Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра эндокринологии

История болезни

Пациентка Г.

Куратор: обучающийся 5 курса

Л-502Б группы лечебного факультета

Цепилова Ксения Павловна

Зав. Кафедрой д.м.н., профессор Мортугова Т.В.

Преподаватель к.м.н., доцент Авзалетдинова Д.Ш.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HbA1c 12,3%

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия ХБП, ст. 3б (СКФ=46,0 мл/мин/1,73 м2)

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,7).

Целевой уровень HbA1c (есть атеросклеротические ССЗ): <7,5%

Целевая глюкоза плазмы натощак/перед едой: <7,5 ммоль/л

Целевая глюкоза плазмы через 2 часа после еды: <10,0 ммоль/л

Целевые показатели АД:

- Систолическое АД >= 120 и <130 мм. рт. ст.

- Диастолическое >=70 и < 80 мм. рт. ст.

1. Общие сведения о больном

сахарный диабет больной

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.: пациентка Г.

2. Возраст: 52 лет

3. Пол: женский

4. Адрес: г. Уфа

5. Профессия: учитель литературы

6. Дата поступления в клинику: 01.10.21

7. Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, на инсулинотерапии.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия, ХБП, ст 3б (СКФ=46,0 мл/мин/1,73 м2).

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония. Ожирение 1 степени (ИМТ 34,7).

Целевой уровень HbA1c: <7,5%

Целевая глюкоза плазмы натощак/перед едой: <7,5 ммоль/л

Целевая глюкоза плазмы через 2 часа после еды: <10,0 ммоль/л

Целевые показатели АД:

- Систолическое АД >= 120 и <130 мм. рт. ст.

- Диастолическое >=70 и < 80 мм. рт. ст.

2. Анамнез

1. Жалобы, активный расспрос больного.

Поступила в эндокринологическое отделение в плановом порядке для перевода на инсулинотерапию в связи с неэффективностью проводимого лечения. Жалобы на чувство онемения стоп и кистей.

2. История настоящего заболевания. Anamnesis morbi

Со слов пациентки диабет выявлен с 2015 года, в то время начала отмечать ухудшение памяти, неспособность сконцентрироваться, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. С жалобами больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение («Диабетон», манинил, глибомед). 01.10.21 г. (20.05.13 г). поступила в эндокринологическое отделение КГБ № 21 в плановом порядке для достижения компенсации сахарного диабета, а также была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов, отсутствие компенсации, несмотря на прием максимальных суточных доз таблетированных сахароснижающих препаратов, присоединением осложнений: дистальная диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей..

Опрос по органам и системам: на момент поступления жалобы на чувство онемения стоп и кистей.

История жизни.

Anamnesis vitae.

Больная живет в Уфе, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту. Перенесенные заболевания: в детском возрасте - ветряная оспа, краснуха, ОРВИ - 1 р/год. Профессиональные вредности: малоподвижный образ жизни, высокий уровень стресса. Алкоголь употребляет в умеренных дозах. Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ - отрицает. С 1993 г. состоит на учете у кардиолога по поводу поставленного диагноза: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года). В контакте с инфекционными больными не находилась. Гемотрансфузию не проводили.

3. Объективное обследование. Общее состояние больного

На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз - обычное. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 168 см, Вес - 98 кг. Температура тела 36,6оС.

Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.

Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.

Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу

Лимфатические узлы не пальпируются.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: без патологии.

Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система: Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.

Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая - по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

АД -120/25 мм рт. ст. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Система дыхания. Тип дыхания - везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована.

ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига - справа и слева 6 см.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.

Линия перкуссии	Нижние границы легких:
	Справа	Слева
Парастернальная	VI м/р	Не определяется
Среднеключичная	V ребро	Не определяется
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	XI ребро	XI ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка ThX

Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.

Система пищеварения: Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.

При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. Пальпация желчного пузыря - желчный пузырь при пальпации не определяется. При глубокой пальпации селезенка не определяется.

Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.

Мочеполовая система Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.

