Класифікація гастродуоденальних кровотеч за силою струменю кровотечі

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Класифікація гастродуоденальних кровотеч за силою струменю кровотечі

Мамчич В.І., Максимчук В.Д., Максимчук Д.В.

CLASSIFICATION OF GASTRODUODENAL BLEEDING BY THE STRENGTH OF THE BLEEDING JET

Mamchich V.I., Maksymchuk V.D., Maksymchuk D.V. National Medical Academy of Postgraduate Education named after PL Shupika

The purpose of the work. Develop a new classification of gastroduodenal hemorrhage according to the severity of blood loss by the intensity of the force of the bleeding flow in grams per second.

Material and methods. The study included 132 patients who had gastrointestinal bleeding with varying loss of total blood volume. A new classification of gastroduodenal hemorrhages according to the severity of blood loss by the intensity of the force of the bleeding flow in grams per second using a mathematical calculation is proposed.

Results and discussion.The study included 132 patients with gastrointestinal bleeding with varying loss of total blood volume using clinical and instrumental screening methods. A new classification of gastroduodenal bleeding according to the severity of blood loss and the intensity of the force of the bleeding flow in grams per second is proposed. Patients depending on the intensity of bleeding and severity of blood loss are divided into 6 groups according to the proposed classification. All patients were examined according to the standard scheme: clinical examination, instrumental studies (fibrogastroduodenoscopy, X-ray examination, ultrasound diagnosis of the abdominal cavity, electrocardiography) laboratory tests (general blood and urine tests, biochemical blood tests: bilirubin, ALT, Asat, gly protein, determining the presence of hepatitis). The classification involves the distribution of patients according to the severity of blood loss in grams per second. In the fifth and fourth groups, the number of patients was 10 (7.5 %) and 17 (12.8 %), the shift in hemodynamics was insignificant. Polemical indicators, as well as cardiac output did not differ from control indicators. Moderate heart rate, blood pressure and venous pressure were detected, the number of erythrocytes and hemoglobin were also within normal limits. The third group included 46 (36.8 %) patients with severe symptoms of blood loss. Their condition was moderate, with pale skin, vomiting of blood and tarry stools, general weakness, dizziness, and sometimes a mild form of dizziness. The pulse was accelerated, blood pressure and venous pressure tended to decrease, there was a decrease in hemoglobin, hematocrit. BCC decreased by 16.3 %, the volume of circulating erythrocytes (OCE) by 36.4 % below normal. The second and first groups included 31 (23.4 %) and 23 (17.4 %) patients. These groups were characterized by massive bleeding, extremely severe condition of patients bordering on agonal, loss of consciousness, severe collapse, filiform pulse, which sometimes disappeared.. There was a significant decrease not only in blood and venous pressure, but also in the number of erythrocytes, hemoglobin and hematocrit. The deficit of BCC averaged 25.5 %, OCE 62.7 %. Such hypovolemia was accompanied by respiratory failure and oliguria. The proposed classification allows to supplement the existing classifications and expand the idea of the intensity of bleeding and severity of blood loss and rationally approach the renewal of BCC and the subsequent choice of treatment tactics.

Conclusions. Thus, to objectively reflect the versatility of gastrointestinal bleeding, we drew a parallel between the severity of blood loss and the strength of the bleeding in gamma per second, as an indicator of total blood loss in patients with gastrointestinal diseases and gastrointestinal bleeding. In contrast to the classification for the severity of blood loss, which is determined by the amount of BCC loss, a new classification for the severity of blood loss for the intensity of the force of the bleeding in grams per second is proposed.

Key words: gastric ulcer, duodenal ulcer, gastrointestinal bleeding, fibrogastroduodenoscopy, endoscopic hemostasis, bleeding classification.

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Мамчич В.І. Максимчук В.Д. Максимчук Д.В.

Мета роботи. Розробити нову класифікацію гастродуоденальних кровотеч за ступенями тяжкості крововтрати за інтенсивністю сили струменю кровотечі в грамах за секунду.

