Сепсис у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему: «Сепсис у детей»

Нур-Султан 2021

«Сепсис у детей»

Актуальность изучаемой темы:

На сегодняшний день для инфекций можно выделить следующие категории:

**Локальная инфекция -- наличие инфекционного очага с или без клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР)

**Сепсис -- доказанная или предполагаемая инфекция с дисфункцией внутренних органов

**Септический шок -- сепсис с выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями, сопровождающимися более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом

Определение:

Сепсис -- подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции ответа организма на инфекцию.

В качестве критериев дисфункции внутренних органов при инфекции у детей целесообразно использовать педиатрическую шкалу SOFA -- рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment), быстрое повышение оценки по которой на 2 балла и более свидетельствует о прогрессировании ПОД. Она предназначена для балльной оценки функционального состояния шести систем органов: ЦНС, сердечно-сосудистой, респираторной, системы крови, гепатобилиарной и мочевыделительной систем.

Септический шок (СШ) -- сепсис с тяжелыми циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями (концентрация лактата в артериальной крови >2 ммоль/л), сохраняющимися несмотря на адекватную инфузионную и вазотропную терапию и характеризующийся более высоким риском смерти по сравнению с сепсисом.

Критерии СШ: необходимость использования вазопрессоров для поддержания среднего АД, соответствующего возрастным референсым значениям по шкале рSOFA, несмотря на адекватную внутривенную инфузию растворов и сохраняющуюся гиперлактатемию. Тяжесть течения заболевания у конкретного пациента не всегда позволяет четко установить момент перехода сепсиса в фазу СШ, поэтому различия

Этиология и патогенез

Сепсис может быть вызван бактериальными, грибковыми, вирусными и паразитарными патогенами, хотя главное -- это реакция макроорганизма вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию. Бактериемия не является обязательной для диагностики сепсиса, позитивная культура имеет место только у 30- 50 % пациентов с СШ.

В недавнем популяционном исследовании смертность у детей с подтвержденной бактериемией была близка к нулю при отсутствии органной дисфункции и увеличивалась до 17 % при дисфункции какого-либо органа, поддерживая различение «инфекции» и «сепсиса», определяемое как инфекция с нарушением функции органа.

Сепсис имеет сложный патогенез и разнообразную и неспецифическую клиническую картину, затрагивающую разнородные группы пациентов, поэтому простое и объективное определение непросто.

Патофизиология СШ точно не изучена, но считается, что она включает сложное взаимодействие между патогеном и иммунной системой макроорганизма. Если нормальный физиологический ответ на локализованную инфекцию включает активацию защитных механизмов хозяина, которая приводит к притоку активированных нейтрофилов и моноцитов, высвобождению медиаторов воспаления, локальной вазодилатации, повышенной проницаемости эндотелия и активации путей коагуляции, то при сепсисе/септическом шоке эти реакции возникают в системном масштабе, что приводит к диффузному разрушению эндотелия, проницаемости сосудов, расширению сосудов и тромбозу капилляров органов- мишеней. Грамположительные и грамотрицательные бактерии индуцируют множество провоспалительных медиаторов, включая цитокины, которые играют ключевую роль в инициации сепсиса и шока.

Точные механизмы повреждения клеток и, как следствие, дисфункции органов у пациентов с сепсисом, также полностью не изучены. ПОД связана с широко распространенным повреждением эндотелиальных и паренхиматозных клеток, происходящим посредством следующих предполагаемых механизмов:

* Гипоксическая гипоксия -- септическое поражение кровообращения нарушает оксигенацию тканей, изменяет метаболическую регуляцию доставки кислорода тканям и способствует дисфункции органов.

* Прямая цитотоксичность -- эндотоксин, TNF-б и NO могут вызывать повреждение митохондриального транспорта электронов, что приводит к нарушению энергетического обмена.

* Апоптоз (запрограммированная гибель клеток) -- нарушение апоптоза играет решающую роль в повреждении тканей у пациентов с сепсисом.