Специфика изменений органов зрения эндокринной системы. Зрение снижено. Зрачки обычной формы, размеров, хорошо реагируют на свет. Движения глазных яблок в полном объёме.

Эндокринная система:

1) Гипофиз. Гипоталамус.

Рост соответствует норме. Вес повышенный. Изменения пропорций конечностей не выявлено. Изменения характера распределения подкожно-жировой клетчатки нет. Черты лица нормальные. Деформаций скелета нет.

2) Щитовидная железа

Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной железой нормальной окраски. Болей в области шеи нет.

Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля, Грефе - отрицательные.

3) Паращитовидные железы

Судорог и парастезий нет. Болей в мышцах, костях нет. Ломкости ногтей, выпадения волос не наблюдается. Деформации костей нет.

4) Надпочечники

Слабости, адинамии нет. Цвет и форма лица без изменений. Телосложение гиперстеническое, вирилизации нет. Оволосение по женскому типу. Участков гиперпигментации и депигментации на коже нет. Кровоизлияния, стрии на коже отсутствуют.

5) Половые железы

Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный. Оволосение по женскому типу.

Нервная система и психическое состояние. Сознание сохранено. Ориентирована во времени и пространстве. Психозы отсутствуют. Поведение активное. Общительна. Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильно - периостальные: локтевой, коленный, ахиллов) - не нарушены. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

Расстройства сна нет. Память: в норме. Зрение снижено, слух, обоняние не нарушены. В позе Ромберга устойчива.

4. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, на инсулинотерапии.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия, ХБП, ст 3б (СКФ=46,0 мл/мин/1,73 м2).

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония.

Целевой уровень HbA1c : <7,5%

Целевая глюкоза плазмы натощак/перед едой: <7,5 ммоль/л

Целевая глюкоза плазмы через 2 часа после еды: <10,0 ммоль/л

Целевые показатели АД:

- Систолическое АД >= 120 и <130 мм. рт. ст.

- Диастолическое >=70 и < 80 мм. рт. ст

5. План обследования больного

КЛА

ОАК

Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, холестерин, билирубин общий, калий, натрий, АЛТ, АСТ)

Гликемический профиль

Гликированный гемоглобин

ОАМ

Гюкозурический профиль

Аналз мочи на суточную микроальбуинурию

Моча на суточный белок

Анализ очи по Нечипоренко

ЭКГ

УЗДС артерий нижних конечностей

УЗИ ОБП

Рентгенография ОГК

Консультация офтальмолога

Консультация невролога

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации врачей других специальностей.

КЛА от 01.10.21 отрицательный

ОАК от 01.10.21

показатели	единицы	результат	норма
Эритроциты	10^12/л	4,1	3,7-4,7
Hb	г/л	117	120-140
Лейкоциты	10^9/л	4,4	4-9
п/я	%	1	1-6
с/я	%	48	47-72
лимфоциты	%	44	18-40
моноциты	%	5	2-9
эозинофилы	%	2	0-5
СОЭ	мм/ч	10	2-15

Биохимический анализ крови от 01.10.21

Показатели	Единицы	Результат	Норма
Общий белок	г/л	70	63-87
Креатинин	мкмоль/л	118	15-75
Холестерин	ммоль/л	6,2	2,6-6,2
Блирубин общий	мкмоль/л	13,4	3,4-17,1
K+	ммоль/л	5,0	3,4-5,3
Na+	мкмоль/л	148	130-157
АЛТ	ед/л	26	До 37
АСТ	ед/л	20	До 42

Гликемический профиль

01.10.21 8:00-8,9; 11:00-11,4; 13:00-8,6; 15:00-10,4 ммоль/л.

09.10.21 8:00-6,7; 11:00-7,4; 13:00-5,4; 15:00-8,4 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин от 01.10.21 - 12,3%.

ОАМ мочи от 01.10.21

Показатели	Единицы	Результат	Норма
Уд.вес		1012	1012-1022
Реакция		Кислая	От 4-7
Белок	г/л	0,0325	До 0,033
Лейк.		2-3-3	До 6 в п/зр
Эпит.		2-2-2	До 10 в п/зр

Глюкозурический профиль от 01.10.21

Показатели	Результат	Норма
Уд.вес	1019-1020-1018	1012-1022
Глюкоза	++	Отр.
Ацетон	Отр.	Отр.

