потребность в которых возникает в 12,4-46% случаях) при проведении РЭПСТ достигается в 7596,9%, а целевой уровень желчеоттока, в свою очередь, в 97,5% [2 ]. В 20,9% после РЭПСТ требуется оперативное вмешательство в плановом порядке в связи с необходимостью холецистэктомии и резидуального холедохолитиаза. Среди причин, вызвавших неудачи, отмечаются невозможность канюляции устья гепатикохоледоха; некорректное рассечение папиллы; крупные камни и/или вклиненные камни; стриктуры желчных протоков; интраоперационные осложнения; врожденные и приобретенные анатомические особенности, ограничивающие адекватный доступ к фатерову сосочку (деформация двенадцатиперстной кишки, ранее проведенная резекция желудка по Бильрот - II, объемные образования в проекции фатерова сосочка, фиксированный конкремент дистального отдела холедоха); [3,10].

Одним из самых частых осложнений папиллосфинктеротомии при РЭПСТ считается развитие острого панкреатита (1,7-4,0%). Заболевание быстро купируется консервативно и чаще не приводит к отягощенным последствиям, но в ряде случаев все же развиваются тяжелые формы острого панкреатита (от 2,0 до 4,7%), со свойственной данной нозологии показателем летальности 8-13% [1,2,3,5,12]. Многие авторы считают, что перфузия контрастного препарата в протоки имеет большее значение в возникновении панкреатита по сравнению с причинами, связанными с самой папиллотомией (отек, миграция конкрементов, технические погрешности, дуоденальный рефлюкс) или с исходным состоянием протоков и поджелудочной железы [5,13].

Кровотечение после РЭПСТ развивается из-за быстрого рассечения тканей фатерова соска; рассечения его в неправильном направлении; вследствие механической желтухи (снижение факторов свертывания, протромбинового комплекса и увеличение фибринолитической активности крови); по другим причинам, связанных с сопутствующей патологией (патология гемостаза, гипертоническая болезнь и т.д.) [14,15]. Частота развития кровотечения после РЭПСТ составляет 0,8 - 6,5%, однако лишь в половине этих случаев оно сопровождается клинической симптоматикой и анемией, и, следовательно, требует проведения интенсивной терапии или неотложного оперативного лечения, в то время как неинтенсивные кровотечения легко останавливается посредством эндоскопических мероприятий или консервативной гемостатической терапии. [1,2,5].

Реже встречаются такие осложнения, как холангит и сепсис (5,8%) вследствие несоответствующей санации желчных протоков и сохраняющейся билиарной гипертензии. Прогрессированию воспаления способствуют неудачи во время проведения РЭПСТ, оставленные без назобилиарного дренирования конкременты в холедохе, неправильная обработка эндоскопов и инструментов, повторное контрастирование протоков [5]. В отдаленном периоде после вмешательства в 4,0-5,0% случаях может возникнуть рефлюкс- холангит, развивающийся вследствие нарушения запирательной функции сфинктера Одди и обусловливающий рецидив холедохолитиаза [1].

Ретродуоденальные перфорации общего желчного протока встречается довольно редко (0,3-2,4%), но являются опасным осложнением папиллотомии с показателем летальности 16 % и требует срочного оперативного вмешательства (трансдуоденальная папиллосфинтеропластика с холецистэктомией и дренированием холедоха) [2,5]. Ущемление корзинки Дормиа с конкрементом возникает в 1-2% случаев и требует проведения холедохотомии, удаление конкремента с холецистэктомией и наружное дренирование холедоха [3,5].

Таким образом, эндоскопическая папиллосфинктеротомия предпочтительна при выраженной механической желтухе, как первый этап операции у людей с высоким операционным риском с целью декомпрессии желчных путей и снижения уровня гипербилирубинемии. Кроме того, выбор ЭПСТ предпочтителен при холангите с целью минимизации инфекционных постманипуляционных осложнений. При постхолецистэктомическом синдроме является методом выбора [3 ].

Интраоперационная антероградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (лапароскпическая, из мини-доступа, лапаротомическая) является более редким методом устранения механической желтухи. По данным литературы, предпочтение все же отдается двухэтапному методу лечения осложненной ЖКБ [4]. Результаты отечественных исследований ставят под вопрос правильность данных суждений.

Эффективность ИАЭПСТ с достижением адекватного желчеоттока и успешной литэкстракцией колеблется в пределах 96-98%. Механическая литотрипсия при этих вмешательствах потребовалась лишь в 14,4% [3,6,9]. Среди причин, вызывающих неудачи при выполнении ИАЭПСТ при лапароскопической холицистэктомии и холицистэктомии из мини-доступа, выделяют: выявленный интраоперационно синдром Мирризи и переход на лапаротомный или мини-доступ; крупные камни в гепатикохоледохе, холангит, гипербилирубинемия на фоне значительного (более 20 мм) расширения желчного протока; невозможность провести папиллотом в двенадцатиперстную кишку при ущемленных конкрементах большого дуоденального сосочка.