Матеріал і методи. У дослідження включено 132 пацієнтів, у яких виявлено шлунково-кишкову кровотечу з різною втратою загального об'єму крові.

Результати та обговорення. У дослідження включено 132 пацієнтів, у яких виявлено шлунково-кишкову кровотечу з різною втратою загального об'єму крові за допомогою клінічних та інструментальних методів обстеження. Запропоновано нову класифікацію гастродуоденальних кровотеч за ступенями тяжкості крововтрати та за інтенсивністю сили струменю кровотечі в грамах за секунду (г/с). Хворих в залежності від інтенсивності кровотечі та тяжкості крововтрати поділено на 6 груп відповідно запропонованої класифікації. Всі пацієнти були обстежені за стандартною схемою: клінічний огляд, інструментальні дослідження (фіброгастродуоденоскопія, рентгенологічне дослідження, ультразвукова діагностика органів черевної порожнини, електрокардіографія) лабораторні дослідження (загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові: рівень білірубіну, АлАТ, Асат, глюкоза, загальний білок, визначення наявності гепатитів). Класифікація передбачає розподіл пацієнтів за ступенями тяжкості крововтрати в грамах за секунду. У п'ятій і четвертій групах кількість пацієнтів становила 10 (7,5 %) та 17 (12,8 %) осіб, зсув з боку гемодинаміки був незначний. Полемічні показники, як і серцевий викид не відрізнявся від контрольних показників. Виявлено помірне прискорення пульсу; АТ, венозний тиск, число еритроцитів, кількість гемоглобіну були в межах норми. В третю групі увійшло 46 (36,8 %) пацієнтів з вираженими симптомами крововтрати. їх стан був середньої тяжкості, відмічалась блідість шкірних покривів, блювота кров'ю та дьогтеподібний стілець, загальна слабкість, іноді легка форма запаморочення. Пульс був прискорений, АТ та венозний тиск мав тенденцію до зниження, спостерігалось зниження гемоглобіну, показника гематокриту. ОЦК знизилось на 16,3 %, об'єм циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ) на 36,4 % нижче норми. В другу та першу групу ввійшли 31 (23,4 %) та 23 (17,4 %) пацієнта. Ці групи характеризувались масивною кровотечею, вкрай тяжким станом пацієнтів, межуючим з агональним, відмічалась втрата свідомості, тяжкий колапс, ниткоподібний пульс, який часом зникав. Реєструвалось значне зниження не тільки артеріального і венозного тиску, а і кількості еритроцитів, гемоглобіну і показника гематокриту. Дефіцит ОЦК у середньому склав 25,5 %, ОЦЕ 62,7 %. Така гіповолемія супроводжувалась дихальною недостатністю та олігоурією. Запропонована класифікація дозволяє доповнити існуючі класифікації та розширити уявлення про інтенсивність кровотечі та тяжкість крововтрати і раціонально підійти до поновлення ОЦК та подальшого вибору тактики лікування.

Висновки. Таким чином для об'єктивного відображення багатогранності шлунково-кишкового кровотечі нами проведена паралель між ступенями тяжкості крововтрати та сили струменю кровотечі в г/с, як індикатора сумарної крововтрати у хворих з захворюваннями шлунково-кишкового тракту та шлунково-кишковою кровотечею. На відміну від класифікації по ступеням тяжкості крововтрати, яка визначається по об'єму втрати ОЦК, запропоновано нову класифікацію за ступенями тяжкості крововтрати за інтенсивністю сили струменю кровотечі в грамах за секунду.

Ключові слова: виразка шлунку, виразка дванадцятипалої кишки, шлунково-кишкова кровотеча, фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічний гемостаз, класифікація кровотеч.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Мамчич В. И. Максимчук В. Д. Максимчук Д. В.