Анализ мочи на суточную микроальбуминурию от 01.10.21 - отр.

Моча на суточный белок от 01.10.21 - 0,051 г/л (норма 0,03-0,15 г/сут; 0-0,15 г/л).

Анализ мочи по Ничепоренко от 01.10.21

Показатели	Единицы	Результат	Норма
лейкоциты	/мл	3750	До 2000
эритроциты	/мл	1500	До 1000

ЭКГ от 01.10.21 - Синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин. ЭОС не отклонена.

УЗДС артерий нижних конечностей от 01.10.21 - стеноз ОБА справа до 30%.

УЗИ ОБП от 01.10.21 - Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Аномалии развития почек.

Рентгенография ОГК от 01.10.21 - ОГК без патологии.

Консультация офтальмолога от 01.10.21

Зрачок медикаментозно расширен (Sol. Mydriacili 0.5%).

OU: Спокоен. Роговица прозрачная. Рефлекс с глазного дна розовый.

Глазное дно: ДЗН - бледно-розовый, границы чёткие. Артерии сужены.

DS: Пресбиопия OU.

Рекомендовано: Наблюдение офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.

Консультация невролога от 10.08.12

Жалобы на онемение кистей и стоп.

Объективно:

Сознание ясное, контактна. Обоняние сохранено. Зрение снижено, цветоощущение нарушено.

Зрачки S=D, реакция на свет живая, глазные щели S=D, движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация сохранены. Чувствительность на лице сохранена, корнеальные, конъюнктивальные рефлексы сохранены.

Носогубные, лобные складки S=D; при зажмуривании глаз и оскаливании зубов ассиметрии нет. Слух не нарушен. Глотание свободное, рефлекс с мягкого неба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии, атрофий языка нет.

Чувствительность: гипестезия по полиневритическому типу: «перчатки» и «носки».

Двигательная сфера: активные движения в руках и ногах в полном объеме, мышечная сила 5 баллов в руках и ногах, мышечный тонус не изменен. Мышечных атрофий нет. Сухожильные и периостальные рефлексы S=D. Брюшные S=D. Патологических рефлексов нет. В позе Ромберга не покачивается, пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет удовлетворительно.

Расстройств мочеиспускания нет.

Больная адекватна, ориентирована в собственной личности и окружающей обстановке, месте и времени.

Менингеальных знаков не выявлено. Болезненность при пальпации остистых отростков нижних поясничных позвонков, ограничение движений в пояснице, напряжение длинных мышц спины, положительные симптомы натяжения: с. Ласега слева под углом 45°, Нери, Бонне слева.

DS: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Рекомендовано:

1. Пирацетам 20% - 10.0 в/в 1 р/день №5, затем мексидол 125 мг 3 р/день 1 мес.

2. Физиолечение при отсутствии противопоказаний со стороны внутренних органов.

3. Лечение основного заболевания.

4. Лечебная гимнастика

6. Дифференциальный диагноз

Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типа	СД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче)	Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция в-клеток островков поджелудочной железы	Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией в-клеток
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам	Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам

7. Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. анамнеза: СД 2 типа болела мать

1. жалоб: чувство онемения стоп и кистей.

2. лабораторных показателей:

А) глюкоза крови натощак: 8,9 ммоль/л

Б) исследование крови на гликозилированный гемоглобин:

HbA1c: 12,3%

2 тип сахарного диабета, потому, что:

А) Возраст дебюта заболевания 40 лет;

Б) Малосимптомное начало;

В) Гипергликемия была выявлена случайно;

Г) У больной экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени;

Д) Имеется наследственная отягощенность - у матери был сахарный диабет 2 типа.

Имела место декомпенсация, так как:

А) больная жалуется на онемение стоп и кистей.