* Иммунносупрессия. Взаимодействие между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами может привести к дисбалансу и воспалительной реакции, может преобладать иммунодефицит или оба могут возникать одновременно

Кодирование по МКБ

Верификация диагноза «сепсис» является одной из наиболее сложных и ответственных задач в рутинной клинической практике. Несмотря на наличие четких критериев полиорганной недостаточности, которые можно обнаружить у любого пациента, нуждающегося в лечении в условиях ОРИТ, поиск доказательств, что они обусловлены течением именно инфекционного процесса, можно отнести к наиболее сложным диагностическим задачам. Как несвоевременная (поздняя) диагностика, так и необоснованное агрессивное лечение при сепсисе, который на самом деле отсутствует, могут стать причиной развития осложнений и неблагоприятного течения патологического процесса, вплоть до летального исхода. В частности, необоснованное назначение антибактериальных препаратов может потенцировать антибиотикорезистентность и развитие инфекционных патологических процессов, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Именно поэтому корректная диагностика сепсиса и его кодирование в соответствии с требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем (МКБ), связанных со здоровьем, представляется крайне важной задачей, как с целью устранения ошибочной диагностики, так и оценки патоморфогенеза сепсиса в динамике.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра диагноз «сепсис» кодируется в следующих рубриках:

**сепсис (вызванный) (при):

A42.7 -- актиномикозный

A22.7 -- сибиреязвенный

B37.7 -- кандидозный

A26.7 -- Erysipelothrix

A28.2 -- экстраинтестинальный иерсиниозный

А40 -- стрептококковый

A54.8 -- гонококковый

B00.7 -- вирусом герпеса

A32.7 -- листериозный

A39.2-A39.4 -- менингококковый

P36. -- неонатальный

T81.4 -- постпроцедурный

O85 -- послеродовый

A21.7 --- туляремийный

A24.1 -- септический мелиоидоз

A20.7 -- септическая чума

А40.0 -- сепсис, вызванный стрептококком группы A

А40.1 -- сепсис, вызванный стрептококком группы B

А40.2 -- cепсис, вызванный стрептококком группы D

A40.3 -- сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae

А40.8 -- другие стрептококковые сепсисы

А40.9 -- стрептококковый сепсис неуточненный

A48.3 -- синдром токсического шока

В37.7 -- кандидозный сепсис

1D30-1D3Z -- менингококковый сепсис

В рубрику «Другой сепсис (A41)» входят:

А41.0 -- сепсис, вызванный Staphylococcus aureus

А41.1 -- сепсис, вызванный другим уточненным стафилококком

**септицемия, вызванная коагулазоотрицательным стафилококком

А41.2 -- сепсис, вызванный неуточненным стафилококком

А41.3. -- сепсис, вызванный Haemophilus influenzae

А41.4 -- сепсис, вызванный анаэробами [исключена газовая гангрена (A48.0)]

А41.5 -- сепсис, вызванный другими грамотрицательными микроорганизмами

**сепсис, вызванный другими грамотрицательным микроорганизмом БДУ

Возбудитель	Вход-ные ворота	Время инфицирования	Период заболевания.	Инфек. очаги	Функц. наруше-ния	Течение
Стафилококк	пупоч-ный	внутриутроб-ный	Инкубационный	Пневмония	анемия	острое (1-2мес.)
синег-нойная палочка	кожный	интранаталь-ный	Развитие очага	энтероколит	гипотро-фия	подострое (2-3мес.)
кишечная палочка	респира-торный	постнаталь-ный	Бактеремия: Септицемия Септико-метастатический	пиелонефрит	гепатоз	затяж-ное (>3 мес.)
грибы рода Кандида	кишеч-ный		Нарастаю-щей дистрофии	миокардит	нарушения водно-солевого обмена
Протей	урогени-тальный		Репарации	холецисто-холангит	диспепсия
др.виды м/о	отоген-ный		Выздоровления	остеомиелит	ферменто-патия
	смешан-ный			менингит и др.	динамическая непроходимость кишечника

При наличии у пациента СШ к основному коду добавляется дополнительный: R57.2.

Классификация сепсиса

(Н.П.Шабалов, 1986).