Цель работы. Разработать новую классификацию гастродуоденальных кровотечений по степени тяжести кровопотери по интенсивности силы струи кровотечения в граммах за секунду.

Материал и методы. В исследование включено 132 пациентов, у которых выявлено желудочно-кишечное кровотечение с различной потерей общего объема крови.

Результаты и обсуждения. В исследование включено 132 пациентов, у которых выявлено желудочно-кишечное кровотечение с различной потерей общего объема крови с помощью клинических и инструментальных методов обследования. Предложена новая классификация гастродуоденальных кровотечений по степеням тяжести кровопотери и по интенсивности силы струи кровотечения в граммах за секунду (г/с). Больных в зависимости от интенсивности кровотечения и тяжести кровопотери разделено на 6 групп соответственно предложенной классификации. Все пациенты были обследованы по стандартной схеме: клинический осмотр, инструментальные исследования (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, электрокардиография) лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: уровень билирубина, АлАТ, Асат, глюкоза, общий белок, определение наличия гепатитов). Классификация предполагает распределение пациентов по степеням тяжести кровопотери в граммах за секунду. В пятой и четвертой группах количество пациентов составляло 10 (7,5 %) и 17 (12,8 %) лиц, смещение со стороны гемодинамики было незначительным. Полемические показатели, как и сердечный выброс не отличался от контрольных показателей. Выявлено умеренное ускорение пульса; ад, венозное давление, число эритроцитов, количество гемоглобина были в пределах нормы. В третью группу вошло 46 (36,8%) пациентов с выраженными симптомами кровопотери. их состояние было средней тяжести, отмечалась бледность кожных покровов, рвота кровью и дегтеобразный стул, общая слабость, иногда легкая форма головокружения. Пульс был учащен, ад и венозное давление имел тенденцию к снижению, наблюдалось снижение гемоглобина, показателя гематокрита. ОЦК снизилось на 16,3 %, объем циркулирующих эритроцитов (ОЦК) на 36,4% ниже нормы. Во вторую и первую группу вошли 31 (23,4 %) и 23 (17,4 %) пациента. Эти группы характеризовались массивным кровотечением, крайне тяжелым состоянием пациентов, граничащим с агональным, отмечалась потеря сознания, тяжелый коллапс, нитевидный пульс, который временами исчезал. Регистрировалось значительное снижение не только артериального и венозного давления, но и количества эритроцитов, гемоглобина и показателя гематокрита. Дефицит ОЦК в среднем составил 25,5%, это 62,7%. Такая гиповолемия сопровождалась дыхательной недостаточностью и олигоурией.

Предложенная классификация позволяет дополнить существующие классификации и расширить представление об интенсивности кровотечения и тяжести кровопотери и рационально подойти к возобновлению ОЦК и дальнейшему выбору тактики лечения.

Выводы. Таким образом, для объективного отражения многогранности желудочно-кишечного кровотечения нами проведена параллель между степенями тяжести кровопотери и силы струи кровотечения в г/с, как индикатора суммарной кровопотери у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечным кровотечением. В отличие от классификации по степеням тяжести кровопотери, которая определяется по объему потери ОЦК, предложена новая классификация по степени тяжести кровопотери по интенсивности силы струи кровотечения в граммах за секунду.

Ключевые слова: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопический гемостаз, классификация кровотечений.

Актуальність

Однією з найактуальніших проблем в невідкладної хірургії протягом багатьох десятиліть є шлунково-кишкові кровотечі. Шлунково-кишкові кровотечі представляють не тільки проблему охорони здоров'я, але залишаються і економічною проблемою. Так, в США витрати на лікування хворих з виразковими кровотечами складають понад 2 млрд доларів на рік [1]

Серед причин кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту більше половини випадків обумовлено виразковими ураженнями шлунку [2,3].

За даними окремих авторів, частота розвитку шлунково-кишкових кровотеч досягає 60 на 100 тис. населення [4].