Б) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин:

HbA1c: 12,3%

Диагноз дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма, поставлен на основании:

А) жалоб больной на онемение стоп и кистей

Б) данных УЗДС нижних конечностей

У больной имеет место жировой гепатоз по данным УЗИ.

За время госпитализации проводимая терапия дала благоприятный эффект. состояние больной улучшилось. Нормализовалось АД. Достигнута компенсация обменных процессов.

8. Этиология и патогенез заболевания

Этиология: Наследственная предрасположенность (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года), ожирение I степени (ИМТ 34,7).

Патогенез: относительная инсулинорезистентность, на фоне приема препаратов разилась секреторная дисфункция в-клеток.

9. Окончательный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия ХБП, ст 3б (СКФ=46,0 мл/мин/1,73 м2)

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония. Ожирение 1 степени.

Целевой уровень HbA1c (есть атеросклеротические ССЗ): <7,5%

Целевая глюкоза плазмы натощак/перед едой: <7,5 ммоль/л

Целевая глюкоза плазмы через 2 часа после еды: <10,0 ммоль/л

Целевые показатели АД:

- Систолическое АД >= 120 и <130 мм. рт. ст.

- Диастолическое >=70 и < 80 мм. рт. ст

10. Лечебные назначения

Лечение

1) режим стационарный;

2) Стол № 9, сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.

3) Сахароснижающие препараты:

Препарат Lantus 100 ME/мл подкожно, 38 ED 1 раз в день, в 22:00.

Препарат Insuman rapid 100 ME/ мл подкожно, 24 ED 3 р/д, в 8:30, 13:30, 17:30 по 8 ED.

4) Ноотроп:

Препарат Pyracetam 20% 5 мл внутривенно-капельно 1 р/д. в 11:00 - 10 мл.

5) Гипогликемический препарат из группы бигуанидов.

Препарат Siofor 1000 мг перорально 2 раз в день.

8:00-1000 мг

22:00-1000 мг

6) Антиангинальный препараты.

Селективный бета1-адреноблокатор.

Препарат «Concor» 5 мг перорально. 1 раз в день. 10:00 - 5 мг

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип) в комбинациях

Препарат Lorista 50 мг перорально. В 8:00 - 50 мг

7) гепатопротектор

Препарат Essentiale H 250 мг/мл 5 мл внутривенно-струйно.

11:00 - 5 мл

8) Антиагрегант:

Препарат Cardiomagnili 75 мг перорально 1 р/д в 22:00.

9) Гиполипидемическое средство - фибрат.

Препарат Traycor 145 мг перорально 1 р/д, в 9:00.

10) Витамины группы В

11) Физиотерапия

- Массаж мышц спины, поясничной области, термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