Клинические формы сепсиса

Септицемия (как наиболее часто встречающаяся форма), развившаяся в результате внутриутробного инфицирования уже в (1-3) первых днях жизни, сопровождается тяжелым общим состоянием, прогрессирующим угнетением функции ЦНС, гипотермией, реже гипертермией, бледно- или грязно-серой окраской кожи, рано проявляющиеся и быстро нарастающей желтухой, прогрессирующим отечным синдромом, увеличением печени и селезенки, дыхательной недостаточностью при отсутствии рентгенологических изменений. Могут отмечаться рвота, срыгивание, геморрагический синдром.

Постанатальный сепсис характеризуется постепенным началом. Предвестники: снижение аппетита и активности ребенка, срыгивание, позднее отпадение пуповинного остатка (после 6 дня у доношенных и после 10 у недоношенных), состояние пупочной ранки (уплотнение, выпячивание или резкое западение, сохранение плотной корочки после 16-18 дня жизни). О наличии воспалительного процесса свидетельствует пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного кольца, появление или усиление венозной сети на передней брюшной стенке, особенно справа, напряжение прямой мышцы живота выше или ниже пупочного кольца, уплотнение пупочных сосудов. Затем постепенное развитие токсикоза, поражение печени (гепатомегалия, желтуха, повышение уровня прямого биллирубина и трансаминаз), токсическое поражение почек (олигоурия, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия). Септицемию может осложнить присоединение пневмонии, как самостоятельное, интеркурентное заболевание с аэробронхогенным путем инфицирования. На фоне септицемии также возможны дыхательные нарушения, обусловленные нарушениями микроциркуляции в легких, метаболическими изменениями в миокарде.

Септикопиемия (большинство новорожденных не доживает до этой стадии болезни, особенно недоношенные). Септикопиемия характеризуется наличием гнойных очагов чаще всего: мозговые оболочки, легкие, печень, кости.

Рабочая классификация стафилококкового сепсиса (К.А.Сотникова, 1985).

Входные ворота	Период болезни	Локальные и функциональ-ные измен. орган.	Течение
Пупочный	Инкубационный	1.ЦНС: гн. менингит, абсцесс мозга, токсико-аллергические энцефалиты, нервно-психические нарушения.	Острое (до 2х месяцев)
Кожный	Развитие местного очага	2.Остеомиелит	Затяжное (2-3 месяца)
Респиратор-ный	Септицемия	3.Вторичные легочные и легочно-плевральные пневмонии	Хроничес-кое (>3 месяцев)
Тонзилярный	Септикопиемия	4.Сердечно- сосудистая система: эндокардит, миокардит, перикардит
Желудочно-кишечный	Нарастающей дистрофией	5.Поражение мочевой системы: пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит.
Отогенный	Рецидивов	6.Органы пищеварения: парентеральная диспепсия, энтероколит, парапроктит, перитонит, панкреатит, абсцесс печени
Урогениталь-ный	Репарации	7.Инфеционные анемии
Глазной	Выздоровлении	8.Гипотрофия
Смешанный

Клиническая картина

Типичной клинической картины сепсиса не существует. Симптоматика варьирует в зависимости от возраста ребенка и локализации инфекционного очага. Обычно выявляются неспецифические симптомы и признаки особенно у младенцев.

Сепсис сначала может проявляться такими неспецифическими, нелокализованными симптомами, как очень плохое самочувствие при нормальной температуре. Если у ребенка есть признаки или симптомы, указывающие на возможную инфекцию, независимо от температуры, следует рассмотреть возможность сепсиса.

Первичная оценка включает определение вероятного источника инфекции, выявление факторов риска развития сепсиса [например, очень маленький возраст (<1 года); недавняя травма, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, нарушение иммунитета вследствие болезни или приема лекарственных препаратов, материнская инфекция в течение перинатального периода (например, инфицирование матери стрептококками группы B), полостной катетер или любое нарушение целостности кожи (например, порезы, ожоги, волдыри или инфекции кожи)], а также определение показателей, вызывающих клиническое беспокойство, таких как аномалии поведения, кровообращения или дыхания.