Однією з причин високої летальності при шлунково-кишкових кровотечах залишається пізня госпіталізація хворих. Особливе місце в проблемі шлунково-кишкової кровотечі займає топічна діагностика, що представляє значні труднощі і є однією з головних причин несвоєчасного радикального лікування. Важким залишається питання вибору раціональної хірургічної тактики в кожному конкретному випадку. Найбільш частими причинами кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, геморагічний і ерозивний гастрит, виразкова хвороба шлунку, варикозне розширення вен стравоходу і шлунку, синдром Меллорі-Вейсса, злоякісні пухлини шлунку. При обстеженні хворого з шлунково-кишковою кровотечею практичний лікар повинен вирішити конкретні питання діагностики, для вирішення яких необхідно:

Встановити факт кровотечі.

Переконатися, що кровотеча з шлунку, або з інших органів і систем.

З'ясувати, кровотеча стала результатом захворювання шлунку, або в результаті інших захворювань.

З'ясувати, кровотеча зупинилася чи продовжується.

Встановити тяжкість крововтрати.

Основним методом діагностики кровотеч з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту є фіброезофагогастродуоденоскопія, яка дозволяє встановити джерело кровотечі. [5]

Пацієнтів розподіляють згідно ендоскопічній класифікації Forrest(1974 р.) [6].

Розрізняють три видафіброгастроскопії: екстрену -- в перші 12 год, строкову -- протягом першої доби і ранню -- з 2 по10 діб після надходження. Як правило, діагностика виразкових гастродуоденальних кровотеч при фіброгастроскопії не становить складності. Ендоскопічно при геморрагічному і ерозивно гастриті визначається наявність великої кількості підслизових крововиливів, еритем і ерозій. Більшість ендоскопістів визначають ерозію як область крововиливів, або неглибоких дефектів у слизовій оболонці з ядром некрозу не більше 3-5 мм в діаметрі. З варикозних розширених вен стравоходу і шлунка кровотеча частіше спостерігається з великих вузлів. При фіброезофагогастроскопіі візуалізація варикозного вузла червоного і синього кольору вважається фактором ризику для кровотечі. Біла пляма на варикозному вузлі може бути фібриновою пробкою і розглядатися як діагностичний фактор попередньої кровотечі. Застосування ендоскопічних методів лікування при гострих шлунково-кишкових кровотечах дозволяє здійснити тимчасовий гемостаз у переважної числа хворих. Подальше медикаментозне лікування дає можливість запобігти рецидиву кровотечі і перенести операцію на етап планової хірургії. За даними окремих авторів, ендоскопічний гемостаз неефективний у 15-20 % хворих. Застосування ендоскопічних методів лікування при гострих шлунково-кишкових кровотечах показано,але для хворих з гранично високим операційним ризиком, коли виконання невідкладної операції не можливо [5].

Замісну терапію починали з інфузій колоїдно-кристалоїдних розчинів для компенсації дефіциту ОЦК і стабілізації гемодинаміки з одночасним проведенням корекції порушень гемокоагуляції шляхом трансфузії свіжозамороженої плазми. При проведенні замісної терапії керувалися положеннями, наведеними в алгоритмі ведення пацієнтів з гастродуоденальними кровотечами В.К. Гостіщева і М.А. Євсєєва [7,8]. Важливим складовим є те, що інфузійну терапію необхідно починати з моменту встановлення діагнозу гострої шлунково-кишкової кровотечі незалежно від ступеня крововтрати. При легкому ступені тяжкості крововтрати обсяг інфузій складає 800-1000 мл з співвідношенням кристаллоїдів (80 %) + колоїдів (20 %). Обсяг інфузії при середньому ступені тяжкості крововтрати дорівнює 1500-2300 мл в співвідношенні: кристалоїди (60 %) + колоїди (30 %) + Свіжозаморожена плазма (20 %), при важкому ступені становить 2700 і більше мл [кристалоїди (20 %) + колоїди (30 %) + свіжозаморожена плазма (30 %) + Еритроцити (20 %)]. При проведенні замісної терапії необхідний ретельний контроль параметрів гемодинаміки і інфузійного навантаження з огляду на непередбачуваність реакції організму на крововтрату і її заміщення.