- Занятия на велотренажёре, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

11. Дневник

Дата	Течение заболевания	Назначения
01.10.21 г. t- 36,7 °С. ЧСС - 74 /мин. ЧДД 18 /мин. АД 120/90 мм. рт. ст.	Больная предъявляет жалобы на онемение стоп. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые сухие на ощупь. Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное.	1) режим стационарный; 2) Стол №9; 3) Sol. Lantusi 100 ME/мл подкожно, 38 ED 1 раз в день, в 22:00. 4) Sol. Insumani rapidi 100 ME/ мл подкожно, 24 ED 3 р/д, в 8:30, 13:30, 17:30 по 8 ED. 5) Sol. Pyracetami 20% 5 мл внутривенно-капельно 1 р/д. в 11:00 - 10 мл. 6) Tab. Siofori 1000 мг перорально 2 раз в день. 8:00-1000 мг 22:00-1000 мг 7) Tab. «Concor» 5 мг перорально. 1 раз в день. 10:00 - 5 мг 8) Sol. Essentiale H 250 мг/мл 5 мл внутривенно-струйно. 11:00- 5 мл 9) Tab. Lorista 50 мг перорально. 8:00 - 50 мг 10) Tab. Cardiomagnili 75 мг перорально 1 р/д в 22:00. 11) Tab. Traycor 145 мг перорально 1 р/д, в 9:00. 12) ФТО
03.10.21 г. t- 36,6 °С. ЧСС - 72 /мин. ЧДД 18 /мин. АД 120/80 мм. рт. ст.	Больная предъявляет жалобы на чувство онемения в стопах. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание повышенное, безболезненное. Стул в норме.	1) режим стационарный; 2) ОВСД № 9; 3) Sol. Lantusi 100 ME/мл подкожно, 38 ED 1 раз в день, в 22:00. 4) Sol. Insumani rapidi 100 ME/ мл подкожно, 24 ED 3 р/д, в 8:30, 13:30, 17:30 по 8 ED. 5) Sol. Pyracetami 20% 5 мл внутривенно-капельно 1 р/д. в 11:00 - 10 мл. 6) Tab. Siofori 1000 мг перорально 2 раз в день. 8:00-1000 мг 22:00-1000 мг 7) Tab. «Concor» 5 мг перорально. 1 раз в день. 10:00 - 5 мг 8) Sol. Essentiale H 250 мг/мл 5 мл внутривенно-струйно. 11:00- 5 мл 9) Tab. Lorista 50 мг перорально. 8:00 - 50 мг 10) Tab. Cardiomagnili 75 мг перорально 1 р/д в 22:00. 11) Tab. Traycor 145 мг перорально 1 р/д, в 9:00. 12) ФТО
08.10.21 г. t- 36,6 °С. ЧСС - 72 /мин. ЧДД 18 /мин. АД 120/80 мм. рт. ст.	Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы умеренно сухие на ощупь. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Стул в норме.	1) режим стационарный; 2) ОВСД № 9; 3) Sol. Lantusi 100 ME/мл подкожно, 38 ED 1 раз в день, в 22:00. 4) Sol. Insumani rapidi 100 ME/ мл подкожно, 24 ED 3 р/д, в 8:30, 13:30, 17:30 по 8 ED. 5) Sol. Pyracetami 20% 5 мл внутривенно-капельно 1 р/д. в 11:00 - 10 мл. 6) Tab. Siofori 1000 мг перорально 2 раз в день. 8:00-1000 мг 22:00-1000 мг 7) Tab. «Concor» 5 мг перорально. 1 раз в день. 10:00 - 5 мг 8) Sol. Essentiale H 250 мг/мл 5 мл внутривенно-струйно. 11:00- 5 мл 9) Tab. Lorista 50 мг перорально. 8:00 - 50 мг 10) Tab. Cardiomagnili 75 мг перорально 1 р/д в 22:00. 11) Tab. Traycor 145 мг перорально 1 р/д, в 9:00.

12. Этапный эпикриз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации, перевод на инсулиотерапию.

Осложнения: Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия ХБП, ст 3б (СКФ=46,0 мл/мин/1,73 м2)

Сопутствующий: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Артериальная гипертония. Ожирение 1 степени.

Целевой уровень HbA1c (есть атеросклеротические ССЗ): <7,5%

Целевая глюкоза плазмы натощак/перед едой: <7,5 ммоль/л

Целевая глюкоза плазмы через 2 часа после еды: <10,0 ммоль/л

Целевые показатели АД:

- Систолическое АД >= 120 и <130 мм. рт. ст.

- Диастолическое >=70 и < 80 мм. рт. ст

Диагноз поставлен на основании:

1. анамнеза : СД 2 типа болела мать

1. жалоб: чувство онемения стоп и кистей.

2. лабораторных показателей:

А) глюкоза крови натощак: 8,9 ммоль/л

Б) исследование крови на гликозилированный гемоглобин:

HbA1c: 12,3%

2 тип сахарного диабета, потому, что:

А) Возраст дебюта заболевания 40 лет;

Б) Малосимптомное начало;

В) Гипергликемия была выявлена случайно;

Г) У больной экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени;

Д) Имеется наследственная отягощенность - у матери был сахарный диабет 2 типа.

Имела место декомпенсация, так как:

А) больная жалуется на онемение стоп и кистей.

Б) Исследование крови на гликозилированный гемоглобин:

HbA1c: 12,3%

Диагноз дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, сенсомоторная форма, поставлен на основании:

А) жалоб больной на онемение стоп и кистей

Б) данных УЗДС нижних конечностей

У больной имеет место жировой гепатоз по данным УЗИ.