Несмотря на то что лабораторные исследования (например, бактериологическое исследование крови, биомаркеры) полезны для подтверждения диагноза, все же диагноз должен сначала устанавливаться на основании клинической оценки. Диагностические критерии международных консенсусных установок в первую очередь рассматриваются как критерии для исследований, направленные на то, чтобы способствовать проведению информативных исследований. Критерии исследований и клиническая оценка согласуются не всегда: до одной трети пациентов с клиническим сепсисом не соответствуют диагностическим критериям исследований.

Анамнез: изменение психического состояния; снижение функциональной способности; ослабление иммунитета; или недавние травмы, хирургическое вмешательство или инвазивная процедура, назначение антибиотиков.

Клиническая симптоматика

**Поведение [изменение поведения, снижение активности, сонливость, невозможность разбудить; отсутствие реакции на социальные сигналы (у новорожденных и младенцев), слабый пронзительный или непрерывный плач (у новорожденных и младенцев)].

**Дыхание (апноэ, стон, раздувание крыльев носа, повышенная частота дыхания, новая потребность в кислороде для поддержания сатурации).

**Кровообращение и гидратация (снижение систолического артериального давления, снижение времени наполнения капилляров, повышенная частота сердечных сокращений, снижение диуреза).

**Кожа (признаки инфекции; мраморный или пепельный внешний вид; цианоз кожи, губ или языка; сыпь на коже, которая не бледнеет при нажатии).

**Другое: холодные руки или ноги, снижение периферической перфузии (увеличение времени заполнения капилляров более 3 с) температура тела более 38,5 или менее 36,0 °C, лейкоцитоз или лейкопения.

Диагностика сепсиса у детей

Раннее выявление сепсиса чрезвычайно важно, поскольку раннее лечение -- когда сепсис предполагается, однако еще не подтвержден -- ассоциируется со значительными преимуществами в отношении исхода заболевания в краткосрочной и отдаленной перспективе. Впрочем, выявление сепсиса может вызывать трудности, поскольку клиническая картина сепсиса может быть слабовыраженной и неспецифической. Таким образом, важное значение имеют пороговые показатели для подозрения на сепсис. Цель заключается в выявлении пациентов с риском ухудшения состояния с возможным развитием сепсиса до того, как это произойдет.

Поскольку при тяжелом сепсисе и СШ чрезвычайно важен фактор времени, то если на основании клинической картины подозревается сепсис, лучше всего начать исследования на предмет сепсиса и лечение, и продолжать его, пока диагноз сепсиса не будет исключен.

Перечень необходимых мероприятий при сборе анамнеза и физикальном обследовании ребенка

Жалобы и анамнез

Жалобы:

*общая слабость;

*повышение температуры тела (жар, лихорадка, озноб);

*потливость;

*жажда;

*сердцебиение;

*боль в области очага воспаления.

Жалобы/признаки при интоксикации:

*сильные головные боли;

*головокружение;

*бессонница;

*упадок сил.

Жалобы/признаки при гастроэнтерите:

*тошнота, рвота;

*потеря аппетита;

*вздутие живота;

*задержка газов и стула (паралитическая кишечная непроходимость).

Жалобы/признаки при нарушении функций ЦНС:

*эйфория, возбуждение, бред, заторможеннось (признаки энцефалопатии);

*нарушение сознания вплоть до комы.

Анамнез: наличие воспалительного или гнойного очага.

Физикальное обследование

Общий осмотр кожных покровов и слизистых:

*горячие кожные покровы;

*бледность, мраморность кожи;

*гиперемия лица, акроцианоз;

*желтушность склер и кожных покровов;

*геморрагическая сыпь (от точечных экхимозов до сливных эритем и крупных геморрагических и некротических очагов, появляется в ранние сроки, локализуются на передней поверхности грудной клетки, на животе и руках);

*увеличение размеров лимфоузлов, полиаденит.