Алексеев Н.А., Баранов А.И. с соавторами выяснили, что процент осложнений, связанных с применением интраоперационных антероградных и ретроградных эндоскопических папиллосфинктеротомий составляет 1,1 % против 3,0% соответственно [6].

По результатам исследования Макарова Ю.А. частота возникновения осложнений при проведении ИАЭПСТ равна 2,9%, в то время как при проведении РЭПСТ она составляет 4,2% [3].

На первый план среди осложнений при ИАЭПСТ выходят панкреатит в легкой форме, купирующийся консервативно (0,75%) и кровотечение из фатерова соска (0,3%). Кроме того в 1,8% случаях отмечается гиперамилаземия до 300 Е\л без клинических проявлений панкреатита [3,6,9].

Таким образом, ИАЭПСТ из лапароскопического или минилапаротомного доступа позволяет с более низким риском осложнений (особенно постманипуляцинного панкреатита) и высокой эффективностью провести одноэтапное лечение больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненном холедохолитиазом и папиллостенозом. Кроме одномоментности двух оперативных вмешательств, к достоинствам этого метода относится возможность постановки более эффективного наружного дренажа через культю пузырного протока (в сравнении с назобилиарным дренированием при РЭПСТ) и сокращение периода пребывания в стационаре [3,6,9].

Выводы

1. К классической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии необходимо прибегать только при неэффективности или невозможности проведения эндоскопических методик.

2. РЭПСТ является методом выбора при выраженной гипербилирубинемии и проявлениях механической желтухи, холангите и панкреатите, обусловленных холедохолитиазом и папиллостенозом, а так же при высоком операционном риске из-за сопутствующих заболеваний и множественном холедохолитиазе. Отказаться от данного метода следует при органической врожденной и приобретенной патологии в проекции фатерова сосочка.

3. Проведение ИАЭПСТ по сравнению с РЭПСТ снижает частоту возникновения постманипуляционных осложнений, в частности, панкреатита, а так же укорачивает время нахождения пациентов в стационаре.

Список литературы

1. Дронов А.И., Насташенко И.Л. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза. // Здоров'я України. - 2014. - №1. - С. 24-27.

2. Никольский В.И., Герасимов А.В. Трансдуоденальные вмешательства на желчевыводящих путях, ошибки, неудачи, осложнения и их профилактика. Обзор литературы. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. - 2012. - №4. - С. 165-171.

3. Макаров Ю.А. Трансхоледоховая, эндоскопическая и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в лечении холедохолитиаза и папиллостеноза. // дис. канд.мед.наук: 14.00.27: защищена 22.01.04: утв. 15.07.04 / Макаров Юрий Александрович. - Смоленск 2004. - С. 3-105.

4. Балалыкин А.С., Клевцевич А.В., Кильдяшов А.В. и др. Эндоскопическая хирургия обструкций желчевыводящей системы //Альманах института им. А.В. Вишневского /Тезисы XIX Съезда Общества эндоскопических хирургов России (16-18 февраля 2016; г. Москва). 2016. № 1. С.167)

5. Хаджибаев Ф.А. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств при механической желтухе неопухолевой этиологии // Скорая медицинская помощь.- 2014. - №2. - С. 26-30.

6. Алексеев Н.А., Баранов А.И., Снигирев Ю.В., Снигирев А.Ю. Возможности одноэтапной тактики лечения осложненной ЖКБ с использованием интраоперационной антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии в ургентной хирургии. // Политравма. - 2019. - №2. - С. 1-6.

7. H. Lauschke et al. Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome // Zentralbl Chir. - 2001. - V. 126, № 5. - P. 364-368.

8. Jakobsen, H.L. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2011. - V. 21, № 6. - P. 450-452.

9. Снигирев А.Ю., Алексеев Н.А., Снигирев Ю.В., Баранов А.И. Оценка острого постманипуляционного панкреатита при выполнении антерградной эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Медицина в Кузбассе. - 2019. - №2. - С. 44-47.

10. Шевченко, Ю.Л. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 96-105.

11. Гусев А.В. Альтернативные эндобилиарные вмешательства при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 22-26.

12. Быстров, С.А. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой // Медицинский альманах. - 2011. - № 2. - С. 87-89.

13. Katsinelos P., Mimidis K., Paroutoglou G. et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands // Hepatogastroenterology. -- 2004. -- Vol. 51. -- № 56. -- P. 349-352.

14. Вицын, Б.А. Нарушения гемокоагуляции и микроциркуляции при механической желтухе // Хирургия. - 1978. - № 11. - С. 45-52.

15. Федоров А.Г., Давыдова С.В., Климов А.Е. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и способы их профилактики и лечении // Неотложная мед. помощь. -- 2012. -- № 3. -- С. 19-36.

Размещено на Allbest.ru