За время госпитализации проводимая терапия дала благоприятный эффект. состояние больной улучшилось. Нормализовалось АД. Достигнута компенсация обменных процессов.

13. Прогноз

для жизни относительно благоприятный из-за наличия небольшого количества осложнений;

в отношении выздоровления неблагоприятный, т. к. излечение невозможно

социальный - благоприятный

Рекомендации:

Лекарственная терапия 2 раза в день принимать инсулины длительного действия (н., Лантус), инсулины короткого действия (н., инсуман рапид) перед каждым приемом пищи. Измерение сахара крови в течение дня. Лечение сопутствующх заболеваний.

Диета

Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты.

Дозированные физические нагрузки (ходьба со средней скоростью по 40-50 мин. в день)

Режим питания

5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.

Уход за ногами (каждый вечер осматривать подошвенную поверхность стопы и межпальцевые складки, мыть ноги тёплой водой, не допускать врастания ногтей, появления мозолей, микротравм, использовать смягчающие кремы), за ногтями.

Исключают: крепкие, жирные бульоны, молочные с манной крупой, рисом, лапшой;

изделия из сдобного и слоеного теста; жирные виды и сорта рыб, соленую, консервы в масле, икру; виноград, изюм, бананы, инжир, финики, сахар, варенье, конфеты, мороженое;

Примерное меню диеты № 9.

Первый завтрак: творог нежирный с молоком, каша гречневая рассыпчатая, чай.

Второй завтрак: отвар пшеничных отрубей.

Обед: щи из свежей капусты вегетарианские с растительным маслом, мясо отварное с соусом молочным, тушеная морковь, желе фруктовое на ксилите.

Полдник: яблоки свежие.

Ужин: шницель капустный, рыба отварная, запеченная в молочном соусе, чай.

На ночь: кефир.

1. Расчет энергии на основной обмен веществ

ИМТ= 98/(1,68)² =34,7 - ожирение 1 степени

А=98*17=1666

2. Расчет энергии, необходимой организму с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность в течение суток

Аполн.=1666+1/3*А=2221,3 -10%=1999,2 (т.к. пациентке 52 года)

3. Расчет основных питательных веществ

Количество белка

Белок(гр.)=Рост(см)-100=168-100=68гр.

Белок(ккал)=(Рост(см)-100)*4ккал=68*4=272ккал

Количество углеводов

УВ(ккал)=Аполн*60/100=1999,2*60/100=1199,5ккал

УВ(гр)=УВ(ккал)/4=1199,5/4=300гр

Количество ХЕ=УВ(гр)/12=25ХЕ

Количество жиров

Ж(ккал)=Аполн-Белок(ккал)-УВ(кккал)=1999,2-272-1199,5=527,7ккал

Ж(гр)=Ж(ккал)/9=527,7/9=58,6гр

4. Состав пищевого рациона на 1 день

1 завтрак-25%-6,25ХЕ

2 завтрак-10%-2,5ХЕ

Обед -25%-6,25ХЕ

Полдник-10%-2,5ХЕ

1 ужин-25%-6,25ХЕ

2 ужин-5%-1,25ХЕ

Пример пищевого рациона

Завтрак 1 (6 ХЕ):

- кефир 250 мг

- хлеб 250 мг

- вареная каша 15-20 г

- кусочек сливочного масла

- сырник

- морковь 3 шт.

Затрак 2 (2 ХЕ):

- компот из сухофруктов

- блин большой

Обед (6 ХЕ):

- стакан молока

- пельмени

- котлета

- горошек зеленый

- крекеры

- ложка сметаны

Полдник (2 ХЕ):

- яблочный сок

- оладьи

Ужин 1 (6 ХЕ):

- жареный картофель

- колбаса вареная

- сливки

- груша

- персик

- кусок хлеба

Ужин 2 (3 ХЕ):

- банан

- 100 гр творога

- кусок хлеба

Всего 25ХЕ

Размещено на Allbest.ru