Оценка состояния дыхания:

*изменение частоты и ритма дыхания;

*изменение перкуторной картины: укорочение перкуторного звука, снижение голосового дыхания, изменение аускультативной картины в легких;

*ослабленное/жесткое дыхание;

*появление влажных хрипов;

*крепитация.

Функциональная оценка сердца:

*ослабление звучности тонов сердца;

*тахикардия, тахиаритмия;

*время рекапилляризации.

При осмотре полости рта:

*сухой язык с коричневым налетом иногда малиновой окраски;

*кровоточивость десен.

Перкуссия и аускультация живота:

*спленомегалия и гепатомегалия;

*вздутие живота (высокий тимпанит);

*ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.

Первичная лабораторная диагностика

*Лейкоциты крови >12,0 или менее 4,0·109 /мм3;

*Прокальцитонин в крови ?0,5 нг/мл;

*С-реактивный белок >20 мг/л;

*Абсолютное количество нейтрофилов; >10 000/мм3.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при сепсисе у детей

Обязательные диагностические мероприятия догоспитального этапа:

*физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет ЧСС, ЧД).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ЭКГ.

Обязательные диагностические обследования госпитального этапа:

*физикальное обследование (измерение температуры, сатурации, АД, ЧСС, ЧДД);

*общий анализ крови;

*общий анализ мочи;

*время свертываемости и длительность кровотечения;

*абсолютное число нейтрофилов;

*определение глюкозы в моче;

*определение кетоновых тел в моче;

*биохимические анализы (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот);

*показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат);

*электролиты крови (калий, натрий, кальций); определение прокальцитонина в сыворотке крови;

*определение C-реактивного белка полуколичественно/качественно в сыворотке крови;

*коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АПТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ);

*определение группы крови по системе АВ0;

*определение резус-фактора крови;

*ЭКГ;

*рентгенография грудной клетки;

*УЗИ брюшной полости и почек.

Дополнительные диагностические обследования госпитального этапа:

*измерение ЦВД;

*измерение центральной гемодинамики (инвазивно/ неинвазивно) -- УО, СИ, ОПСС;

*определение газов крови (pаCO2, pаO2, pvCO2, pvO2, ScvO2, SvO2);

*кровь на стерильность;

*исследование на малярию («толстая капля», мазок крови);

*постановка РНГА на листериоз в сыворотке крови;

*постановка РНГА на пастереллез в сыворотке крови;

*постановка РНГА на сыпной тиф в сыворотке крови;

*постановка РНГА на туляремию в сыворотке крови;

*забор экссудата на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам;

*бактериологический посев мочи;

*бактериологический посев мокроты;

*КТ, МРТ брюшной полости/других органов;

*исследование газового состава крови и концентрации электролитов крови с дополнительными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин крови).

Критерии диагностики сепсиса у детей

1. Инфекция доказанная или подозреваемая.

2. Общие изменения:

*лихорадка (температура тела >38.5 °C);

*гипотермия (температура тела <36,0 °C); время наполнения капилляров >3 с, систолическое АД ниже возрастной нормы на два квадратичных отклонения, ЧД выше возрастной нормы на два квадратичных отклонения. +

3. Воспалительные изменения:

*лейкоциты крови >12,0·109/мм3 или менее 4,0·109/мм3;

*прокальцитонин в крови ?0,5 нг/мл;

*С-реактивный белок >20 мг/л;

*абсолютное количество нейтрофилов; >10 000/мм3. +

4. Нарушения органных функций: тяжесть ПОД нарушений определяется по шкале рSOFA (не менее одного симптома из выделенных четырех групп симптомов).

Микробиологическая диагностика сепсиса у детей

Рекомендация: Выполнение посева крови перед началом антимикробной терапии, если это не приведет к существенной задержке введения противомикробных препаратов. Рекомендуется также микробиологическое исследование материала из очага(ов) инфекции (УУР -- С, УДД -- 3).

Обоснование: Посев крови является основным методом для выявления бактериемии, позволяя идентифицировать патоген, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать адекватный режим терапии. Для обеспечения максимальной чувствительности метода образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антимикробной терапии. Если это невозможно, то кровь для посева должна быть взята непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика, когда концентрация препарата в крови минимальна. При этом предпочтительно использование флаконов для гемокультивирования, содержащих сорбенты антимикробных субстанций.