фіброезофагогастроскопія кишковий кровотеча шлунковий

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. 1. Розподіл хворих з гастродуоденальними кровотечами за причиною виникнення

Рис. 2

Питання про зміну гемодинаміки при гастродуоденальних кровотечах вивчений достатньо досконало. Однак бракує робіт в яких в одного і того ж хворого з гастродуоденальними кровотечами в динаміці комплексно оцінювався об'єм циркулюючої крові (ОЦК), його компоненти, основні показники гемодинаміки, а особливо неоцінена сила струї струменю кровотечі і особливо втрата крові і оцінка її в грамах за секунду, відносно стадії тяжкості за ступенем крововтрати.

В той же час застосування сучасних методів математичної обробки дозволяє вияснити значимість тих, або інших показників гемодинаміки в оцінці тяжкості шлунково--кишкових кровотеч від сили інтенсивності крововтрати. Для вивчення цього явища в основу диференціації кровотечі вкладена чітка математична і функціональна залежність параметрів струменю кровотечі від об'єму циркулюючої крові (V, мл) -- чим вона більша тим вища сила (F, г/с), струменю, об'ємний кровообіг (Q, мл/с), швидкість (u, см/с), АТ (P, см вод. ст.).

Нами обстежено 132 хворих з гастродуоденальними кровотечами. Причиною кровотечі була виразка шлунку у 52 хворих (39 %), виразка дванадцятипалої кишки 64 (49 %), рак шлунку 4 (3%), ерозивний гастрит у 9 (7 %), варикозне розширення вен стравоходу у 3 (2 %). Вік хворих від 20 до 80 років.

Таблиця 1. Кількісний розподіл пацієнтів по групах за тяжкістю крововтрати (Загальна кількість пацієнтів, n = 132)

Нами запропонована нова класифікація для оцінки діагностичного та клінічного значення при гастродуоденальних кровотечах по ступенях тяжкості кровотечі і інтенсивності сили струменя крововтрати крові в грамах за секунду.

Кожний із шести видів кровотеч виділених по силі струмені кровотечі можуть мати 2-3 варіанти які розрізняються по швидкості струменю і об'ємному кровотоку (точніше, маса потоку -- с * Q) згідно формули:

F= с * Q.

В таблиці №1 наведені дані про кількісний розподіл пацієнтів по групах згідно з запропонованою класифікацією за тяжкістю крововтрати, яка визначалася по клінічній картині захворювання, змінах об'єму крові, а також по силі струменю крововтрати.

У п'ятій і четвертій групах кількість пацієнтів становила 10 (7,5 %) та 17 (12,8 %) пацієнтів, зсув з боку гемодинаміки був незначний. Волемічні показники, як і серцевий викид не відрізнявся від контрольних показників. Виявлено помірне прискорення пульсу, АТ та венозний тиск, число еритроцитів кількість гемоглобіну також були в межах норми. В третю групу увійшло 46 (36,8 %) пацієнтів з вираженими симптомами крововтрати. їх стан був середньої тяжкості, відмічалась блідість шкірних покривів, блювота кров'ю та дьогтеподібний стілець, загальна слабкість, запаморочення, іноді легка форма запаморочення. Пульс був прискорений, АТ та венозний тиск мав тенденцію до зниження, спостерігалось зниження гемоглобіну, показника гематокриту. ОЦК знизилось на 13 %, об'єм циркулюючих еритроцитів (ОЦЕ) на 36,4 % нижче норми. В другу та першу групу ввійшли 31 (23,4 %) та 23 (17,4 %) пацієнта ці групи характеризувались масивною кровотечею, вкрай тяжким станом пацієнтів, межуючим з агональним, відмічалась втрата свідомості, тяжкий колапс, ниткоподібний пульс, який часом зникав. Реєструвалось значне зниження не тільки артеріального і венозного тиску, а і кількості еритроцитів гемоглобіну і показника гематокриту. Дефіцит ОЦК у середньому склав 25,5 %, ОЦЕ 62,7 %. Така гіповолемія супроводжувалась дихальною недостатністю та олігоурією.