В настоящее время в нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение указанной тактики ассоциируется с улучшением исходов лечения .

Пробы крови для определения наличия бактериемии получают пункцией периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики. Забор проб из сосудистого катетера допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока или в крайнем случае -- при технической невозможности венопункции. Использование артериальной крови для посева не дает преимуществ по сравнению с венозной.

Важный аспект для получения оптимального результата посева крови -- взятие для исследования достаточного объема крови, а также использование подхода, позволяющего дифференцировать контаминацию образца от истинной бактериемии. Объем крови для посева не должен превышать 4 % от ОЦК и определяется на основании массы тела пациента (табл. 1) . сепсис инфекция стафилококковый антибиотик

У пациентов с большей массой тела рекомендуемый общий объем исследуемых проб соответствует таковому для взрослых пациентов -- 40-60 мл.

Оптимальный результат диагностики бактериемии достигается при использовании стандартизированных флаконов фабричного производства с обогащенной питательной средой, предназначенных для использования у детей. Во всех случаях, кроме подозрения на анаэробную инфекцию, следует использовать флаконы для аэробного гемокультивирования .

Для одного посева крови рекомендуется использовать не менее двух флаконов, между которыми поровну распределяется взятая проба. Не следует производить посев крови только в один флакон, поскольку такая практика приводит к посеву недостаточного объема крови и опасности пропустить существенное количество случаев бактериемии, а также к невозможности исключения случаев контаминации образца.

Известным ограничением метода гемокультивирования является длительность исследования -- даже в лучших лабораториях с момента доставки проб на исследование до получения информации о наличии роста микроорганизмов проходит не менее 6-8 ч, необходимых для размножения микроорганизмов; дополнительное время требуется для идентификации патогена и определения его чувствительности к антибиотикам. С учетом зачастую некруглосуточного режима работы микробиологических лабораторий общее время исследования достигает нескольких суток. Вместе с тем неотложное информирование лечащего врача о наличии факта роста проб крови, а также данные микроскопического исследования первичной гемокультуры с окраской по Граму дают исключительно важную информацию для объективизации антибиотикотерапии.

В зависимости от диагностированного или предполагаемого очага инфекции, помимо посева крови, следует обеспечить безотлагательное взятие соответствующих проб биоматериалов для микробиологического исследования (например, мокроты, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа, мочи, спинномозговой жидкости, отделяемого по дренажу и др.).

Существенно ускорить получение результата идентификации возбудителя в первичной гемокультуре или чистой культуре микроорганизмов возможно с применением метода MALDI-ToF масс-спектрометрии. Кроме того, для ускорения этиологической диагностики могут быть использованы молекулярные методы на основе ПЦР в режиме реального времени.

Иная диагностика (использования методов персонализированной медицины при сепсисе у детей)

Рекомендация: При стратификации детей с подозрением на сепсис и СШ рекомендуется оценивать концентрацию лактата в венозной крови. Последующие измерения уровня лактата в дополнение к другим показателям могут быть использованы для оценки эффективности интенсивной терапии .

Особенности современного сепсиса

1.Учащение стертых форм заболевания в связи с ранним применением антибиотиков.

2.Реже встречаются пиемические формы с гнойным менингитом, перикардитом.

3.Преобладание затяжного течения с развитием анемии с последующем истощением.

4.Преобладание микросимптомов в начале болезни: плохое сосание, срыгивание, плоская кривая масса тела, широкая и мокнущая пупочная ранка.

5.Виды возбудителей: грамотрицательная флора, грибы.

Лечение сепсиса у детей

Рекомендация: Рекомендуется внедрение протокола для ведения детей с сепсисом и СШ.

Обоснование: В ряде исследований было показано, что применение протоколов повышает скорость установки диагноза и эффективность лечения детей с сепсисом и СШ, которые заключались в снижении летальности, а также длительности органной дисфункции, проведения ИВЛ, использования вазопрессоров, времени пребывания в госпитале. Важно подчеркнуть, что протоколы должны учитывать особенности лечебного учреждения, куда поступают дети с сепсисом/СШ.