Висновки

Таким чином для об'єктивного відображення багатогранності шлунково-кишкової кровотечі нами проведена паралель між ступенями тяжкості крововтрати та сили струменю кровотечі в гамах за секунду, як індикатора сумарної крововтрати у хворих з захворюваннями шлунково--кишкового тракту і шлунково--кишковою кровотечею.

На відміну від класифікації по ступеням тяжкості крововтрати, яка визначається по об'єму втрати ОЦК, запропоновано нову класифікацію за ступенями тяжкості крововтрати за інтенсивністю сили струменю кровотечі в грамах за секунду.

Література

1. Viviane A Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States / A Viviane, B.N. Alan // Value Health. -- 2008. -- Vol. 11. -- P.1--3.

2. Сацукевич В.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв / В.Н. - Сацукевич, Д.В. Сацукевич // Кремлевская медицина. -- 2000. -- № 2.

3. Barkun A 8. For the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Clinical Guidelines Consensus Recommendations for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall [et al.] //Annals of Internal Medicine. -- 2003. -- Vol. 139 (10). -- P.857.

4. Lassen A Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993--2002: a population-based cohort study/ A Lassen, J. Hallas, O.B. Schaffalitzky de Muckadell// Am.J. Gastroenterol. -- -- Vol. 101. -- P.945--953.

5. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: haseverything been said and done? / X. Calvet, M. Vergara, E. Brullet// GastroenterolHepatol. -- 2005. -- Vol. 28 (6). -- P.347--353.

6. Forrest J.A.N., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy gastrointestinal bleeding. Lancet 1974. 17.11.7877. 394-397

7. Гостищев В.К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.К. Гостищев, М.А- . Евсеев. -- М.: Анто-Эко, 2005. -- 352 с.

8. Звенигородская Л.А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых больных / Л.А. Звенигородская // Consilium medicum. -- -- Т 10, № 8. -- С.27--33.

References

1. Viviane A. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States / A Viviane, B.N. Alan // Value Health. -- 2008. -- Vol. 11. -- P.1--3.

2. Satsukevich V.N. Acute gastrointestinal bleeding from chronic gastroduodenal ulcers / VN Satsukevich. DV Satsukevich.// Kremlin medicine. -- 2000. -- № 2.

3. Barkun A. 8. For the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Clinical Guidelines Consensus Recommendations for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall [et al.] //Annals of Internal Medicine. -- 2003. -- Vol. 139 (10). -- P857.

4. Lassen A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993--2002: a population-based cohort study/ A Lassen, J. Hallas, O.B. Schaffalitzky de Muckadell// Am.J. Gastroenterol. -- 2006. -- Vol. 101. -- P.945-- 953.

5. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: haseverything been said and done? / X. Calvet, M. Vergara, E. Brullet// GastroenterolHepatol. -- 2005. -- Vol. 28 (6). -- P347--353.

6. Forrest J.AN., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoscopy gastrointestinal bleeding. Lancet 1974. 17.11. 7877. 394-397

7. Gostishchev V.K. 3. Acute gastroduodenal ulcerative bleeding: from strategic concepts to treatment tactics / VK Gostishchev, M.A Evseev -- М.:Anto-Eco, 2005. -- 352 p.

8. Zvenigorodskaya L.A 5. Features of the clinical course and drug therapy of peptic ulcer disease in elderly patients / L.A Zvenigorodskaya// Consilium medicum. -- 2007. -- T 10, № 8. -- S.27--33.

Размещено на Allbest.ru