Цели лечения: купирование воспалительного процесса в организме

ребенка.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

* Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный

режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций,

привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;

* Кормление грудным молоком;

* Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.

2. Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия (таблица 1).

При раннем сепсисе:

* полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;

* цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при

подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.

При позднем сепсисе:

* пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;

Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические

данные;

Оценка результатов лечения антибиотиков проводится после трех дней лечения;

Если состояние улучшается и результат посева негативный надо прекратить

лечение ампициллином и гентамицином после 5 дней лечения;

Если состояние улучшается при положительном посеве крови или

бактериологическое исследование крови невозможно, то продолжайте лечение

ампициллином и гентамицином 10 дней;

Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не

улучшилось или ухудшилось, то смена антибиотика согласно выявленного

возбудителя и результата теста на чувствительность.

Общие принципы организации помощи детей с сепсисом:

Профилактика гипогликемии: назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Флакон 10% по 200,0 мл раствора;

Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно возраста ребенка:

растворы для ПП (раствор аминокислот 10% - 100,0 «Аминовен инфант», 20% -100,0 липидов «Виталипид»;

Респираторная вентиляция (ИВЛ, CPAP);

Коррекция метаболитных расстройств - электролитов (калия, натрия, хлоридов,кальция);

Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин;

Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1

Симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

* ампициллин

* гентамицин

* цефатоксим

* бензилпенициллин

* амикацин.

* раствор 10% декстрозы

* раствор аминокислот10%

* раствор липидов 20%

* дофамин 0,5%

* 0,9% раствор натрия хлорида

* 4% раствор калия хлорида

* флуканозол

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности

применения):

* ванкомицин

* метронидазол

* добутамин

* морфин

* реланиум

* фенобарбитал

* адреналин

Хирургическое вмешательство:

1. При осложнении НЭК: наличии клинической и рентгенологической картины перфорации кишечника, отек и гиперемия передней брюшной стенки, на рентгенографии - «неподвижная» петля кишки на серии рентгенограмм, выраженная тромбоцитопения, метаболический ацидоз- перевод в хирургическое отделение;

2. При осложнении и развитии пневмоторакса: пункция плевральной полости и постановка активного аспиратора (дренаж по Бюлау).

Профилактические мероприятия:

* Профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, при необходимости изоляция, использование одноразового ИМН;

* Профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;

* Профилактическое назначение противогрибковых препаратов;

* Минимальное проведение инвазивных манипуляций;

* Уменьшение продолжительности стояния катетеров;

* Тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;

* Ранний переход на энтеральное питание грудным молоком;

* Обучение персонала и проверка его знаний инфекционного контроля;

* Обучение матерей обработке рук;

* Привлечение матери к уходу за ребенком;

* Постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.

Дальнейшее ведение:

* После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа и перевод на совместное пребывание с матерью;

* Поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);

* Грудное вскармливание;

* Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 - 37,5? С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.

* После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола

Список использованной литературы

1. Интегрированное ведение беременности и родов. Уход во время беременности, родов, послеродового периода, уход за новорожденным. Руководство для клинической практики. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева. 2003

2. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР - Медиа. 2013. - 896 с.

3. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с.

4.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с.

5.Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.

6.Gray PH, Rodwell RL. Neonatal neutropenia associated with maternal hypertension poses a risk for nosocomial infection. European J Pediatric 1999; 158: 71-73.

7. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Ann R, Stark. Manual of neonatal care. 2008, 278.

8. Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. World Health Organization, Geneva. 2003

9. Heath Neonatal sepsis: an international perspective Archives of Disease in Childhood and Neonatal Edition. S. Vergnano. 2005; 90: F 220-FF224.

10. Nelson Textbook of Pediatrics.Р.Э. Берман, Р. М. Клигман, Х. Б. Дженсон. 2009.

17 Edition Elsevier Science (USA)

Размещено на Allbest.ru